TUMORE. Tumore (dal latino tumor): letteralmente significa tumefazione, rigonfiamento.

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1 ONCOLOGIA

2 TUMORE Tumore (dal latino tumor): letteralmente significa tumefazione, rigonfiamento. Si riferisce all aspetto macroscopico del tumore, che nella maggior parte dei casi si presenta come una massa rilevata sul sito anatomico di origine (benigno, maligno).

3 CANCRO Cancro o carcinoma (dal latino cancer granchio- e dal greco karkinos). E sinonimo di tumore maligno:deriva dall aspetto infiltrante del tumore, soprattutto della mammella: propaggini del tessuto anomalo partenti da un corpo centrale infiltrano o invadono il tessuto circostante.

4 NEOPLASIA NEOPLASIA, (dal greco neos= nuovo e plasos= formazione): letteralmente significa nuova crescita, neoformazione. La massa tumorale consiste di cellule nuove, neoformate, non preesistenti. Un NEOPLASMA è una massa abnorme di cellule, la cui crescita è incontrollata ed autonoma ONCOLOGIA (dal greco oncos): scienza che studia i tumori

5 La storia naturale del tumore

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7 La cellula neoplastica I Trasformazione: salto da normale a maligno -passaggi intermedi non identificabili- Il fenotipo maligno può essere caratterizzato da: 1) Comportamento in coltura Immortalità: crescono in modo indefinito in netto contrasto con le cellule normali che possono replicarsi esclusivamente un numero finito e definito di volte. Cellule HeLa (Henrietta Lacks morta nel 1951 di carcinoma cervicale) crescono ancora in coltura.

8 Fibroblasti NIH3T3 normali e trasformati NIH3T3 normali (immortalizzate) NIH3T3 trasformate

9 Perdita della inibizione da contatto: le cellule normali crescono fino a formare un monostrato compatto. Le cellule trasformate continuano a crescere le une sulle altre in maniera del tutto disordinata.

10 Perdita della dipendenza dall ancoraggio: le cellule normali crescono se ancorate ad una superficie; le cellule trasformate crescono bene anche in un mezzo semifluido come l agar molle

11 Perdita dell orientamento dipendente dal substrato: le cellule maligne che crescono su un substrato dotato di una trama hanno perso in parte almeno la capacità di allinearsi seguendo la trama. Diminuita necessità di fattori di crescita: generalmente se li producono da sole

12 La cellula neoplastica II 2) Differenze strutturali Crescita rapida: - aumento della basofilia citoplasmatica (più RNA > più proteine) - mitosi numerose e anomale (numero di mitosi proporzionale alla velocità di crescita) Mancata differenziazione: le specifiche caratteristiche della cellula normale sono espresse in modo incompiuto, si parla di anaplasia, sdifferenziazione o dedifferenziazione. La cellula tumorale non diventa matura sdifferenziandosi, ma nasce già come cellula poco differenziata e non differenzia o differenzia poco.

13 ASPETTI MORFOLOGICI DELLA CELLULA NEOPLASTICA Il tumore differisce dal tessuto di origine per : morfologia generale caratteristiche delle singole cellule organizzazione cellulare e come le cellule sono tenute insieme dallo stroma connettivale irrorazione sanguigna delimitazione rispetto ai tessuti circostanti ANAPLASIA MORFOLOGICA insieme di queste differenze ed alterazioni ANAPLASIA MORFOLOGICA In genere il grado di anaplasia correla positivamente con il grado di malignità del tumore

14 Caratteristiche della Cellula Tumorale FORMA Può essere profondamente alterata, variabile ed irregolare polimorfismo cellulare per architettura citoscheletro alterata VOLUME RAPPORTO NUCLEO/CITOPL. N NUCLEOLI FORMA DIM. NU. COLORABILITA Grande variabilità nelle dimensioni. Spesso cellule tumorali più piccole delle cellule normali; a volte giganti, plurinucleate per endomitosi (non si divide il citoplasma). Nelle cellule normali è largamente a favore del citoplasma, nelle cellule tumorali si sposta a favore del nucleo. Aumentato (anche fino a dieci volte). Nuclei polimorfici, giganti e micronuclei, aumento o diminuzione quantità di DNA (iperploide, ipoploide, cromatina addensata a zolle). Ipercromasia e ipocromasia. Nuclei (ematossilina/eosina) più colorati di quelli delle cellule normali. ALTERAZIONI DEL CARIOTIPO E DEI SINGOLI CROMOSOMI MEMBRANA NUCLEARE E PORI NUCLEARI Alterazioni numero e distribuzione pori

