Il varicocele nell adolescente: aggiornamento

Transcript

1 Gennaio-Marzo 2016 Vol. 46 N. 181 Pp Prospettive in Pediatria Andrologia pediatrica Il varicocele nell adolescente: aggiornamento Silvano Bertelloni 1 Mario Messina 2 Francesco Molinaro 2 Edoardo Bindi 2 Giampiero I. Baroncelli 1 Domenico Canale 3 1 Medicina dell Adolescenza, UO Pediatria Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa; 2 UO Chirurgia Pediatrica, Policlinico Le Scotte, Università di Siena; 3 UO Endocrinologia 2, Azienda Ospedaliero- Universitaria Pisana, Pisa Il varicocele è un anomalia vascolare del testicolo, che si rende manifesta durante l adolescenza. L importanza di tale anomalia deriva dall evidenza che il varicocele può essere associato a ipo-/infertilità maschile. Il trattamento precoce potrebbe migliorare le possibilità di fertilità spontanea in quegli adolescenti con varicocele che svilupperanno un alterazione dei parametri seminali, ma a oggi non si hanno parametri certi per selezionare i soggetti da sottoporre preventivamente a varicelectomia, né è stata dimostrata la sicura superiorità di un intervento precoce rispetto alla vigile attesa. In questo lavoro saranno riassunti i dati attuali sul varicocele nell adolescente, le indicazioni all intervento tenendo conto delle più recenti linee guida internazionali, delle attuali possibilità di intervento chirurgico e dell outcome in termini di parametri seminali e paternità. Riassunto A varicocele consists of distended blood vessels in the scrotum, usually left-sided, due to dilatation of the spermatic vein. Although the concept that varicoceles cause male subfertility has evolved over the last years, the discussion is still open on the mechanisms by which varicoceles might affect male fertility and how varicocelectomy can restore fertility. Varicoceles usually develop during puberty and thus may affect testicular growth and function, although the optimal criteria to select adolescents at risk for adult fertility problems are still lacking. In this paper, updated data on adolescent varicoceles will be presented and the indications for treatment according to the main international guidelines and expert opinions will be reviewed. The main surgical procedures, uncertainty on outcomes and practical clinical approaches will be also summarised. Summary Introduzione Il varicocele, cioè la presenza di varicosità a livello dello scroto in conseguenza di un abnorme dilatazione delle vene del plesso pampiniforme per la presenza di un reflusso di sangue venoso, rappresenta la più frequente anomalia dell apparato genitale maschile in età adolescenziale. La sua importanza deriva, oltre che dalla frequenza, dal fatto che un adeguato percorso diagnostico-terapeutico in età evolutiva potrebbe prevenire importanti conseguenze sulla salute riproduttiva in età adulta (Kolon, 2015; Chiba et al., 2016). Tuttavia, è in corso da anni un approfondito dibattito sulle corrette modalità di approccio clinico-diagnostico e di trattamento per questa condizione, che continua a essere la più comune causa di infertilità/ ipofertilità maschile suscettibile di trattamento. In alcuni soggetti, il varicocele è infatti in grado di determinare, in assenza di interventi terapeutici, un danno progressivo della linea germinale e quindi della potenziale fertilità. Solo in una minoranza di adolescenti si verifica però questa eventualità, rendendosi necessaria l individuazione di criteri oggettivi con cui selezionare i soggetti con outcome negativo (Bertel- 59

2 S. Bertelloni et. al loni, 2006; Casey e Misseri, 2015; Kolon, 2015; Chiba et al., 2016). In questo lavoro, saranno presi in esame alcuni recenti aspetti pratici della gestione del varicocele nell adolescente. Obiettivi del lavoro e metodologia della ricerca bibliografica Questo aggiornamento si propone l obiettivo di offrire al pediatra una breve sintesi sul varicocele in adolescenza e sull attuale percorso di care. È stata condotta una ricerca bibliografica su Medline, utilizzando come motore di ricerca PubMed con le seguenti stringhe: varicocele, diagnosis, adolescence, fertility, prevention, treatment. Alcuni degli articoli selezionati sono derivati dall analisi delle referenze bibliografiche dei lavori citati o da conoscenze personali nell ambito di gruppi di lavoro. Sono stati applicati i seguenti limiti: lingua inglese, ultimi 10 anni di pubblicazione, a eccezione di alcuni lavori ritenuti importanti per il corretto inquadramento clinico. Degli articoli identificati sono stati privilegiati i lavori secondari più recenti di revisione sistematica, di analisi dei meccanismi patogenetici del danno testicolare e di management. Varicocele: aspetti clinici Nella grande maggioranza degli adolescenti (> 90%), il varicocele è a carico dello scroto sinistro ed è dovuto a un insufficienza venosa del plesso