PATOLOGIA DEL MEDIASTINO

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1 PATOLOGIA DEL MEDIASTINO Agostino De Francisci S.O.D. Radiodiagnostica 4- A.O.U. Careggi

2 Anatomia del mediastino E lo spazio al centro della cavità toracica i cui limiti sono rappresentati anteriormente dallo sterno, posteriormente dal rachide, lateralmente dai foglietti pleurici, superiormente dallo stretto toracico superiore e inferiormente del diaframma.

3 Compartimenti Mediastinici Compartimento superiore: situato al di sopra di un piano che unisce l angolo dello sterno alla IV vertebra dorsale Compartimento anteriore: situato inferiormente al precedente, delimitato in avanti e lateralmente dai foglietti pleurici dei due lati convergenti nella giunzione pleurica anteriore e indietro da una linea passante davanti al pericardio, all aorta ascendente e ai vasi brachio-cefalici. Accoglie il timo o i suoi residui, i vasi mammari interni e linfonodi Compartimento medio: situato inferiormente al superiore e posteriormente all anteriore, è delimitato da un piano passante dietro la trachea e il cuore; in esso sono contenuti il cuore con il pericardio, l aorta ascendente e l arco aortico, i tronchi epiaortici, le arterie e le vene polmonari, i nervi frenici, il n. laringeo ricorrente, la trachea e i bronchi principali, linfonodi. Compartimento posteriore: situato inferiormente al superiore e posteriormente al medio, è delimitato dai corpi vertebrali e dalle docce costovertebrali; contiene l aorta discendente, l esofago, il dotto toracico, la vena azygos ed emiazygos, strutture nervose e linfonodi

4 Linfonodi Mediastinici Mediastinici alti Paratracheali superiori destri e sinistri Paratracheali inferiori destri e sinistri Aorto-polmonari Para-aortici Pre e infra-carenali Paraesofagei Del legamento polmonare Ilari destri e sinistri Intrapolmonari Diaframmatici superiori Mammari interni

5 Metodiche di studio Radiologia tradizionale TC RM Ecografia ( esofagografia Altre metodiche (es.

6 RX Radiogramma standard PA e LL Malattie del mediastino sono di difficile riproduzione radiografica poiché hanno la densità dei tessuti molli e sono a loro volta circondati da tessuti molli Ingrandimento mediastinico focale o diffuso. Le masse possono dislocare, comprimere o invadere le strutture adiacenti o provocare segno di silhouette con tali strutture La semeiotica è basata sul rilievo di alterazioni del profilo del mediastino

7 TC Indagine fondamentale nello studio del mediastino Definisce la causa di alterazioni del profilo mediastinico ( isotropiche all RX (con TCMD ricostruzioni multiplanari Studio dei linfonodi Bilancio di estensione dei processi espansivi Caratterizzazione e valutazione densitometrica: cisti, lipomi, teratomi cistici ecc Agobiopsia TC-guidata

8 RM Elevata risoluzione di contrasto, approccio multiplanare Identificazione Caratterizzazione in casi definiti: ematomi subacuti, cisti, lipomi, masse aneurismatiche Indagine disturbata dalla pulsazione cardiaca e dai ( respiratorio movimenti respiratori (gating cardiaco e

9 ECOGRAFIA Via transtoracica: ostacolata da coste e parenchima polmonare areato; identificazione di lesioni a contatto con parete toracica o con il cuore Via trans-esofagea: buona dimostrazione anatomica spazi paraesofagei: stadiazione loco-regionale neoplasie, patologia vascolare e cardiaca

10 MASSE MEDIASTINICHE Praticamente tutti i tessuti e le strutture anatomiche presenti nel mediastino possono dar luogo a sviluppo di una cisti, di un tumore o di altri tipi di alterazioni patologiche costituenti masse Sintomatologia clinica Effetto massa o infiltrazione delle strutture adiacenti: compressione cavale, disfagia, sintomi respiratori, disfonia, paralisi diaframmatica. Dolore medio-toracico. In presenza di lesioni linfomatose, la sintomatologia può avere carattere generale: febbre, sudorazione, astenia, prurito. Spesso tuttavia le lesioni sono asintomatiche e la loro individuazione è il frutto di una radiografia occasionale del torace (slargamento mediastinico).

