CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI DELLE PROFESSIONI SANITARIE Dipartimento SITRA

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1 CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI DELLE PROFESSIONI SANITARIE Dipartimento SITRA LA PRATICA CLINICA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA: RUOLO DELLA RICERCA BIBLIOGRAFICA (Ottobre, Novembre e Dicembre 2012) Dott. Enrico Malinverno Responsabile Qualità e Sviluppo - S.I.T.R.A. A.O.U Macchi Varese enrico.malinverno@ospedale.varese.it 1 E. MALINVERNO

2 OBIETTIVI Definire la ClinicalGovernance quale approccio metodologico al miglioramento della qualità Spiegare il significato del Evidence-basedMedicine (EBM) nella pratica clinica Descrivere le tappe metodologica dell EBM Indicare le principali fonti di reperimento della letteratura scientifica Descrivere il percorso metodologico per effettuare ricerca bibliografica e sitografica Illustrare alcune tra le principali banche dati Sperimentare, a partire dall esperienza clinica, una ricerca sitografica e bibliografica

3 AGENDA CLINICAL GOVERNANCE QUALITA E RISCHIO CLINICO STANDARD E INDICATORI EBM-EBP (fasi metodologiche) TECNICA P.I.C.O. (Patient Intervention Condition/Comparison Outcome) RICERCA SITOGRAFICA 3 E. Malinverno

4 DAL PSN L obiettivo fondamentale dei programmi di miglioramento della qualità è che ogni paziente riceva quella prestazione che produca il miglior esito possibile in base alle conoscenze disponibili, che comporti il minor rischio di danni conseguenti al trattamento con il minor consumo di risorse, e con la massima soddisfazione per il paziente. Da ciò deriva la definizione di un sistema sanitario ideale a cui tendere: sicurezza, efficacia, centralità del paziente, tempestività delle prestazioni, efficienza ed equità. [ ] aspetto fondamentale è quello della gestione del rischio clinico a salvaguardia e tutela della sicurezza dei pazienti e del personale 4 E. MALINVERNO

5 IL PATTO PER LA SALUTE [ ] Le scelte strategiche della politica sanitaria del prossimo triennio si caratterizzano fortemente verso: [ ] 3. la promozione e la diffusione, sei servizi sanitari, della Clinical Governance per la qualità e la sicurezza dei pazienti [ ]. 5 E. MALINVERNO

6 CLINICAL GOVERNANCE E un sistema attraverso cui le organizzazioni sanitarie assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della qualità e per mantenere elevati gli standard di assistenza, attraverso la creazione di un ambiente in cui possa svilupparsi l eccellenza dell assistenza sanitaria. (Scally e Donaldson, 1998) 6 E. MALINVERNO

7 Mappatura processi Epidemiologia fenomeno HFMEA FMEA-FMECA Risk Assessment Risk Management Glossario Tassonomie Incident Reporting Focus-group Osservazione Safety walk-around RCA Audit Accountability Cultura Comunicazione Interventi organizzativi e clinico assistenziali Sistema di Indicatori Linee guida Raccomandazioni EBM-EBP Metodi e Strumenti di valutazione Area Gestione Rischio Patient safety Area MCQ Albero della CLINICAL GOVERNANCE ( Fonte: Malinverno E., 2012) E. MALINVERNO 7

8 PATIENT SAFETY MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ( Fonte: Malinverno E., 2012)

9 PERCHE L Evidence-based Medicine? Variabilità spesso accompagnata all utilizzo inappropriato di pratiche diagnostiche, terapeutiche e clinico assistenziali E dimostrato che pazienti che ricevono interventi basati sulla ricerca riportano risultati migliori Dal punto di vista etico e deontologico è indispensabile erogare interventi dei quali sia stata dimostrata l efficacia E più facile che venga accreditata una struttura che eroga interventi di dimostrata efficacia e assiste i pazienti secondo le raccomandazioni più aggiornate Impatto economico 9 E. MALINVERNO

10 EVIDENCE BASED MEDICINE L EBM /EBN è l uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori e più aggiornate prove di efficacia per prendere decisioni sulla assistenza dei pazienti. Applicare l approccio EBM significa integrare l esperienza clinica individuale con la migliore evidenza scientifica disponibile reperita attraverso una ricerca sistematica [...] 10 E. MALINVERNO

11 I buoni medici usano sia l esperienza clinica che la migliore evidenza esterna disponibile e nessuna delle due da sola è sufficiente. Senza l esperienza clinica la pratica viene tirannizzata dall evidenza, senza la migliore evidenza recente, la pratica diventa rapidamente non aggiornata, a detrimento del paziente. L EBM /EBN non va inteso come un libro di ricette di cucina per la medicina (Sackett DL. BMJ 1996;312:71-72) 11 E. MALINVERNO

12 Applicare l EBN non significa fare ricerca scientifica, cioè sperimentazioni cliniche sui pazienti, ma fare una ricerca bibliografica e recuperare in modo più o meno sistematico la letteratura esistente su un argomento specifico Richiede nuove competenze 1. Capacità di effettuare ricerche bibliografiche 2. Capacità di valutare la letteratura reperita relativamente alla sua qualità metodologica e alla applicabilità al contesto clinico in cui si opera 12 E. MALINVERNO

13 4 TAPPE DELL EBM 1. Formulare un domanda precisa partendo dal problema del paziente 2. Effettuare una ricerca bibliografica per trovare articoli che possano rispondere alla domanda (sensibilità) 3. Valutare criticamente gli articoli reperiti per la loro validità e la loro rilevanza clinica (specificità) 1. Prendere una decisione clinica sulla base anche dei risultati trovati 13 E. MALINVERNO