pampiniforme con conseguente reflusso venoso (forme idiopatiche) (Casey e Misseri, 2015; Kolon, 2015). Raramente, la causa del varicocele è da ricercare in una compressione ab extrinseco delle vene spermatiche da parte di una massa occupante spazio nel retroperitoneo o nello scavo pelvico (es. tumori, anomalie vascolari, malformazioni) (forme sintomatiche); in questo caso il varicocele non scompare valutando la regione genitale in posizione supina, contrariamente a quanto avviene nelle forme idiopatiche. Il varicocele è quasi assente nel bambino prepubere, presenta un progressivo incremento fino allo stadio 3-4 dello sviluppo puberale (Tanner e Whitehouse, 1976), per poi stabilizzarsi allo stadio G5 intorno a valori simili a quelli dell adulto (Radicioni, 1998; Kolon, 2015), indicando che la frequenza del varicocele non aumenta ulteriormente dopo il completamento dello sviluppo puberale. Tale rilievo dimostra che le modificazioni anatomiche e funzionali del testicolo, che si verificano durante la pubertà, sono alla base dell insorgenza del varicocele. È presente un ampia variabilità tra i vari studi per quanto riguarda l incidenza del varicocele nell adolescente da valori intorno al 4% fino a quasi il 30% (Tab. I). Sebbene non completamente chiarite, le cause di tale variabilità derivano probabilmente da vari fattori, come esperienza degli esaminatori, criteri di inclusione, età al momento dello screening, differenze tra diverse popolazioni e stili di vita (Dohle e Glassberg, 2013). Nell adolescente, vi è la necessità di ricercare attivamente la presenza di varicocele mediante un accurato esame obiettivo generale e dei genitali (Tab. II), perché la grande maggioranza di essi è inconsapevole dell anomalia. Infatti, solo una piccola minoranza di ragazzi si sottopone a una visita avendo notato un asimmetria testicolare/scrotale o per la presenza di dolore alla gonade omolaterale al varicocele, che si manifesta raramente e soprattutto durante l esercizio fisico (Casey e Misseri, 2015; Chiba et al., 2016). La valutazione visiva e la palpazione manuale dello scroto secondo i criteri proposti da Dubin e Amelar (1970) oltre 40 anni fa rimangono il gold standard per la stadiazione clinica del varicocele (Tab. III). La valutazione con orchidometro può tuttavia sovrastimare il reale volume testicolare e può non permettere di individuare dismetrie significative tra le due gonadi, in particolare da parte di esaminatori poco esperti (Kurtz et al., 2015). La valutazione ecografica permette una più accurata misurazione della volumetria testicolare con una maggiore precisazione della dismetria tra le due gonadi, se presente (Chiba et al., 2016). Sono stati proposti diversi grading ecografici del varicocele; in Italia è molto utilizzato quello proposto da Sarteschi (1993), che individua 5 stadi ecografici non corrispondenti però alla stadiazione clinica (Tab. III), per cui nel report di valutazione è indispensabile indicare a quale metodo ci si riferisce. Il varicocele subclinico, cioè una Tabella I. Varicocele in adolescenza: prevalenza. Autore Paese N. Età, anni Prevalenza % Zampieri et al. (2008) Italia 1, ,9 Kumanov et al. (2008) Bulgaria ,9 Baek et al. (2011) Sud Corea ,2 Rais et al. (2013) Israele 1.323, ,1* Fiogbè et al. (2013) Benin ,5 Testicolo sinistro (testicolo destro 0,4%; varicocele bilaterale 0,9%) * 1,6% per i nati vs 4,6% nei nati

3 Il varicocele nell adolescente: aggiornamento Tabella II. Varicocele nell adolescente: valutazione clinica. Ricercare: Anamesticamente: la presenza di fastidio/dolore a livello scrotale (in particolare durante l esercizio fisico); il rilievo di asimmetria scrotale notata dall adolescente o dai suoi genitori. Clinicamente: annotare lo stadio di sviluppo puberale (Tanner e Whitehouse, 1976); misurare la volumetria dei due testicoli (con orchidometro di Prader), comparandoli con i valori di normalità (Tab. V); valutare l aspetto generale dei genitali in ortostatismo, ricercando la presenza di varicocele (palpabile o visibile) o evocabile solo durante l esecuzione della manovra di Valsalva, e in clinostatismo verificare la scomparsa (varicocele idiopatico) o meno (varicocele sintomatico) della varicosità scrotale; ispezionare la monolateralità (~ 90-95% a sinistra) o bilateralità della lesione. Tabella III. Varicocele nell adolescente: stadiazione clinica. Grado I II III Grado I II III IV V Stadi clinici (Dubin e Amelar, 1970) Descrizione Varicocele palpabile solo durante l esecuzione della manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa). Varicocele palpabile in posizione eretta (senza la necessità della manovra di Valsalva) Varicocele visibile e palpabile in posizione eretta. Stadi ecografici (Sarteschi, 1993) Descrizione Reflusso all emergenza scrotale solo dopo Valsalva, ipertofia della parete venosa senza