LA CICOGNA DALLE ALI PULITE

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1 LA CICOGNA DALLE ALI PULITE Premessa Il fumo in gravidanza aumenta di tre volte il rischio di neonati sottopeso con una conseguente maggior morbilità e mortalità infantile. Aumenta poi il rischio di aborto e parto prematuro, e quindi di morte intrauterina e neonatale. Il fumo è chiamato in causa anche in alcune malformazioni fetali, quali labbro leporino e palatoschisi. Dopo il parto l allattamento è compromesso dal fumo, in quanto la quantità e qualità del latte sono alterate. Per quanto riguarda gli effetti del fumo passivo sui neonati e sui bambini si ricorda la morte improvvisa in culla (SIDS) e la possibilità di sviluppare precocemente e frequentemente infezioni respiratorie e asma bronchiale. Patologia Basso peso alla nascita (<2500) Morte improvvisa in culla Infezioni acute delle basse vie respiratorie (0-2 anni) Esposizione Ambiente di lavoro durante la gravidanza Fumo della madre Numero % esposti di casi a FP per anno BAMBINI Rischio relativo Casi da FP , ,94 87 Fumo di genitore ,57 Otite media Fumo di genitore , GLI EFFETTI DEL FUMO PASSIVO IN ITALIA di Paolo Crosignani in "Osservatorio sul Tabacco" - Anno5 - n.13 - Aprile 2002 da "Epidemiologia e Prevenzione" - Gennaio

2 Diagnosi di comunità L indagine Multiscopo ISTAT sulle Condizioni di salute e Ricorso ai Servizi Sanitari , mette in evidenza i comportamenti relativi al fumo delle madri di bambini che nel 1999 avevano un età compresa tra 0 e 5 anni. Il 25,7% di queste donne (circa unità) aveva l abitudine di fumare prima della gravidanza, il 62% di esse ha sospeso il consumo di tabacco durante la gestazione, e il 29,6% ne ha diminuito la quantità quotidiana. Solo il 7,4% ha continuato a fumare come prima, mentre una quota irrisoria l 1%, dichiara di aver aumentato la quantità quotidiana di sigarette. La gravidanza innesca quindi, nella maggioranza dei casi, comportamenti responsabili modificando lo stile di vita, anche se una percentuale piuttosto elevata di donne (il 38%), che fumava prima del concepimento, continuano a farlo durante la gravidanza pur se talvolta in maniera ridotta. Per quanto riguarda le neomamme, secondo un indagine di Colman GJ et al. (Trends in smoking before, during and after pregnancy in ten states. American Journal of Preventive Medicine. 2003;24(1): 29-35) che ha analizzato neo-mamme in 10 stati degli Stati Uniti tra il 1993 e il 1999, il 60% delle donne che hanno smesso di fumare durante la gravidanza, ha ripreso nei primi 6 mesi dopo il parto. Il 21,7% dei neonati è esposto al fumo della madre (Gli effetti del fumo passivo in Italia - Crosignani P. "Osservatorio sul Tabacco" - Anno5 - n.13 - Aprile 2002). Un indagine dell Istituto Superiore di Sanità Progetto Icona 2003, mostra che il 52% dei bambini italiani nel secondo anno di vita è esposto al fumo passivo. Indagine epidemiologica locale Sulla scorta dei dati nazionali il gruppo di progetto ha deciso di condurre un indagine locale per rilevare il numero di donne fumatrici prima di iniziare la gravidanza, la percentuale di coloro che continuano durante la gestazione e di coloro che riprendono a fumare dopo la nascita del figlio. L indagine intende anche raccogliere dati sulle conoscenze nei confronti del fumo passivo da parte delle gravide e delle neo-mamme e sulle abitudini familiari. Sono stati a tal fine predisposti due questionari per la rilevazione dei dati riferiti alle donne fumatrici nel nostro territorio: il primo questionario è stato distribuito alle donne in gravidanza, in occasione della II e III ecografia, il secondo alle neo- mamme, in occasione della vaccinazione MPR (XV mese). In base ai dati di natalità annua nel nostro territorio il campione significativo di donne da contattare è stato stimato in 202 per le gravide e 256 per le neo-mamme. Risultati Il 66 % delle gravide fumatrici prima della gravidanza ha dichiarato di aver smesso e di non avere più ripreso ; l 11,3% ha provato a smettere durante la gravidanza, ma ha ripreso quasi subito; il 22,6% non ha mai smesso, di queste ultime il 61% ha fatto dei tentativi non riusciti. In totale quindi il 33,9% è rimasto nella condizione di fumatrice. Circa la metà (45,7%) delle gravide che hanno cessato l abitudine ritiene utile un sostegno dopo il parto per non riprendere a fumare. E stata indagata anche l abitudine dei compagni i quali fumano per il 66,6% nel caso delle gravide fumatici, per il 57% nel caso delle ex fumatrici e per il 24,7% nel caso delle non fumatrici. Indagando le conoscenze, le intervistate sono più consapevoli dei danni sul feto da fumo materno (93%) piuttosto che da fumo passivo (80%); fanno eccezione le non fumatrici (74% vs. 82%). Rispetto ai danni sul neonato, solo il 66% delle fumatrici dichiara di esserne a conoscenza, mentre per le ex e le non fumatrici la percentuale si attesta sul 74%. 2

