SCOMPENSO CARDIACO TRA ORMONI E CLINICA

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1 SCOMPENSO CARDIACO TRA ORMONI E CLINICA Interazione tra insufficienza renale cronica e insufficienza cardiaca Massimo Manes Aosta 5/3/2010

2 I pazienti con malattia renale hanno elevata prevalenza di malattia cardiaca RENE IPERVOLEMIA IPERTENSIONE ANEMIA DEFICIT DI VIT.D IPERPARATIROIDISMO NETWORK CITOCHINICO IL TRATTAMENTO DIALITICO CUORE

3 Alterazioni morfologiche cardiache nel paziente dializzato IPERTROFIA MIOCITARIA FIBROSI MIOCARDICA MESSAGGIO SUBLIMINALE 40 AL CARDIOLOGO: % NON ABBANDONARE IL PAZIENTE SCOMPENSATO CHE ENTRA IN DIALISI!!! La fibrosi estesa è l indice predittore di mortalità più forte!! Gruppo dialisi Grupo controllo Area di fibrosi % Clinical and pathological charateristics of dilated cardiomyopathy in hemodialysis patients. J Aoki et al. KI

4 CKD E RISCHIO CV STADIO GFR RISCHIO CV (OR) 1 >90? (*micro-macroalb.) < *microalbuminuria OR 2-5 volte Schiffrin et al. Circ 2007

5 Prevalenza dell associazione IC-IR Caratteristiche pz. ADHERE Registry Età media: 72.5 aa Donne: 62% Malattia ischemica: 66% IRC (Cr >1.5 mg/dl) 30%% FE preservata: 50% FA: 31% Diabete: 41% Registro scompenso cardiaco Malattia ischemica: 29.7% Malattia valvolare: 12% IRC: 24.7% Diabete 38.4% Neoplasia. 7.2% Ipertensione: 65% Fumo attivo:14.5%

6 Interazione cuore rene Ridotto CO Stimolo non osmotico alla secrezione di ADH IPONATREMIA Ritenzione di acqua Attivazione di barocettori arteriosi e ventricolari Stimolazione SNA Aumento delle resistenze arteriolari periferiche e renali Attivazione SRAA Incremento progressivo dell urea Ritenzione renale di sodio Mantenimento della volemia efficace

7 Bilancia dei meccanismi addattativi

8 Ruolo dell Ag II sul filtrato glomerulare 1) FE ipoafflusso 3) P.glomerulare 2) AG II

9 Interazione cuore-rene Effetto nocivo strutturale di Ag II-Aldosterone, ET, Citochine su vasi-cuore-rene in condizioni di severa compromissione della funzione cardiaca.. GFR si riduce Output urinario basso Scarsa risposta ai diuretici CONSULENZA NEFROLOGO Edemi refrattari -IRC progressiva ingravescente/terminale.

10 SINDROME CARDIO-RENALE TIPO 1 (C-R acuta) : 27-40% dei pazienti ospedalizzati per IC acuta o scompensata sviluppano IRA TIPO 2 (C-R cronica) : 63% dei pazienti ospedalizzati per IC cronica. non solo ipoperfusione TIPO 3 (R-C acuta): non solo sovraccarico TIPO 4 (R-C cronica): relazione esponenziale tra grado di IRC e mortalità per cause CV (>50%) TIPO 5:..sepsi, diabete, LES, amiloidosi

11 Il ruolo dell ipoperfusione e della congestione nella SCR (1-2)

12 ruolo della PVC Peggioramento GFR/PVC Cr. 2.1 mg/dl Peggioramento GFR/CI Cr. 2.2 mg/dl 75% Cr. 1.7 mg/dl Cr. 1.6 mg/dl Prevalenza di peggioramento del GFR durante l ospedalizzazione In accordo ai valori basali di PVC e CI. Mullens et al. JACC.2009

13 Aspetti peculiari della SCR La resistenza ai diuretici (20-30%) Espressione dinamica della storia della sindrome cardio-renale (passaggio Classe A D sec. ACC/AHA classificazione) Inadeguata risposta immediata o nel tempo al diuretico somministrato per os o ev in rapporto agli obbiettivi terapeutici (riduzione dell ECF congestione polmonare e edema) Incapacità a secernere almeno 90 mmol di sodio entro 72 ore dopo somministrazione di 160 mg di furosemide