11 Correlazione tra sede compartimentale e natura della massa

12 Lipomatosi e accumuli focali di grasso Per lipomatosi si intende l accumulo di tessuto adiposo maturo e non capsulato conseguente solitamente all obesità, alla somministrazione di corticosteroidi e talora alla sindrome di Cushing. Le sedi più frequentemente interessate sono la parte superiore delle logge anteriore, media e posteriore e gli angoli cardiofrenici. Gli accumuli focali capsulati di grasso si riscontrano in corrispondenza dei forami diaframmatici, il più delle volte costituiscono ernie omentali attraverso il forame di Bochdaleck o lo iatus esofageo (non sempre è agevole la diagnosi differenziale con i lipomi).

13 Nel radiogramma del torace la lipomatosi mediastinica appare come uno slargamento dell ombra mediastinica a contorni lisci e regolari, che non comprime e non disloca la trachea; sono tuttavia la TC (densità di tipo adiposo intorno a UH) e la RM (segnale di tipo adiposo nelle sequenze T1 e T2 pesate) che consentono al diagnosi di natura.

14 Cisti mediastiniche CONGENITE: cisti broncogene, enterogene, pleuro-pericardiche, del dotto toracico ACQUISITE: cisti timiche, cisti da echinococco, pseudocisti pancreatiche. Possono assumere aspetto simil-cistico il meningocele, il teratoma e il linfangioma Nel radiogramma del torace le cisti assumono l aspetto di tenui opacità, a margini netti e regolari con aspetto e sede caratteristica (loggia timica, paracardiaca, paratracheale, mediastino posteriore). La TC dimostra la natura cistica: valore di attenuazione di tipo acquoso e assenza di c.e. da parte delle sottili pareti (calcificazioni tipiche nelle cisti da echinococco). Alla RM la cisti appare ipointensa nelle sequenze T1-pesate e iperintensa in quelle T2-pesate.

15 CISTI BRONCOGENA CISTI PLEURO-PERICARDICA

16 CISTI DA ECHINOCOCCO LINFANGIOMA

17 Nel radiogramma toracico entrambe queste entità assumono l aspetto di una massa a margini netti e regolari che in genere deborda bilateralmente dal profilo mediastinico superiore e disloca la trachea e l esofago. Utile per la diagnosi di natura risulta essere la scintigrafia con radioiodio. La TC è indispensabile per definire la sede, i rapporti con le strutture anatomiche adiacenti e l eventuale estensione cervicale. Tiroide aberrante e struma mediastinico Per tiroide aberrante si intende la presenza di tessuto tiroideo ectopico a livello del mediastino. Lo struma mediastinico è un gozzo generatosi a livello della tiroide che si estrinseca a livello mediastinico provocando una sintomatologia compressiva (disturbi respiratori, compressione dei vasi e tronchi nervosi etc.).

18 GOZZO MEDIASTINICO

19 Iperplasia del timo DIFFUSA: è una forma congenita e quindi di interesse pediatrico. FOLLICOLARE: Associata alle neoplasie epiteliali del timo e anche alla miastenia gravis. Nei pazienti sottoposti a chemioterapia è talora riscontrabile un temporaneo aumento di volume del timo (iperplasia timica reattiva) alcune settimane dopo il termine del trattamento. Solitamente è riconoscibile solo con TC e RM essendo l aumento volumetrico modesto e simmetrico e la morfologia conservata.

20 CLASSIFICAZIONE TIMOMA A AB B1 B2 B3 MIDOLLARE: cellule fusate, pochi linfociti, ricorda un tumore di tipo ( benigno ) mesenchimale MISTO (classific. di Muller): costituito da cellule epiteliali con caratteristiche sia della midollare che della corticale spesso mescolate tra loro ORGANOIDE, predominanza corticale: nella sua struttura ricorda il timo normale, è per questo che si ha la predominanza corticale CORTICALE: cellule grandi mescolate a cellule linfoidi rare BEN DIFFERENZIATO: ha citologia delle cellule epiteliali sovrapponibile al corticale ma con presenza di linfociti molto scarsa e con spazi perivascolari C CARCINOMA TIMICO: Capsulato o Invasivo

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22 TIMOLIPOMA Tumori benigni ad alto contenuto di tessuto adiposo, possono raggiungere grosse dimensioni e insinuarsi distalmente tra il cuore e il diaframma con i quali si confondono. L RX del torace può consentirne occasionalmente l individuazione (minore radiopacità del tessuto adiposo); la TC (valori di attenuazione negativi) e la RM li dimostrano con elevata accuratezza (alto segnale nelle sequenze T1-pesate).

