NUTRIZIONE ENTERALE - PEG PROCEDURE SMART. gestione. strumenti operativi per gli infermieri

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1 PROCEDURE SMART strumenti operativi per gli infermieri gestione NUTRIZIONE ENTERALE - PEG U.O.S. "Assistenza Intermedia" Dirigente Medico Responsabile Dott.ssa Mirella Scimia

2 foglio 1 GESTIONE GASTROSTOMIA la PEG è indicata nei casi di: Nutrizione Enterale a lungo termine; ostruzioni subtotali del tratto gastroenterico superiore; tumori capo-collo; trauma della regione facciale e politrauma; cachessia neoplastica; malattie neurologiche con compromissione della deglutizione. In tutti i casi in cui la durata prevista della NE è a tempo indeterminato (situazioni croniche) è opportuno valutare la possibilità di posizionare una PEG. APPENA POSIZIONATA LA PEG: eseguire la disinfezione della cute peri-peg con betadine; eseguire la copertura della stomia con garze sterili (non interporle tra la cute e il dispositivo di ancoraggio); collegare la sonda ad una sacca per raccolta liquidi (utile, nelle prime 24 ore, per evidenziare sanguinamenti); non utilizzare la PEG per 24 ore.

3 foglio 2 GESTIONE GASTROSTOMIA Controllare giornalmente le cute attorno alla stomia, verificando l esistenza di eventuali segni di infezione: arrossamento, gonfiore, irritazione, eventuale presenza di pus, perdita di succo gastrico. La medicazione deve essere cambiata una volta al giorno per la prima settimana, a giorni alterni per gli 8-10 giorni successivi, poi medicazioni settimanali. Non mettere mai garze tra la cute ed il fermo di ritenzione esterno. Se la protesi è ancorata con un triangolo o un cerchietto di bloccaggio, pulire con accuratezza e delicatamente la cute sottostante. Eventuali incrostazioni attorno alla stomia possono essere rimosse con acqua ossigenata a 10 volumi. Controllare la posizione della sonda tramite le tacche presenti sulla superficie. Settimanalmente far compiere dei giri di rotazione completa alla sonda o al bottone per verificare il corretto posizionamento. Se si avverte resistenza, indice di dislocazione della sonda, interrompere l alimentazione, avvisare il Medico perché può essere necessario un controllo endoscopico della posizione della sonda stessa.

4 foglio 3 GESTIONE GASTROSTOMIA Le complicanze locali più frequenti Allargamento ed arrossamento della stomia. Può manifestarsi con la perdita di succo gastrico o essere secondaria ad allergia, ad esempio ai saponi o alle creme utilizzate. Cosa fare: pulire accuratamente la cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare una medicazione, da sostituire ogni qualvolta si presenti umida. Utile può risultare l applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutaneo, cambiare il tipo di detergente usato (può essere utile l uso dei prodotti a rotazione). Potrebbe rendersi necessaria la sostituzione della sonda. Ostruzione della sonda. L insufficiente pulizia può provocare nel tempo la formazione di coaguli organici sulla parete della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo gastrico, che venga a contatto con le sostanze alimentari, può determinare la formazione di coaguli ostruenti. Cosa fare: spremere delicatamente il tubo tra l indice e pollice e poi effettuare un lavaggio con acqua tiepida e bicarbonato di sodio Se le incrostazioni sono particolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di acqua gassata o acqua e bicarbonato. Se non si riesce a disostruire la sonda, avvisare il medico o il servizio che ha applicato la PEG. RIMOZIONE ACCIDENTALE DELLA PEG. Cosa fare: nel caso di una completa rimozione, coprire la fistola con una garza, mantenere il Paziente a digiuno, avvisare il Medico. Se il riposizionamento della PEG non può avvenire in tempi brevi recarsi al più vicino Pronto Soccorso e far applicare un catetere tipo Foley che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando così le manovre di reinserimento di una nuova PEG.

5 foglio 1 SOSTITUZIONE PEG Si sostituisce nei casi di: Malfunzionamento; Usura della stessa; Ostruzione; Rimozione accidentale; Rottura del palloncino o del tubo. La durata media di una sonda di primo impianto è di circa un anno, ma questo lasso di tempo può variare in base al materiale del dispositivo e alla manutenzione. LA PRIMA SOSTITUZIONE : può essere fatta, se non ci sono complicanze, solo dopo i sei mesi dal suo posizionamento, per il consolidamento della fistola gastro-cutanea; deve avvenire sempre in Ospedale presso il Servizio di Endoscopia Digestiva attraverso un ricovero in regime di D.H. oppure in regime ambulatoriale con impegnativa del Medico curante. LA SECONDA SOSTITUZIONE: può essere fatta a domicilio del Paziente se non sussistono complicanze; le manovre di rimozione e sostituzione devono essere eseguite da personale esperto (Medici e/o Infermieri).

