La gestione delle dimissioni complesse nell Azienda Sanitaria di Firenze

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2 Azienda Sanitaria Firenze Firenze 3 gennaio 215 La gestione delle dimissioni complesse nell Azienda Sanitaria di Firenze Francesca Bellini e Pina Perillo

3 Continuità assistenziale: la sfida invecchiamento della popolazione e aumento del carico delle malattie croniche necessità di assicurare ai pazienti cure efficaci con risorse sempre più limitate evoluzione dell assistenza ospedaliera rivolta sempre più al trattamento di patologie acute normativa nazionale e regionale che prevede il contenimento dei posti letto ospedalieri Azienda Sanitaria Firenze 3

4 La gestione delle dimissioni complesse nell Azienda Sanitaria di Firenze Obiettivi Modello adottato Risultati Prospettive di ampliamento Azienda Sanitaria Firenze 4

5 Il progetto Un solo paziente Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i pazienti con dimissione complessa Azienda Sanitaria Firenze 5

6 Paziente con dimissione complessa Impossibilità di rientro al domicilio (necessità di individuare altri setting assistenziali) Possibilità di rientro al domicilio solo con attivazione di intervento di continuità assistenziale Azienda Sanitaria Firenze 6

7 Le dimensioni casi gestiti nel casi al giorno 33 comuni circa 84. ab PO del Mugello PO Santa Maria Nuova PO S. Giovanni di Dio PO S. Maria Annunziata + 14% rispetto al % risposte domiciliari PO Serristori AOU Careggi 11 Case di Cura CRI Torrigiani CFO - Villanova Pietro Thouar IFCA - Ulivella e Glicini IRCSS Don Carlo Gnocchi Istituto Reumatologico Munari Valdisieve Villa delle Terme Falciani Villa delle Terme Marconi Villa Maria Teresa Hospital Frate Sole Azienda Sanitaria Firenze 7

8 Il progetto Un solo paziente Facilitare il flusso dei ricoveri in ospedale Rimuovere gli ostacoli alle dimissioni ospedaliere Utilizzare il punto di vista del paziente Integrazione tra strutture Integrazione ospedale-territorio Potenziamento delle attività domiciliari Azienda Sanitaria Firenze 8

9 Il progetto Un solo paziente Per il paziente Per l organizzazione Per l utilizzo ottimale delle risorse Azienda Sanitaria Firenze 9

10 Per il paziente: Continuità della cura Percorso costruito sull analisi delle necessità - Oggettiva - Multidimensionale - Standardizzata - Personalizzata Azienda Sanitaria Firenze 1

11 Per l organizzazione: Ridurre la durata della degenza Ridurre l attesa del posto letto al DEA Facilitare l utilizzo delle risorse disponibili Facilitare la comunicazione Azienda Sanitaria Firenze 11

12 Per l utilizzo appropriato delle risorse: Utilizzare il setting appropriato Conoscere la domanda Allineare l offerta alla domanda Aumentare il numero di prestazioni Azienda Sanitaria Firenze 12

13 Principi guida Stesso percorso di dimissione per tutti gli assistiti dell azienda indipendentemente dall ospedale e dalla zona di residenza La dimissione dalle strutture di low care segue lo stesso percorso Azienda Sanitaria Firenze 13

14 Principi guida Utilizzo di criteri comuni condivisi e relativi strumenti per la valutazione, in modo da rendere possibile l inquadramento del paziente direttamente da parte dei professionisti che operano in ospedale Azienda Sanitaria Firenze 14

15 Principi guida La valutazione effettuata dall ospedale orienta la scelta del setting appropriato utilizzando criteri condivisi Il Coordinamento Dimissioni Complesse definisce il piano di assistenza sulla base delle indicazioni fornite e della disponibilità di risorse Azienda Sanitaria Firenze 15

16 Principi guida Gestione informatizzata del processo in rete in modo da collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale Tempistica di segnalazione da parte dell ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata Azienda Sanitaria Firenze 16

17 Gestione delle dimissioni complesse Ospedali ASF AOU Careggi Case di Cura Altri ospedali Coordinamento Dimissioni Complesse Risposte domiciliari Assistenza infermieristica Assistenza domiciliare Riabilitazione domiciliare o ambulatoriale Risposte residenziali Lungodegenza Cure intermedie/bassa intensità Riabilitazione ospedaliera Riabilitazione extra-osp. Azienda Sanitaria Firenze 17