stasi. Reflusso sopratesticolare solo dopo Valsalva, stasi venosa senza varicosità. Reflusso peritesticolare con la manovra di Valsalva, varicocele manifesto con varici cremasteriche iniziali. Reflusso spontaneo basale, incremento in Valsalva, eventuale ipotrofia testicolare; varicocele manifesto, varicosità del plesso pampiniforme. Reflusso spontaneo basale non incrementabile in Valsalva, testicolo ipotrofico; varicocele manifesto, varicosità del plesso pampiniforme. condizione rilevabile solo su base strumentale non palpabile né visibile, non ha effetti negativi sulla fertilità, ma se occasionalmente rilevato, merita di essere valutato nel tempo per la possibile progressione in forme clinicamente rilevanti (Casey e Misseri, 2015). L ecografia può anche dimostrare una dilatazione della vena spermatica interna, che se maggiore 2-3 mm, conferma la diagnosi di varicocele clinicamente significativo (Khera e Lipshultz, 2008). Inoltre, il grado di reflusso, il picco di flusso retrogrado e il pattern emodinamico possono meglio definire il grado di disfunzione testicolare (Zampieri e Cervelione, 2007; Kolon 2015). Varicocele e fertilità Come accennato, l importanza del varicocele deriva dalla sua associazione con problemi di fertilità maschile. Nel classico studio dell OMS (1992) in adulti subfertili, il varicocele è risultato presente nel 25% dei soggetti con spermiogramma alterato, mentre era presente solo nel 12% di quelli con normale spermiogramma. Tuttavia, solo il 20% di maschi adulti con varicocele risulta affetto da comprovati problemi di fertilità, per cui nel rimanente 80% non vi è un alterazione delle capacità riproduttive e non vi sono indicazioni per un eventuale trattamento (Chiba et al., 2016). Tali rilievi sono alla base delle controversie che contraddistinguono da anni il dibattito sul varicocele in adolescenza, in quanto non vi sono al momento parametri certi che permettano di individuare i ragazzi che da adulti potrebbero sviluppare un alterata funzione riproduttiva né sicuri indici di predittività del recupero di tale danno dopo correzione del varicocele (Kolon, 2015; Casey e Misseri, 2015; Bertelloni, 2006, Chiba et al., 2016). Il rischio è dunque quello di sottoporre a intervento di varicelectomia un numero elevato di adolescenti, che non ne avrebbero necessità. Sebbene l esatto meccanismo con cui il varicocele altera la funzione riproduttiva rimane non del tutto chiarito, la teoria oggi prevalente prevede che l alterato drenaggio venoso determini un alterazione degli scambi controcorrente, cui conseguirebbero aumentata temperatura del testicolo, reflusso di gonadotossine, ispessimento della lamina propria, deprivazione di ossigeno, aumento dell apoptosi delle cellule germinali, danneggiamento del DNA, aumento dello stress ossidativo, alterazione della reazione acrosomiale, alterata steroidoigenesi con danneggiamento della spermatogenesi (Casey e Misseri, 2015; Chiba et al., 2016). La presenza di un reflusso venoso non clinicamente evidente nel testicolo destro, in soggetti con varicocele sinistro, potrebbe inoltre spiegare come una malattia, ritenuta usualmente monolaterale, possa interferire con la funzione testicolare esocrina complessiva, contribuendo ai problemi di fertilità presentati da alcuni maschi con questa anomalia (Gat et al., 2006). 61

4 S. Bertelloni et. al Varicocele: indicazioni all intervento in adolescenza In teoria, dovrebbero essere selezionati per il trattamento solo gli adolescenti, nei quali il varicocele determina un alterazione significativa della funzione testicolare (Chiba et al., 2016). Una recente review sistematica, che ha preso in esame le principali linee guida statunitensi ed europee sul management del varicocele conclude che vi è un approccio abbastanza differente tra i due fronti dell Atlantico (Tab. IV), che molte delle indicazioni derivano da trials non randomizzati, studi retrospettivi e opinioni di esperti. Vi è quindi la necessità di future ricerche mediante studi prospettici di qualità che siano basati su specifici criteri (clinici, strumentali, seminali, ormonali, genetici) di selezione dei pazienti anche per dirimere le criticità che tutt oggi persistono (Tab. IV). I criteri proposti dall ESPU sembrano al momento quelli più rigorosi (Roque e Esteves, 2016). È stato di recente segnalato che una differenza nella volumetria tra i due testicoli maggiore al 20% raddoppia il rischio di una bassa motilità spermatica totale e un volume testicolare totale (destro + sinistro) minore a 30 cc quadruplica tale rischio (Kurtz et al., 2015), rappresentando dunque due semplici parametri su cui basare le eventuali decisioni di trattamento. Si può inoltre considerare una consistente discrepanza nella volumetria tra i due testicoli al termine dello sviluppo puberale (ad esempio > a 5 ml). Si deve comunque sempre tenere