Integrazione Ospedale Territorio

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1 C.I.P.O.O.O.C.M.F. - A.N.P.O. COLLEGIO ITALIANO DEI PRIMARI OSPEDALIERI DI ODONTOIATRIA, ODONTOSTOMATOLOGIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE Associazione Nazionale Primari Ospedalieri Integrazione Ospedale Territorio Documento redatto in data 28 gennaio 2016 dal 3 Tavolo Tecnico promosso dal C.I.P.O.O.O.C.M.F.- A.N.P.O. L offerta assistenziale nel settore della odontoiatria e della chirurgia maxillo facciale non può sottrarsi ad una analisi puntuale rispetto alle cogenti problematiche di sostenibilità che investono il Servizio Sanitario Nazionale e i Servizi Sanitari Regionali. La problematica relativa all integrazione tra ospedale e territorio rappresenta il terreno più fertile, in particolare per la sostenibilità economica, sul quale confrontarsi per definire nuovi modelli organizzativi in grado di coniugare esigenze: cliniche (livelli essenziali di assistenza - linee guida evidenze) ed economiche (revisione della spesa pubblica). In questo contesto si è svolto l aggiornamento monotematico 3 Tavolo Tecnico Integrazione Ospedale Territorio, riservato ai Responsabili di Struttura Ospedaliera Complessa o Semplice Dipartimentale di Odontoiatria, Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo-Facciale, organizzato dal Collegio Italiano dei Primari di Odontoiatria, Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo-Facciale(CIPOOCMF) aderenti all Associazione Nazionale Primari Ospedalieri (A.N.P.O.) nell ambito del 11 Convegno Invernale Memorial Prof. Giuseppe Rossi organizzato dal Sodalizio degli Odontoiatri, degli Odontostomatologi e dei Chirurghi Maxillo-Facciali Ospedalieri del Triveneto (SOOCMFOT). L aggiornamento monotematico ha sviluppato un approfondimento finalizzato alla individuazione di possibili modelli organizzativi che, in un contesto condiviso di competenza professionale, equità e appropriatezza, siano in grado di garantire l erogazione delle prestazioni previste dai livelli essenziali di assistenza nell'ambito dell età evolutiva, della vulnerabilità sanitaria e sociale. Pertanto, i lavori del tavolo tecnico hanno previsto: 1. l analisi del contesto nazionale normativo e organizzativo dell offerta assistenziale ospedaliera e territoriale nel settore della odontoiatria e della chirurgia maxillo facciale; 2. l individuazione delle modalità per sviluppare l'integrazione tra ospedale e territorio, nell'ottica di una reale applicazione di livelli essenziali di assistenza e di una razionalizzazione dell offerta assistenziale Al termine dei lavori il Tavolo Tecnico ha prodotto un documento finale che di seguito riportiamo.