15 NUCLEOPLASMA Presenta sovente inclusioni CITOPLASMA Nelle cellule tumorali tende a diminuire MEMBRANA PLASMATICA Alterazioni o cambio di funzionalità di microvilli, complessi giunzionali, ciglia CITOSCHELETRO Disorganizzazione microtubuli e filamenti di actina RECETTORI, CANALI Perdita di recettori, canali ionici, molecole di adesione, enzimi di membrana RETICOLO ENDOPLASMATICO Aumento polisomi e ribosomi liberi MITOCONDRI Numero e volume diminuito, forma irregolare, vacuolizzati, inclusioni, creste diminuite ed irregolari PEROSSISOMI Diminuzione numero perossisomi, diminuzione superossido dismutasi à aumento rischio cancerogeno

16 Caratteristiche bizzarre: (importante perché l atipia tende ad essere proporzionale al grado di aggressività) Anomalie più disparate: comparsa di nuove strutture (complesso ribosoma lamella nella leucemia a cellule capellute; Corpo di Auer nella leucemia mieloide acuta).

17 Alterazioni morfologiche

18 La cellula neoplastica III 3) Comportamento dopo il trapianto Impiegando animali opportuni che non rigettino il trapianto, le cellule trasformate se iniettate sotto cute danno luogo a tumori; quelle normali muoiono o sopravvivono senza crescere. 4) Alterazioni funzionali e biochimiche Motilità e chemiotassi: le cellule trasformate sono più mobili di quelle normali, che di solito stanno ferme. Questa caratteristica spiega l invasività (più sono mobili e più sono invasive)

19 La cellula neoplastica: conclusioni In conclusione, il fenotipo morfologico di una cellula maligna è quello di una cellula diversa da quella di origine, ma non totalmente diversa o aberrante; la microscopia elettronica non è riuscita a dimostrare differenze eclatanti, se non la occasionale presenza di virus. La biologia molecolare, d altra parte ha permesso di evidenziare alterazioni a livello genetico (oncogeni e oncosoppressori, geni espressi in modo abnorme) caratteristici della cellula neoplastica in alcuni tipi di tumori. Si pensa che ci siano in tutti i tumori, ma ancora non sono noti.

20 Differenti tipi di Cancro Carcinomi comuni: polmone mammella leucemie: torrente sanguigno linfomi linfonodi colon vescica prostata Sarcomi comuni: tessuto adiposo osso muscolo

21 CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI

22 Classificazione dei tumori Istogenesi Tessuto d origine Comportamento biologico Benigni o maligni

23 ISTOGENESI I prefissi indicano la provenienza prefisso adenocondroeritroemangioepatolipolinfomelanomielomioosteo- significato ghiandolare cartilagineo eritrociti vasi sanguigni fegato adipe linfociti melanociti midollo osseo muscolo osso

24 Comportamento biologico nle definizioni di benigno o maligno si riferiscono al comportamento biologico del tumore. nper comportamento biologico si intende il grado di differenziazione del tessuto coinvolto e la velocità di crescita e di morte delle cellule.

25 Tipi di tumore nbenigno: localizzato e circondato da una membrana (capsula) che lo separa dai tessuti circostanti. Generalmente rimovibile per via chirurgica. nmaligno: tumore invasivo (cancro) che infiltra e distrugge i tessuti circostanti ed é in grado di diffondere a distanza (metastasi)

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27 In riferimento alle caratteristiche morfologiche delle cellule ed alle modalità di accrescimento e comportamento nei riguardi dei tessuti limitrofi e all interno dell organismo, i tumori vengono suddivisi in: Benigni Ben differenziato. Il tessuto di origine è ben riconoscibile Aumento dimensioni generalmente con una certa regolarità fino ad arrivare ad uno stadio limite o regredire. Mitosi rare e normali. Espansiva. La massa tumorale è compatta. Comprimono i tessuti vicini senza infiltrarli. Non invasivo. Spesso incapsulati (adenomi) Maligni La struttura del tessuto di origine è perduta in vario grado così come il differenziamento delle singole cellule-anaplasia. Pleiomorfismo cellulare: forma e dimensioni non uniformi. Irregolare. Può essere lenta e poi improvvisamente rapida. Mitosi numerose e con forme abnormi Espansiva e invasiva. Lassi e senza capsula. Invasiva a livello locale e a distanza-metastasi. Compressione. Sintomi da iperfunzione Distruzione dei tessuti per infiltrazione; disseminazione metastatica; cachessia. Non recidivano se asportati bene. Non mortali. Possono recidivare. Mortali se non curati. Provocano cachessia

