Confronti e Commenti alle Linee Guida sull'anemia

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1 Confronti e Commenti alle Linee Guida sull'anemia Autori Francesco Locatelli Massimo Morosetti (redattore) Giovanni Cancarini (redattore) Mariano Feriani (redattore) Contenuti 1. Abstract 2. Introduzioe e Premessa Armi a disposizione per gestire l anemia da CKD 1.1 Terapia marziale - in generale 1.2 Terapia marziale - pazienti adulti e pediatrici 1.3 Terapia con ESA - in generale 1.4 Terapia con ESA - Inizio della correzione 1.5 Terapia con ESA - Mantenimento 1.6 Terapia con ESA - Pazienti pediatrici 1.7 Trasfusioni 1.8 Terapie adiuvanti Specificità del paziente per stadio 2.1 Pazienti CKD Pazienti CKD 5 D (HD) 2.3 Pazienti CKD 5 D (PD) Target Hb e dosi di ESA 3.1 Target Hb (g/dl) - in generale 3.2 Target Hb - Comorbidità 3.3 Dosi di ESA e comorbidità Iporesponsività agli ESA 4.1 Iporesponsività iniziale agli ESA 4.2 Iporesponsività agli ESA acquisita 4.3 Trattamento dei pazienti iporesponsivi 4.4 Iporesponsività e sua causa Indicatori, metodiche e frequenza di monitoraggio 5.1 Indicatori, in generale 5.2 Hb (g/dl) 5.3 TSAT (%) e ferritina (ng/ml) 5.4 Diagnostica della PRCA 5.5 Qualità di vita (QoL) del paziente Safety 6.1 Safety e terapia marziale 6.2 Safety e terapia con ESA 6.3 Safety e PRCA 6.4 Safety e trasfusioni

2 9. Appendice 1 - Bibliografia

3 Abstract release 1 pubblicata il 12 novembre :25 da Francesco Locatelli Abbiamo riportato, per completezza, le posizioni disponibili più recenti sul trattamento dell anemia di: Società Italiana di Nefrologia (SIN) European Renal Best Practice (ERBP) Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Nel preparare i nostri commenti abbiamo evidenziato che: 1. esiste una sostanziale distinzione tra linea guida e trattamento personalizzato: le linee-guida sono per la popolazione e il medico per il paziente; pertanto, spetta al medico gestire i casi di particolare complessità 2. esiste un problema di metodo nel trasferimento dei dati di uno studio alla pratica clinica: quando si trasferiscono i dati, bisogna sempre considerare se sia metodologicamente più corretto fare riferimento ai soli valori secondo l analisi Intention To Treat o anche ai valori effettivamente raggiunti nello studio stesso; ad esempio, nello studio TREAT (Pfeffer MA et al., NEJM 2009; 361: ), il gruppo di controllo avrebbe dovuto ricevere un trattamento con ESA solo per evitare valori di Hb inferiori a 9 g/dl, ma di fatto aveva valori basali di Hb pari a 10.4 g/dl e finali pari a 11.2 g/dl (con valori medi di 10.6 g/dl) e con un dosaggio mediano pari a zero di ESA; pertanto, abbiamo privilegiato l interpretazione degli studi secondo i valori effettivamente raggiunti negli stessi. Autori Francesco Locatelli 1, Giovanni Cancarini 2, Mariano Feriani 3, Massimo Morosetti 4 Nefrologia dei seguenti ospedal Ospedale Alessandro Manzoni,Azienda Ospedaliera della Provincia d Lecco 1 Università di Brescia e A.O. Spedali Civili di Brescia 2 Ospedale dell Angelo di Mestre e Ospedale SS. Giovanni e Paolo di Venezia 3 Ospedale G.B. Grassi di Roma 4 Introduzioe e Premessa release 1 pubblicata il 05 novembre :10 da Francesco Locatelli Nota introduttiva Abbiamo riportato, per completezza, le posizioni disponibili più recenti sul trattamento dell anemia di: Società Italiana di Nefrologia (SIN) European Renal Best Practice (ERBP) Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) 1. I riferimenti bibliografici sono specificati in Appendice 1. Pag. 3 di 32

4 2. La nomenclatura e la descrizione del raiting delle Linne Guida sono riportate in Appendice 2 (v. Appendice 2: nomenclatura e rating) Abbiamo focalizzato i nostri commenti sulle KDIGO Anemia Guidelines Nel preparare i nostri commenti abbiamo evidenziato che: esiste una sostanziale distinzione tra linea guida e trattamento personalizzato:le linee-guida sono per la popolazione e il medico per il paziente; pertanto, spetta al medico gestire i casi di particolare complessità esiste un problema di metodo nel trasferimento dei dati di uno studio alla pratica clinica:quando si trasferiscono i dati, bisogna sempre considerare se sia metodologicamente più corretto fare riferimento ai soli valori secondo l analisi Intention To Treat o anche ai valori effettivamente raggiunti nello studio stesso; ad esempio, nello studio TREAT ( Pfeffer MA et al., NEJM 2009; 361: [1] (full text)), il gruppo di controllo avrebbe dovuto ricevere un trattamento con ESA solo per evitare valori di Hb inferiori a 9 g/dl, ma di fatto aveva valori basali di Hb pari a 10.4 g/dl e finali pari a 11.2 g/dl (con valori medi di 10.6 g/dl) e con un dosaggio mediano pari a zero di ESA; pertanto, abbiamo privilegiato l interpretazione degli studi secondo i valori effettivamente raggiunti negli stessi. Premessa: Una valutazione iniziale del quadro clinico e degli esami di laboratorio dovrebbe essere completata prima di prendere in considerazione l inizio della terapia con ESA in pazienti con CKD (ND e 5 D), per valutare possibili cause di anemia preponderanti rispetto alla carenza di eritropoietina umana endogena. La valutazione dell anemia dovrebbe includere le seguenti analisi di laboratorio per valutare grado di anemia emoglobina (Hb) tipo di anemia volume corpuscolare medio (MCV) emoglobina corpuscolare media (MCH) attività eritropoietica conta assoluta dei reticolociti riserve marziali ferritina ferro funzionale disponibile per l eritropoiesi percentuale di eritrociti ipocromici (HRC) saturazione della transferrina (TSAT) Pag. 4 di 32