2 1 Analisi del contesto nazionale normativo e organizzativo dell offerta assistenziale nel settore della odontoiatria e della chirurgia maxillo facciale La problematica relativa all integrazione tra ospedale e territorio è strettamente connessa con il principio della continuità delle cure. La continuità delle cure è uno dei principali obiettivi del SSN posto che qualunque sia il contesto, tutti i tipi di continuità contribuiscono ad una migliore qualità delle cure (BMJ 2003; 327: ). Nei vari documenti presi in esame relativi alla problematica integrazione tra ospedale e territorio e continuità delle cure, ricorrono alcune parole chiave: A. reti cliniche integrate, B. percorsi clinico-assistenziali condivisi tra ospedale e territorio, C. semplificazione dei processi di accesso all assistenza, continuità delle cure e integrazione operativa, D. qualificazione dell offerta territoriale. Alla ricerca di spunti di riflessione per l individuazione delle modalità per sviluppare l'integrazione tra ospedale e territorio e la continuità delle cure nell ambito della odontoiatria e della chirurgia maxillo facciale abbiamo analizzato alcune delle parole chiave. A) Le reti cliniche integrate Le reti cliniche integrate, secondo il modello hub & spoke, prevedono che l organizzazione dei servizi presenti negli ospedali di tutte le Aziende sanitarie si integrino con i servizi distrettuali e di sanità pubblica, assicurando così ai cittadini il più adeguato livello di assistenza in un determinato territorio. Le reti cliniche integrate favoriscono la continuità delle cure intesa come continuità tra i diversi professionisti integrati in un quadro unitario (lavoro in team, elaborazione e implementazione di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi ecc.), sia come continuità tra i diversi livelli di intensità di cura soprattutto nel delicato rapporto tra ospedale e territorio. I diversi livelli di intensità di cura sono in funzione della complessità, difficoltà di esecuzione, invasività e rischio di complicanze della procedura prevista e riflettono la necessità di diversi setting assistenziali ospedalieri/ambulatoriali in relazione a: patologia; condizioni cliniche del paziente; complessità delle procedure interventistiche-diagnostiche da eseguire; condizioni sociali, economiche, culturali, età, distanza dalla residenza, etc. (come elementi di influenza in contesti locali e/o su singoli casi); disponibilità di offerta dei servizi sanitari e contesti tecnico-organizzativi; adeguatezza strutturale e strumentale della sede di esecuzione dell intervento sanitario (accreditamento). La variabilità dei livelli di intensità di cura e il miglioramento dell appropriatezza organizzativa del ricovero ospedaliero, presuppongono la contemporanea attivazione di forme alternative di assistenza con individuazione di specifici setting assistenziali per le diverse modalità di presa in carico del paziente: ricovero ordinario, one day surgery, day hospital/day surgery, ambulatorio. L individuazione di specifici setting assistenziali di riferimento consente la semplificazione dei processi di accesso all assistenza, la continuità delle cure e l integrazione operativa tra le diverse strutture rispondendo alle esigenze di appropriatezza e di un uso più efficiente delle risorse.

3 B) I percorsi clinico assistenziali condivisi tra ospedale e territorio Alla luce del nuovo contesto assistenziale che vede l ospedale come hub di riferimento per l attività complessa (2 e 3 livello) e il territorio come luogo che intercetta il bisogno ed eroga risposte assistenziali di 1 livello, è necessario individuare nuovi modelli organizzativi spostando l attenzione dalla singola prestazione all intero percorso assistenziale. Affinché il riequilibrio ospedale-territorio possa realizzarsi, accanto ad una diversa allocazione sul territorio delle risorse professionali e finanziarie, è necessario che si sviluppi un processo di vera integrazione e comunicazione tra le parti, di condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici in un contesto di reciproco riconoscimento professionale. Questo processo dovrebbe essere in grado di coniugare le esigenze del paziente, favorendo l accessibilità, la continuità e l efficacia delle cure, con le esigenze del sistema favorendo la razionalizzazione dei servizi ed evitando inefficaci e inefficienti duplicazioni di servizi. C) La semplificazione dei processi di accesso all assistenza, la continuità delle cure e l integrazione operativa All interno della rete dei