5ª UNITA DIDATTICA Modello di eliminazione

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1 5ª UNITA DIDATTICA Modello di eliminazione

2 Contenuti Modello di eliminazione Sezione del modello: Eliminazione urinaria Assistenza alla persona con problemi relativi all eliminazione urinaria : Incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza, funzionale, riflessa*, da rigurgito*); Ritenzione urinaria*. Sezione del modello: Eliminazione intestinale Assistenza alla persona con problemi relativi all eliminazione intestinale: Assistenza alla persona con problemi relativi all eliminazione intestinale: Stipsi; Stipsi percepita; Diarrea; Incontinenza fecale*.

3 Premessa La defecazione è il processo attraverso cui i prodotti solidi di rifiuto della digestione, conosciuti come feci, sono eliminati dall intestino La principale responsabilità infermieristica associata con l eliminazione intestinale include l accertamento della funzione intestinale, la promozione di una normale funzione e salute dell intestino e gli interventi per gestire le alterazioni della funzione intestinale

4 Funzione normale dell intestino Strutture del tratto gastrointestinale La formazione finale delle feci si verifica nella porzione inferiore del tratto gastrointestinale Il tipo e la quantità di cibo e liquidi ingeriti hanno un effetto decisivo sulla quantità e la consistenza dei prodotti di rifiuto Il cibo si mescola agli enzimi salivari e inizia il processo della digestione Il bolo di cibo viene poi spinto nell esofago, poi nello stomaco dove viene digerito Dallo stomaco, il chimo entra nell intestino tenue (duodeno, digiuno e ileo) e poi nell intestino crasso (cieco, colon, retto e ano)

5 Funzione normale dell intestino Motilità, assorbimento, defecazione Motilità Nell intestino si verificano due tipi di movimenti: la segmentazione e la peristalsi. Essi favoriscono l assorbimento e il trasporto dei prodotti di rifiuto per tutta la lunghezza dell intestino Assorbimento Nell intestino tenue (duodeno e digiuno) inizia l assorbimento dei nutrienti e dei liquidi. L assorbimento finale avviene nell intestino crasso. Il contenuto intestinale che entra nel colon ascendente è liquido, quando lascia il colon trasverso è costituito da materiali semisolidi e molli che sono chiamati feci

6 Funzione normale dell intestino Motilità, assorbimento, defecazione Defecazione Il processo inizia con la peristalsi, che spinge le feci nel retto e causa distensione rettale. In presenza di riflesso di defecazione lo sfintere anale esterno può rimanere contratto fino a che la persona decide che si tratta del momento e del luogo appropriato per la defecazione. In quel momento la persona può volontariamente rilassare lo sfintere anale esterno. La defecazione è aiutata da azioni chiamate monovra di Valsalva

7 Funzione normale dell intestino Caratteristiche delle feci normali Le feci consistono per il 75% di acqua e per il 25% di materiale solido (batteri, fibre non digerite, grasso e alcune proteine) Il colore delle feci è marrone ed è dovuto alla conversione chimica della bilirubina in urobilina e stercobilina da parte dei batteri intestinali e degli enzimi. Il cibo ingerito può influenzarne il colore L odore caratteristico delle feci è dovuto alla decomposizione batterica delle proteine nell intestino Giornalmente vengono prodotti da 150 a 300 g di feci

8 Funzione normale dell intestino Modello normale dell eliminazione intestinale Il modello è molto personale La frequenza della defecazione può variare da uno a due movimenti intestinali al giorno, fino a un movimento intestinale ogni 2-3 giorni

9 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Nutrizione Apporto di liquidi Attività ed esercizio Posizione del corpo Ignorare l urgenza di defecare Stile di vita Gravidanza Farmaci Procedure diagnostiche Interventi chirurgici Derivazioni fecali

10 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Nutrizione Il 25% solido delle feci deriva soprattutto dall assunzione di alimenti ad alto contenuto di fibre o cellulosa presente nei cibi di origine vegetale Una persona che consuma approssimativamente dai 20 ai 30 g di fibre dietetiche (frutta, verdura, cereali), avrà una massa sufficiente nelle feci per permettere una facile defecazione (Hinrichs e Huseboe, 2001)

11 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Apporto di liquidi Un assunzione di liquidi di circa 2000 ml al giorno (se non vi sono controindicazioni) è necessaria per rispondere ai bisogni cellulari e avere abbastanza liquido per promuovere una soffice consistenza delle feci Il tempo di deposito nell intestino crasso influenza la consistenza delle feci. Più a lungo le feci rimangono nell intestino crasso, più acqua sarà assorbita: il risultato sono delle feci più asciutte e più dure