5 contenuto di Hb nei reticolociti (CHr) infiammazione proteina C reattiva (PCR) Nei pazienti CKD 5 D dovrebbero essere valutate anche la frequenza e la dose dialitica. Bibliografia [1] Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. The New England journal of medicine 2009 Nov 19;361(21): (full text) Documenti allegati Appendice 2: nomenclatura e rating 1. Armi a disposizione per gestire l anemia da CKD 1.1 Terapia marziale - in generale release 1 pubblicata il 05 novembre :07 da Giovanni Cancarini Approccio integrato nell uso di ferro ed ESA Fattore importante per il successo della terapia con ESA Iniziare con ferro in pazienti con CKD se a sospetto di essere ferro-depleti Aperto il dibattito su: quanto ferro possa essere dato senza problemi di safety per ridurre la dose di ESA quale sia la dose massima di ferro e.v. Bilanciare tra l uso di ferro e.v. e il rischio di compromettere le vene nell ottica di futuri accessi vascolari SIN-ISS 2012 La terapia con ESA non va iniziata senza una contemporanea terapia marziale in presenza di Pag. 5 di 32

6 carenza marziale assoluta (ferritinemia <100 ng/ml) o funzionale (TSAT <20% e ferritinemia >100 ng/ml). Nei pazienti in terapia con ESA i supplementi di ferro dovrebbero essere adattati per mantenere una TSAT >20% e una ferritinemia tra 200 e 800 ng/ml. Per non superare 800 ng/ml, il dosaggio del ferro va riconsiderato quando la ferritinemia è >500 ng/ml. Sezione Quando si prescrive la terapia marziale, bilanciare i potenziali benefici di evitare o ridurre le trasfusioni, la terapia con ESA, i sintomi correlati all anemia rispetto ai rischi di danno nello specifico paziente (ad es. reazioni anafilattiche o altre reazioni acute, rischi a lungo termine non noti) (Not Graded) Sezione In pazienti con CKD ND che richiedono supplementazione marziale, selezionare la via di somministrazione del ferro considerando la severità della sideropenia, la disponibilità di un accesso venoso, la precedente risposta ad una terapia marziale per os, gli effetti collaterali con una precedente terapia marziale orale o endovenosa, la compliance del paziente ed il costo (Not Graded) Sezione Nei pazienti con CKD, valutare la successiva somministrazione di ferro usando come indicatori guida la risposta emoglobinica a recenti terapie marziali, come anche perdite ematiche in corso, i risultati dei test di laboratorio (TSAT, ferritina, Hb), la risposta agli ESA e la dose di ESA (in pazienti trattati con ESA), il trend di ciascun parametro e lo stato clinico del paziente (Not Graded) Sezione Quando si somministra la dose iniziale di ferro destrano per via e.v. si raccomanda (1B) e quando si somministra ferro non-destrano per via e.v. si suggerisce (2C) di monitorare i pazienti per 60 minuti dopo l infusione e che siano disponibili terapie di rianimazione e personale addestrato a valutare e trattare reazioni avverse serie Sezione Evitare di somministrare ferro per via e.v. in pazienti con infezioni sistemiche attive (Not Graded) COMMENTI ALLE Si concorda con la posizione KDIGO sull importanza della terapia marziale, iniziando con la terapia orale se tollerata e controllando la sua efficacia (verificando che non vi sia l assunzione contemporanea di farmaci che possano ridurne l assorbimento: inibitori di pompa protonica, antiacidi e resine per controllare potassiemia e fosforemia). La via orale non espone al segnalato rischio di anafilassi per via e.v. e permette di risparmiare l accesso vascolare. Pag. 6 di 32

7 1.2 Terapia marziale - pazienti adulti e pediatrici release 1 pubblicata il 05 novembre :11 da Giovanni Cancarini SIN 2007 Nessuna distinzione tra i pazienti adulti e pediatrici su questo tema Nessuna distinzione tra i pazienti adulti e pediatrici su questo tema Sezione In pazienti adulti CKD anemici non trattati con ferro o ESA, si suggerisce di iniziare una terapia marziale per via e.v. (o una terapia-test per os per 1-3 mesi in pazienti CKD ND) se (2C): in base ai sintomi del paziente, agli obiettivi clinici complessivi, alla necessità di evitare le trasfusioni e dopo aver escluso infezioni attive, si desidera un aumento dei livelli di Hb senza iniziare la terapia con ESA e TSAT 30% e ferritina 500 ng/ml Sezione In pazienti adulti CKD in trattamento con ESA che non ricevono supplementazione con ferro, si suggerisce un trattamento con ferro per via e.v. (o una terapia-test per os per 1-3 mesi in pazienti CKD ND) se (2C): si desidera un aumento dei livelli di Hb o una diminuzione delle dosi di ESA e TSAT 30% e ferritina 500 ng/ml Sezione In tutti i pazienti pediatrici CKD anemici non trattati con ferro o ESA, si suggerisce ferro per os (o ferro per via e.v. in pazienti CKD HD) quando la TSAT è >/= 20% e la ferritina è >/= 100 ng/ml (1D) Sezione In tutti i pazienti pediatrici CKD anemici in trattamento con ESA che non ricevono supplementazione con ferro, si suggerisce un trattamento con ferro per os (o ferro per via e.v. in pazienti CKD HD) per mantenere la TSAT > 20% e la ferritina > 100 ng/ml (1D). COMMENTI A Commento relativo alle sezioni e (pazienti adulti): Quando i livelli di TSAT e ferritina sono superiori ai livelli minimi del range di laboratorio, iniziare il trattamento con ferro ed ESA insieme, senza intenzionalmente superare 30-40% di TSAT e i 500 ng/ml di ferritina in assenza di infiammazione (valutando la proteina C reattiva). 1.3 Terapia con ESA - in generale release 1 pubblicata il 05 novembre :24 da Giovanni Cancarini Approccio integrato nell uso di ferro ed ESA Ferro: co-attore importante per il successo della terapia con ESA Pag. 7 di 32

8 In pazienti diabetici con cardiopatia ischemica o con storia di ictus, bilanciare tra riduzione della necessità di rivascolarizzare o di trasfondere ed aumento del rischio di ictus In pazienti con CKD e storia di neoplasia, considerare il rischio di ricorrenza della neoplasia e di morte correlata, quando si valuta il target di Hb a cui tendere Usare la dose più bassa ragionevole nei pazienti con diabete e storia di ictus o neoplasia. SIN- ISS 2012 In presenza di carenza marziale assoluta (ferritinemia <100 ng/ml) o funzionale (TSAT <20% e ferritinemia >100 ng/ml), la terapia con ESA non va iniziata senza una contemporanea terapia marziale. Nei pazienti in terapia con ESA i supplementi di ferro dovrebbero essere adattati per mantenere TSAT >20% e ferritinemia tra 200 e 800 ng/ml. Per non superare gli 800 ng/ml, il dosaggio del ferro va riconsiderato quando la ferritinemia è >500 ng/ml. KGIGO 2012 Sezione Tenere in considerazione tutte le possibili cause correggibili di anemia (incluse deficienze marziali e stati infiammatori) prima di iniziare la terapia con ESA (Not Graded) Sezione Nella correzione e nel mantenimento della terapia con ESA, si raccomanda di bilanciare i potenziali benefici di ridurre le trasfusioni e i sintomi correlati all anemia rispetto ai rischi di danno nello specifico paziente (es.: ictus, perdita dell accesso vascolare, ipertensione) (1B) Sezione Si raccomanda di calcolare la dose iniziale di ESA in base ai livelli di Hb del paziente, al peso e al quadro clinico (1D) Sezione Si raccomanda di titolare la dose di ESA in base ai livelli di Hb del paziente, alla velocità di variazione dei livelli di Hb, all attuale dose di ESA e al quadro clinico (1B) Sezione Si suggerisce di diminuire la dose di ESA piuttosto che sospendere il trattamento con l ESA quando è necessario diminuire i livelli di Hb (2C) Sezione Per i pazienti CKD 5HD e per quelli sottoposti a trattamento di emofiltrazione o emodiafiltrazione, si suggerisce la somministrazione di ESA per via e.v. o s.c. (2C) Sezione Per i pazienti CKD ND e CKD 5PD si suggerisce la somministrazione di ESA Pag. 8 di 32