18 Il percorso in ospedale 1) Identificazione dei pazienti con dimissione complessa Azienda Sanitaria Firenze 18

19 Il percorso in ospedale Valutazione Intervento Stabilizzazione Dimissione Azienda Sanitaria Firenze 19

20 Il percorso in ospedale 1) Identificazione dei pazienti con dimissione complessa 2) Valutazione multidimensionale clinica e infermieristica (sempre) sociale e/o (se necessarie) Indicazione del percorso di continuità assistenziale più appropriato Scheda sociale Scheda Scheda clinica Scheda infermieristica Azienda Sanitaria Firenze 2

21 Il percorso in ospedale 1) Identificazione dei pazienti con dimissione complessa 2) Valutazione multidimensionale clinica e infermieristica (sempre) sociale e/o (se necessarie) Medico Supporto sociale a domicilio Assistenza infermieristica domiciliare Riabilitazione domiciliare o ambulatoriale Cure intermedie Lungodegenza Riabilitazione in regime extra-ospedaliero Riabilitazione in regime ospedaliero Indicazione del percorso di continuità assistenziale più appropriato Infermiere Scheda clinica Scheda infermieristica Assistente sociale Fisioterapista 3) Invio della richiesta al Coordinamento Dimissioni Complesse Azienda Sanitaria Firenze 21

22 Coordinamento Dimissioni Complesse 1) Riceve le segnalazioni 2) Predispone il piano in base a indicazioni e disponibilità 3) In caso di non disponibilità propone alternativa GESTIONE DELLE RISORSE RISPETTO DELLA TEMPISTICA Azienda Sanitaria Firenze 22

23 Low Care 1) Riceve le segnalazioni dei pazienti in arrivo e li accetta 2) Valuta i pazienti con gli stessi strumenti multidimensionali: - Percorso standard (archivio alla conclusione del percorso) - Discordanza in ingresso (nuova segnalazione) - Difficoltà di dimissione (nuova segnalazione) - Interruzione del percorso - Dimissione anticipata Azienda Sanitaria Firenze 23

24 Monitoraggio 1) Sensibilità e specificità degli strumenti di valutazione 2) Fase di segnalazione 3) Fase di assegnazione del piano di assistenza 4) Percorso in low care 5) Allineamento progressivo delle risorse alla domanda Azienda Sanitaria Firenze 24