presente la variazione dei normali valori di volume testicolare durante la pubertà (Tab. V) e la possibile fisiologica asimmetria delle due gonadi in questa epoca della vita, che può risolversi spontaneamente con il progredire dello sviluppo (Casey e Misseri, 2015; Chiba et al., 2016). Varicocele: modalità di trattamento A oggi non esiste un gold standard per il trattamento del varicocele, in quanto vantaggi e limiti sono documentati in tutti i diversi approcci descritti in letteratura. Il trattamento chirurgico del varicocele è tuttavia cambiato nel corso del tempo, rappresentando un esempio di evoluzione di tecnica chirurgica, beneficiando da metà anni 90 in poi dell ausilio dell approccio mininvasivo. Il trattamento mininvasivo è stato poi migliorato dall introduzione della lymphatic sparing surgery, che tramite la colorazione dei vasi linfatici testicolari, ha ridotto in modo considerevole le complicanze post-operatorie. Tabella IV. Linee guida sul varicocele in età adolescenza: indicazioni al trattamento. Società scientifica Anno Criterio per il trattamento Criticità American Urologic Association (AUA) American Society for Reproductive Medicine (ASRM) European Association of Urology (EAU) European Society of Paediatr Urology (ESPU) 2004 Varicocele clinicamente evidente e rilievo oggettivo di ipotrofia del testicolo omolaterale al varicocele rispetto al controlaterale 2014 Rilievo oggettivo di varicocele monolaterale e di ipotrofia del testicolo omolaterale al varicocele rispetto al controlaterale. Varicocele bilaterale oggettivabile 2013 Progressivo deficit dello sviluppo testicolare documentato nel tempo 2015 Varicocele associato a: ipotrofia testicolare omolaterale ; altre condizioni che possono alterare la fertilità; spermiogramma patologico*. Varicocele sintomatico (dolore) Varicocele bilaterale (clinicamente evidente) Mancata univoca definizione del grado di ipotrofia a cui intervenire Mancata correlazione tra il grado di ipotrofia utilizzato come cut-off e la fertilità in età adulta Assenza di un metodo unico di valutazione del volume testicolare Possibilità di una fisiologica asimmetria nel volume testicolare durante l adolescenza con spontaneo catch-up nelle fasi tardive di pubertà Rischio di un eccesso di trattamento per mancanza di criteri oggettivi di valutazione del danno testicolare Definizioni arbitrarie del grado di ipotrofia testicolare Mancata considerazione della possibilità di spontaneo catch-up del testicolo durante la progressione dello sviluppo puberale Difficoltà di ottenere campioni di liquido seminale in maniera standardizzata negli adolescenti Mancanza di parametri seminali di riferimento universalmente accettati e adeguati per i vari stadi puberali Problemi pratici ed etici nel richiedere un esame del liquido seminale negli adolescenti Sintomatologia dolorosa poco presente in età adolescenziale Cioè un testicolo che è più piccolo del controlaterale di almeno 2 ml o del 20% * Negli adolescenti più grandi con completamento dello sviluppo puberale (stadio puberale G5 di Tanner) 62

5 Il varicocele nell adolescente: aggiornamento Tabella V. Volume testicolare in adolescenza: valori di normalità in rapporto agli stadi puberali e alla metodica di valutazione (da Kass et al., 2001; Kass, 2002, mod.). Stadio puberale Orchidometro (n = 70) Ecografia (n = 348) Testicolo destro, ml Testicolo sinistro, ml Testicolo destro, ml Testicolo sinistro, ml 1 7,0 ± 1,4 7,4 ± 1,9 4,7 ± 2,7 5,2 ± 3,9 2 11,3 ± 1,9 11,5 ± 2,1 6,4 ± 3,2 7,1 ± 3,9 3 15,4 ± 0,5 16,1 ± 1,3 14,6 ± 6,5 14,8 ± 6,1 4 21,3 ± 1,8 21,4 ± 1,9 18,8 ± 6,2 20,5 ± 6,8 5 25* 25* 28,3 ± 8,5 30,2 ± 9,6 Valutato in rapporto allo sviluppo della peluria pubica (Ph) (da Tanner e Whitehouse, 1976, mod.) * Volume massimo misurabile con orchidometro di Prader Le prime tecniche, eseguite con approccio open, prevedevano la legatura o della sola vena spermatica (tecnica sec. Ivanissevich) o dell intero fascio vascolare (tecnica sec. Palomo) eseguite per via retroperitoneale o per via inguinale o subinguinale. La varicocelectomia sec. Palomo è quella più utilizzata, in quanto in letteratura è riportata una percentuale di successo che va dal 90% al 95%; negli ultimi anni viene eseguita con approccio retroperitoneoscopico o più, frequentemente, laparoscopico (Messina et al., 2013). L approccio laparoscopico transperitoneale ha il vantaggio di utilizzare un ampia camera operatoria, permette un esplorazione completa della cavità addominale e la realizzazione di eventuali altre procedure chirurgiche nel medesimo intervento. La tecnica mininvasiva riduce la degenza, garantisce migliori risultati estetici e un precoce ritorno alle normali attività. L approccio laparoscopico retroperitoneale riduce al minimo l aggressione chirurgica alla parete addominale, grazie all utilizzo di un solo trocar, consentendo