28 Esempi di tumore benigno n Fibroma: tumore benigno del tessuto fibroso e della muscolatura liscia (utero). n Lipoma: tumore benigno del tessuto adiposo. n Adenoma: tumore benigno del tessuto epiteliale ghiandolare. n Condroma: tumore benigno del tessuto cartilagineo. n Leiomioma: tumore benigno del tessuto muscolare liscio.

29 Esempi di tumore maligno n Sarcoma: di derivazione mesenchimale (fibrosarcoma, condrosarcoma). n Carcinoma: deriva dall epitelio di rivestimento. n Adeno-carcinoma: deriva dall epitelio ghiandolare. n Linfoma: tumore solido di derivazione linfocitaria. n Leucemia: neoplasia delle cellule bianche circolanti.

30 Neoplasie epiteliali Tessuto Tipo cellulare prevalente Tumore benigno Tumore maligno cute Tratto alimentare Epitelio squamoso cellula basale; cellula pigmentata Papilloma (squamosa) nevo Carcinoma Melanoma (pigmentata) Epitelio squamoso Papilloma Carcinoma Stomaco Intestino Epitelio colonnare Adenoma Carcinoma Tratto respiratorio Epitelio bronchiale Adenoma Carcinoma Organi solidi Epitelio specifico Adenoma Carcinoma

31 Tumori epiteliali (80%) Tessuto di origine Epitelio di rivestimento Epitelio ghiandolare Benigno Polipo Papilloma Verruca Adenomi maligno Epiteliomi o carcinomi adenocarcinomi

32 Polipo: tumore a forma di clava che origina o ciondola - da una superficie attaccato ad uno stelo. Papilloma: escrescenza su una superficie epiteliale che presenta lunghe e sottili digitazioni papille. Papilloma ha superficie maggiore a parità di volume, si replica in modo più attivo, progressione più frequente

33 TUMORI CUTANEI MALIGNI Epitelioma Basocellulare Epitelioma Spinocellulare Melanoma

34 EPITELIOMA BASOCELLULARE E il tumore cutaneo più frequente Colpisce con più frequenza sopra i 40 anni Predilige il sesso maschile Predilige la razza bianca e i soggetti con pelle chiara La crescita è lenta (mesi o anni) Raramente dà metastasi

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37 EPITELIOMA SPINOCELLULARE Colpisce con più frequenza persone di più 55 anni di età Le sedi preferite sono il capo, gli avambracci, il dorso delle mani e gli arti inferiori. L incidenza delle metastasi non è elevata: 3% nelle forme che compaiono su cheratosi attinica 20% nelle forme che si sviluppano su radiodermiti e su cicatrici di antiche ustioni

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39 Il melanoma è dovuto alla crescita incontrollata dei melanociti; I melanociti si trovano dispersi tra le cellule dello strato basale dell epidermide e possiedono processi cellulari che risalgono lungo gli strati più superficiali. La melanina è un pigmento giallobruno, bruno o decisamente nero che protegge le cellule epidermiche e gli strati profondi del derma dalle radiazioni ultraviolette (UV) contenute nella luce solare, riducendone l esposizione. Il pigmento melaninico forma delle vescicole intracellulari dette melanosomi. Queste vescicole, trasferite intatte nei cheratinociti, colorano questi ultimi provvisoriamente, fino a quando i melanosomi non vengono distrutti dai lisosomi.

40 Siti d insorgenza Melanoma epiteliale CUTE Melanoma orale MUCOSA ORALE Sebbene la maggior parte dei melanomi insorga nella cute, esistono anche altri siti. Melanoma vulvare Melanoma esofageo Melanoma uveale MUCOSA ANO- GENITALE ESOFAG O OCCHIO Melanoma meningeo MENINGI

41 Siti di elezione In genere, i siti di elezione sono diversificati nell uomo e nella donna. Testa Collo Tronco Tronco Arti inferiori Piedi