9 per via s.c. (2C) Sezione Si suggerisce di valutare la frequenza di somministrazione degli ESA considerando lo stadio CKD, la sede di trattamento, le valutazioni di efficacia, la tollerabilità e la preferenza del paziente, e il tipo di ESA (2C) Sezione Si suggerisce di scegliere un ESA tenendo in considerazione il profilo farmacodinamico, le informazioni di sicurezza, i dati di outcome clinico, i costi e la disponibilità del farmaco (1D) Sezione Si suggerisce di usare solo ESA che siano stati approvati da agenzie regolatorie. In modo specifico per le versioni copia degli ESA, dovrebbero essere impiegati prodotti che siano veramente riconosciuti come biosimilari (2D) COMMENTI A Si concorda che la correzione dell anemia è importante e le le Linee-guida di Pratica Clinica KDIGO opportunamente sottolineano di monitorare, durante la correzione, i valori pressori e, per l ictus in particolare, la storia di precedenti eventi cerebrovascolari, e il rischio di trombosi dell accesso vascolare, soprattutto in presenza di elevata ultrafiltrazione intra-dialitica, specialmente se associata ad ipotensione e insufficiente refilling di liquidi dagli spazi extravascolari a reintegrare il volume ematico. In merito alla sezione KDIGO 3.9.1, la raccomandazione deve intendersi riferita a tutte le tecniche extracorporee; si ritiene preferibile però la via di somministrazione degli ESA e.v., poiché la via s.c., a fronte di un risparmio di dose del 20-30% limitata peraltro agli short-acting, non offre altri vantaggi, esponendo di converso i pazienti a maggior rischio infettivo ed immunogenico ed al disagio legato alle iniezioni ripetute. Vi è, inoltre, un rischio infettivo aggiuntivo anche per il personale per via dei possibili piccoli e spesso occulti sanguinamenti dei pazienti. In merito alla sezione KDIGO , è importante considerare anche la via di somministrazione approvata per i diversi prodotti e il disagio del paziente. Per quanto concerne la sezione , la frase «In modo specifico per le versioni copia degli ESA, dovrebbero essere impiegati prodotti che siano veri biosimilari» non è pertinente alla situazione europea, dove sono autorizzati solo i farmaci approvati dall EMA e come tali definiti biosimilari; i farmaci biosimilari non dovrebbero essere confusi con farmaci biotecnologici copia disponibili in zone del mondo extra-europa. 1.4 Terapia con ESA - Inizio della correzione release 1 pubblicata il 05 novembre :49 da Giovanni Cancarini Pag. 9 di 32

10 Iniziare ESA in pazienti con adeguate riserve marziali Iniziare quando l anemia sia confermata (Hb <11 g/dl o Hb <10 g/dl in pazienti diabetici con storia di ictus) da 2 misurazioni a 2 settimane di distanza e quando siano escluse altre cause di anemia Iniziare con dose bassa per evitare overshooting di Hb Aggiustare la dose per garantire un aumento di Hb graduale nei mesi successivi, per evitare un aumento Hb >2 g/dl al mese (v. nota da EBPG 2004 in cui era specificato aumento di Hb compreso tra 1 e 2 g/dl al mese ) SIN-ISS 2012 La terapia con ESA non va iniziata senza una contemporanea terapia marziale in presenza di carenza marziale assoluta (ferritinemia <100 ng/ml) o funzionale (TSAT <20% e ferritinemia >100 ng/ml). Pazienti CKD ND Sezione In pazienti adulti CKD ND con Hb 10 g/dl si suggerisce di non iniziare la terapia con ESA (2D) Sezione In pazienti adulti CKD ND con Hb <10 g/dl si suggerisce che la decisione di iniziare o meno la terapia con ESA sia personalizzata in base alla velocità di diminuzione dei livelli di Hb, alla precedente risposta alla terapia marziale, al rischio di richiedere trasfusioni, ai rischi correlati alla terapia con ESA e alla presenza di sintomi attribuibili all anemia (2C) Pazienti CKD 5D Sezione In pazienti adulti CKD 5D si suggerisce di iniziare la terapia con ESA per evitare che le concentrazioni di Hb scendano sotto i 9 g/dl, iniziando la terapia con ESA quando l Hb è tra 9 e 10 g/dl (2B) Sezione La personalizzazione della terapia è ragionevole poichè alcuni pazienti potrebbero trarre un miglioramento nella qualità di vita con livelli di Hb più alti e la terapia con ESA potrebbe iniziare al di sopra di 10 g/dl (Not Graded) COMMENTI A Si ritiene che dal punto di vista clinico non abbia senso fare una distinzione tra i pazienti CKD ND e i pazienti CKD 5D per quanto riguarda i valori di Hb ai quali iniziare la terapia con ESA, solo perché vi sono più evidenze in letteratura relativamente ai pazienti CKD ND. Si ritiene che i pazienti non in dialisi (CKD ND) dovrebbero iniziare a valori di Hb più elevati rispetto ai pazienti in dialisi (CKD 5D), perché non presentano il rischio aggiuntivo dell emoconcentrazione durante l ultrafiltrazione in emodialisi, che è spesso associata ad Pag. 10 di 32