12 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Attività ed esercizio Posizione del corpo L attività fisica e il regolare esercizio fisico promuovono il tono muscolare e facilitano la peristalsi Muscoli addominali e perineali forti sono necessari per aumentare la pressione intraddominale durante la defecazione La posizione seduta è la più vantaggiosa per l eliminazione rendendo più facile contrarre i muscoli addominali e pelvici e quindi applicare una pressione esterna all intestino crasso per incoraggiarlo all evacuazione del suo contenuto

13 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Ignorare l urgenza di defecare Sebbene parte del riflesso della defecazione sia involontario, lo sfintere anale esterno è sotto il controllo volontario, permettendo alla persona di ignorare l urgenza di defecare fino a che il tempo e il luogo per la defecazione sono appropriati A volte se la persona continua a ignorare il riflesso della defecazione, il riconoscimento dell urgenza di defecare diventa più difficile e tale riflesso diventa debole e si abbassa Le persone che avvertono dolore durante la defecazione possono decidere di ignorare lo stimolo, è ciò può portare a costipazione

14 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Stile di vita Molte persone sviluppano un modello di vita che rispetta le cadenze dell eliminazione intestinale I cambiamenti nello stile di vita di una persona o del modello di vita quotidiana possono alterare il modello di eliminazione intestinale Qualsiasi stress acuto può aumentare la motilità intestinale e la secrezione di muco L esposizione cronica allo stress può rallentare l attività intestinale

15 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Gravidanza Farmaci Durante la gravidanza spesso si verifica stipsi a causa dei cambiamenti ormonali che rilassano i muscoli del tratto gastrointestinale Inoltre la crescita del feto determina pressione sull intestino influenzando la funzione intestinale Farmaci quali i narcotici e i preparati a base di ferro possono causare costipazione, gli antibiotici possono causare diarrea I lassativi e i clisteri vengono somministrati per promuovere l evacuazione delle feci I farmaci antidiarroici vengono somministrati per diminuire la frequenza delle feci

16 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Procedure diagnostiche - Interventi chirurgici Alcune procedure diagnostiche radiologiche ed endoscopiche richiedono la pulizia del materiale fecale dall intestino crasso prima dell esame Se si somministra bario e non viene eliminato completamente può favorire la formazione di fecalomi I pazienti sottoposti a interventi di chirurgia addominale e la dieta nel postoperatorio possono diminuire ulteriormente la motilità gastrointestinale Gli anestetici generali possono rallentare la motilità gastrointestinale (di solito per i primi 2 giorni del postoperatorio)

17 Fattori che influiscono sull eliminazione intestinale Derivazioni fecali In alcuni casi (es. cancro, malattie intestinali infiammatorie), può essere necessaria la rimozione chirurgica di tutto o parte del colon, del retto e dell ano, la porzione prossimale del rimanente intestino può essere ancorata alla parete addominale: stomia. Si parla in questo caso di derivazione fecale Le derivazioni fecali possono essere temporanee o permanenti Derivazioni intestinali: ileostomia, colonstomia

18 Alterazioni della funzione intestinale Manifestazioni di alterata funzione intestinale Stipsi Fecalomi Diarrea Incontinenza fecale Flatulenza Distensione

19 Alterazioni della funzione intestinale Manifestazioni di alterata funzione intestinale La stipsi è l infrequente, a volte doloroso, passaggio di feci dure e asciutte. E definita in base al normale modello di defecazione di una persona, e riguarda cambiamenti nella consistenza delle feci e cambiamenti nella frequenza di defecazione Fecalomi: il termine fecaloma si riferisce all alloggiamento o al blocco di feci nel retto e la persona è incapace di evacuare volontariamente le feci Si sospetta un fecaloma quando c è storia di assenza di regolari evacuazioni per numerosi giorni (3-5 o più) seguita dal passaggio di feci liquide o semiliquide Sintomi: senso di pienezza rettale o addominale, gonfiore, un urgenza di defecare associata però a incapacità di evacuare, malessere generalizzato, perdita di appetito e nausea Il fecaloma è confermato dal riscontro di feci dure nel retto, attraverso palpazione digitale Le cause del fecaloma sono di solito le stesse della stipsi o può essere la conseguenza della somministrazione di bario usato per esami radiologici

20 Alterazioni della funzione intestinale Manifestazioni di alterata funzione intestinale La diarrea è caratterizzata da frequenti evacuazioni di feci acquose Di solito la diarrea è associata a un rapido passaggio di contenuto fecale attraverso il basso tratto gastrointestinale È la consistenza delle feci a essere determinante nella diagnosi di diarrea, piuttosto che l aumentata frequenza della defecazione Le feci diarroiche possono variare nel colore: marrone chiaro, giallo fino al verde La diarrea è spesso accompagnata dai seguenti sintomi: crampi addominali, urgenza di evacuare, nausea, sensazione dolorosa di bruciore all ano Le feci diarroiche sono di solito acide e possono causare irritazione anale Le cause di diarrea possono essere: - alcuni microrganismi possono produrre infiammazione intestinale aumentando le secrezioni e la motilità - farmaci quali antiacidi e antibiotici - stress acuto - allergie al cibo - presenza di Escherichia coli

