Oggi. La gestione ospedaliera del paziente con sincope: che cosa è cambiato dopo le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia?

Transcript

1 Oggi Vol. 97, N. 7-8, Luglio-Agosto 2006 Pagg La gestione ospedaliera del paziente con sincope: che cosa è cambiato dopo le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia? Angelo Bartoletti Riassunto. La gestione del paziente con sincope rappresenta una complessa problematica della moderna medicina clinica. In questo articolo vengono esaminati gli aspetti maggiormente innovativi introdotti dalle Linee Guida specifiche della Società Europea di Cardiologia e sono discussi gli scenari che si aprono dopo il percorso di disseminazione recentemente intrapreso in Italia a cura di alcune Società scientifiche. Parole chiave. Perdita di coscienza transitoria, sincope. Summary. Hospital management of patients referred for syncope: has anything changed after the European Society of Cardiology Guidelines? The management of patients with syncope is recognized as one of the main issues of the contemporary clinical medicine. The present paper discusses the most innovative aspects of the recent, specific European Society of Cardiology Guidelines and addresses the scenarios following the dissemination process undertaken in Italy by the Scientific Associations. Key words. Syncope, transient loss of consciousness. Premessa La sincope rappresenta un sintomo clinico frequente che può essere determinato da un numero molto ampio di cause, alcune pericolose per la vita, altre assolutamente benigne 1,2. La valutazione clinica, ed in particolare la stratificazione prognostica del paziente con sincope, presentano difficoltà peculiari: infatti, trattandosi di un disturbo per definizione di breve durata, è difficile poter osservare direttamente la causa dei sintomi in occasione di un episodio spontaneo, mentre gli accertamenti diagnostici eseguiti in assenza di sintomatologia risultano spesso non conclusivi. Questo costringe a diagnosi finali largamente induttive e determina un rilevante impatto economico sul Sistema Sanitario Nazionale, causato da un eccessivo numero di ospedalizzazioni e dal frequente ricorso ad accertamenti diagnostici complessi e costosi, spesso prescritti con intento difensivistico piuttosto che in base a effettive indicazioni cliniche. A causa delle predette criticità la gestione ospedaliera del paziente con sincope è stata tradizionalmente giudicata di scarsa efficacia clinica oltre che economicamente inefficiente 3, in quanto caratterizzata da un cospicuo assorbimento di risorse sanitarie non ripagato sul piano clinico da una soddisfacente resa diagnostica. Le Linee Guida sulla sincope della Società Europea di Cardiologia A questo scenario si contrappone la recente emanazione, ad opera di una task-force multidisciplinare istituita dalla Società Europea di Cardiologia (ESC), di Linee Guida relative alla gestione del paziente con sincope 4,5. Le Linee Guida della ESC, oltre che autorevole espressione dei massimi esperti del settore, rappresentano uno strumento di notevole utilità pratica in quanto affrontano, sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, tutte le principali problematiche relative alla gestione clinica della sincope: classificazione; valutazione clinica iniziale; iter diagnostico più appropriato nelle diverse situazioni; indicazioni all ospedalizzazione; raccomandazioni sulle modalità di esecuzione dei singoli accertamenti e sull interpretazione dei relativi risultati; possibilità di trattamento. Struttura Complessa di Cardiologia e Centro Multidisciplinare per lo studio della sincope, Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio, Firenze. Pervenuto il 2 maggio 2006.