11 ipotensione intradialitica e quindi anche ad un aumentato rischio trombotico dell accesso vascolare. Si suggerisce di personalizzare la terapia considerando la storia clinica del paziente (pregressi ictus o neoplasia), sintomatologia, età, comorbidità, valori pressori, entità della deidratazione intradialitica per i pazienti in emodialisi, attività fisica, attività lavorativa ed impegno sociale del paziente. 1.5 Terapia con ESA - Mantenimento release 1 pubblicata il 05 novembre :03 da Giovanni Cancarini SIN 2003 Somministrare gli ESA ai pazienti con anemia secondaria a IRC in terapia conservativa o sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto), adeguando posologia, via e ritmo di somministrazione, al fine di mantenere nel lungo termine la concentrazione di Hb prossima all obiettivo Hb = g/dl, e secondo quanto indicato sul foglio illustrativo (Raccomandazione A). Aggiustare la dose per garantire un aumento di Hb graduale nei mesi successivi, per evitare un aumento di Hb >2 g/dl al mese (v. nota da EBPG 2004 in cui era specificato aumento di Hb compreso tra 1 e 2 g/dl al mese ) Sezione In generale, si suggerisce di non usare gli ESA per mantenere i livelli di Hb >11.5 g/dl in pazienti adulti CKD (2C) Sezione La personalizzazione della terapia sarà necessaria poiché alcuni pazienti possono avere un miglioramento della qualità di vita a livelli di Hb >11.5 g/dl ed essere preparati ad accettarne eventuali rischi (Not Graded) Sezione In tutti i pazienti adulti si raccomanda di non usare gli ESA per aumentare intenzionalmente il livello di Hb oltre i 13 g/dl (1A) COMMENTI A Nessun commento 1.6 Terapia con ESA - Pazienti pediatrici Pag. 11 di 32

12 release 1 pubblicata il 11 novembre :24 da Giovanni Cancarini SIN 2007 Nessuna distinzione tra paziente adulti e pediatrici su questo tema Nessuna distinzione tra paziente adulti e pediatrici su questo tema Sezione In tutti i pazienti pediatrici CKD, si suggerisce che il livello di Hb a cui iniziare la terapia con ESA nello specifico paziente sia valutato considerando i potenziali benefici (es.: miglioramento della qualità di vita, frequenza/rendimento scolastico e possibilità di evitare le trasfusioni) e i potenziali danni (2D) Sezione In tutti i pazienti pediatrici CKD trattati con ESA, si suggerisce che il target selezionato di Hb sia nel range g/dl (2D) COMMENTI A Nessun commento 1.7 Trasfusioni release 1 pubblicata il 11 novembre :41 da Giovanni Cancarini SIN 2003 Le trasfusioni nei pazienti con IRC sono giustificate nei pazienti con anemia acuta, grave e sintomatica, e nei casi di resistenza all epoetina, in particolare nella PRCA (Raccomandazione C). Considerare il rapporto rischio-beneficio, specialmente in pazienti eleggibili per il trapianto. Sezione Quando si gestisce l anemia cronica, si raccomanda di evitare ove possibile le trasfusioni di globuli rossi per minimizzare i rischi correlati al loro uso (1B) Sezione Nei pazienti eleggibili per il trapianto d organo si raccomanda in modo specifico di evitare, ove possibile, le trasfusioni di globuli rossi per minimizzare il rischio di allosensibilizzazione (1C) Sezione Quando si gestisce l anemia cronica, si suggerisce che i benefici delle trasfusioni possano superare i rischi in pazienti nei quali (2C): la terapia con ESA non è efficace (es.: emoglobinopatie, insufficienza midollare, resistenza agli ESA) i rischi della terapia con ESA possano essere preponderanti sui benefici (es.: storia di Pag. 12 di 32

13 neoplasia o neoplasia in atto, storia di ictus) Sezione Si suggerisce che la decisione di trasfondere un paziente CKD con anemia non acuta non dovrebbe essere presa sulla base di una soglia arbitraria del livello di Hb, ma dovrebbe essere determinata dalla presenza di sintomi causati dall anemia (2C) Sezione In alcune situazioni cliniche acute si suggerisce che i pazienti siano trasfusi quando i benefici delle trasfusioni superano i rischi; queste includono (2C): quando è necessaria una rapida correzione dell anemia per stabilizzare le condizioni del paziente (es.: emorragia acuta, malattia coronarica instabile) quando è necessaria una rapida correzione pre-operatoria dell Hb COMMENTI A Nessun commento 1.8 Terapie adiuvanti release 1 pubblicata il 11 novembre :50 da Giovanni Cancarini SIN 2007 Nessuna posizione specifica su questo tema Nessuna posizione specifica su questo tema Sezione Si raccomanda di non usare androgeni come adiuvanti della terapia con ESA (1B) Sezione Si suggerisce di non usare adiuvanti della terapia con ESA inclusi vitamina C, vitamina D, vitamina E, acido folico, L-carnitina e pentossifillina (2D) COMMENTI A Nell utilizzo delle sostanze indicate come adiuvanti, è necessario differenziare tra correzione delle carenze (es. testosterone, acido folico, vitamina D nativa, carnitina), da perseguire sempre, e trattamenti a dosaggi farmacologici, da valutare caso per caso, considerando che in generale non sono raccomandati per mancanza di efficacia e anche per rischio aggiuntivo (es. rischio di ossalosi associato all uso di vitamina C ad alte dosi e.v.). 2. Specificità del paziente per stadio 2.1 Pazienti CKD 3-5 Pag. 13 di 32

14 release 1 pubblicata il 11 novembre :31 da Francesco Locatelli Nessuna posizione specifica su questo tema SIN-ISS 2012 Se non sono già stati controllati, testare i livelli di emoglobina in pazienti con MRC negli stadi 3B, 4 e 5 per identificare l anemia (Hb <11,0 g/dl). La frequenza dei test successivi deve essere determinata dai valori riscontrati e dalle circostanze cliniche. Terapia marziale Sezione In pazienti adulti CKD anemici non trattati con ferro o ESA, si suggerisce di iniziare una terapia marziale per via e.v. (o una terapia-test per os per 1-3 mesi in pazienti CKD ND) se (2C): si desidera (in base ai sintomi del paziente, agli obiettivi clinici complessivi, alla necessità di evitare le trasfusioni e dopo aver escluso infezioni attive) un aumento dei livelli di Hb senza iniziare la terapia con ESA e TSAT 30% e ferritina 500 ng/ml Sezione In pazienti adulti CKD in trattamento con ESA che non ricevono supplementazione con ferro, si suggerisce un trattamento con ferro per via e.v. (o una terapia-test per os per 1-3 mesi in pazienti CKD ND) se (2C): si desidera un aumento dei livelli di Hb o una diminuzione delle dosi di ESA e TSAT 30% e ferritina 500 ng/ml Sezione In pazienti con CKD ND che richiedono supplementazione marziale, selezionare la via di somministrazione del ferro considerando la severità della sideropenia, la disponibilità di un accesso venoso, la precedente risposta ad una terapia marziale per os, gli effetti collaterali con una precedente terapia marziale orale o endovenosa, la compliance del paziente ed il costo (Not Graded) Terapia con ESA Sezione In pazienti adulti CKD ND con Hb 10 g/dl si suggerisce di non iniziare la terapia con ESA (2D) Sezione In pazienti adulti CKD ND con Hb Sezione Per i pazienti CKD ND e CKD 5PD si suggerisce la somministrazione di ESA per via s.c. (2C) Sezione Si suggerisce di valutare la frequenza di somministrazione degli ESA Pag. 14 di 32