21 Alterazioni della funzione intestinale Manifestazioni di alterata funzione intestinale L incontinenza fecale è l eliminazione involontaria del contenuto intestinale, spesso associata ad alterazioni neurologiche, mentali ed emotive I pazienti con danni alla corteccia cerebrale possono avere difficoltà a percepire la distensione rettale o a iniziare le risposte motorie richieste per inibire volontariamente la defecazione I pazienti disorientati o confusi possono perdere le inibizioni sociali che prevengono l immediata evacuazione fecale

22 Alterazioni della funzione intestinale Manifestazioni di alterata funzione intestinale La flatulenza è l accumulo di gas nel tratto gastrointestinale, è causata da: - Aria deglutita - L azione batterica dell intestino crasso - Certi cibi (es. alcune verdure) Distensione: un accumulo di un eccessiva quantità di flatulenza o di liquidi o di contenuto intestinale solido causa distensione addominale - Lunghi periodi di riposo a letto o di relativa inattività possono rallentare la peristalsi e portare a un accumulo di flatulenza nell intestino crasso

23 Accertamento L accertamento della funzione intestinale comprende la raccolta dei dati: Soggettivi Oggettivi

24 Accertamento Dati soggettivi La raccolta dei dati soggettivi include la valutazione del modello di eliminazione normale della persona, l identificazione dei rischi e l identificazione delle disfunzioni Identificazione del modello funzionale Domande specifiche possono riguardare: - Quale è il modello di eliminazione intestinale dell assistito? - Quali sono le caratteristiche usuali delle feci? - Quando è stata l ultima evacuazione?

25 Accertamento Dati soggettivi Identificazione dei rischi Le aree di rischio possono includere : - Fattori dietetici - Ignorare l urgenza di defecare - Le procedure diagnostiche - L uso di medicinali - La capacità di masticare in modo adeguato per un adeguato apporto di fibre Presenza di dolore addominale, rettale o durante la defecazione

26 Accertamento Dati soggettivi Identificazione delle disfunzioni - Accertamento delle convinzioni della persona sulla normale funzionalità intestinale - Quindi: Fattori ambientali Fattori legati agli stili di vita Fattori legati allo stato di salute e di malattia

27 Accertamento Dati oggettivi La raccolta dei dati oggettivi include: L ispezione visiva delle feci L accertamento fisico della bocca Dell addome Dell area perirettale La misura del giro vita addominale Attraverso ispezione palpazione percussione - auscultazione

28 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Ispezione: Le feci possono essere: Acoliche: ostruzioni biliari o mancata produzione di bile Steatorroiche: chiare, miste a grassi per malassorbimento o carenza di enzimi pancreatici Rosse: presenza di sangue fresco, non digerito, il sangue a volte può essere occulto, non visibile Melena: nere per presenza di sangue digerito

29 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Ispezione: In posizione supina si osserva l addome per rilevare contorni e simmetria (i contorni sono leggermente convessi, l addome normale on mostra asimmetria) L infermiere deve ispezionare i denti, la lingua e le gengive del paziente. Presenza di ulcere nella bocca possono rendere difficoltoso e doloroso l atto del mangiare All ispezione la cute perianale dovrebbe apparire intatta Risultati di ispezioni anomale possono includere: - Escoriazioni - Emorroidi - Sanguinamento

30 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Auscultazione: Deve essere eseguita prima della percussione o della palpazione L infermiere deve auscultare l addome con lo stetoscopio per valutare i suoni intestinali. I suoni intestinali normali si verificano ogni 5-15 secondi e durano da un secondo a diversi secondi Suoni intestinali: ipoattivi (diminuzione della peristalsi) iperattivi (ipermotilità dell intestino) assenti (ileo paralitico)

31 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Percussione: È usata per identificare la presenza di aria, liquidi o masse solide nell addome Nel quadrante sinistro è normale sentire suoni cavi, ad alto timbro, chiamati timpanici I suoni udibili negli altri tre quadranti sono cavi e riflettono la quantità d aria e liquidi nell intestino La presenza di massa o di feci nell intestino crasso produce dei suoni sordi

32 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Palpazione: L infermiere può adottare una palpazione leggrera Nella palpazione leggera si usa la punta delle dita di una mano per comprimere con decisione l addome (evitare disagio al paziente) L infermiere palpa tutti e quattro i quadranti dell addome in modo sistematico, chiede all assistito di flettere le ginocchia per aiutare a rilassare i muscoli addominali La palpazione profonda viene effettuata da personale esperto

