La gravidanza nella salute globale 15-16/12/2016

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1 La gravidanza nella salute globale 15-16/12/2016 Strongyloides stercoralis e altri nematodi Zeno Bisoffi WHO Collaborating Center on strongyloidiasis and other intestinal parasitic infections

2 Nematodi, vermi cilindrici

3 Nematodi, vermi cilindrici

4 Enterobius vermicularis: unica infestazione da elminti ad alta diffusione in Italia, a tutte le età Sintomi lievi (prurito analevaginale, talora addominalgie, eosinofilia?) Ma: nevrosi ossessiva! Ossiuri e gravidanza Diagnosi: scotch test (NON ESAME FECI!!!) o identificazione adulto

5 Complicazioni gineco-ostetriche? Rare ma possibili Microscopic findings revealed a fibrotic nodule attached to the wall of the fallopian tube composed of hyalinized stroma containing rounded structures reminiscent of eggs and adult remnants (black arrows) of Enterobius vermicularis. Romano Ngui et al. Enterobius vermicularis salpingitis seen in the setting of ectopic pregnancy in a Malaysian patient. J. Clin. Microbiol. 2014;52:

6 Ciclo vitale ancilostomatidi Picco eosinofilia Eosinofilia lieve Hotez PJ et al. N Engl J Med 2004;351:

7 Anchilostomatidi e gravidanza Ogni singolo verme può causare una perdita di sangue di 1 ml al giorno Sintomi: epigastralgie, più sintomi anemia se presente (dispnea da sforzo, ecc.) DIAGNOSI: microscopia fecale, q-pcr su feci (centri riferimento): NO SIEROLOGIA Hotez PJ et al. N Engl J Med 2004;351:

8 Caso clinico Einstein College of Medicine, New York: Primigravida, 25 sett. gestazione, dolore addominale epigastrico, contrazioni irregolari Occasionali decelerazioni ritmo cardiaco fetale Precedente IVU da E. coli, recente calo ponderale (1.5 kg) Hb 9.7 g/l, eosinofilia 10% (790/µL) Dx iniziale: distacco di placenta Buresch AM et al. Obstet Gynecol 2015;126:87 9

9 Caso clinico Ecografia nondiagnostic Tracciato fetale in miglioramento, ma: Continuo dolore addominale, ancora contrazioni Ricovero: eosinofili 1100/µL Preparazione per parto pre-termine: betametasone 12 mg/die per 2 gg Tracciato fetale normalizzato Giorno 4: dolore toracico, dispnea Giorno 5: shock settico, trasferita in rianimazione Buresch AM et al. Obstet Gynecol 2015;126:87 9

10 Caso clinico Broncoaspirato: numerose larve di Strongyloides stercoralis Buresch AM et al. Obstet Gynecol 2015;126:87 9

11 Caso clinico Inizia ivermectina più antibiotici Rx: polmonite multilobare Supporto vasopressorio e ventilazione assistita Giorno 7: espulsione spontanea di feto morto Giorno 8: arresto cardiaco, exitus Buresch AM et al. Obstet Gynecol 2015;126:87 9

12 Si può morire a 30 anni a New York per un verme??? Caso clinico

13 Strongyloides stercoralis: a plea for action Some million people are estimated to be infected worldwide (probably an underestimate) At least 370 million people infected Bisoffi Z, Buonfrate D, Montresor A, Requena-Méndez A, et al. (2013) Strongyloides stercoralis: A Plea for Action. PLoS Negl Trop Dis 7(5): e2214. doi: /journal.pntd http://

14 Ciclo del parassita Buonfrate D, Formenti F, Perandin F, Bisoffi Z.Clin Microbiol Infect Jun;21(6):

15 CLINICA Sintomi cronico-ricorrenti: - Cutanei (orticaria, prurito) - Respiratori (tosse secca, asma ricorrente) - Gastrointestinali (dolore addominale, epigastrico, pseudoappendicite, diarrea) - Sistemici (perdita di peso, cachessia) - Diagnosi: OBBLIGATORIA LA SIEROLOGIA (varie tecniche su feci per la conferma, ma sierologia positiva giustifica trattamento anche se feci negative) Abrescia F et al., EID 2009

16 Severe strongyloidiasis: 67% patients under steroids

17 Altre condizioni (oltre ai corticosteroidi): HTLV 1 HIV Alcolismo Malnutrizione Trapianto Malattie ematologiche Gravidanza? (non da sola )

18 Acute Strongyloidiasis: A Rarity. Chronic Strongyloidiasis: A Time Bomb! Eric Caumes MD 1,2,*, Jay S. Keystone MD 3,4 Volume 18, Issue 2, pages 71 72, March/April ) We must find out people unawares carrying the time bomb 2) Treatment cannot but aim at completely removing the time bomb

19 Prevalence of strongyloidiasis in migrants Paper Country Population Diagnostic method Positive/tested subjects. N (%) Gualdieri 2011 Italy Immigrants Microscopy 2/514 (0.4%) Hochberg 2011 USA Immigrants HIV+ Microscopy and serology Microscopy:0/128; serology:33/128(26%) Posey 2007 USA Refugees Serology 214/462 Sudaneses (46%); 23/100 Somali Bantu (23%) Caruana 2006 Australia Immigrants and refugees Microscopy and serology Microscopy:10/321Serolo gy:84/354

20 Prev Ss in foreigners with and without eosinophilia (cases and controls) 35% 30% 29% 25% 20% 20% 19% 15% 10% 5% 5% 8% 6% 5% % pos - casi % pos - controlli 0% 0% 0% 0% Buonfrate D et al., Eurosurveillance 2016, in press

21 Trattamento dei nematodi intestinali in gravidanza? Molto meglio avere effettuato la diagnosi prima! Sospetto: sintomi compatibili (prurito diffuso, prurito anale-vaginale, addominalgie), e/o anemia e/o eosinofilia anche lieve

22 Trattamento dei nematodi intestinali in gravidanza? Parassita Farmaci Categoria Commento E. vermicularis (ossiuri) Ancilostomatidi (A. duodenale, N. americanus) Mebendazolo (pyrantel pamoato, albendazolo) B3 (Australia) B2 D Sì se sintomi mal sopportati, insonnia, sindrome ansiosa C. sopra id Sì se epigastralgie, addominalgie, anemia, carica elevata S. stercoralis Ivermectina B3 C. sopra, + se rischio anche minimo di uso farmaci corticosteroidi o immunosoppressori, o coinfezione HTLV1 B3 Farmaci utilizzati da un numero limitato di donne in gravidanza e in età fertile, senza un aumento della frequenza di malformazioni o altri effetti dannosi diretti o indiretti sul feto umano. Gli studi sugli animali hanno mostrato evidenza di un aumento dell'incidenza di danni al feto, il cui significato è considerato incerto negli esseri umani. EVITARE PER QUANTO POSSIBILE SOMMINISTRAZIONE I TRIMESTRE (Australia)

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24 Ricordare per S. stercoralis Ivermectina farmaco di elezione (ma non registrato in Italia), controindicato in gravidanza Albendazolo: efficacia non sufficiente (registrato ma ora non disponibile ), controindicato in gravidanza

25 Strongyloides uccide! Grazie