3 L analisi sui questionari compilati dalle neomamme ha messo in evidenza che il 39,5% delle intervistate fumava prima della gravidanza, di queste il 45,3% ha smesso e non ha più ripreso, il 15,4% non ha mai smesso, il 39.1% aveva cessato l abitudine, ma l ha ripresa dopo il parto. Tra le fumatrici attuali il 65,3% ha fatto dei tentativi non riusciti per smettere di fumare. La percentuale di compagni fumatori è quasi del tutto sovrapponibile a quella evidenziata con le interviste alle gravide; alta è la percentuale relativa alle conoscenze sui danni da fumo passivo sul neonato sia nelle fumatrici che nelle non fumatrici (90%). Diagnosi educativa Sulla base dei dati ricavati dalla letteratura e dalla consultazione di esperienze già attuate, oltre che sull analisi dei questionari, il gruppo di progetto ha stilato una lista di fattori che possono mantenere l abitudine al fumo sia durante la gravidanza che dopo la nascita del figlio. Nella fase attuativa del progetto si procederà alla diagnosi educativa attraverso la conduzione di focus group con un campione di gravide fumatrici (contattabili all interno dei vari servizi che seguono le donne in gravidanza) e di neomamme fumatrici (in occasione delle sedute vaccinali). Fattori predisponenti 1. Insicurezza, ridotta autoefficacia, stress, depressione. 2. Convinzione che il fumo contribuisca a combattere l ansia 3. Credenza nella propria capacità di smettere in qualunque momento 4. Gestualità e automatismo nell atto di fumare 5. Abitudine legata a situazioni piacevoli (bere, mangiare, festeggiare). Fattori abilitanti 1. Scarsa applicazione della legge anti-fumo nei locali pubblici o ambienti di lavoro 2. Influenza dei mass media (pubblicità occulta) 3. Carenza di iniziative dei Servizi Sanitari per sostenere le donne che decidono di smettere di fumare prima o durante la gravidanza e di mantenere tale comportamento 4. Disponibilità, accessibilità e economicità delle sigarette Fattori rinforzanti (in negativo) 1. Presenza in famiglia di fumatori (compagno, altri familiari o amici) 2. Colleghi nell ambiente di lavoro che fumano 3. Aver avuto gravidanze in precedenza senza problemi pur essendo fumatrice (in positivo) 4. Presenza di altri figli minori, che possono incidere sulla decisione di smettere di fumare 5. Intervento del proprio ginecologo o medico di base sulla decisione di smettere di fumare 6. Influenza di altre donne in gravidanza conosciute durante i corsi pre-parto. 3

