I VERSAMENTI PLEURICI

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1 I VERSAMENTI PLEURICI

2 Le pleuropatie sono espressione di tutte quelle affezioni patologiche che interessano la pleura intesa come l insieme dei foglietti parietale e viscerale e dello spazio virtuale da essi delimitato.

3 La pleura e costituita da una sottile membrana sierosa, distinta in viscerale e parietale, che separa i polmoni dalla parete toracica, dal mediastino e dal diaframma.

4 PLEURE Definizione Membrane sierose, che rivestono ed aderiscono alla parete interna del torace con il foglietto parietale e alla parete distale di ciascun polmone con il foglietto viscerale. Tra i due foglietti pleurici esiste uno spazio virtuale di spessore < 1 mm, contenente un liquido con proprietà lubrificanti, tali da permettere lo scorrimento dei foglietti l uno sull altro.

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6 Liquido pleurico Origine: pleura parietale spazio pleurico Cara3eris5che: ultrafiltrato plasma0co; proteine: 1-2 g/dl; cellule: /cm 3 ; macrofagi o monoci0 (30-75%); mesoteli (3-70%); linfoci0 (2-30%); neutrofili (10%) Flusso: Δ P da Pl.p. Sp.pl. (P < P.atm.) Gradien5 pressori: 0.5 cm H 2 O/cm dalla base apice (apice 8 cm H 2 O, base 2 cm H 2 O, medio 5 cm H 2 O)

7 PLEURE FISIOLOGIA Il liquido pleurico ha origine dai vasi sistemici delle pleure e non dai vasi polmonari La formazione del liquido pleurico dipende dal bilancio delle pressioni idrostatiche capillari e pleurica P cap P pl e delle pressioni osmotiche capillari e pleurica Π cap - Π pl La pressione di spinta è calcolata in circa 14 cmh2o per la pleura parietale; 9 cmh2o per la pleura viscerale

8 NORMALMENTE 10 ml di liquido pleurico Bilanciamento tra la pressione idrostati e quella oncotica Prodotto per filtrazione dai capillari del pleura (legge di Starling)

9 Patogenesi del versamento pleurico A = > formazione B = < drenaggio o A + B a) > pressione idrostatica (scompenso cardiaco) b) < pressione oncotica (ipoalbuminemia) c) < P. nello spazio pleurico d) > permeabilità dei capillari (flogosi) e) < drenaggio linfatico (neoplasie o adenopatie di varia natura) f) Passaggio di liquido dal peritoneo (ad es. versamenti ascitici) g) Combinazione di più fattori

10 Cara3eris5che liquido pleurico I Colore: 70% dei casi giallo citrino Emorragico: se Ht > 25% si parla di emotorace (traumi toracici, versamen0 neoplas0ci con varie sfumature). L.P. emorragico o siero-emorragico si può trovare nell embolia polmonare, nell infarto polmonare, nella tubercolosi La3escente: chiloso (chilotorace) o chiliforme (pseudochilotorace). Nel I caso sono presen0 chilomicroni; nel secondo complessi leci0ne-globuline

11 Cara3eris5che liquido pleurico II Chilotorace: roxura doxo toracico, neoplasie (linfomi), traumi, interven0 chirurgici, linfoangioleiomiomatosi Pseudochilotorace: versamen0 a durata prolungata (TB, artr. reum.) Versamen5 giallo arancio o verdastro: presenza di colesterolo in quan0tà elevata (versamen0 vecchi) Empiema: presenza di pus

12 Cara3eris5che liquido pleurico III Esami più frequen5: analisi del contenuto proteico, livelli di LDH, ph, glucosio, citologia Ø Se il rapporto proteine LP / proteine plasmatiche > 0.5 Ø Se proteine LP > 3 g Ø Se LDH LP / LDH plasma > 0.6 Ø e/o LDH LP > 200 UI o > 50% dei valori plasmatici ESSUDATO Alterna0vamente si può traxare di TRASUDATO

13 Cara3eris5che liquido pleurico IV Amilasi: se > può essere secondaria a pancrea0te acuta o cronica, a pseudocis0 pancrea0ca, a roxura esofagea (amilasi salivare) Complemento: < livelli nel LES e Artr. Reum. ANA: > nelle mala_e del collagene, LES Glucosio: normalmente contenuto simile a quello del sangue; < livelli: artrite reumatoide, LES, pleurite tubercolare, neoplasie, empiema ph: normalmente valori simili a quello del sangue. Se > può essere un trasudato ( ); se < 7.30 possibile roxura esofagea, empiema, artrite reumatoide, emotorace, TB, neoplasie