2 364 Recenti Progressi in Medicina, 97, 7-8, 2006 A parere di chi scrive, un merito particolare delle Linee Guida ESC è rappresentato dalla sistematizzazione dell intero capitolo delle perdite di coscienza transitorie 6, nell ambito delle quali la sincope viene individuata come categoria a sé stante in quanto caratterizzata dall avere come fattore fisiopatologico fondamentale una temporanea ipoperfusione cerebrale globale (figura 1). Il pregio di questa classificazione consiste nel determinare alcune aree di relativa omogeneità, nell ambito delle quali il percorso diagnostico risulta sul piano metodologico più lineare, almeno per quanto riguarda l individuazione delle diverse possibili cause di sincope (figure 2 e 3). SINCOPE Neuromediata Ortostatica Cardiogena Cerebrovascolare PERDITA DI COSCIENZA TRANSITORIA (reale o apparente) Coscienza alterata Epilessia Cause metaboliche Intossicazioni TIA vertebro-basilare NON-SINCOPE Coscienza mantenuta Caduta Drop attack Catalessia Sincope psicogena TIA carotideo Figura 1. Classificazione delle perdite di coscienza transitorie (da 4, modificata). VALUTAZIONE INIZIALE (DEA) PERDITA TRANSITORIA DI COSCIENZA SINCOPE SINCOPE INDETERMINATA NON CARDIOPATIA ECG NELLA NORMA SINCOPE SINGOLA-RARA NON TRAUMA SECONDARIO ATTIVITA NON A RISCHIO STOP ACCERTAMENTI SINCOPE RECIDIVANTE TRAUMA SECONDARIO ATTIVITA A RISCHIO VALUTAZIONE AMBULATORIALE - + RIESAME - ATTACCO NON SINCOPALE DIAGNOSI CERTA O PRESUNTA - CARDIOPATIA O ECG ANORMALE RICOVERO VALUTAZIONE CARDIACA + TRATTAMENTO se clinicamente indicato Figura 2. Perdita di coscienza transitoria: il percorso diagnostico (da 4, modificata). VALUTA - CONFERMA + Si tratta di una vera sincope? È presente una cardiopatia strutturale? Sono presenti sintomi guida? Figura 3. Valutazione iniziale della perdita di coscienza transitoria: le tre domande fondamentalli (da 4, modificata). Il difficoltoso inserimento delle Linee Guida ESC nel contesto della realtà clinica In termini generali è auspicabile che le linee guida, per quanto autorevoli e teoricamente condivisibili, siano validate sul campo mediante studi clinici di popolazione 7. Ed è altrettanto corretto (pena il rischio di autoreferenzialità) che tali studi siano effettuati su campioni ed in contesti sufficientemente rappresentativi della realtà clinica generale piuttosto che in un ristretto ambito di Centri selezionati con riconosciuta funzione di riferimento per particolari patologie. Proprio questo è stato l intento dello studio multicentrico EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study), che a pochi mesi di distanza dalla pubblicazione delle Linee Guida ESC sulla sincope ha monitorato in 28 ospedali italiani di primo livello gli accessi al pronto soccorso per perdita di coscienza transitoria e ne ha seguito il successivo iter diagnostico e terapeutico 8. Nonostante la favorevole accoglienza immediatamente ottenuta nell ambiente clinico dalle Linee Guida ESC sulla sincope, la situazione evidenziata dallo studio è risultata tutt altro che soddisfacente: è stata infatti osservata una notevole frammentazione dei comportamenti, il cui aspetto più saliente era rappresentato dall estrema variabilità sia della tipologia che del numero di procedure diagnostiche specifiche eseguite tra Centri ospedalieri diversi ma di dimensioni analoghe. Tale dato, non giustificabile sulla base di una diversa dimensione dei rispettivi bacini d utenza, non poteva che essere generato da difformi indicazioni cliniche per i singoli accertamenti. Inoltre, la suddetta variabilità non era limitata ai diversi presidî ospedalieri del campione esaminato (la cui consistenza lo rendeva sicuramente rappresentativo della realtà generale italiana degli ospedali di primo livello) ma persisteva anche, nell ambito dei singoli ospedali, tra i diversi reparti dove i pazienti con sincope venivano di volta in volta indirizzati. Infine, anche nei pochi ospedali che disponevano di un organizzazione interna specifica finalizzata a una migliore gestione della sincope (Syncope Unit), solo una minoranza dei pazienti aveva effettivo accesso a tale struttura così che l impatto sulla generalità dei pazienti con sincope risultava non determinante 9.