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24 TUMORI NEUROGENI Rari. Sono tipici del mediastino posteriore, e sono costituiti da 3 entità accomunate dalla stessa origine: Tumori gangliari Tumori dei paragangli Tumori dei nervi periferici I tumori gangliari hanno il picco di incidenza a 8 anni, mentre quelli dei nervi periferici intorno ai 40 anni: si ha quindi ancora una volta una diagnosi influenzata anche dall età. Nell adulto si tratta soprattutto di Schwannomi e ganglioneuromi; in età pediatrica è frequente il neuroblastoma.

25 TUMORI NEUROGENI Al radiogramma toracico si presentano come opacità rotondeggianti od ovalari a margini ben definiti localizzati nel compartimento posteriore nello spazio interpeduncolare vertebrale con estensione nella doccia paravertebrale. Le calcificazioni solitamente assenti nell adulto si rilevano invece nel neuroblastoma infantile. Sono frequenti le erosioni costali e dei corpi vertebrali e in particolare lo slargamento dei forami di coniugazione. La componente intra-rachidea dei tumori è agevolmente rilevata con TC o RM dove assume il tipico aspetto a batacchio di campana.

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27 LINFOADENOPATIE Linfoadenopatie mediastiniche possono manifestarsi in corso di numerose condizioni patologiche: PROCESSI INFIAMMATORI TBC Mononucleosi infettiva Istoplasmosi Febbre delle montagne rocciose SILICOSI SARCOIDOSI ( esofageo METASTASI da tumori intratoracici (k broncogeno, k da tumori extratoracici (tumori testa-collo, mammella, ( rene,melanoma LINFOMI

28 LINFOMI Coinvolgono con frequenza il mediastino, in particolare la malattia di Hodgkin. Interessano soprattutto i linfonodi dei compartimenti superiore anteriore e medio, meno frequentemente quelli del compartimento posteriore. Possiamo suddividere i linfomi in: LINFOMI DI HODGKIN LINFOMI NON HODGKIN

29 LINFOMI La TC e la RM consentono l individuazione di linfonodi ingranditi di diametro superiore ad 1 cm, ma non forniscono informazioni sulla loro architettura interna, ad eccezione di eventuali calcificazioni o aree necrotiche. Al radiogramma toracico l ombra mediastinica appare slargata da un opacità lobulata, per lo più bilaterale, a margini policiclici e limiti netti. Coesistono spesso adenopatie ilari; la trachea può essere improntata, raramente infiltrata.

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33 LINFOMI Alla TC i linfonodi si presentano come masserelle rotondeggianti le quali in genere non vanno incontro a significativo c.e. Più tumefazioni linfonodali possono confluire a pacchetto in una massa unica similneoplastica. Tuttavia le tumefazioni linfonodali non sono patognomoniche di linfoma. La TC fornisce però informazioni utili per la corretta formulazione del piano di trattamento, per verificare i risultati della terapia e per il follow-up.

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35 LINFOMI La RM offre risultati simili a quelli della TC. Le tumefazioni linfonodali hanno segnale di intensità medio bassa nelle scansioni T1-pesate al di sotto del tessuto adiposo circostante. L intensità può aumentare notevolmente nelle sequenze T2-pesate in relazione al tipo di cellule e al loro stipamento. Nel follow-up la RM assume importanza nel differenziare una recidiva dalla fibrosi conseguente al trattamento radiochemioterapico (il tessuto fibroso appare ipointenso nelle sequenze T1 e T2-pesate). Tuttavia in tal senso risultano maggiormente risolutive la PET e la scintigrafia con Ga 67 - Citrato.

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37 ANEURISMI DELL AORTA TORACICA E DELL ARTERIA ANONIMA Può risultare difficile, nel radiogramma toracico, distinguere una formazione cistica o tumorale dagli aneurismi dell aorta toracica (comprese le dissecazioni) e dell arteria anonima. Importante in proposito è la dimostrazione della non dissociabilità della massa dall arco aortico anche nelle proiezioni oblique, la pulsatilità, la presenza di calcificazioni arciformi a unghiata e la frequente dislocazione delle trachea. La diagnosi di natura è possibile con TC e RM.