14 Cara3eris5che liquido pleurico V Esami ba3eriologici: spesso nega0vi salvo che negli empiemi. Ricerca B.K.: posi0ve in < 10% dei casi; colturale + in 50% dei casi Esami citologici: a) Specifici (soprattutto per K) b) > linfociti: eziologia tubercolare, neoplastica o sarcoidosi o versamenti vecchi c) Polimorfonuclati: origine batterica, viraggio verso l empiema, K d) > eosinofili, emotorace, infarto polmonare, Pnx, malattie parassitarie, asbestosi e) Monociti: raramente; possibile leucemia

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16 Il liquido pleurico origina sia dai vasi sistemici della pleura parietale (arterie intercostali) che viscerale (arterie bronchiali) (frecce tratteggiate). I vasi della pleura parietale (capillari intercostali) sembrano avere importanza primaria poiché sono più vicini allo spazio pleurico ed hanno una pressione di filtrazione più alta di quella dei capillari bronchiali della pleura viscerale. Il liquido pleurico è inizialmente parzialmente riassorbito dai capillari; il fluido residuo rimasto nello spazio pleurico viene riassorbito attraverso lo stoma linfatico della pleura parietale (freccia continua).

17 In condizioni fisiologiche tuttavia la capacita di riassorbimento supera la capacita trasudatizia permettendo cosi allo spazio pleurico di contenere solo pochi ml. di liquido.

18 Il versamento pleurico è una malattia in cui si accumula una quantità eccessiva di liquido nella cavità pleurica polmonare. Tra i polmoni e la parete toracica c è un sottile strato di liquido. Questo fluido è essenziale perché agisce come un lubrificante tra il torace e i polmoni quando si respira, quindi evita l attrito.

19 Il versamento può essere monolaterale (solo a sinistra o a destra) oppure bilaterale, inoltre si definisce saccato quando si sposta in base alla posizione del soggetto. In questo caso si definisce basale se sta alla base del polmone, mentre si dice apicale se si trova nell apice (parte superiore). Si parla di versamento organizzato quando il liquido si modifica e diventa tessuto fibroso, in questo caso può ostacolare la respirazione.

20 Di fronte ad un paziente con versamento pleurico il primo quesito diagnostico e finalizzato all identificazione della natura trasudatizia o essudatizia del liquido pleurico.

21 Cause del versamento pleurico La malattia è classificata in due tipi: essudato e trasudato.

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23 Versamento pleurico trasudato Il versamento pleurico trasudato è causata dalla fuoriuscita di liquido nello spazio pleurico. Questa perdita può essere provocata da vari motivi, ma il più frequente è l insufficienza del ventricolo sinistro del cuore.

24 Versamenti Trasudati Insorgono a causa di un aumentata pressione idrostatica o di una diminuita pressione oncotica Solitamente non da drenare Solitamente cura medica (diuretici )

25 Trasudato Aumento del liquido nel cavo pleurico dovuto ad un alterazione della pressione onco0ca e di quella idrosta0ca o a passaggio di liquido asci0co nello spazio pleurico. In presenza di trasudato le pleure sono sane. Sono presen0 poche cellule e uno scarso livello di proteine Cause più comuni: scompenso cardiaco conges0zio, cirrosi epa0ca, sindrome nefrosica, sindrome di Meigs, mixedema, embolia polmonare, malnutrizione e ipoalbuminemia; dialisi peritoneale

26 Cause meno frequenti: 1. Ipotiroidismo 2. Pleurite 3. Sindrome nefrosica 4. Stenosi mitrale 5. Post intervento di cardiochirurgia (per esempio circa la metà dei casi di pazienti che effettuano un bypass coronarico) 6. Embolia polmonare (nell 80% dei casi sono essudati, nel restante 20% sono trasudati)

27 Cause rare: 1. Ostruzione della vena cava superiore (di solito a causa di un tumore o metastasi ai polmoni) 2. Pericardite 3. Sindrome da iperstimolazione ovarica 4. Sindrome di Meigs (tumore alle ovaie benigno, ascite e versamento pleurico)

28 Versamento pleurico di tipo essudativo Il versamento pleurico essudato è causato da perdite nei vasi sanguigni. Il motivo di queste perdite è una malattia polmonare. Cause di essudato più frequenti: 1. Polmonite batterica 2. Embolia polmonare 3. Tumore, di solito il cancro del polmone negli uomini e il carcinoma alla mammella (tumore al seno) nelle donne. Il versamento pleurico unilaterale è più frequente in caso di neoplasia.