15 considerando lo stadio CKD, la sede di trattamento, le valutazioni di efficacia, la tollerabilità e la preferenza del paziente, e il tipo di ESA (2C) COMMENTI A Commenti a terapia marziale: sezioni KDIGO 2.1.2, e 2.1.4: Si concorda con la posizione KDIGO sull importanza della terapia marziale, iniziando con la via di somministrazione orale, se tollerata e valutandone l efficacia (evitando l assunzione contemporanea di farmaci che possano ridurne l assorbimento: inibitori di pompa protonica, antiacidi e resine per controllare potassiemia e fosforemia). La via di somministrazione orale non espone al segnalato rischio di anafilassi possibile con la via e.v. e permette di risparmiare il patrimonio venoso del paziente, fattore estremamente importante per l allestimento degli accessi vascolari in caso di successiva necessità di emodialisi. Quando i livelli di TSAT e ferritina sono superiori ai livelli minimi del range di laboratorio, iniziare il trattamento con ferro ed ESA insieme, senza intenzionalmente superare 30-40% di TSAT e i 500 ng/ml di ferritina in assenza di infiammazione (valutando, oltre alla clinica, la proteina C reattiva). Commenti a terapia con ESA: sezioni KDIGO 3.4.1, 3.4.2, e 3.10: Si concorda con i valori di Hb indicati in pazienti asintomatici. Si suggerisce di personalizzare la terapia in base a: sintomatologia, età, comorbidità, attività fisica, attività lavorativa e impegno sociale del paziente. Si raccomanda la somministrazione s.c., evitando accessi ambulatoriali ripetuti che possono influenzare negativamente la qualità di vita del paziente e creare affollamento nelle strutture, oltretutto sempre più carenti di personale medico ed infermieristico. 2.2 Pazienti CKD 5 D (HD) release 1 pubblicata il 11 novembre :52 da Francesco Locatelli SIN 2007 Il target di Hb preferibile nei pazienti in trattamento sostitutivo emodialitico in assenza di cardiopatia severa può essere di g/dl in virtù della mancata evidenza di un beneficio di sopravvivenza con il ricorso ad un target superiore (Hb=14 g/dl) (livello di evidenza 2). Il target preferibile di Hb nei pazienti in trattamento sostitutivo emodialitico con cardiopatia severa (cardiopatia ischemica: angina pectoris in trattamento, rivascolarizzazione; infarto; scompenso cardiaco con necessità di ospedalizzazione o ultrafiltrazione accessoria) deve essere di g/dl (livello di evidenza 1). Nessuna posizione specifica su questo tema Terapia con ESA Sezione Per i pazienti CKD 5HD e per quelli sottoposti a trattamento di emofiltrazione o emodiafiltrazione, si suggerisce la somministrazione di ESA per via e.v. o s.c. (2C) Pag. 15 di 32

16 COMMENTI A Si ritiene che prima di procedere ad una correzione farmacologica dell anemia, debbano essere raggiunti i parametri di adeguatezza dialitica. La raccomandazione deve intendersi riferita a tutte le tecniche extracorporee; si ritiene preferibile però la via di somministrazione degli ESA e.v., poiché la via s.c., a fronte di un risparmio di dose del 20-30% limitata peraltro agli short-acting, non offre altri vantaggi, esponendo di converso i pazienti a maggior rischio infettivo ed immunogenico ed al disagio legato alle iniezioni ripetute. Vi è, inoltre, un rischio infettivo aggiuntivo anche per il personale per via dei possibili piccoli e spesso occulti sanguinamenti dei pazienti. 2.3 Pazienti CKD 5 D (PD) release 1 pubblicata il 11 novembre :14 da Francesco Locatelli Nessuna posizione specifica su questo tema. SIN-ISS 2012 Nessuna posizione specifica su questo tema Terapia con ESA Sezione Per i pazienti CKD ND e CKD 5PD si suggerisce la somministrazione di ESA per via s.c. (2C) COMMENTI A Si ritiene che prima di procedere ad una correzione farmacologica dell anemia, debbano essere raggiunti i parametri di adeguatezza dialitica. Si concorda con le linee guida KDIGO sulla somministrazione s.c. 3. Target Hb e dosi di ESA 3.1 Target Hb (g/dl) - in generale release 1 pubblicata il 11 novembre :22 da Massimo Morosetti SIN 2007 Nei soggetti nefropatici cronici (non in terapia sostitutiva) un target di emoglobina (Hb) pari a 11.3 g/dl andrebbe preferito rispetto ad un target di Hb >13.5 g/dl (livello di evidenza 2). Pag. 16 di 32

17 Il target di Hb preferibile nei pazienti in trattamento sostitutivo emodialitico in assenza di cardiopatia severa può essere di in virtù della mancata evidenza di un beneficio di sopravvivenza con il ricorso ad un target superiore (Hb=14 g/dl) (livello 2). Il target preferibile di Hb nei pazienti in trattamento sostitutivo emodialitico con cardiopatia severa (cardiopatia ischemica: angina pectoris in trattamento, rivascolarizzazione; infarto; scompenso cardiaco con necessità di ospedalizzazione o ultrafiltrazione accessoria) deve essere di g/dl (livello 1). Target di Hb progressivamente maggiori si associano ad un incremento della qualità di vita, benché questo parametro sia stato principalmente valutato in studi osservazionali o con il ricorso a scale di valutazione non validate (livello 1) g/dl, senza intenzionalmente superare 13 g/dl. Target più basso (10-12 g/dl) in pazienti con diabete di tipo II e storia di ictus. In pazienti CKD e con storia di neoplasia, quando si valuta il target di Hb a cui tendere, considerare il rischio di ricorrenza della neoplasia e il rischio di morte correlato. Pazienti CKD ND Sezione In pazienti adulti CKD ND con Hb 10 g/dl si suggerisce di non iniziare la terapia con ESA (2D) Sezione In pazienti adulti CKD ND con Hb <10 g/dl si suggerisce che la decisione di iniziare o meno la terapia con ESA sia personalizzata in base alla velocità di diminuzione dei livelli di Hb, alla precedente risposta alla terapia marziale, al rischio di richiedere trasfusioni, ai rischi correlati alla terapia con ESA e alla presenza di sintomi attribuibili all anemia (2C) Pazienti CKD 5D Sezione In pazienti adulti CKD 5D si suggerisce di iniziare la terapia con ESA per evitare che le concentrazioni di Hb scendano sotto i 9 g/dl, iniziando la terapia con ESA quando l Hb è tra 9 e 10 g/dl (2B) Sezione La personalizzazione della terapia è ragionevole poichè alcuni pazienti potrebbero trarre un miglioramento nella qualità di vita con livelli di Hb più alti e la terapia con ESA potrebbe iniziare al di sopra di 10 g/dl (Not Graded) COMMENTI A KDIGO2012 Pag. 17 di 32