4 Prove di efficacia ed esempi di buona pratica Moner SE Smoking and pregnancy. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Ottawa: Health Canada, 1994; La revisione sistematica ( ) sostiene che esistono buone evidenze di efficacia per interventi sulla cessazione del fumo nelle gravide se ripetuti in occasione dei vari contatti con gli operatori sanitari; gli interventi includono il semplice avviso del danno, programmi interdisciplinari e/ o strategie comportamentali. Zapka JG, Pbert L, Stoddard AM, Ockene JK, Goins KV, Bonollo D. Smoking cessation counseling with pregnant and postpartum women: a survey of community health center providers. Am J Public Health 2000;90: Sono indicati come prioritari interventi di counselling a vari livelli. Fang WL, Goldstein AO, Butzen AY, Hartsock SA, Hartmann KE, Helton M, Lohr JA. Smoking cessation in pregnancy: a review of postpartum relapse prevention strategies. Am Board Fam Pract Jul-Aug;17(4): Si tratta di una revisione di più di 500 articoli pubblicati tra il 2002 e il 2003 sulla relazione gravidanza-fumo-cessazione; di questi solo 14 sono relativi a strategie per evitare la ripresa nel post partum ed indicano come prioritari interventi routinari ripetuti durante i controlli medici, coinvolgendo i partner e fornendo supporti sociali. Chalmers K, et al., The description and evaluation of a longitudinal pilot study of a smoking relapse/reduction intervention for perinatal women. J Adv Nurs indicano come interventi efficaci per le donne che hanno cessato di fumare in gravidanza le visite a domicilio nel postpartum associate a distribuzione di materiali di consultazione. Il nostro progetto terrà conto di queste indicazioni prevedendo l approccio a vari livelli (counselling e informazione) tramite tutti gli operatori sanitari che vengono a contatto le donne sia prima che dopo la gravidanza. Esperienze italiane consultate Cuccioli senza fumo ASL Cesena (Referente del progetto Dott.ssa Brunelli Antonella), che si propone di ridurre, attraverso interventi di educazione sanitaria e counselling, la percentuale di gravide fumatrici ed eliminare l esposizione al fumo passivo del bambino e della madre e di conseguenza, anche l incidenza di patologie fumo-correlate. Mamme libere da fumo Regione Veneto, in collaborazione con la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori Sezione Provinciale di Treviso e il Collegio delle Ostetriche Provincia di Treviso. Tale progetto si pone l obiettivo di fornire al personale ostetrico un idoneo supporto metodologico per lo svolgimento di un efficace attività di counselling antitabagico a tutte le donne assistite, ma con una particolare attenzione al momento in cui esse stanno conducendo una gravidanza. 4

5 Discussione ed applicazione di modelli teorici di cambiamento dei comportamenti E possibile applicare il ciclo di Prochaska e Di Clemente alle donne fumatrici in gravidanza, identificando, in occasione dei contatti, in quale fase si trovino ed adottando l azione più idonea. Precontemplazione: la gravida nega il problema, anche a se stessa. L'atteggiamento è del tipo: "fumo perché mi piace, è l'unico vizio che ho, quando vorrò smetterò". In questa fase le possibilità di influire sul suo comportamento sono scarse. E utile la corretta informazione, in ogni possibile occasione, dal ginecologo, dall ostetrica e in generale da tutti gli operatori sanitari che vengono a contatto con la donna senza insistenza per non incorrere in atteggiamenti oppositivi. Contemplazione: si cominciano ad avere alcuni dubbi sul proprio comportamento, si inizia a criticarlo, ma contemporaneamente ci si danno delle giustificazioni: sono ansiosa per l andamento della gravidanza e per il parto, la sigaretta mi aiuta a superare i momenti di crisi. In questa fase si può agire dando ancora una volta l'informazione sanitaria in modo corretto e ponendo l'accento sui vantaggi di diventare una non fumatrice soprattutto per il bambino. Decisione: in questa fase si è meno disposti a prendersi in giro; la cosiddetta dissociazione cognitivo-emozionale diventa fonte di disagio tale che la donna decide di provare a rinunciare alla sua abitudine, e di effettuare il suo cambiamento. Prospettare delle soluzioni pratiche può favorire in modo decisivo la "svolta" decisionale, specialmente se l'operatore mette in atto un intervento ben condotto. Azione: la donna prende finalmente un'iniziativa e accetta il counselling proposto, l utilizzo del diario di automonitoraggio, ecc. Mantenimento: dopo il parto la neomamma riesce a mantenere l astinenza partecipando agli incontri per le puerpere, ricevendo counselling individuale dagli operatori sanitari con cui viene a contatto, ricevendo materiale in occasione delle sedute vaccinali del figlio. Obiettivi educativi ed organizzativi Gli obiettivi saranno ridefiniti dopo aver condotto una diagnosi educativa con la partecipazione dei destinatari. Il gruppo di progetto ha selezionato come prioritari i seguenti fattori determinanti: Fattori predisponenti: carenza di autostima Convinzione che il fumo contribuisca a combattere l ansia Fattori abilitanti: Carenza di iniziative dei Servizi Sanitari per sostenere le donne che decidono di smettere di fumare prima o durante la gravidanza e di mantenere tale comportamento Fattori rinforzanti: Presenza in famiglia di fumatori (es. compagno ) Per le donne in gravidanza:?? Le gravide fumatrici, seguite con gli interventi di counselling durante la gravidanza, dovranno smettere di fumare, in una percentuale uguale o superiore al 25% (fattore P) 5