29 Cause meno frequenti: 1. Infarto polmonare 2. Malattia autoimmune, soprattutto l artrite reumatoide e il lupus 3. Esposizione all amianto e mesotelioma 4. Malattie del rene e del fegato 5. Pancreatite 6. Complicazione dell infarto miocardico acuto (sindrome di Dressler) 7. Infezioni polmonari, per esempio la tubercolosi Cause rare: 1. Sindrome delle unghie gialle, caratterizzata da unghie gialle, linfedema, versamento pleurico e bronchiectasie. 2. Effetti indesiderati dei farmaci (per esempio il metotrexate, amiodarone, nitrofurantoina e fenitoina) 3. Infezione virale (per esempio il virus herpes zoster, Morbillivirus, ecc.) 4. Infezioni fungine.

30 Epidemiologia L incidenza del versamento pleurico negli Stati Uniti è di circa 1,5 milioni di casi all anno Il versamento pleurico parapneumonico si sviluppa circa nella metà dei pazienti ospedalizzati con polmonite batterica. L empiema (accumulo di pus) e il versamento pleurico parapneumonico si vedono soprattutto nei lattanti e nei bambini.

31 Sintomi del versamento pleurico I possibili segni di versamento pleurico sono: Senso di oppressione nei polmoni Dolore al petto (non sempre) Mancanza di respiro o respiro affannoso Tosse Febbre con empiema (quando la causa è la polmonite) Singhiozzo Dispnea (affanno).

32 I sintomi che ricorrono con maggiore frequenza nell anamnesi di un paziente con pleuropatia sono dolore toracico, dispnea, febbre e perdita di peso. La sintomatologia è ovviamente legata alla patologia che sottende il versamento ed all entità del versamento stesso.

33 Quadro clinico In caso di trasudato il quadro clinico legato al versamento è confuso con quello della patologia di base. Nell evoluzione del quadro compare dispnea Essuda5: dolore, tosse, dispnea (per quan0tà importan0 di liquido), febbre Dolore: trafi_vo, si accentua con gli a_ del respiro. Può portare a blocco antalgico dell emotorace interessato. Si axenua con la comparsa del versamento (decubito preferenziale). Localizzato in sede epicri0ca, può essere irradiato all addome o alla spalla Tosse: secca, s0zzosa, accessionale o con0nua

34 Semeio5ca fisica dei versamen5 Affinché un versamento sia apprezzabile occorre che raggiunga una quan0tà di cc Ispezione: eventuale aumento di volume dell emitorace interessato ipomobilità

35 Palpazione: conferma l ipomobilità; FVT abolito sull area del versamento. Può essere rinforzato appena al di sopra del margine superiore del versamento

36 Percussione: ipofonesi oxusità pleurica. Si demarca la linea di Damoiseau-Ellis. Al di sopra si può delimitare il triangolo di Garland (suono chiaro). Dal lato opposto è presente il triangolo di Grocco (suono oxuso). Sopra il margine superiore del versamento si può rilevare una striscia di iperfonesi a 0mbro 0mpanico (suono di Skoda) che nei versamen0 abbondan0 è meglio apprezzabile anteriormente in sede soxoclaveare

37 Ascoltazione: silenzio respiratorio dovunque vi sia versamento. Verso il margine superiore compare soffio bronchiale. Quando il versamento è scarso o assente si odono rumori secchi dovu0 a sfregamento pleurico

38 A: linea di Damoiseau- Ellis; B: triangolo di Garland; C: triangolo paravertebrale opposto di Grocco

39 Versamenti pleurici: segni Ipomobilità del torace Riduzione del murmure vescicolare Ottusità plessica Riduzione del FVT

40 Diagnos5ca dei versamen5 pleurici Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Anamnesi ed esame obiettivo accurati Radiologia tradizionale e TC Ecografia: utile per localizzare piccoli versamenti e per guidare le manovre di toracentesi Toracentesi (possibili complicanze: pnx, emotorace di varia entità, edema polmonare da riespansione rapida) Esame del liquido pleurico Biopsia possibilmente TC-guidata quando compaiono lesioni identificabili Videotoracoscopia Per meglio valutare le ripercussione funzionali di un versamento pleurico è utile eseguire le prove di funzionalità respiratoria (spirometria)

41 Diagnosi Semeiotica (anamnesi e esame obiiettiivo) IMAGING Radiografia del torace in 2 p TC torace Ecografia Toracentesi (ev. es. colturale batterioscopico, citologico, PCR) VATS Altre procedure Spirometria Broncoscopia (Mini) toracotomia

42 Diagnostica per immagini Semeiotica radiologica delle pleuropatie Il polmone e un organo parenchimale che per le sue caratteristiche strutturali e per disposizione anatomica si presta facilmente ad essere indagato radiologicamente.

43 La radiografia standard del torace in duplice proiezione costituisce il primo esame diagnostico che va effettuato quando i rilievi clinici e semeiologici portano a formulare il sospetto di una patologia pleurica.