42 Fattori di rischio

43 Aspetti clinici Il melanoma della pelle è solitamente asintomatico. La manifestazione clinica più importante della malattia è il cambiamento di colore di una lesione pigmentata. Schematicamente, è possibile elencare i segni clinici che permettono una diagnosi precoce di questo tumore: Ingrossamento di un nevo preesistente; Prurito o dolore in un nevo preesistente; Sviluppo di una nuova lesione pigmentata nella vita adulta; Variazione di colore di una lesione pigmentata. NB: Il melanoma insorge solo nel 25-30% dei casi a partire da un nevo preesistente, mentre più spesso compare come una nuova macchia pigmentata sulla cute precedentemente sana

44 Prevenzione e trattamenti Il melanoma costituisce un importante problema per la sanità pubblica, in termini di morbilità e mortalità. Sono, pertanto, necessari sforzi rivolti sia alla prevenzione primaria (riduzione del rischio) sia alla prevenzione secondaria (diagnosi precoce, cruciale per un trattamento clinico efficace della malattia). Prevenzione primaria (riduzione del rischio). E raccomandata soprattutto agli individui con un rischio più elevato. Questi ultimi dovrebbero essere istruiti su come tenere sotto controllo e riconoscere i segni clinici sospetti (vedi schema ABCDE), e dovrebbero anche essere fortemente scoraggiati ad esporsi a (intermittenti) radiazioni UVB, inclusi lampade e lettini abbronzanti. Tavola 1 SEGNI ABCDE A > Lesione asimmetrica B > Bordi irregolari C > Colore policromo D > Diametro > 6 mm E > Espansione (Ingrossamento)

45 PREVENZIONE DEI TUMORI CUTANEI I Tumori cutanei possono essere diagnosticati precocemente perché la cute è un organo di facile ispezione. La maggior parte dei tumori cutanei insorge su zone fotoesposte tanto da far ritenere che l irradiazione solare sia la causa dell insorgenza delle neoplasie E vero che : La maggior incidenza dei tumori cutanei si osserva nelle latitudini in cui l irradiazione solare è maggiore

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47 Tumori mesenchimali Tessuto di origine Benigno maligno Connettivo fibroso adulto Fibroma Fibrosarcoma Connettivo fibroso embrionale Mixoma Mixosarcoma Connettivo cartilagineo Condroma Condrosarcoma Connettivo osseo Osteoma Osteosarcoma Connettivo adiposo Lipoma Liposarcoma Tessuto muscolare liscio Leiomioma Leiomiosarcoma Tessuto muscolare striato rabdomioma Rabdomiosarcoma Tessuto vascolare Angioma Angiosarcoma

48 CLASSIFICAZIONE TNM

49 classificazione TNM dei tumori maligni Un sistema di valutazione dei tumori, basato su tre variabili: tumore primario (T) linfonodi regionali (N) metastasi (M).

50 TNM Ogni tumore viene classificato attraverso questa sigla, che ne riassume le caratteristiche principali contribuendo, insieme ad altri fattori, a determinare le scelte terapeutiche e la prognosi (probabilità di guarigione) associata.

51 TNM Il paramentro T può essere indicato dai numeri 1, 2, 3, 4 a seconda della sua grandezza (1 piccola, 4 grande). Può inoltre essere "is" ovvero "in situ" (tumore così piccolo da non essere ancora in grado di diffondersi ai linfonodi né tantomeno a organi distanti)

52 TNM Il paramentro N indica lo stato dei linfonodi vicini al tumore, se è 0 sono del tutto indenni, altrimenti può valere 1, 2, 3 con gravità via via crescente.

53 TNM Il paramentro M indica la presenza di metastasi a distanza, esso può valere solo 0 (nessuna metastasi) o 1 (presenza di metastasi).

54 TNM Un parametro rappresentato da una "x" indica che sono necessari ulteriori esami per arrivare a valutarlo.

55 TNM L'importanza dei tre paramentri T, N, M non è uguale: il parametro più importante di tutti è M, al secondo posto di importanza vi è N e poi, infine, T.

56 TNM Un altro paramentro significativo è il grado di aggressività del tumore (G) che va da 1 a 4, ma la sua importanza è molto minore rispetto ai parametri T, N, M e pertanto non viene utilizzato nella classificazione TNM

57 La stadiazione (TNM) Prende in considerazione l entità della diffusione del tumore in termini di invasività nei tessuti vicini, invasione dei linfonodi e di formazione di metastasi. In particolare: 1) dimensioni del tumore primario in cm (T =tumore) T1-T4 2) Stato dei linfonodi regionali (N = linfonodo) N0-N3 3) Assenza o presenza di metastasi (M = metastasi) M0/M1