25 * Provenienza Ospedali per acuti e territorio L'inappropriatezza è calcolata con la sola provenienta da ospedali e territorio e non da Low Care 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % CURE INTERMEDIE RSA DOMICILIARE RIA ORTO 26 ORTO TERRITORIALE NEURO TERRITORIALE Monitoraggio: mensile di struttura Andamento dell attività * Tempo di attesa medio in ospedale ( data check in - data prevista di dimissione ) espresso in giorni, considerando tutti gli ospedali per acuti serviti e il territorio Media Tempi attesa medi * Novembre 213 Letti 213 Novembre 214 Letti 214 mensile 213 Lungodegenza, , ,9 Cure Intermedie,6 86 2,4 85 2,9 RSA temporanea 5, ,1 Domicilio,6,3,8 Riab. Ortopedica 56 1,7 55 1, 55 1,7 Riab. Ortopedica 26 1,1 83,6 78 1,3 Territoriale Ortopedico,9 1,,7 Riab. Neurologica 56 1,8 64 1,8 6 2,6 Riab. Neurologica 26 1,6 21 1,6 2 2 Territoriale Neurologico 1,4,6,9 Totale Attesa Media , ,8 Tempi attesa medi * Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Totale Attesa Media 214 1,9 1,9 1,9 1,8 1,3 1,2 1 1,7,8 1 1,1 Totale Attesa Media 213 2,8 2,46 1,23 1,93 1,76 1,87 2 2,9 1, ,2 Totale Attesa Media 212 2,1 1,77 1,86 1,2,6 1,16 1,45 1,54,36,88 1,8 2,29 3,5 3 2,5 Totale Attesa Media Totale Attesa Media 213 Totale Attesa Media 212 1,5 1,5 Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Tempi di attesa in H Performance di risposta del CDC* * Data assegnazione del percorso compresa tra 1/1/213 e 31/12/213 *Novembre 213 *Novembre 214 Schede con risposta dal Schede con risposta dal Schede con risposta dal Schede con risposta Schede con risposta dal Schede con risposta Setting indicato CDC entro le 48 h CDC oltre le 48 h CDC entro le 48 h dal CDC oltre le 48 h CDC entro le 48 h dal CDC oltre le 48 h Lungodegenza Cure intermedie RSA Domiciliare Riab. Ortopedica Riab. Ortopedica Riab. Orto DH Orto Territoriale Riab. Neurologica Riab. Neurologica Riab. Neuro DH Territoriale Neuro Totale % Totale 93,4% 23,9% 88,7% 11,3% 89,5% 1,5% 167 Performance del CDC Domanda Domiciliare divisa per Presidio - Confronto Novembre 214 vs Novembre Novembre 214 Novembre 213 Dom Terr O Dom Terr O Ospedale Terr N Tot Ospedale Terr N Tot Careggi Careggi S.Maria Nuova S.Maria Nuova 1 1 S.Giovanni di Dio S.Giovanni di Dio S.Maria Annunziata S.Maria Annunziata Borgo S.Lorenzo Borgo S.Lorenzo Serristori Serristori CFO Villanova CFO Villanova Frate Sole 4 4 Frate Sole IFCA IFCA Valdisieve Valdisieve 1 1 Villa Maria Teresa 1 1 Villa Maria Teresa Territorio Territorio 5 5 Totali Totali Domanda per ospedale Percorsi Territoriali attivati e non attivati - Confronto Novembre 213 vs Giornate Proroghe Autorizzate dal CDC 213 Inappropriatezza ( Setting assegnato > Setting indicato )* 12% Media Setting indicato Novembre 213 Novembre 214 mensile 1% 213 Cure Intermedie 17% 1 su 58 % su 9 24% 8% RSA 74% 39 su 53 1% 77 su 77 79% 6% Domiciliare 3% 4 su % 21 su 12 3% Ria orto 26 23% 31 su 135 2% 1 su 64 16% 4% Orto Territoriale 33% 43 su 13 59% 114 su % 2% Ria neuro 26 15% 3 su 2 % su 12 31% Neuro Territoriale 13% 2 su 15 47% 7 su 15 12% % Cure Intermedie Media mensile 213 Media mensile 213 RIA NEURO 26 RSA Domiciliare Ria orto 26 Orto Ria neuro Neuro Territoriale 26 Territoriale Novembre 213 Novembre 214 Risposta Low Care -- gg proroghe Lungodegenza Cure Intermedie RSA temporanea Riab. Ortopedica 56 Riab. Ortopedica 26 Riab. Neurologica 56 Riab. Neurologica 26 Totale GG Proroghe autorizzate Novembre 213 Novembre Risposta Low Care -- gg proroghe Posti letto 213 Novembre 213 Posti letto 214 Novembre Frate Sole Munari Poggio Sereno IFCA Valdisieve Terme Falciani Terme Marconi Terme Mazzini 5 2 Villanova CRI Torrigiani Don gnocchi Pietro Thouar Villa Maria teresa Villa dei Pini Totale GG Proroghe autorizzate Num Proroghe letto 7,12 6,88 divise per posti Percorsi Territoriali Attivati Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Percorsi Territoriali Attivati Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 ortopedica neurologica sociale Infermieristica ortopedica neurologica sociale Infermieristica PERCORSI TERRITORIALI ATTIVATI Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Infermieristica sociale neurologica ortopedica Totale PERCORSI TERRITORIALI NON ATTIVATI Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Infermieristica 1 sociale 1 1 neurologica ortopedica PERCORSI TERRITORIALI ATTIVATI Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Infermieristica sociale neurologica ortopedica Totale PERCORSI TERRITORIALI NON ATTIVATI Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Infermieristica 1 sociale neurologica ortopedica Appropriatezza delle assegnazioni Proroghe Risposte sul territorio Azienda Sanitaria Firenze 25