un fisiologico accesso ai vasi spermatici, ma richiede una maggiore abilità chirurgica da parte dell operatore, che si trova a dover lavorare in una camera operatoria più ristretta. Il rischio anastesiologico è paragonabile a quello dell intervento eseguito per via transperitoneale, e rispetto a questo non comporta ileo paralitico post-operatorio, formazione di aderenze tra le anse intestinali o dolore alla spalla immediatamente postintervento (Messina et al., 2014). Le complicazioni di tali tecniche sono la formazione di idrocele post-operatorio, la recidiva di varicocele e l atrofia testicolare. La formazione di idrocele (~ 7% dei casi) è la complicanza più comune ed è dovuta alla sezione dei linfatici testicolari, che non vengono identificati nel contesto del fascio vascolare. Quasi metà degli idroceli postchirurgici sono di dimensioni tali che necessitano di intervento di idrocelectomia, in quanto, oltre al disagio per il paziente, non si conoscono gli effetti che la pressione del liquido intravaginale può avere sulla spermatogenesi e sulla fertilità (Diegidio et al., 2011). L uso di un microscopio operativo ha ridotto l incidenza di questa complicanza, in quanto permette di identificare i vasi linfatici e di risparmiarli. Negli adulti e negli adolescenti, la varicocelectomia microscopica per via subinguinale è stata associata con tassi di complicanze più bassi e con miglioramenti della concentrazione spermatica nel liquido seminale comparabili a quelli della varicocelectomia open o laparoscopica senza l utilizzo del microscopio (Diegidio et al., 2011). La tecnica di lymphatic sparing varicocelectomy, che prevede l iniezione scrotale intradartoica di blu di Patent, permette l identificazione dei linfatici testicolari nel 70-80% dei casi e di conseguenza di ridurre ulteriormente l incidenza di idrocele secondario (Liang et al., 2011). Poon e coll. (2009) hanno valutato 136 pazienti (età media di 15 anni; 107 trattati con lymphatic sparing varicocelectomy vs 29 con varicocelectomia tradizionale), rilevando in quelli trattati con la nuova tecnica una crescita testicolare post-intervento del 66,3% vs il 51% del secondo gruppo. Chiarenza et al. (2012) hanno valutato il trattamento del varicocele in laparoscopia di 396 pazienti (età media di 13,2 anni), di cui 244 hanno eseguito una lymphatic sparing varicocelectomy e 152 un varicocelectomia senza risparmio dei linfatici. Dopo un follow-up di 12 mesi, il primo gruppo ha mostrato una significativa riduzione dell incidenza di idrocele rispetto ai pazienti del secondo gruppo (Chiarenza et al., 2012). È stata poi rilevata una minore incidenza di idrocele postoperatorio con l iniezione di colorante a livello sia intradartoico sia intratesticolare, rispetto all iniezione solo a livello intradartoico (Esposito et al., 2014). L incidenza di recidiva varia dall 1% al 41% e dipende dal tipo di tecnica chirurgica utilizzata e dall uso eventuale di magnificazione con ottica laparoscopica. Studi venografici hanno dimostrato che la ricorrenza di varicocele è dovuta alla presenza di vasi venosi collaterali periarteriolari, inguinali, retro-peritoneali, a livello del gubernaculum e transcrotali (Halpern et al., 2016). L atrofia del testicolo, conseguente a danno vascolare iatrogeno durante la legatura del fascio spermatico, può ovviamente avere importanti ripercussioni sulle 63

6 S. Bertelloni et. al future capacità riproduttive. L utilizzo del microscopio o dell ottica laparoscopica facilita l identificazione e la preservazione della vascolarizzazione testicolare (Esposito et al., 2014). Il trattamento del varicocele può avvenire anche mediante un approccio non chirurgico di tipo endovascolare sotto scopia radiologica. Per via percutanea, s introduce un catetere nella vena femorale destra che viene fatto arrivare fino alla vena spermatica interna sinistra. A questo punto, iniettando una piccola quantità di liquido di contrasto, viene visualizzato il varicocele e le vene che lo compongono, decidendo così quali sono le vene dilatate e incontinenti. Si inietta quindi una piccola quantità di alcol e, se necessario, piccole particelle solide (spiraline), che producono un occlusione delle vene dilatate (Halpern et al., 2016). Questa metodica rappresenta un trattamento poco invasivo in quanto, differentemente alle tecniche tradizionali, non richiede incisioni chirurgiche e può essere eseguito in anestesia locale. L utilizzo della venografia permette l identificazione precisa delle vene spermatiche interne, insieme ad altri circoli venosi collaterali che possono contribuire alla formazione del varicocele. Questa metodica elimina inoltre il potenziale danno arterioso alla base dell atrofia iatrogena del testicolo. L approccio endovascolare ha dimostrato un tasso di recidiva minore rispetto alle tecniche in open o in