33 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Misura della circonferenza addominale: Un metro a nastro con scala in centimetri è avvolto attorno all addome del paziente e si registra la misurazione (determina la distensione addominale) Bisogna sempre misurare lo stesso punto della circonferenza addominale (marcare con una matita dermografica il punto di maggiore distensione)

34 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Procedure ed esami diagnostici: I due esami di laboratorio più comunemente eseguiti sulle feci a scopo diagnostico sono il sangue occulto e l esame colturale delle feci Le feci sono testate per il sangue occulto e per controllare la presenza di sorgenti patologiche di sanguinamento del tratto gastrointestinale che può essere causato ad esempio da ulcere intestinali o tumori Se il sangue è sulla superficie delle feci, è più probabile che sia secondario a un sanguinamento da emorroidi

35 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Procedure ed esami diagnostici: Se il sangue è mescolato con la massa fecale la sua sorgente è intestinale Risultati falsi positivi possono verificarsi se il paziente ha assunto farmaci che irritano la mucosa gastrica o si è alimentato con carne rossa nei tre giorni prima dell esame Da un campione di feci si può ottenere una coltura per specifici organismi infettivi atipici (es. Salmonella)

36 Accertamento Dati oggettivi Accertamento fisico Procedure ed esami diagnostici: Procedure radiologiche Esami endoscopici (es. colonscopia)

37 Diagnosi infermieristiche/pc Stipsi Definizione: diminuzione della normale frequenza di defecazione accompagnata da un emissione fecale difficoltosa o incompleta e/o con feci eccessivamente dure e asciutte Stipsi percepita Definizione: è lo stato in cui un individuo fa un autodiagnosi di stipsi e provvede all eliminazione intestinale quotidiana attraverso l abuso di lassativi, clisteri e supposte Diarrea Definizione: è uno stato in cui un individuo sperimenta il passaggio di feci liquide non formate Enunciazione diagnostica (metodo PES)

38 Possibili diagnosi infermieristiche correlate Il paziente con alterazioni dell eliminazione intestinale può presentare altri problemi, come: - Compromissione dell integrità cutanea - Deficit del volume di liquidi - Nutrizione alterata - Dolore - Ansia - Coping inefficace della persona - Disturbo del modello di sonno - Deficit di conoscenze (relativamente al modo in cui una persona apprende a far fronte alle nuove modalità di trattamento)

39 Identificazione degli obiettivi e pianificazione Obiettivo/criteri di risultato La persona riferirà una migliorata eliminazione intestinale La persona descriverà le componenti che portano a un evacuazione efficace La persona parteciperà al programma per mantenere e promuovere un accettabile modello di eliminazione intestinale Considerare i criteri temporali

40 Attuazione Promozione della salute Dieta Liquidi Attività ed esercizio Abitudini intestinali Controllo colonrettale

41 Attuazione Interventi infermieristici nei casi di alterazioni della funzione: Somministrazione di farmaci - Gli infermieri sono spesso in una posizione ideale per l insegnamento individuale o di gruppo relativamente a un uso appropriato di farmaci intestinali (molti farmaci sono disponibili senza prescrizione medica) - Lassativi: sono il trattamento di scelta per la costipazione. Possono essere orali o in forma di supposte rettali - Agenti antidiarroici: farmaci che agiscono direttamente sull intestino per rallentarne la motilità - Agenti antiflatulenza: sono usati per alleviare i gas. Anche le supposte che aumentano la motilità intestinale possono alleviare l accumulo di flatulenza intestinale

42 Attuazione Interventi infermieristici nei casi di alterazioni della funzione: Somministrazione di clisteri: - Un clistere serve a pulire una porzione dell intestino crasso attraverso l inserimento di liquidi per via rettale - Clisteri di piccolo volume: sono preparati commerciali con soluzioni ipertoniche e drenano osmoticamente l acqua della mucosa colica per causare ritenzione di acqua nel basso intestino, aumentando così la peristalsi. Sono forniti in un contenitore monouso con una punta prelubrificata. Il paziente di solito avverte l urgenza di defecare entro 5-10 minuti dalla somministrazione del clistere

43 Attuazione Interventi infermieristici nei casi di alterazioni della funzione: Somministrazione di clisteri: - Clistere a grande volume: puliscono l intestino dalle feci distendolo con circa 1000 ml di soluzione tiepida per gli adulti, ml per un neonato, ml per un bambino. Può essere usato per trattare la stipsi o come metodo di pulizia dell intestino prima di un intervento chirurgico o un esame radiologico