18 Si ritiene che dal punto di vista clinico non abbia senso fare una distinzione tra i pazienti CKD ND e i pazienti CKD 5D per quanto riguarda i valori di Hb ai quali iniziare la terapia con ESA, solo perché vi sono più evidenze in letteratura relativamente ai pazienti CKD ND. Si ritiene che i pazienti non in dialisi (CKD ND) dovrebbero iniziare a valori di Hb più elevati rispetto ai pazienti in dialisi (CKD 5D), perché non presentano il rischio aggiuntivo dell emoconcentrazione durante l ultrafiltrazione in emodialisi, che è spesso associata ad ipotensione intradialitica e quindi anche ad un aumentato rischio trombotico dell accesso vascolare. Si suggerisce di personalizzare la terapia nel range di Hb g/dl considerando la storia clinica del paziente (pregressi ictus o neoplasia), sintomatologia, età, comorbidità, valori pressori, entità della deidratazione intradialitica per i pazienti in emodialisi, attività fisica, attività lavorativa ed impegno sociale del paziente. 3.2 Target Hb - Comorbidità release 1 pubblicata il 11 novembre :45 da Massimo Morosetti SIN 2007 Il target preferibile di Hb nei pazienti in trattamento sostitutivo emodialitico con cardiopatia severa (cardiopatia ischemica: angina pectoris in trattamento, rivascolarizzazione; infarto; scompenso cardiaco con necessità di ospedalizzazione o ultrafiltrazione accessoria) deve essere di g/dl (livello 1). Studi osservazionali hanno dimostrato l esistenza di un rapporto di associazione consistente tra livelli ridotti di Hb, morfologia e funzionalità cardiaca e mortalità. Poichè le patologie cardiache sono la principale causa di morte nei pazienti nefropatici cronici ed i livelli di Hb sembrano associati agli eventi cardiaci tanto prima quanto dopo l inizio della dialisi, è plausibile che trattare l anemia riduca il rischio cardiaco e di morte in questi pazienti. In pazienti CKD con storia di neoplasia, quando si valuta il target di Hb a cui tendere, considerare il rischio di ricorrenza della neoplasia e il rischio di morte correlato. Target più basso (10-12 g/dl) in pazienti con diabete di tipo II e storia di ictus. SIN-ISS 2012 Nel paziente con malattia renale cronica e cancro, in considerazione dell effetto mitogenico e pro-angiogenetico dell EPO e in assenza di dati certi su mortalità e crescita tumorale in questo Pag. 18 di 32

19 setting, l uso dell eritropoietina andrebbe valutato con particolare cautela e i livelli di Hb non dovrebbero superare i 12 g/dl. Sezione raccomanda di usare con grande cautela la terapia con ESA in caso di pazienti CKD o con neoplasie attive (in particolare quando si ritenga possibile la guarigione) (1B), o con una storia di ictus (1B) o con una storia di neoplasia (2C) COMMENTI A Si raccomanda di coinvolgere il paziente nella decisione. Per un paziente potrebbe essere preferibile il modesto rischio aggiuntivo di aggravamento della malattia [Aapro M et al. Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 10): [1]], a fronte di trasfusioni ripetute e di sintomi legati alla severa anemia, mentre per un altro paziente potrebbe valere il contrario. Bibliografia [1] Aapro M Emerging topics in anaemia and cancer. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO 2012 Sep;23 Suppl 10:x289-x Dosi di ESA e comorbidità release 1 pubblicata il 11 novembre :04 da Massimo Morosetti SIN 2007 Nessuna posizione specifica su questo tema Nessuna posizione specifica su questo tema Sezione Rivalutare la dose degli ESA se (Not Graded): il paziente presenta un evento avverso correlato agli ESA il paziente ha una patologia acuta o progressiva che può causare iporesponsività agli ESA (v. sezioni ) COMMENTI A Si ritiene opportuno considerare l EPO Resistance Index, e cioè la dose settimanale di ESA aggiustata per il peso corporeo del paziente divisa per il livello di Hb (Locatelli F. et al. NDT 2012; 27: [1] (full text)), tenendo anche in considerazione le riserve marziali del paziente. Bibliografia [1] Locatelli F, Altieri P, Andrulli S et al. Predictors of haemoglobin levels and resistance to erythropoiesis-stimulating agents in patients treated with low-flux haemodialysis, haemofiltration and haemodiafiltration: results of a multicentre randomized and controlled Pag. 19 di 32

20 trial. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Sep;27(9): (full text) 4. Iporesponsività agli ESA 4.1 Iporesponsività iniziale agli ESA release 1 pubblicata il 11 novembre :14 da Francesco Locatelli SIN 2007 Nessuna posizione specifica su questo tema Si definisce resistenza agli ESA la necessità di dosi continuative di ESA: > UI/sett o equivalente 300 UI/kg/sett o equivalente Sezione Classificare i pazienti come iporesponsivi agli ESA se non hanno un incremento dei livelli di Hb rispetto al basale dopo il primo mese di trattamento con ESA con un dosaggio adeguato calcolato in base al peso corporeo (Not Graded) Sezione In pazienti iporesponsivi agli ESA, si suggerisce di evitare ripetuti aumenti di dose oltre il doppio della dose iniziale calcolata in base al peso corporeo (2D COMMENTI A Si suggerisce di mantenere i limiti di definizione dell iporesponsività indicati dalle ( UI/sett o 300 UI/kg/sett o equivalente). 4.2 Iporesponsività agli ESA acquisita release 1 pubblicata il 11 novembre :28 da Francesco Locatelli SIN 2007 Nessuna posizione specifica su questo tema Nessuna posizione specifica su questo tema Sezione Classificare i pazienti come aventi un iporesponsività agli ESA acquisita se Pag. 20 di 32