6 foglio 2 SOSTITUZIONE PEG MATERIALE NECESSARIO Sonda Nuova; Gel Lubrificante Idrosolubile; Siringa 20cc con acqua; Siringa 60cc cono catetere; Guanti Puliti; Vaschetta di Plastica; Garze; Telino o Traversa; Acido Tranexamico (Da Usare In Caso Di Necessità In Corso Prima Sostituzione). PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Illustrare la procedura al paziente e fornire tutte le informazioni al fine di rassicurarlo ed ottenere la sua collaborazione nelle fasi di estrazione/inserimento del dispositivo; Predisporre un ambiente tranquillo e riservato; Posizionare il paziente supino.

7 foglio 3 SOSTITUZIONE PEG PROCEDURA prima fase Lavarsi le mani con acqua e sapone detergente ripetendo l operazione due volte usando l apposito spazzolino per le unghie; Indossare i guanti; Controllare che il diametro della vecchia e della nuova sonda sia lo stesso; Prima di estrarre la vecchia sonda, testare il palloncino della nuova sonda riempendolo con acqua per vedere se ci sono perdite; se il palloncino è integro togliere l acqua. Verificare inoltre la mobilità del dischetto esterno lungo la sonda; Con una siringa aspirare la soluzione contenuta nella valvola della vecchia sonda fino a completo svuotamento del palloncino, riaspirare per essere sicuri che tutta l acqua sia stata tolta; Ritirare il dischetto esterno; Spingere leggermente in basso la sonda al fine di ottenere la sua dislocazione; Ritirare lentamente la sonda assicurandosi che non vi siano resistenze (in questo caso avvisare il MMG e/ o lo specialista competente); Estrarre la vecchia sonda avendo a disposizione delle garze che serviranno per tamponare eventuali perdite.

8 foglio 4 SOSTITUZIONE PEG PROCEDURA seconda fase Detergere e disinfettare lo stoma e la cute peristomale; Inserire la nuova sonda delicatamente lungo il tramite senza forzare dopo averne lubrificato la punta con gel; Quando la sonda è in posizione, gonfiare il palloncino con acqua bidistillata (7-10 ml) attenersi alle indicazioni fornite dal produttore; Ritirare la sonda per l ancoraggio interno fino a sentire una dolce resistenza; Posizionare il dischetto esterno a livello dei cm indicati equivalenti a quelli della sonda rimossa. N.B. Se il Paziente avverte dolore mentre si gonfia il palloncino significa che il tubo non è nello stomaco. Per avere la conferma di un corretto posizionamento del tubo gastrostomico, bisogna aspirare il contenuto gastrico con una siringa. Se non si riesce ad aspirare, bisogna collegare il tubo ad un drenaggio a caduta per consentire il flusso all esterno per forza gravitazionale. Se ciò non avviene entro 20 minuti allora bisogna confermare il corretto posizionamento del tubo con un esame radiografico con mezzo di contrasto. Non sostituire la sonda PEG prima di tre settimane dal suo posizionamento (D-GPP).

9 foglio 1 Complicanze NE tramite PEG COMPLICANZE GASTROENTERICHE NAUSEA E VOMITO PER: Rallentare la velocità di infusione o sospendere momentaneamente la dieta, se il R.G. ( Ristagno Gastrico) fosse superiore a ml; Se R.G. è inferiore a ml ma permane sintomatologia, dimezzare la velocità; Se la sintomatologia persiste avvisare il medico. Rallentamento dello svuotamento gastrico; Somministrare su prescrizione medica farmaci pro cinetici e antiemetici; Percezione, da parte del paziente, di odore o sapore sgradevole della miscela; Correggere eventuale posizione errata del paziente durante la somministrazione. DIARREA PER: Probabile contaminazione batterica della miscela: Somministrazione della miscela nutritiva troppo fredda: Mantenere, prima dell'inf. il prodotto a temperatura ambiente. Somministrazione troppo rapida: Iniziare l infusione della N.E. in modo graduale. Intolleranza a componenti della miscela (lattosio,fibre,ecc.): Sostituire il nutriente (eliminare fibre o sost. con quelle idrosolubili). Terapie concomitanti in corso Malassorbimento, resezioni intestinali Carenze elettrolitiche

10 foglio 2 Complicanze NE tramite PEG COMPLICANZE GASTROENTERICHE STIPSI PER: Ridotto apporto d acqua: Aumentare l apporto idrico se non vi sono controindicazioni; Utilizzo di regolatori intestinali(stimolanti di contatto o di volume); Variazione della miscela: Applicare supposta di glicerina o praticare microclisma per facilitare l evacuazione. Ridotto apporto di fibre: Utilizzare miscele nutritive con fibra. Alterazione della normale flora microbica intestinale: Uso periodico di probiotici. DISTENSIONE E DOLORI ADDOMINALI PER: Eccessiva velocità di infusione: Iniziare l infusione a bassa velocità e progredire in modo progressivo con steep di 20 ml/h al giorno /ridurre la velocità di infusione della N.E. Avvisare il Medico; Terapia sintomatica (antidolorifica e pro cinetica): Sostituire il nutriente. Intolleranza ad un tipo di miscela: Utilizzare le miscele meglio tollerate: iniziare con le miscele meno iperosmolari. Contaminazione batterica della miscela: Somministrazione di dieta fredda.