laparoscopia e un miglior recupero dei parametri seminali (Hamada, 2016). L embolizzazione percutanea è efficace nel trattamento del varicocele in pazienti in un range di età che vai dai 16 ai 22 anni e rappresenta il trattamento di scelta delle recidive di varicocelectomie chirurgiche. La presenza di possibili complicanze, come emorragie a livello della sede di accesso, lo spostamento della spirale dalla vena spermatica interna alla vena renale con successiva trombosi di questa, dolore perioperatorio che dura più di 10 giorni, ne limita l utilizzo al di sotto dei 16 anni. È stato riportato un rischio aumentato di embolia polmonare. Tutte le complicanze rimangono comunque poco frequenti e si riducono con un attenta selezione dei pazienti (Rais-Bahrami et al., 2012). Tra le tecniche miniinvasive, si deve considerare la scleroterapia trans-scrotale anterograda, secondo Tauber et al. (1988), facilmente eseguibile in anestesia locale e con rischio inferiore di comparsa di idrocele e/o recidiva. Tale tecnica risulta particolarmente vantaggiosa nel trattamento delle forme iterative per la indispensabile visualizzazione flebografica, che risulta carente con un accesso laparoscopico e/o chirurgico tradizionale (Tauber et al, 2006). La gestione del varicocele nella popolazione adolescenziale rimane comunque poco standardizzata. Sarebbe quindi opportuno cercare di raggiungere, almeno a livello nazionale, una uniformità di gestione con protocolli adatti per gli adolescenti, che permettano di integrare il trattamento del varicocele tra i vari centri e di realizzare protocolli di follow-up a lungo termine per identificare i più idonei parametri in grado di predire i migliori risultati sia chirurgici sia in termini di funzione riproduttiva. Varicocele: effetti del trattamento sulla funzione riproduttiva Alcuni studi hanno trovato che l intervento di varicocelectomia è associato a un significativo incremento del volume testicolare e a un miglioramento dei parametri seminali (Cayan et al., 2001; Cayan et al., 2009; Cozzolino et al,. 2002). Tuttavia, si hanno pochi e contrastanti dati di paternità naturale, che rappresenta l end-point primario (Zhou et al., 2015). In particolare, mentre Salzhaur et al. (2004) hanno dimostrato la presenza di paternità nel 100% di 18 giovani adulti operati per varicocele prima dei 21 anni di età (sebbene in assenza di un gruppo di controllo non trattato), Bogaert e coll. (2013) non hanno trovato alcuna significativa differenza di paternità in adolescenti trattati (paternità 78%) rispetto a un gruppo di controllo solo in follow-up osservazionale (paternità 85%). Inoltre, Nieshlag e Lenzi (2013) riportano che percorsi di counselling e ottimizzazione della funzione riproduttiva femminile determinano lo stesso tasso di gravidanze rispetto all intervento di varicelectomia in coppie con problemi di fertilità. Anche i lavori di metanalisi giungono a conclusioni contrastanti. Nork et al. (2014) hanno selezionato 10 studi nei quali erano arruolati 379 adolescenti con varicocele trattato vs 270 non trattati, dimostrando nei primi un miglioramento sia della densità spermatica che della motilità, suggerendo un effetto positivo della varicelectomia precoce sui parametri seminali. Una successiva metanalisi ha concluso che l intervento di varicocelectomia negli adolescenti permette di ridurre l ipotrofia testicolare rispetto a soggetti non trattati, ma non sembra determinare un miglioramento dei singoli parametri seminali (conta spermatica, motilità totale, percentuale di morfologia normale) (Zhou et al., 2015). Conclusioni Il varicocele rappresenta la principale patologia andrologica dell adolescente. I criteri con cui selezionare i ragazzi da sottoporre a intervento chirurgico di varicelectomia rimangono ancora non definiti e il varicocele per sé non rappresenta una indicazione all intervento chirurgico (Roque e Esteves, 2016). Il pediatra dovrà sapientemente illustrare e discutere con l adolescente e i suoi genitori, le incertezze che ancora rimangono sull associazione tra danno testicolare e varicocele, anche ai fini di evitare da un lato un numero eccessivo di interventi dall altro una possibile riduzione della futura fertilità soprattutto nei giovani a maggior rischio (Casey e Misseri, 2015; Kolon, 2015; Chiba et al., 2016). A meno che non esistano condizioni di urgenza (dolore scrotale, significativa o progressiva asimmetria tra i due testicoli) può inoltre essere indicato aspettare i 18 anni, allorquando può essere effettuato uno spermiogramma in grado di va- 64