14 La resistenza ai diuretici predice la mortalità.. Neuberg et al. Am Heart J 2002 Mortalità totale Gruppo Dose diuretico Dose Acei. A Alto Basso B Alto Alto C Basso Basso D Basso Alto A B C D Mesi dalla randomizzazione

15 CAUSE (1) Progressiva perdita di funzione cardiaca* Iponatremia diluizionale per input di 1.5 litro di acqua Riduzione del arterial filling con sovraespressione di ADH Progressiva riduzione del GFR* Riduzione del volume efficace con riduzione del sodio filtrato e aumento del sodio riassorbito nel tubulo prossimale (braking phenomenon) Riduzione flusso plasmatico renale con ridotta secrezione tubulare e minor disponibilità intraluminale del farmaco ** Modifiche croniche del tubulo distale con ipertrofia cellulare e aumentato riassorbimento di acqua e sale* Dieta incongrua (acqua e sale)***(l introito libero di sodio neutralizza l effetto natriuretico della furosemide (sopprattutto somministrato per os) perché amplifica il riassorbimento post diuretico. Se la sodiuria è > di 100 mmol/die senza una consensuale perdita di peso la compliance è in discussione. Interazioni farmacologiche nocive (FANS-Aspirina-Mdc)*** Ipotensione marcata indipendentemente dalla funzione renale*** ***intervento efficace * intervento problematico

16 FENOMENO DI GUYTON Escrezione di sodio (g/die) Alterazioni delle P.intestiziali renali Alterazioni delle P.peritubulari Ridistribuzione del flusso midollare Attivazione SNA Attivazione SRAA Ruolo dei peptidi natriuretici Pressione arteriosa media (mmhg)

17 CAUSE (2) Iperaldosteronismo*** Ipoalbuminemia***(ridotta secrezione tubulare) Contrazione eccessiva del volume extracellulare*** Edema gastrointestinale + ipoperfusione)*** (assorbimento ritardato per os) ***intervento terapeutico efficace

18 GESTIONE DELLA RESISTENZA AI DIURETICI (1) Stop FANS-Aspirina (aumento di PGE) Stop temporaneo vasodilatatori,ca-antagonisti (aumento della PAM) Modificare la posologia del diuretico dell ansa (furosemide) in rapporto alla funzione renale -Frammentare le dosi specie con farmaci a breve emivita (x3-4) specie se la compliance dietetica è dubbia -Preferibile sempre il passaggio os --- ev -Passaggio preferenziale all infusione endovena continua (minimizza tra l altro gli effetti collaterali) -Ruotare il tipo di diuretico dell ansa?? (solo anedottico)

19 Curva dose-risposta Escrezione urinaria di sodio FE na% Normale IRC Difetto di secrezione HF Riduzione della risposta massimale Inizia con una dose maggiore! Concentrazione urinaria di furosemide (valore Log)

20 GESTIONE DELLA RESISTENZA AI DIURETICI(2) Se GFR ml/min mg os ev (bolo) Se GFR < 20 ml/min per os o mg ev (infusione) Se GFR < a 10 ml/min gr ev (infusione) DOSI VARIABILI TRA 20 mg e 4000 mg DIE!! Quindi è meglio proporre una titolazione progressiva Infusione continua Furosemide Se GFR < ml/h Se GFR ml/h Se GFR > ml/h

21 GESTIONE DELLA RESISTENZA AI DIURETICI (3) Indurre la paralisi del tubulo attraverso una terapia combinata (sempre inssieme al diuretico dell ansa) La terapia combinata con il prevalente utilizzo del diuretico tiazidico presenta un vero sinergismo d azione Il metozalone è il farmaco più Tubulo prox: acetazolamide mg os Tubulo distale: -metozalone usato per mg efficacia per os (somministrare anche un ora prima del diuretico dell ansa) presenza di severa IRC -idroclorotiazide mg per os anche ev(usa) -clorotiazide mg per os Dotto collettore: spironolattone mg per os