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43 ECTASIA DELLA VENA AZYGOS Può essere idiopatica oppure secondaria a scompenso del cuore destro, ipertensione portale, ostruzione della vena cava superiore o inferiore. Può simulare una massa mediastinica nel radiogramma toracico sagittale proiettandosi in corrispondenza dell angolo tracheo-bronchiale destro. La TC permette di chiarire l origine del reperto e spesso anche le cause che hanno provocato la dilatazione.

44 EMOPOIESI EXTRAMIDOLLARE Si riconosce solitamente in pazienti con anemie croniche soprattutto talassemiche. Nel radiogramma toracico si possono osservare opacità multiple mediastiniche posteriori lobulate, ben demarcate che nel radiogramma LL si proiettano sulla colonna dorsale corrispondenti a masse circoscritte di tessuto emopoietico extramidollare associate spesso a rigonfiamento delle coste secondario all iperattività midollare.

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46 Altre entità capaci di presentarsi nel mediastino con un aspetto di massa circoscritta sono: o ERNIA IATALE o ERNIA PARASTERNALI DI MORGAGNI-LARREY ( liposarcomi o TUMORI MESENCHIMALI (lipomi e ( carcinoma o TUMORI ESOFAGEI (leiomioma, o ADENOMI PARATIROIDEI ABERRANTI

47 ERNIA IATALE

48 MEDIASTINITI ACUTE Flogosi acuta ad impronta suppurativa. Esordisce con sintomatologia drammatica ad impegno mediastinico. Le mediastiniti acute conseguono in genere alla rottura dell esofago, alla propagazione di una flogosi linfonodale o all estensione di un processo flogistico del collo (ascesso orofaringeo). Possono estendersi al polmone adiacente o localizzarsi tra i foglietti pleurici. Nel radiogramma toracico il mediastino appare slargato e ha margini mal definiti; nel suo contesto può dimostrarsi la presenza di aria. In caso di ascessualizzazione si potrà rilevare l esistenza di un livello idro-aereo. La TC evidenzia l aumento di densità del tessuto adiposo e successivamente la raccolta flogistica ipodensa nel contesto della quale si possono apprezzare areole gassose.

49 ENFISEMA MEDIASTINICO

50 MEDIASTINITI CRONICHE Si caratterizza per una connotazione granulomatosa dell infiltrato infiammatorio con fibrosi e sclerosi piuttosto marcate. Gli agenti responsabili possono essere: IDIOPATICA: frequentemente associata alla fibrosi retroperitoneale idiopatica TBC ISTOPLASMOSI MICETI SARCOIDOSI COLLAGENOPATIE POST-ATTINICA Il quadro radiologico è correlato all eventuale ostruzione della VCS: il mediastino è slargato e deformato. L esofagogramma baritato può evidenziare i tipici difetti di riempimento endoluminali a legno tarlato (varici esofagee). La TC può dimostrare calcificazioni, stenosi tracheobronchiali, esofagee e vasali.

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52 NEOPLASIA POLMONARE parametro T

53 NEOPLASIA POLMONARE parametro T Il Rx tradizionale spesso è la prima metodica per la diagnosi, ma è gravata da numerosi falsi negativi, per cui si deve ricorrere a metodiche più complesse per avere un quadro di estensione di malattia polmonare ed extra-polmonare

54 TAC La TAC è lo strumento di diagnostica che ha avuto il più significativo miglioramento tecnologico negli ultimi 10 anni Il torace è il distretto anatomico ideale per mettere a frutto le caratteristiche di velocità e di continuità di scansione della TC volumetrica

55 TAC La continuità del volume esplorato elimina l effetto della incongruenza degli atti respiratori, e le macchine multislice consentono di ricostruire a posteriori sezioni anche più sottili di quelle eseguite.

56 TAC

57 TAC

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59 Ground-glass SEMEIOTICA TAC VALUTAZIONE MORFOLOGICA CARATT. STRUTTURALI - Omogeneità Cavitazione Morfologia e dimensioni Margini e contorni Broncogramma aereo Calcificazioni Grasso

60 SEMEIOTICA TAC

61 NODULO POLMONARE SOLITARIO PROBABILITA DI MALIGNITA < 1 cm 36% 1-2 cm 51% 2-3 cm 82% >3 cm 90%

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63 NODULO POLMONARE SOLITARIO

66 NODULO POLMONARE SOLITARIO 4 mesi 1,094 cm3 +55%

67 GRAZIE PER L'ATTENZIONE