7 Il varicocele nell adolescente: aggiornamento lutare l effettiva presenza di danno seminale. A questo si aggiunge il fatto che le attuali tecniche di fecondazione assistita consentono di ottenere importanti risultati anche in presenza di parametri seminali alterati. In caso di trattamento, il tipo di intervento dovrà essere selezionato in base all esperienza del team chirurgico e alle tecniche che permettono i migliori risultati anche in termini di complicanze. Vi è poi la necessità di assicurare un adeguato processo di transizione verso l andrologo dell adulto per l adolescente con varicocele, trattato o meno, ai fini di un prolungato follow-up e di eventuali tempestivi interventi terapeutici che si rendessero eventualmente necessari (Woodhouse, 2015). Ringraziamenti Si ringrazia il Prof. Gianantonio Manzoni (Urologia Pediatrica, Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano) per la lettura critica dell articolo e i preziosi suggerimenti. Box di orientamento Cosa si sapeva prima In adolescenza, il varicocele è la più frequente anomalia dell apparato genitale maschile, sebbene spesso risulti asintomatico. Nell adulto, il varicocele può essere causa di ipotrofia testicolare e problemi di fertilità. Non sono disponibili criteri certi per selezionare gli adolescenti con varicocele, che in futuro svilupperanno un alterazione dei parametri seminali e quindi necessitano di varicelectomia precoce. Cosa sappiamo adesso In adolescenza, il varicocele può alterare la crescita del testicolo omolaterale all anomalia vascolare, sebbene possa essere presente una fisiologica asimmetria delle due gonadi durante lo sviluppo puberale. Valutare sempre l apparato genitale maschile in adolescenza per la ricerca attiva del varicocele e di un eventuale ipotrofia del testicolo posizionato nello stesso emiscroto. Seguire longitudinalemente l incremento del volume testicolare, anche ecograficamente, comparandolo con gli standard di normalità, perché anche in base alle indicazioni delle linee guida internazionali la dismetria tra le due gonadi rimane il principale parametro con cui selezionare i ragazzi in cui approfondire la funzione gonadica. Effettuare lo spermiogramma solo dopo il raggiungimento del 18 anno di età, per la mancanza di sicuri valori di riferimento prima di tale età. I progressi nelle tecniche chirurgiche permettono ottimi risultati con ridotti effetti collaterali. Quali ricadute sulla pratica clinica Maggiore sensibilizzazione sulla salute riproduttiva dell adolescente maschio con necessità di una valutazione attiva dell apparato genitale durante lo sviluppo puberale anche in assenza di sintomatologia clinica. Miglioramento dei percorsi diagnostico-terapeutici per gli adolescenti con varicocele in base alle evidenze oggi disponibili e alle attuali linee guida internazionali. Bibliografia Baek M, Park SW, Moon KH, et al; Korean Society of Pediatric Urology. Nationwide survey to evaluate the prevalence of varicoceles in South Korean middle school boys: a population based study. Int J Urol 2011;18: Bertelloni S. Varicocele in the adolescent male: what strategy should we recommend? Ital J Pediatr 2006;32: Bogaert G, Orye C, De Win G. Pubertal screening and treatment for varicocele do not improve chance of paternity as adult. J Urol 2013;189: * Studio longitudinale in cui sono stati valutati due gruppi di soggetti con varicocele insorto in adolescenza che dimostra un uguale outcome riproduttivo. Casey JT, Misseri R. Adolescent varicoceles and infertility. Endocrinol Metab Clin North Am 2015;44: ** Ottima review sul varicocele in adolescenza. Cayan S, Akbay E, Bozlu M, et al. The effect of varicocele repair on testicular volume in children and adolescents with varicocele. J Urol 2002;168: Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl 2009;30:33. Chiarenza SF, Giurin I, Costa L, et al. Blue Patent lymphography prevents hydrocele after laparoscopic varicocelectomy: 10 years of experience. J Laparoendoscopic Advanced Techn 2012;9: Chiba K, Ramasamy R, Lamb DJ, et al. The varicocele: diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives. Asian J Androl 2016;18: ** Ottima review sul varicocele con rilevanti indicazioni per la pratica clinica. Cozzolino DJ, Lipshultz LI. Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair. Hum Reprod Update 2001;7:55-8. Diegidio P, Jhaveri JK, Ghannam S, et al. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes. BJU Int 2011;108:1157. Dohle GR, Glassberg KI. How common are varicocoeles? New data on the prevalence in adolescence and new discussions. Andrology 2013;1:

8 S. Bertelloni et. al Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1970;21: Esposito C, Iaquinto M, Escolino M, et al. Technical standardization of laparoscopic lymphatic sparing varicocelectomy in children using isosulfan blue. J Pediatr Surg 2014;49: Fiogbe MA, Alao MJ, Biaou O, et al. Ultrasound diagnosis of varicocele in the adolescent: our experience from Benin. Afr J Paediatr Surg 2013;10: Gat Y, Gornish M, Navon U, et al. Right varicocele and hypoxia, crucial factors in male infertility: fluid mechanics analysis of the impaired testicular drainage system. Reprod Biomed Online 2006;13: Halpern J, Mittal S, Pereira K, et al. Percutaneous embolization of varicocele: technique, indications, relative contraindications, and complications. Asian J Androl 2016;18: ** Up-to-date review sul trattamento di embolizzazione del varicocele. Hamada A, Esteves SC, Agarwal A. Guidelines and best practice statements for the evaluation and management of infertile adult and adolescent males with varicocele. In: Varicocele and Male Infertility. New York, NY: Springer International Publishing 2016, pp Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, et al. EAU Guidelines of Male Infertility, Available from: guideline/male infertility/. [ultimo accesso in data 15 gennaio 2016]. Kass EJ. The adolescent varicocele: treatment and outcome. Curr Urol Rep 2002;3: Kass EJ, Stork BR, Steinert BW. Varicocele in adolescence induces left and right testicular volume loss. BJU Int 2001;87: Khera M, Lipshultz LI. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35: Kolon TF. Evaluation and management of the adolescent varicocele. J Urol 2015;194: * Up-to-date review sul varicocele in adolescenza, da parte di un esperto. Kumanov P, Robeva RN, Tomova A. Adolescent varicocele: who is at risk? Pediatrics 2008;121:e53-7. Liang Z, Guo J, Zhang H, et al. Lymphatic sparing versus lymphatic non-sparing laparoscopic varicocelectomy in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr Surg 2011;21: Messina M, Molinaro F, Ferrara F, et al. Surgical retroperitoneoscopic and transperitoneoscopic access in varicocelectomy: duplex scan result in pediatric population. J Pediatr Urol 2014;10: Messina M, Zampieri N, Brugnoni M, et al. Multicenter italian survey for varicocele treatment in pediatric age. JEMIS 2013;1:1. Nietschlag E, Lenzi A. The conventional management of male infertility. Int J Gynecol Obst 2013;123:S31-S35. Nork JJ, Berger JH, Crain DS, et al. Youth varicocele and varicocele treatment: a meta-analysis of semen outcomes. Fertil Steril 2014;102: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Society for Male Reproduction and Urology. Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril 2014;102: Radicioni A. Il varicocele idiopatico nell adolescente. Minerva Pediatr 1998;50: Rais A, Zarka S, Derazne E, et al. Varicocoele among Israeli adolescent males: time trends and association with body mass index. Andrology 2013;1: Rais Bahrami S, Montag S, George AK, et al. Angiographic findings of primary versus salvage varicoceles treated with selective gonadal vein embolization: an explanation for surgical treatment failure. J Endourol 2012;26: Roque M, Esteves SC. A systematic review of clinical practice guidelines and best practice statements for the diagnosis and management of varicocele in children and adolescents. Asian J Androl 2016;18: ** Metanalisi molto aggiornata sulle guide linee guida di individuazione e trattamento del varicocele in adolescenza. Salzhauer EW, Sokol A, Glassberg KI. Paternity after varicocele repair. Pediatrics 2004;114: Sarteschi LM. Lo studio del varicocele con eco color doppler. G Ital Ultrasonologia 1993;4:43e9. Sharlip ID, Jarow J, Belker AM, et al. Report on varicocele and infertility. Available from: pdf/education/clinical guidance/varicocele Archive.pdf. [ultimo accesso in data 15 gennaio 2016]. Tanner JM, Whitehouse RH. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weight velocity, and stages of puberty. Arch Dis Child 1976;51: Tauber R, Weizert P, Pfeiffer KJ, et al. Die antegrade sklersierung der vena spermatica zur therapie der varikozele: eine radomisierte, kontrollierte, prospektive studie. Verhandlungs Ber Dtsch Ges Urol 1988;40: Tauber R, Pfeiffer D. Surgical atlas varicocele: antegrade scrotal sclerotherapy. BJU Int 2006; 98: Tekgul S, Dogan HS, Erdem E, et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology 2015: European Association of Urology and European Society of Paediatric Urology. Available from: paediatric urology/. [ultimo accesso in data 15 gennaio 2016] ** Linee guida dedicate al varicocele in adolescenza. Woodhouse C. Adolescent urology and transitional care. Eur Urol 2015;68: World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992;57: Zampieri N, Cervellione RM. Varicocele in adolescents: a 6-year longitudinal and follow-up observational study. J Urol 2008;180(Suppl 4): Zhou T, Zhang W, Chen Q, et al. Effect of varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents: a metaanalysis. Asian J Androl 2015;17: ** Metanalisi sugli effetti della varicocelectomia in adolescenza sul recupero del volume testicolare e dei parametri seminali. Corrispondenza Silvano Bertelloni Medicina dell Adolescenza, Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, via Roma 67, Pisa - Tel Fax s.bertelloni@ao-pisa.toscana.it 66