21 dopo trattamento con dosi stabili di ESA necessitano 2 aumenti di dose fino al 50% oltre la dose a cui erano stati stabili con l obiettivo di mantenere stabile l Hb (Not Graded) Sezione In pazienti con iporesponsività agli ESA acquisita si suggerisce di evitare ripetuti aumenti di dose oltre il doppio della dose a cui erano stati stabili (2D) Sezione Rivalutare la dose degli ESA se (Not Graded): il paziente presenta un evento avverso correlato agli ESA il paziente ha una patologia acuta o progressiva che può causare iporesponsività agli ESA (v. sezioni ) COMMENTI A Nessun Commento 4.3 Trattamento dei pazienti iporesponsivi release 1 pubblicata il 11 novembre :31 da Francesco Locatelli SIN 2007 Nessuna posizione specifica su questo tema Valutare con attenzione l uso di alte dosi in pazienti iporesponsivi Soppesare tra aumento del rischio cardiovascolare e possibili benefici della correzione dell anemia. Evitare di aumentare progressivamente la dose di ESA in pazienti che non rispondono al trattamento come atteso o in pazienti in cui è ovvio che il peggioramento dell anemia è correlato a fattori non renali. Sezione In pazienti iporesponsivi agli ESA, si suggerisce di evitare ripetuti aumenti di dose oltre il doppio della dose iniziale calcolata in base al peso corporeo (2D) Sezione Valutare i pazienti con iporesponsività agli ESA iniziale o acquisita e trattare le cause specifiche della scarsa risposta agli ESA (Not Graded) Sezione Per i pazienti che rimangono iporesponsivi nonostante la correzione delle cause trattabili, si suggerisce la personalizzazione della terapia, tenendo conto dei rischi e dei benefici relativi a (2D): diminuzione del livello di Hb proseguimento del trattamento con ESA, se necessario per mantenere i livelli di Hb, con Pag. 21 di 32

22 dovuta considerazione delle dosi richieste trasfusioni COMMENTI A Le linee-guida KDIGO non tengono conto della variabilità della dose iniziale di ESA; pertanto, si suggerisce di mantenere i limiti indicati dalle ( UI/sett o 300 UI/kg/sett o equivalente). 4.4 Iporesponsività e sua causa release 1 pubblicata il 11 novembre :38 da Francesco Locatelli SIN 2007 Nessuna posizione specifica su questo tema Nessuna posizione specifica su questo tema Razionale delle sezioni , , Oltre alla sideropenia vi sono altri fattori che contribuiscono all iporesponsività agli ESA, che possono essere suddivisi in 3 categorie: facilmente correggibili (sideropenia assoluta, deficienza di vitamina B12 e folati, ipotiroidismo, uso di ACE-inibitori o sartani, non compliance) potenzialmente correggibili (infezione/infiammazione, dialisi non ottimale, emolisi, sanguinamento, iperparatiroidismo, PRCA, neoplasie, malnutrizione) impossibili da correggere (emoglobinopatie, disordini del midollo osseo) COMMENTI Nessun commento 5. Indicatori, metodiche e frequenza di monitoraggio 5.1 Indicatori, in generale release 1 pubblicata il 11 novembre :52 da Giovanni Cancarini SIN 2003 RACCOMANDAZIONE (B) Indagini di base, prima dell inizio della terapia con epoetina: Pag. 22 di 32

23 Hb indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC), conta dei reticolociti metabolismo del ferro: ferritinemia, indici della disponibilità marziale a livello del midollo (% degli eritrociti ipocromici o contenuto di emoglobina nei reticolociti) o, in alternativa a questi, la TSAT proteina C reattiva (PCR) Indagini complementari per una valutazione completa: dosaggio sierico della vitamina B12, concentrazioni sieriche e/o intraeritrocitarie dei folati conta e formula leucocitaria test per emolisi (aptoglobina, LDH, bilirubina, test di Coombs) elettroforesi serica e urinaria (quando possibile) ricerca di sangue occulto nelle feci PTH, alluminiemia Biopsia midollare (casi particolari) Nessuna posizione specifica su questo tema Sezione 1.3- In pazienti CKD con anemia (indipendentemente dall età e dallo stadio di CKD) includere i seguenti test nella valutazione iniziale dell anemia (Not Graded): emocromo completo, che dovrebbe includere: Hb, indici degli eritrociti, conta dei globuli bianchi e formula, e piastrine conta assoluta dei reticolociti ferritina sierica saturazione della transferrina (TSAT) vitamina B12 e folati sierici COMMENTIA A Si suggerisce di aggiungere la proteina C reattiva considerando la rilevanza dell infiammazione come causa di anemia. 5.2 Hb (g/dl) release 1 pubblicata il 11 novembre :01 da Giovanni Cancarini Definizione di anemia: con 2 misurazioni a distanza di 2 settimane Hb <11 donne/uomini HB <10 in pazienti con diabete e storia di ictus Pag. 23 di 32

24 Target: g/dl, senza eccedere 13 g/dl intenzionalmente SIN-ISS 2012 Se non sono già stati controllati, testare i livelli di emoglobina in pazienti con MRC, stadi 3b, 4 e 5 per identificare l anemia (Hb <11 g/dl). La frequenza dei test successivi deve essere determinata dai valori riscontrati e dalle circostanze cliniche. Frequenza dei test per l anemia Sezione Per i pazienti CKD senza anemia (come definita nella raccomandazione per gli adulti e per i bambini), misurare le concentrazioni di Hb quando clinicamente indicato e (Not Graded): almeno 1 volta/anno in pazienti CKD 3 almeno 2 volte/anno in pazienti CKD 4-5 ND almeno ogni 3 mesi in pazienti CKD 5HD e 5PD Sezione Per i pazienti CKD con anemia non trattati con un ESA misurare i livelli di Hb quando clinicamente indicato e (Not Graded): almeno ogni 3 mesi in pazienti CKD 3-5 ND e 5PD almeno 1 volta/mese in pazienti CKD 5HD Sezione Nella fase iniziale della terapia con ESA misurare l Hb almeno mensilmente (Not Graded) Sezione Per i pazienti CKD ND durante la fase di mantenimento della terapia con ESA misurare l Hb almeno ogni 3 mesi (Not Graded) Sezione Per i pazienti CKD 5D durante la fase di mantenimento della terapia con ESA, misurare l Hb almeno mensilmente (Not Graded) Diagnosi dell anemia Sezione Porre diagnosi di anemia negli adulti e nei pazienti pediatrici CKD > 15 anni quando l Hb è <13 g/dl nell uomo e <12 g/dl nella donna (Not Graded) Sezione Porre diagnosi di anemia nei pazienti pediatrici CKD: se l Hb è <11 g/dl in bambini di età compresa tra 0,5 e 5 anni, <11.5 g/dl in bambini di età compresa tra 5 e 12 anni e <12 g/dl in bambini di età compresa tra 12 e 15 anni (Not Graded) COMMENTI A Commento relativo alla sezione Per i pazienti particolarmente stabili che vengono sottoposti a controlli meno frequenti, si consiglia comunque almeno un controllo entro il terzo mese. Pag. 24 di 32