servizi, devono essere garantite a tutti i cittadini, in condizioni di equità, le prestazioni necessarie ai loro bisogni assistenziali, e le modalità con le quali queste funzioni sono garantite devono tener conto del fatto che, quando è possibile, siano gli operatori sanitari ad andare verso il cittadino e non viceversa. In questo contesto il territorio svilupperà attività di promozione e prevenzione, diagnosi, cure e follow up che non necessitano di ricovero e sono effettuate in vicinanza alle aree residenziali dei pazienti usufruendo, in modo integrato, anche delle professionalità ospedaliere. In merito al tema della integrazione dell ospedale con il territorio per l area odontoiatrica e maxillo facciale abbiamo cercato spunti di riflessione in Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale Quaderni del Ministero della Salute n.7 gennaio-febbraio 2011, ed in particolare nei capitoli dedicati ai percorsi assistenziali, organizzazione dell assistenza odontoiatrica, innovazione dei percorsi assistenziali. Nonostante l obiettivo del Quaderno fosse quello di fornire una serie di informazioni necessarie per la definizione di standard di intervento non solo per la prevenzione e la cura delle più comuni patologie del cavo orale, ma anche per l identificazione di percorsi organizzativi appropriati che siano di supporto agli operatori pubblici e a quelli privati per la presa in carico di quanti esprimono una domanda di bisogni non è stato possibile reperire spunti significativi di riflessione rispetto all integrazione tra ospedale e territorio e alla continuità assistenziale in ambito odontoiatrico. Il Ministero della Salute evidenzia che l offerta di prestazioni odontoiatriche si e rilevata piuttosto disomogenea per intensità e livelli di copertura, diversificati in relazione a quanto consentito dai bilanci locali, oltre che in base alle strategie e priorità identificate dalle diverse Regioni e Provincie Autonome. Specifici decreti regionali e delibere sull assistenza odontoiatrica gratuita, diversa classificazione delle condizioni di vulnerabilità sanitaria e sociale contribuiscono al persistere del gradiente regionale di prestazioni erogate e, quindi, di accesso alle cure. La criticità dei differenziali di performance e, quindi, di equità complessiva nel confronto interregionale rimane alta. Solo una minoranza dei cittadini italiani fa ricorso all assistenza odontoiatrica pubblica o privata convenzionata. A ciò deve aggiungersi il fatto che non è garantita la tutela della salute odontoiatrica nell età evolutiva, cosi come non vengono applicati percorsi di comprovata efficacia preventiva (Relazione sullo Stato Sanitario del Paese Ministero della Salute). Non stupisce che alcuni esperti affermino che l'assenza di sorveglianza sanitaria orale, la debolezza del SSN e l'accesso limitato alla cura per i grandi gruppi di popolazione sono forti indicatori che la salute orale in Italia non è una priorità politica" (Political priority of oral health in Italy: an analysis of reasons for national neglect - Guido Benedetti, Nicole Stauf, Laura Strohmenger, Guglielmo Campus and Habib Benzian - International Dental Journal Volume 65, Issue 2, pages 89 95, April 2015).

4 Più recentemente il Decreto del Ministero della Salute (Decreto 9 dicembre 2015), pubblicato in Gazzetta ufficiale (GU n.15 del ), richiama il principio che la prevenzione attiva, anche in tema di salute odontoiatrica, ricade nella assistenza sanitaria collettiva e richiede, in campo odontoiatrico, anzitutto specifici programmi a favore della popolazione in età evolutiva (0-14 anni). Il Decreto enfatizza principi che, in mancanza di adeguate politiche di salute pubblica, di una sistematica sorveglianza sanitaria orale e in presenza di una limitazione all'accesso alle cure per grandi gruppi di popolazione, sono strutturalmente inapplicabili e dimostrano come la salute orale, in Italia, non sia una priorità politica. Adeguate politiche di salute pubblica dovrebbero affrontare la problematica relativa alla qualificazione dell offerta territoriale odontoiatrica attraverso l adozione di una più stringente normativa nazionale (per ridurre il gradiente regionale di prestazioni erogate e garantire equità nell accesso alle cure odontoiatriche) e, l implementazione di una nuova governance (adozione di modelli organizzativi per l integrazione dei professionisti del territorio dell area odontoiatrica pubblica con i professionisti ospedalieri della chirurgia maxillo facciale) che permetta l applicazione di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi attraverso il reciproco riconoscimento professionale. In conclusione di questa prima parte di analisi del contesto nazionale normativo e organizzativo dell offerta assistenziale nel settore della odontoiatria e della chirurgia maxillo facciale, si propone una nuova modalità organizzativa per sviluppare l'integrazione tra ospedale e territorio, rispondente alla necessità di una razionalizzazione dell offerta assistenziale, di una reale applicazione dei livelli essenziali di assistenza coerenti con le linee guida e le evidenze scientifiche. 