6 Per le neomamme:?? Le neomamme ex fumatrici, al termine dei supporti offerti dagli operatori sanitari, dovranno mantenere l astinenza (rilevata al XV mese) nella misura percentuale uguale o superiore all 80% (fattore P) Per entrambi i target:?? Entro la fine del si dovrà organizzare uno spazio per colloqui di counselling, aperto almeno due ore 1 volta la settimana, per periodo sperimentale di circa 6 mesi (fattore A) La definizione dell obiettivo riferito al fattore Rinforzante (presenza di compagno, familiari, amici, ecc.) è rimandata a dopo l effettuazione della diagnosi educativa con le donne (problemi di vincoli di orario, opportunità, ecc.) PROGRAMMA DELLE ATTIVITA Attori coinvolti Azioni Tempi Operatori gruppo progetto RePES Assistente sanitaria Ostetriche ambulatorio ecografia Infermiere e assistenti sanitarie Servizi vaccinazioni Preparazione dei questionari Richiesta collaborazione ai Direttori SISP e Ginecologia Incontri con gli operatori che distribuiscono i questionari alle donne interessate Consegna e ritiro dei questionari alle donne Marzo 2004 Aprile 2004 Giugno 2004 luglio metà dicembre 2004 Operatori gruppo progetto 1 assistente sanitaria, 1 psicologa Elaborazione dati questionari Conduzione Focus group dicembre gennaio marzo-aprile operatori Gruppo Fumo Incontri con operatori coinvolti per condividere obiettivi e strategie Produzione del materiale informativo maggio Donne in gravidanza 6

7 Ostetriche operatori consultori Ginecologi-Ostetriche operatori consultori Consegna, per la compilazione da parte di ogni gravida fumatrice seguita presso le strutture pubbliche dell ASL, del test di Fagerstrom da allegare alla sua scheda Distribuzione a tutte le fumatrici di materiale informativo e counselling breve (pochi minuti) Informazione sui servizi presenti in ASL su tale problema Consegna alla gravida di un libretto della mamma di automonitoraggio con spazio per annotazioni varie (problemi fisici e/o psicologici legati alla cessazione del fumo), che possono poi essere spunto di discussione per il successivo incontro con gli operatori. da giugno da giugno Ginecologi-Ostetriche operatori consultori Coinvolgimento del partner fumatore o non fumatore durante i contatti da giugno Operatori dei consultori Inserimento di incontro informativo sul fumo passivo per entrambi i genitori durante il percorso nascita da giugno Operatori Gruppo Fumo Neomamme Operatori dei consultori Organizzazione spazio per counselling individuale Inserimento incontro dedicato al fumo passivo per le neo-mamme nel dopo parto entro fine da ottobre Infermiere e assistenti sanitarie Servizi vaccinazioni Operatori consultori, servizi vaccinazioni Distribuzione di materiale informativo sui danni e offerta di sostegno personalizzato per consolidare l abitudine a non fumare o a smettere di fumare per le mamme che accedono al servizio vaccinazioni in occasione della prima vaccinazione obbligatoria del bambino Consegna libretto di automonitoraggio a tutte le donne partecipanti ai vari interventi Organizzazione spazio per counselling individuale da ottobre Da ottobre Operatori Gruppo Fumo Organizzazione spazio per counselling individuale Entro fine 7