3 A. Bartoletti: Gestione ospedaliera del paziente con sincope: Linee Guida della Società Europea di Cardiologia 365 La conclusione dello studio era che una strategia strutturata di gestione della sincope nell attività effettiva degli ospedali italiani non era al momento neppure riconoscibile 8,9. I provvedimenti adottati dalle Società scientifiche Anche se deludenti, i risultati dello studio EG- SYS non sono giunti del tutto inaspettati. Quello della cosiddetta implementazione delle linee guida rappresenta un problema ben noto e di non semplice soluzione. Infatti, le linee guida sono in genere prodotte da specialisti (o da Società scientifiche) di un determinato settore, e per tale motivo possono risultare meno accettabili per gli specialisti di discipline diverse che si trovino a gestire pazienti della tipologia cui le linee guida sono destinate. Fattori aggiuntivi di difficoltà sono rappresentati dalle diverse realtà locali, che implicano contesti organizzativi peculiari nell ambito dei quali le linee guida possono risultare non agevolmente applicabili. A parere di chi scrive, e almeno limitatamente alla problematica specifica dell inquadramento diagnostico della sincope, una ulteriore (e forse più realistica) spiegazione di tale fenomeno risiede in una carenza di offerta di determinate prestazioni diagnostiche, con conseguente ripiego da parte dei medici che hanno in carico i pazienti (ma che in genere non gestiscono direttamente le metodiche diagnostiche specifiche) su accertamenti a minore grado di appropriatezza ma più rapidamente disponibili. Tale considerazione è basata sui risultati di un recente studio osservazionale 10 dal quale risulta che in Italia nel 2002 solo una minoranza degli ospedali di primo livello era dotata di ambulatori dedicati alla sincope e che, anche indipendentemente da tale assetto organizzativo, le metodiche diagnostiche specifiche per tale sintomo erano effettuate solo in un ristretto numero di Centri ospedalieri nazionali. Dallo studio emergeva inoltre una estrema difformità tra i diversi ospedali relativamente alle modalità di esecuzione dei singoli accertamenti, fatto questo difficilmente comprensibile, visto che le metodiche diagnostiche specifiche risultavano gestite per la quasi totalità da specialisti di un unica disciplina 10. Indipendentemente dalla fondatezza delle motivazioni sopra esposte, sta di fatto che la semplice disponibilità di linee guida relative a determinate patologie non implica necessariamente il miglioramento dei relativi standard assistenziali, mentre di norma sono necessari tempi molto lunghi (anche dell ordine di anni) ed interventi specifici affinché i comportamenti clinici raccomandati dalle linee guida siano stabilmente mutuati nella pratica clinica abituale 11. In questo contesto, il ruolo delle Società scientifiche risulta determinante. Relativamente alla problematica in oggetto, è stato avviato da parte dell Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione un impegnativo processo di disseminazione, che ha tra l altro comportato la traduzione in lingua italiana delle Linee Guida ESC (tuttora disponibili sul sito web: e la costituzione di gruppi di lavoro finalizzati ad affrontare le principali problematiche organizzative già evidenziate relativamente alla gestione del paziente con sincope nell ambito dell ospedale 12. Il fatto che tali iniziative siano inizialmente scaturite da una Associazione cardiologica trova una sua spiegazione storica nel dato già citato che, almeno per quanto riguarda l Italia, la quasi totalità delle metodiche diagnostiche specifiche per la valutazione della sincope è gestita da cardiologi 10. Non si deve peraltro dimenticare che la sincope (e ancor più la perdita di coscienza transitoria) rappresenta un argomento per definizione multidisciplinare, la cui corretta gestione non può prescindere dall intervento integrato e coordinato di specialisti tra loro molto diversi. Sulla base di tale considerazione, e col contributo di Società scientifiche nazionali internistiche, geriatriche, neurologiche e di pronto soccorso, è stato istituito un gruppo di studio multidisciplinare (GIMSI, Gruppo Italiano Multidisciplinare sulla SIncope) al quale si deve l organizzazione di un Congresso biennale dedicato, ormai giunto alla seconda edizione e caratterizzato, a testimonianza dell interesse esistente intorno a questa complessa problematica clinica, da un lusinghiero successo in termini di partecipazione 13,14. La definitiva validazione delle Linee Guida ESC Il passaggio finale di questo complesso percorso è rappresentato dallo studio EGSYS 2 che tra l ottobre e il novembre 2004 ha coinvolto 19 ospedali generali italiani avendo come oggetto i pazienti riferiti al Pronto Soccorso per una perdita di coscienza di documentata o sospetta natura sincopale 15. Obbiettivo dello studio era quello di fornire una dimostrazione pratica della migliore gestione possibile del paziente con sincope, basata sulla rigorosa aderenza alle Linee Guida ESC. A sua volta, questa condizione era assicurata dall adozione di due provvedimenti che fino ad ora risultano esclusivi dello studio EGSYS 2 e ne rappresentano i principali aspetti di originalità: l utilizzo di un software decisionale interattivo basato sulle Linee Guida ESC; la presenza nei singoli ospedali di un medico esperto che, in collaborazione con un supervisore centrale, assicurava l effettivo utilizzo del software (e la conseguente aderenza alle Linee Guida ESC) nell ambito della gestione locale dei pazienti con sincope.