2 Individuazione delle modalità per sviluppare l'integrazione tra ospedale e territorio, nell'ottica di una reale applicazione di livelli essenziali di assistenza e di una razionalizzazione dell offerta assistenziale Il Decreto del Ministero della Salute (Decreto 9 dicembre 2015), pubblicato in Gazzetta ufficiale (GU n.15 del ) individua le Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell ambito del Servizio sanitario nazionale. È previsto che l assistenza odontoiatrica a carico del SSN sia limitata a: a) programmi di tutela della salute odontoiatrica nell età evolutiva; b) assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità. La vulnerabilità sanitaria (condizioni di tipo sanitario che rendono indispensabili o necessarie le cure odontoiatriche) deve essere riconosciuta almeno ai cittadini affetti da gravi patologie, le cui condizioni di salute possano essere gravemente pregiudicate da una patologia odontoiatrica concomitante. Ai soggetti in condizioni di vulnerabilità sanitaria, devono essere garantite tutte le prestazioni odontoiatriche incluse nel nomenclatore dell assistenza specialistica ambulatoriale. Nell ambito della vulnerabilità sanitaria le discipline regionali identificano platee più o meno ampie di destinatari. II citato decreto definisce le prestazioni di assistenza ambulatoriale; tuttavia esistono numerose condizioni cliniche nell ambito della vulnerabilità sanitaria nelle quali è necessario modulare l offerta assistenziale prevedendo la presa in carico del paziente in ambiente ospedaliero. È necessario quindi definire i percorsi diagnostico-terapeutici, identificare le strutture competenti e individuare modelli organizzativi che possano essere applicati, secondo la programmazione sanitaria regionale (sulla base dei singoli contesti territoriali, dell epidemiologia e della necessità di cura della popolazione) dalle Direzioni Sanitarie delle Aziende Ospedaliere o per i Servizi Sanitari Territoriali.

5 La continuità tra i diversi professionisti di area maxillo facciale e odontoiatrica, ospedalieri e extraospedalieri di specialistica ambulatoriale per la definizione i percorsi diagnostico-terapeutici, si inserisce in una più ampia integrazione operativa con i MMG, i PLS, le ASL e i soggetti erogatori di prestazioni socio sanitarie. La semplificazione dei processi di accesso all assistenza, la continuità delle cure e l integrazione operativa sono condizioni in grado di garantire condizioni di equità che devono essere associate ad una informazione completa, da parte delle strutture sanitarie, dato che l utente deve essere messo in grado di conoscere l offerta assistenziale specifica e i relativi setting previsti quali percorsi clinico assistenziali condivisi tra ospedale e territorio. Il modello organizzativo proposto vede la creazione di reti cliniche integrate secondo il modello Hub & Spoke. Le strutture hub sono rappresentate dalle unità operative multizonali (adeguando la componente professionale con la dirigenza odontoiatrica) e le strutture spoke rappresentate dagli ambulatori distrettuali (adeguando la componente professionale con la presenza degli igienisti dentali). Per il raggiungimento degli obiettivi che le reti cliniche integrate si pongono sono necessari: - il superamento dei confini tra Aziende ospedaliere e Aziende territoriali attraverso l individuazione di modalità normative specifiche dei vari contesti regionali/provinciali, - la revisione Decreto appropriatezza al fine di rendere coerenti i LEA con Linee guida e le evidenze scientifiche. Al riguardo, la più recente normativa adottata in Trentino (Delibera di Giunta provinciale n.2166 del 27 novembre 2015) sembra rispondere adeguatamente a tali esigenze. Le Direttive di Giunta provinciale in applicazione della Legge provinciale sull assistenza odontoiatrica (Legge Provinciale 12 dicembre 2007, n. 22) sono supportate dall istituzione della Rete odontoiatrica provinciale che deve garantire il