26 Monitoraggio: trimestrale per ospedale Fonte: Sins_DO2 Numero richieste Dimissioni complesse Reparto Unità operativa LD CI RSAt Dom RO 56 RHO 26 DH O Terr O RN 56 RHN 26 DH N Terr N Tot Medicina Interna Medicina A Nefrologia Cardiologia Medicina B Medicina Interna Medicina C Medicina D Medicina Interna Neurologia Chirurgia vascolare Medicina Interna Chir vascolare 1 1 Medicina d'elezione Cardiologia Neurologia Terapia Intensiva Rianimazione Osservazione Clinica Medicina d'urgenza 1 1 Urologia Ortopedia Chirurgia d'urgenza Chirurgia vascolare Chirurgia generale 1 1 HDU Cardiologica Cardiologia Medicina Interna Chirurgia vascolare Chir Generale 2 2 Chirurgia D'elezione 2 piano Ortopedia Ginecologia Totale SOSPENSIONI N. di schede sospese Reparto Unità Operativa M.D. secondo piano M.D. annullamento M.D. decesso > 1 > 2 > 1 > 2 > 1 > 2 Urologia Chirurgia d'elezione 2 piano Chirurgia Generale Ortopedia 3 Chirurgia d'elezione 6 piano Urologia Ortopedia Urologia Chirurgia d'urgenza e Traumatologia Ortopedia HDU Cardiologica Cardiologia Osservazione clinica Medicina d'urgenza 1 Medicina D Nefrologia Medicina Interna Neurologia Medicina C Nefrologia Medicina Interna 3 Cardiologia Medicina B Medicina Interna 1 1 Neurologia Azienda Sanitaria Firenze Percorsi Territoriali attivati e non attivati - Confronto Novembre 213 vs Totale Percorsi Territoriali Attivati PERCORSI TERRITORIALI ATTIVATI Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Infermieristica sociale neurologica ortopedica ortopedica Totale neurologica Tempi di risposta del CDC 18 sociale PERCORSI TERRITORIALI NON ATTIVATI Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona Infermieristica Infermieristica sociale neurologica ortopedica Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona Percorsi Territoriali Attivati Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona Neurologia ortopedica neurologica sociale Infermieristica Risposte sul territorio Medicina A Medicina Interna 2 1 LD CI RSAt Dom RO 56 RHO 26 Terr O RN 56 RHN 26 Terr N Totale Medicina d'elezione Ospedale S. Giovanni di Dio - Aprile 214 Analisi della domanda Sopensioni Fonte Fa_stat Pazienti ricoverati Attesa post destinazione al DEA Attesa >= 6 ore 214 Attesa < 6 ore 395 Totale ricoverati 69 Performance di risposta del CDC* Setting Risposta CDC Schede con risposta indicato entro 48h dal CDC oltre le 48 h Lungod. 7 2 Cure Inter. RSA 1 4 Domiciliare 38 5 Riab. Orto 56 3 Riab. Orto Riab. Orto DH Orto Territ Ria.Neuro Domanda per ospedale Ria.Neuro 26 Ria.Neuro DH Neuro Territ. 1 % Totale 77,9% Tempo di attesa medio in ospedale ( data check in - data prevista di dimissione ) espresso in giorni Coordinamento Dimissioni Complesse * Data assegnazione del percorso compresa tra 1/4/214 e 3/4/214 Neurologia 1,5 2,4,5 2,3 2,7 2, 1,8 1, 1,7 Nefrologia TOTALE Richieste Dimissio ni Tempi di attesa in ospedale Attesa al DEA Chirurgia Generale Medicina D'Urgenza Medicina Interna Nefrologia Ortopedia Urologia 22,1% PERCORSI TERRITORIALI ATTIVATI Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Infermieristica sociale neurologica ortopedica Totale PERCORSI TERRITORIALI NON ATTIVATI Zona 1 Zona 2 Zona 3 Zona 4 Infermieristica 1 sociale neurologica ortopedica

27 Monitoraggio: semestrale per zona Azienda Sanitaria Firenze 27

28 Monitoraggio: semestrale per casa di cura Azienda Sanitaria Firenze 28

29 Focus: durata della degenza e proroghe GG 213 GG 214 DIFF GG LD CI RSA t ORTO ORTO NEURO NEURO totale Azienda Sanitaria Firenze 29

30 La gestione del Coordinamento Dimissioni Complesse RICOVERI IN MEDICINA NELLE CASE DI CURA in media 7 invii al giorno dai DEA dell ASF GRAVI CEREBROLESIONI ACQUISITE E PAZIENTI CRITICI SETTING PL Cod 75 Don Gnocchi 12 Alta Intensità Ospedaliera 1 Alta Intensità Extra Ospedaliera 25 Bassa Intensità Extra Ospedaliera 25 TOTALE casi segnalati nel 214 RICOVERI PSICHIATRICI IN CASA DI CURA 9 casi nel 214 Azienda Sanitaria Firenze 3

31 Le prossime sfide Riabilitazione cardiologica Gestione domiciliare dei pazienti critici Azienda Sanitaria Firenze 31

32 Le prossime sfide Coordinamento delle «Ammissioni Complesse» Assicurare risposte tempestive e appropriate a pazienti con problemi clinici complessi provenienti dal territorio che non necessitano di intervento urgente Azienda Sanitaria Firenze 32

33 ...un lavoro di squadra! Pina Perillo Oriana Fabbri Francesca Bellini Cristina Rossi Anna Bonanni Serena Giove Antonio Guarracino Sheila Belli Marco Marretti Alice Corsi Coordinamento Dimissioni Complesse Stefano Cecchini Olivette Bosede Fagbohun Simone Baldi Luisa Garofolini Lisa Lupetti Simonetta Traina Elena Braschi Francesco Papalini Maria Pia Filippini Azienda Sanitaria Firenze 33