25 5.3 TSAT (%) e ferritina (ng/ml) release 1 pubblicata il 11 novembre :11 da Giovanni Cancarini ERBP 2009 TSAT Limite inferiore: 20% Ferritina Limite inferiore: 100 ng/ml in pazienti CKD 200 ng/ml in pazienti CKD 5D Limite superiore: non eccedere 500 ng/ml di routine SIN-ISS 2012 I principali parametri a cui far riferimento per la valutazione dell assetto marziale rimangono la saturazione della transferrina (TSAT) e la ferritinemia. La terapia con ESA non va iniziata senza una contemporanea terapia marziale in presenza di carenza marziale assoluta (ferritinemia <100 ng/ml) o funzionale (TSAT <20% e ferritinemia >100 ng/ml). Nei pazienti in terapia con ESA i supplementi di ferro dovrebbero essere adattati per mantenere una TSAT >20% e una ferritinemia tra 200 e 800 ng/ml. Per non superare 800 ng/ml, il dosaggio del ferro va riconsiderato quando la ferritinemia e >500 ng/ml. TSAT - Target range Come si evince dalle sezioni 2.1.2, 2.1.3, e 2.1.7: il limite inferiore della TSAT è 30% negli adulti e 20% nei pazienti pediatrici il limite superiore non è specificato Ferritina - Target range Come si evince dalle sezioni 2.1.2, 2.1.3, e 2.1.7: il limite inferiore è 500 ng/ml per gli adulti e 100 ng/ml per i pazienti pediatrici il limite superiore non è specificato Frequenza delle valutazioni delle riserve marziali Pag. 25 di 32

26 Sezione Valutare le riserve marziali (TSAT e ferritina) almeno ogni 3 mesi durante la terapia con ESA inclusa la decisione di iniziare o continuare la terapia marziale (Not Graded) Sezione Valutare le riserve marziali (TSAT e ferritina) più frequentemente quando si inizia o si aumenta la dose di ESA, quando vi sono perdite ematiche, quando si monitora la risposta dopo un trattamento con ferro per via endovenosa e in altre circostanze in cui le riserve marziali possono diventare deplete (Not Graded) COMMENTI A Si considerano i livelli minimi di TSAT e ferritina troppo elevati e potenzialmente responsabili di emosiderosi. Si ritengono congrui i valori suggeriti dalle ERBP: TSAT del 20% e ferritina >100 ng/ml in pazienti CKD ND e >200 in pazienti CKD 5D. Si raccomanda di effettuare in contemporanea il dosaggio di TSAT e ferritina dopo almeno una settimana dalla sospensione della terapia marziale. Usare cautela nel correggere i livelli di TSAT con la terapia marziale per via e.v. quando la ferritinemia è elevata. Cercare sempre le possibili cause, specialmente se modificabili, dell aumento della ferritinemia. 5.4 Diagnostica della PRCA release 1 pubblicata il 11 novembre :20 da Giovanni Cancarini SIN 2003 ERBP Se si verifica resistenza all epoetina, dopo esclusione delle condizioni acute e croniche di inadeguata risposta, è raccomandabile effettuare il conteggio dei reticolociti (drastica riduzione in presenza di anticorpi antieritropoietina), ed eventualmente il dosaggio dell eritropoietina. La conferma dell aplasia della serie rossa si ottiene con l aspirato midollare (pressoché totale scomparsa degli eritroblasti). In presenza di anticorpi anti-eritropoietina o di sospetto fondato di PRCA deve essere evitata la somministrazione di epoetina ed analoghi. A diagnosi confermata si consiglia di considerare l indicazione a terapie mirate (terapia immunodepressiva, trapianto renale) (Raccomandazione B). Nessuna posizione specifica su questo tema Sezione Ricercare una possibile PRCA mediata da anticorpi quando un paziente in trattamento con ESA da più di 8 settimane sviluppa (Not Graded): un improvviso rapido declino del livello di Hb alla velocità di g/dl/settimana o la necessità di trasfusioni alla frequenza di circa 1-2/settimana e valori normali della conta piastrinica e della conta dei leucociti e la conta assoluta dei reticolociti è <10.000/µl COMMENTI A Pag. 26 di 32

27 Nessun commento specifico, salvo sottolineare che il rischio di PRCA è quasi esclusivamente legato alla via di somministrazione s.c. (un solo caso riportato in letteratura legato alla via e.v. peraltro non ben descritto e in presenza di uno shift tra ESA - Shimizu H et al. Acta Haematol 2011; 126: [1]). Per questo motivo, oltre ad evitare, dove possibile, la via di somministrazione s.c., sembra opportuno evitare lo shift tra ESA che potrebbe aumentare il rischio immunogenico e far perdere la possibilità di attribuire la responsabilità di un eventuale PRCA ad una preparazione commerciale ben definita. Bibliografia [1] Shimizu H, Saitoh T, Ota F et al. Pure red cell aplasia induced only by intravenous administration of recombinant human erythropoietin. Acta haematologica 2011;126(2): Qualità di vita (QoL) del paziente release 1 pubblicata il 11 novembre :26 da Giovanni Cancarini SIN 2007 Target di Hb progressivamente maggiori si associano ad un incremento della qualità di vita, benchè questo parametro sia stato principalmente valutato in studi osservazionali o con il ricorso a scale di valutazione non validate (livello di evidenza 1). In presenza di valori ridotti di Hb si osservano anomalie cognitive, della qualità di vita, del sonno e della tolleranza fisica. ERBP 2009 I dati a disposizione sulla QoL variano in qualità e sono spesso in conclusivi. Sezione La personalizzazione della terapia è ragionevole poichè alcuni pazienti potrebbero trarre un miglioramento nella qualità di vita con livelli di Hb più alti e la terapia con ESA potrebbe iniziare al di sopra di 10 g/dl (Not Graded) Sezione In tutti i pazienti pediatrici CKD, si suggerisce che il livello di Hb a cui iniziare la terapia con ESA nello specifico paziente sia valutato considerando i potenziali benefici (es.: miglioramento della qualità di vita, frequenza/rendimento scolastico e possibilità di evitare le trasfusioni) e i potenziali danni (2D) COMMENTI A Ai livelli più alti di Hb si riscontra un aumento della qualità di vita; di ciò bisogna tenere conto nella personalizzazione della terapia, possibilmente nell ambito del range obiettivo suggerito dalle ERBP, puntando ai livelli più alti del target di Hb. E opportuno il coinvolgimento del paziente nella decisione, facendo attenzione a non usare la terapia con ESA off-label. Pag. 27 di 32