14 CONTESTO CLINICO Analisi del quesito QUESITO by patient Parole chiave Ricerca bibliografica Reperimento letteratura RISULTATI to patient Analisi critica Aggregazione LINEE GUIDA 14 E. MALINVERNO

15 LINEE GUIDA le raccomandazioni sono pesate in base al concetto di forza... Prova di efficacia 15 E. Malinverno

16 Gerarchia delle prove di efficacia QUANTITATIVA QUALITATIVA Revisioni sistematiche della letteratura Metanalisi Indagini randomizzate controllate Studi caso-controllo Studi di coorte Studi osservazionali Consenso professionale - opinione di esperti 16 E. Malinverno

17 1. Formulazione del quesito Modello PICO Patient/Patients/Population Intervention Condition/Comparison Outcome Sackett DL, et al. Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM. Chapter 2. Churchill Livingstone:Edinburgh Edinburgh,, E. MALINVERNO

18 La chiara formulazione del quesito permette di spiegare meglio le relazioni causali che andiamo cercando; Dal quesito vengono estratte le parole chiave che verranno usate nella ricerca bibliografica Dalla chiara espressione del quesito possiamo definire i criteri di inclusione o di esclusione utili a capire quale tipo di studio dobbiamo cercare Il quesito orienta gli elementi compositivi della formulazione della risposta al quesito stesso 18 E. MALINVERNO

19 SCENARIO CLINICO La valutazione dello stato nutrizionale, mediante l uso di scale metriche, è una pratica non sempre adeguatamente affrontata in ambito sanitario. La malnutrizione, infatti, è riconosciuta come un rischio significativo per le persone ricoverate in ospedale e può dipendere da numerosi fattori quali: l inadeguato apporto di nutrienti attraverso l alimentazione o problematiche correlate a disordini digestivi e di mal assorbimento. Ultimamente si osserva un incremento dell interesse da parte delle istituzioni sanitarie e non, verso questa problematica. 19 E. Malinverno

20 FORMULAZIONE DEL QUESITO FORMULAZIONE PRECISA: P: I: C: O: Pazienti in ospedale stato nutrizionale utilizzo di scale metriche individuazione della malnutrizione QUESITO: La valutazione dello stato nutrizionale, attraverso l utilizzo di scale metriche, consente di individuare stati di malnutrizione in soggetti ricoverati in ospedale? PAROLE CHIAVE: Patient assessment nutritional state malnutrition scale 20 E. Malinverno

21 SCENARIO CLINICO Non tutte le cadute che avvengono in ospedale possono essere evitate; infatti esse sono classificate in prevedibili e non prevedibili. Gli operatori sanitari possono intervenire in modo proattivo sulla caduta prevedibile attraverso l utilizzo di strumenti idonei alla valutazione delle persone a rischio. Questo è quanto emerso da alcuni studi sull argomento e rappresenta oggi una delle tematiche attuali del risk management.

22 FORMULAZIONE DEL QUESITO FORMULAZIONE PRECISA: P: Pazienti in ospedale a rischio di caduta I: cadute in ospedale C: uso di scale metriche O: efficacia delle scale nell individuazione delle persone a rischio di caduta QUESITO: Esistono scale metriche validate per la valutazione efficace delle persone a rischio di caduta in ospedale? PAROLE CHIAVE: Patient assessment fall scale

23 SCENARIO CLINICO PICO QUESITO PAROLE CHIAVE

24 La ricerca bibliografica QUALE PERCORSO? 24 E. MALINVERNO

25 2. La ricerca bibliografica Complesso di attività che permette di verificare l esistenza e accedere al contenuto informativo di un insieme di documenti Deve essere preparata e pianificata 25 E. MALINVERNO

26 L informazione sanitaria Il mondo sanitario ha delle specifiche fonti che garantiscono la validità e l attendibilità dei documenti Le fonti (o risorse) vanno scelte in modo adeguato in base al bisogno informativo 26 E. MALINVERNO

27 Ricerca bibliografica 1. Scelta del tema o argomento da trattare 2. Reperimento del materiale relativo al tema (le fonti) 3. Organizzazione razionale del materiale 4. Analisi e valutazione critica della letteratura 27 E. MALINVERNO

28 In qualunque strategia di ricerca bibliografica si possono individuare due proprietà: Sensibilità (definita anche recall) è la capacità di ritrovare citazioni rilevanti Specificità (definita anche precision) è la capacità di escludere citazioni irrilevanti E. MALINVERNO 28

29 Tipi di pubblicazione Articoli originali Revisioni narrative Editoriali e lettere Letteratura secondaria (riviste che recensiscono articoli originali) Letteratura terziaria (revisioni sistematiche, linee guida) 29 E. Malinverno

30 Struttura degli articoli originali Titolo e autori Abstract Introduzione Materiali e metodi Risultati Discussione/Conclusioni Bibliografia 30 E. Malinverno

31 SITOGRAFIA

32 SCENARIO CLINICO PICO QUESITO PAROLE CHIAVE RICERCA SITOGRAFICA

33 Per chi vuole saperne un po di più Sackett DL.(1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn t.bmj, 312: NHMRC (2000) How to put the evidence into practice: implementation and dissemination strategies.production by Biotext, Camberra (AU). Schardt C. et al. (2007) Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC, 1-6. Johnson C.(2007) Evidence-based practice in 5 Simple Steps. JMPT, Winters C. et al. (2012) Teaching strategies to support evidence-based practice. Crit care Nurse, 32 (3): NICE (2011) Making decisions better. MeReC Bullettin, 1-8

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