miglioramento della qualità delle prestazioni odontoiatriche, l uniformità di accesso e di trattamento in tutto il territorio provinciale, l omogeneizzazione delle pratiche tecniche e organizzative. All interno della Rete odontoiatrica è definito il ruolo della Rete odontoiatrica pediatrica che si basa su un modello organizzativo odontoiatrico per l età evolutiva che integra le competenze del Dipartimento di Prevenzione aziendale, attraverso l individuazione e destinazione di professionisti per le attività di prevenzione, assistenza odontoiatrica e ortodontica alla popolazione in età 0-18 anni. La rete odontoiatrica provinciale è stata istituita con le seguenti finalità: 1. gestire la crescente complessità dei bisogni assistenziali in ambito odontoiatrico al fine di garantire equità di accesso ai servizi e assicurare standard adeguati di prestazioni ai cittadini residenti in aree territoriali disomogenee, ottimizzando e rendendo fruibili allo scopo le competenze disponibili; 2. sviluppare un coordinamento dei servizi ospedalieri e territoriali che svolgono attività di tipo odontoiatrico; 3. diffondere le migliori pratiche assistenziali per migliorare la qualità dei servizi e realizzare una maggiore efficacia; 4. razionalizzare il sistema di offerta per realizzare economie di gestione per una maggiore efficienza. La rete odontoiatrica ha una funzione di integrazione e coordinamento dei professionisti e dei servizi, sia ospedalieri che territoriali, che erogano prestazioni di assistenza odontoiatrica all interno dell Azienda sanitaria così come individuati dalla deliberazione del Direttore generale n. 543/2012. Alla direzione della rete odontoiatrica è preposto un responsabile scientifico; è altresì individuata una funzione di referente clinico per l attività di prevenzione quale supporto al Dipartimento di Prevenzione per quanto attiene le attività di prevenzione primaria e secondaria in ambito odontoiatrico. Al fine di garantire il coordinamento a livello distrettuale delle attività odontoiatriche, in ogni Distretto vengono individuati, a cura del Responsabile della rete di concerto con le rispettive Direzioni di Distretto, dei referenti locali per l attività assistenziale (specialista dipendente e specialista convenzionato interno previo accordo con le rappresentanze sindacali di detti professionisti).

6 I compiti del responsabile scientifico e dei referenti della rete odontoiatrica sono così definiti: 1) responsabile scientifico della rete odontoiatrica: o coordinamento clinico-scientifico della rete; o coinvolgimento dei professionisti appartenenti alla rete per la definizione di: - standard clinici ed organizzativi di riferimento, linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici, - progetti di ricerca nell ambito delle materie trattate, - proposte di miglioramento dell attività assistenziale, di innovazione nelle soluzioni organizzative e di accesso alle cure, - proposte erogata dai professionisti per rispondere alle esigenze dei pazienti; o raccolta dei dati per la predisposizione della relazione annuale per il Servizio politiche sanitarie e della non autosufficienza dell Assessorato alla Salute; o collaborazione con l Area Sistemi di Governance dell Azienda per: - raccolta dei dati per il monitoraggio di standard clinici ed organizzativi di riferimento, redazione annuale del piano delle attività, - applicazione delle linee guida, applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutico definiti, - avvio e sviluppo dei progetti di ricerca, - attuazione delle innovazioni nelle soluzioni organizzative di accesso per i pazienti, - attuazione delle proposte di miglioramento dell attività assistenziale erogata dai professionisti per rispondere alle esigenze dei pazienti. 2. referente clinico per l attività di prevenzione: supporto delle attività che fanno capo al Dipartimento di Prevenzione (definizione e realizzazione di un programma che privilegi l età evolutiva 3. referenti ospedalieri e di Distretto collaborano a livello locale nel coinvolgimento dei professionisti dipendenti e convenzionati interni per: - coordinare le attività a livello di distretto; - attuare gli standard clinici ed organizzativi di riferimento e applicare le linee guida; applicare i percorsi diagnostico-terapeutico definiti; - collaborare allo sviluppo dei progetti di ricerca; - attuare le proposte di miglioramento dell attività assistenziale e le innovazioni nelle soluzioni organizzative di accesso per i pazienti;

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