11 foglio 3 Complicanze NE tramite PEG COMPLICANZE METABOLICHE Per prevenire questi eventi è fondamentale controllare una serie di parametri (liquidi introdotti, diuresi, peso corporeo) e sottoporre periodicamente i Pazienti a esami del sangue e visite specialistiche. COMPLICANZE MECCANICHE Sono correlate direttamente: o alla via di accesso del tubo digerente; o alla sonda nutrizionale e dalla linea d infusione. L accesso nutrizionale può dislocarsi, rimuoversi, occludersi, con conseguente mancata progressione della miscela. Vi può essere, inoltre, un incarceramento del bumper interno della PEG (Buried Bumper Syndrome). DISLOCAZIONE RIMOZIONE PER: Insufficiente fissaggio della sonda: Ancorare con cerotto anallergico la sonda; Controllare periodicamente il palloncino; Sospendere la NE. Trazione accidentale o volontaria della sonda: Evitare brusche trazioni durante l utilizzo della sonda; Controllare che non vi siano segni di allargamento della stomia; Non cercare di riposizionare la sonda; Contattare il Medico. Fuoriuscita / rottura della sonda: interrompere la NE; posizionare un catetere morbido tipo Foley (ben lubrificato, gonfiare il palloncino con 15cc di acqua); mantenere il tramite fistoloso per una facile e rapida sostituzione; eseguire le manovre d inserimento del catetere con delicatezza; ancorare bene il catetere esternamente; avvisare il Medico. Se la fistola non è consolidata non posizionare nessuna sonda; eseguire una medicazione a piatto, ricoprendo la piccola ferita con garza sterile; mantenere il paziente a digiuno; avvisare il Medico

12 foglio 4 Complicanze NE tramite PEG OSTRUZIONE PER: Impiego di nutrienti poco fluidi rispetto al diametro interno della sonda: Utilizzare miscele commerciali pronte e frantumare bene le compresse di farmaci; Provare ad aspirare con una siringa vuota; Premere delicatamente la sonda tra pollice ed indice ed effettuare lavaggio con acqua tiepida, ritentare di aspirare con una siringa di piccolo calibro per rimuovere l ostacolo; La forza d iniezione deve essere moderata; Se le incrostazioni sono tenaci provare ad usare ml di bicarbonato di sodio (al 5% o una compressa da 500 mg da diluire in 10 ml di acqua) o acqua gassata; Clampare la sonda x 5-10 min. affinché la soluzione liberi CO2 che aumenta la pressione locale, aspirare nuovamente ed eseguire lavaggi supplementari con acqua tiepida; NON USARE IL MANDRINO per il pericolo di perforazioni; Se il problema non si risolve contattare il Medico per sostituzione della sonda. Mancato risciacquo dopo la somministrazione di nutrienti e farmaci: Effettuare lavaggi frequenti con 50 ml di acqua naturale a temperatura ambiente: prima e dopo i pasti se si effettua la nutrizione a boli; ogni 4 ore se si utilizza l infusione continua; prima e dopo la somministrazione di farmaci. Eventuale reflusso di succo gastrico: lavare la sonda ogni qual volta debba restare inutilizzata per brevi periodi di tempo; lavare la sonda prima e dopo la misurazione di eventuale succo gastrico. Angolatura o compressione del deflussore o della sonda: Evitare il clampaggio o piegamenti del deflussore o della sonda, distenderlo o decomprimerlo, se rovinato, sostituire il deflussore.

13 foglio 5 Complicanze NE tramite PEG Mancato funzionamento della pompa infusionale: Presenza aria deflussore: eliminare l aria e riposizionare il deflussore. Fuoriuscita dei nutrienti lungo la via d infusione: sostituire il deflussore. BURIED BUMPER SYNDROME (sindrome del bumper seppellito) Rara complicanza, si verifica dopo qualche mese dal posizionamento. Consiste nell incarceramento del bumper interno della PEG per iperplasia della mucosa gastrica. Segni e sintomi sonda poco mobile; area indurita della parete addominale; resistenza all infusione delle miscele nutrizionali; fuoriuscita del nutriente attorno alla sonda. Prevenzione Mobilizzare la sonda con movimenti di rotazione giornaliera (fino a consolidamento della fistola) e translazione settimanale; Interrompere la NE; Evitare che la sonda sia trazionata verso l esterno. Contattare il Medico o il Servizio di Endoscopia per: Resezione delle aderenze; Rimozione sonda per via endoscopica; Controllo della placca di ritenzione esterna,; Controllo regolare del palloncino/bumper (sonde sostitutive) per ridurre il rischio di dislocazione parziale o totale.