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45 Radiografia del torace in proiezione postero-anteriore: pleurite essuda5va sinistra

46 Pleurite essuda5va: versamento a destra e spostamento controlaterale del medias5no

47 Pleurite essuda5va: versamento pleurico bilaterale

48 Pleurite essuda5va: versamento pleurico sinistro (con spostamento controlaterale del medias5no) parzialmente svuotato

49 La diagnostica per immagini può essere completata con tomografia computerizzata del torace (TC TORACE) che definisce meglio l orientamento spaziale del versamento, la sua configurazione, libero o saccato, fornisce dati sulle caratteristiche densitometriche del liquido, sullo spessore dei foglietti pleurici, ma soprattutto può identificare la causa eziopatogenetica quando e presente una anomalia polmonare (un processo espansivo, una atelettasia, una polmonite) o mediastinica non sempre facilmente individuabili al radiogramma standard del torace perché mascherate dal versamento.

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51 Eco torace Innocuo Rapidamente disponibile Basso costo Ripetibile Eseguibile al letto Localizza piccole raccolte Identifica le saccature Valutazione dinamica Guida le procedure Facile da imparare Operatore dipendente

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53 Toracentesi La natura del versamento può essere studiata solo con specifici esami eseguibili su campioni di liquido prelevati con la toracentesi. La toracentesi, diagnostica o esplorativa, e una procedura di prelievo mediante agospirazione con un set predisposto finalizzata a campionare il liquido da esaminare per stabilire la natura del versamento e la causa responsabile della sua formazione.

54 La relativa facilità di accesso al cavo toracico tramite la toracentesi consente una sistematica analisi del liquido pleurico che unitamente alle manifestazioni cliniche, permette di definire una diagnosi di certezza o di alta probabilità in circa il 70% dei pazienti affetti da versamento pleurico.

55 Indicazioni alla toracentesi Prelievo di campione di liquido pleurico da analizzare per definirne l eziologia Ridurre la pressione nel cavo pleurico a scopo sintomatico

56 Controindicazioni alla toracentesi Difetti coagulativi Paziente non collaborante Difficoltà nel definire i punti di repere Inesperienza dell operatore Pazienti in ventilazione meccanica Cute non integra Presenza di bolle di enfisema Presenza di un solo polmone Sollevamento dell emidiaframma dal lato della toracentesi Aderenze pleuriche

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58 La toracentesi è una procedura pleurica che va effettuata nel rispetto di protocolli validati ai quali, qualora condivisi, ci si attiene Le indicazioni all esecuzione della toracentesi sono a scopo diagnostico (esplorativa) e a scopo sintomatico o terapeutico (evacuativa) L iter diagnostico prevede come esame complementare l ecografia del torace che ci da ulteriori informazioni sulle caratteristiche del liquido pleurico e ci guida nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche del versamento

59 RACENTESI AGNOSTICA e cosa richiedere? teine totali, LDH sierico UIDO PLEURICO : roteine totali, LDH lucosio, conta cellulare totale e erenziale, ph oloraz. e coltura per batteri, funghi e obatteri same citologico o: trigliceridi; amilasi; adenosin-deaminasi A)

60 VERSAMENTO PLEURICO NEOPLASTICO Talcaggio pleurico Iniezione di sostanza sclerosante nel cavo pleurico Versamenti neoplastici recidivanti Stimola la sintesi dei foglietti pleurici Utilizzabile solo se polmone normoespanso

61 Chilotorace rottura dotto toracico,, neoplasie (linfomi), traumi, interventi chirurgici, linfoangioleiomiomatosi

62 EMOTORACE Se massivo e insorto acutamente può causare obitus per: 1. SHOCK 2. ANEMIA 3. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CONDIZIONE POTENZIALMENTE LETALE

63 EMOTORACE: obiettivi del drenaggio pleurico Evacuazione del cavo pleurico Stabilità respiratoria Valutare le caratteristiche del sangue (venoso vs arterioso) Verifica se sanguinamento ancora attivo

64 EMPIEMA L' empiema pleurico è la raccolta anomala di pus (empiema) che avviene nello spazio pleurico.

65 Si definisce tale un versamento che abbia almeno uno dei seguen0 caraxeri: posi0vità colturale all esame microbiologico; leucoci0 nel liquido > mm3

66 EMPIEMA PLEURICO LEUCOCITI NEL LIQUIDO > DI mm3 CERTEZZA DIAGNOSTICA

67 EMPIEMA PLEURICO E RICONDUCIBILE AD UN PREGRESSO EPISODIO BRONCOPNEUMONICO IN OLTRE IL 60% DEI CASI. E DETTO PARAPNEUMONICO QUANDO AVVIENE IN MANIERA sincrona CON IL FOCOLAIO PARENCHIMALE. METAPNEUMONICO QUANDO SI MANIFESTA a distanza di tempo