8 Alleanze per la salute tra gli attori interessati al progetto Nel corso delle prime riunioni del gruppo Fumo, in seno al Gruppo di lavoro di Educazione alla salute, (n 3 incontri gennaio marzo aprile 2004 per un totale di 6 ore) si è stabilito di richiedere la collaborazione ai Servizi dell ASL che hanno contatti più frequenti con le donne target del progetto: i Consultori familiari, la S.O.C. Ostetricia e Ginecologia e il Servizio Vaccinazioni del SISP. La richiesta, telefonica e tramite posta elettronica è stata corredata di copia della bozza di progetto. Dovranno essere organizzate riunioni con gli operatori dei tre Servizi per la condivisione degli obiettivi e la pianificazione delle fasi di attività (a partire da febbraio ). Verrà inoltre preparata apposita determina per formalizzare la collaborazione interservizi. Piano di valutazione Valutazione di processo fase Definizione e costituzione del gruppo di Progetto Formulazione progetto indicatori Calendario riunioni del gruppo Stesura del progetto Contatti con i Direttori SISP e Esistenza di posta elettronica Ginecologia Consegna e compilazione questionari N questionari compilati in modo valido standard 95% N questionari consegnati Conduzione focus group N effettuati standard 100% N programmati Compilazione test di Fagerstrom N test compilati in modo valido standard 90% N test distribuiti Counselling breve N interventi effettuati standard 75% N interventi previsti Inserimento incontro su fumo nel percorso di preparazione al parto Inserimento incontro su fumo nei gruppi dopo parto Presenza documento Presenza documento 8

9 Piano di valutazione Valutazione di risultato Il piano di valutazione di risultato sarà rivisto dopo la ridefinizione degli obiettivi conseguente alla diagnosi educativa effettuata con la partecipazione dei destinatari e alla ricerca del consenso degli operatori-mediatori. obiettivi indicatori 1 N gravide che hanno smesso di fumare standard >= 25% N gravide fumatrici contattate 2 N neomamme che mantengono l astinenza al XV mese N neomamme astinenti contattate standard>= 80% 3 Documento di formalizzazione dello Spazio per colloqui di counselling Piano di comunicazione E' stato previsto un piano di comunicazione interna rivolto a: - Direzione Generale - Gruppo E.S. - Dipartimento di Prevenzione - Dipartimento Servizi Sanitari Territoriali - Dipartimento Materno- infantile per la presentazione del Progetto, la comunicazione dell'avvio iniziative, report semestrali sull'andamento e risultati. E prevista inoltre la distribuzione di materiale informativo presso gli studi dei Medici di medicina generale e Pediatri di libera scelta. Gruppo di Progetto - Dott.ssa Miroglio Tiziana Responsabile S.O.S.I.D. Promozione ed Educazione alla Salute ASL 19 - Dott.ssa Alfieri Silvana psicologa Consultorio familiare Asti ASL19 S.O.C. Psicologia - Dott.ssa Goria Ornella psicologa Consultorio familiare Asti ASL 19 - S.O.C. Psicologia - Dott.ssa Liberato Roberta psicologa S.O.C. Patologia da Dipendenza- ASL 19 - Inferm. Profess. Romagnolo Alessandra S.O.C. Patologia da Dipendenze- ASL 19 - C.P.S.I. Coord. Conti Ombretta S.O.C. Patologia da Dipendenze- ASL 19 - Ass. Sanitaria Gai Gabriella SMLO ASL 19 - Ass. Sanitaria Gobbo Manuela S.O.S.I.D. Promozione ed Educazione alla Salute ASL 19 Consulenza epidemiologica della Dott.ssa Rivetti, Direttore SISP ASL 19 Asti. 9