22 ..quindi Incremento della posologia del diuretico dell ansa con passaggio all infusione continua preferibilmente Terapia combinata Restrizione di sodio e acqua (ritenzione compensatoria di sodio dopo la fase diuretica (intake-sodio-dipendente) nell ambito di una consulenza dietologica globale

23 Probabilità cumulativa di sopravvivenza (%) Importanza prognostica della perdita di peso nello scompenso cardiaco Pz con riduzione del peso >= 6% Pz senza riduzione del peso >=6% Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with Angiotensin-converting-enzyme inhibitors; an observational study. Anker SD et al. THE LANCET. Vol 361. March 29, 2003 P signif. mesi

24 Potenziali benefici della terapia ottimizzata. quando va bene Terapia ottimizzata UF/HD Farmaci nuovi SCR Bilancio negativo di acqua e sodio (ECF) Miglioramento della congestione polmonare Riduzione dell insufficienza mitralica Riduzione della dilatazione ventricolare Miglioramento della funzione miocardica Miglioramento della funzione renale PVC Pressioni di riempimento Ridotto stress di parete e di ischemia endomiocardica

25 .quando va male. Output cardiaco (L/min) Normale Peggioramento funzione renale La riduzione del precarico migliora le P. di riempimento ma non migliore HF l O.C. causando elevazione dell urea e riduzione del GFR Ridotta congestione P. di riempimento ventricolare sx (mmhg)

26 Approccio alla Sindrome CR multidisciplinare (I/C/N) Riconoscere precocemente la SCR Valutare la funzione e morfologia renale basale (es. urine-eco renale-indici di flogosi) Ottimizzare la terapia della HF(farmaci-manovre) Ottimizzare la dose e la strategia diuretica Considera strategie reno-specifiche (UF/HD) o Terapia innovative -Ipertoniche + alte dosi di diuretico ev -Antagonisti Vasopressina -Antagonisti Adenosina

27 Effetto della somministrazione di 0.75 mcg di A1 Adenosin recettore su volume urinario e GFR 15 GFR % modifica 0-8 ore) 5 Placebo -5 BG9719 BG furosemide Modif. Gottlieb et al.circulation 2002 Furosemide Diuresi 0-8 ore. 1 giorno

28 ..anche la moderata IRC è un fattore di rischio di morte.. n 6526 pz Follow-up 33.4 mesi Cox PHM GFR indice predittivo indipendente Risk Ratio = 1.04 per ogni riduzione di 10 ml/min di GFR AL Ahmed et al. J Am Soc Nephrol 1999

29 Ruolo dell Ag.II sulla F.G. HF non trattata HF trattata con Ace-i

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31 SINDROME CARDIO-RENALE Pathophysiological condition in which combined cardiac and Molte renal dysfunctio amplifies progression of failure of definizioni ma mai frutto di un the CONSENSUS individual organ to lead to astounding morbidity and vero. Dati frammentati su: mortality -epidemiologia (Eur Heart J 2005) -criteri diagnostici Presence -prevenzione of development e trattamento of renal dysfunction in patient with heart failure (Heart failure Rev 2004) IL timing e la qualità dell assistenza ne risentono... A syndrome in which the heart or kidney fails to compensate for impairment of the other organ resulting in a vicious cycle that will result in decompensation (Curr Heart Fail Rep 2004)

32 Impatto della congestione venosa sulla P. netta di filtrazione glomerulare. Normale PVC A.Affer. (mmhg) fine A.Eff (mmhg) fine A. Aff (mmhg) fine A. Eff (mmhg) fine Forze + GFR Forze GFR P.idrost. Bowman P.Oncotica glomerulare P. Filtraz.netta

33 I pazienti con patologia cardiaca hanno elevata prevalenza di patologia renale CUORE RENE

34 Da Ronco et al SINDROME CR TIPO2

35 Effetto del cibo sulle concentrazioni plasmatiche della torasemide e della furosemide Kramer et. al (1995) McCrindle et al (1996)

36 SNA IPOTESI CITOCHINICA DELLO S.C. Produzione citochine Miocardio danneggiato Produzione citochine Monociti attivati Monociti attivati Muscolo ipoperfuso Il TNFalfa Peptidi natriuretici Citochine Circolazione sistemica