4 366 Recenti Progressi in Medicina, 97, 7-8, 2006 Lo studio ha fornito risultati di notevole interesse: Consistenza numerica della sincope Durante il periodo d arruolamento l incidenza della sincope è risultata essere dell 1,1% di tutte le presentazioni al Pronto Soccorso 15. Tale dato risulta superiore a quanto rilevato da precedenti studi clinici multicentrici 8,16, e si avvicina a quanto riportato da studi di minori dimensioni effettuati in singoli centri ospedalieri 17,18. Verosimilmente questo risultato rappresenta una stima attendibile dell effettiva consistenza clinica del fenomeno sincope negli ospedali italiani. È interessante osservare che, rapportando questi dati a quelli relativi all incidenza della sincope nella popolazione generale 2, non più di 1 4 dei pazienti con sincope sarebbero sottoposti a osservazione medica presso il pronto soccorso di un ospedale generale. Grado di aderenza alle linee-guida Un iter diagnostico esente da significative deviazioni rispetto a quanto raccomandato dalle lineeguida è stato conseguito in 584/745 pazienti (78%) 19. Tale risultato appare soddisfacente in quanto include anche i pazienti che hanno rifiutato l ospedalizzazione e/o gli accertamenti diagnostici proposti sulla base della valutazione clinica iniziale eseguita al pronto soccorso. Risultato diagnostico Una diagnosi finale consistente con le definizioni delle Linee Guida ESC (tabella 1) è stata conseguita in 712/745 pazienti (95%); inoltre, la diagnosi è stata possibile mediante la sola valutazione iniziale nel 50% dei casi. Tali valori risultano sensibilmente superiori rispetto a quanto riportato da qualunque studio analogo effettuato in precedenza. Test clinici utilizzati Complessivamente, sono stati effettuati 1912 test diagnostici appropriati secondo le Linee Guida ESC. Escludendo gli ECG effettuati nel corso della valutazione iniziale, sono stati effettuati 2,6 test diagnostici per paziente, che hanno consentito il conseguimento della diagnosi nel 94% dei casi. Un solo test diagnostico è stato sufficiente nel 49% dei pazienti, due test sono stati necessari nel 27% e tre o più test nel 24%. Tasso di ospedalizzazione Questo rappresenta un aspetto di importanza fondamentale sul piano organizzativo: infatti il costo alberghiero della degenza rappresenta la principale voce di spesa relativa alla gestione del paziente con sincope, con impatto sulla spesa sanitaria molto superiore anche a quello degli accertamenti diagnostici strumentali 8,19. In altri termini, considerato che il provvedimento più costoso che il medico del Pronto Soccorso può adottare nel confronti di questi pazienti è proprio il deciderne il ricovero 8,20, appare fondamentale disporre di indicazioni all ospedalizzazione per sincope il più possibile chiare, affidabili ed applicabili fino dalla fase ospedaliera più precoce. Dei 745 pazienti arruolati nello studio EGSYS 2 ne sono stati ospedalizzati 289 (39%). Tale numero include sia i pazienti ospedalizzati per problematiche direttamente connesse alla manifestazione sincopale, sia quelli per i quali il ricovero era necessario a causa dei traumi secondari o di gravi comorbilità. In considerazione della rigorosa aderenza alle Linee Guida assicurata dalla metodologia dello studio, il numero di pazienti ricoverati può essere visto come il tasso di ospedalizzazione minimo ottimale, al di sotto del quale non sarebbe possibile scendere se non dimettendo una parte dei pazienti in modo inappropriato. Tabella 1. - Diverse cause di sincope nello studio EGSYS 2 (da 19, modificata). Sincope neuromediata 466 (65%) Ipotensione ortostatica 74 (10%) Sincope cardiogena 96 (13%) Sincope cerebrovascolare / Attacco non sincopale 41 (6%) Sincope indeterminata 35 (5%) Confronto con precedenti esperienze ed assorbimento di risorse sanitarie Il data-base dello studio EGSYS 2 è stato confrontato con quello del già citato studio EGSYS 8,9, assunto come gruppo di controllo (tabella 2). Il risultato è di particolare interesse in quanto per la prima volta l applicazione di un nuovo algoritmo decisionale per la sincope ha consentito un miglioramento della performance diagnostica senza comportare, rispetto alla strategia convenzionale non strutturata, un incremento del consumo di risorse 17,21. Oltre lo studio EGSIS 2: scenari futuri o solo futuribili? Lo studio EGSYS 2 ha sancito la definitiva validazione delle Linee Guida ESC sulla sincope dato che, anche nel difficile scenario del mondo reale, la strategia diagnostica basata sulle linee guida è risultata superiore a qualunque strategia convenzionale non strutturata. Ciò non equivale alla soluzione di tutte le complesse problematiche connesse alla gestione dei pazienti con sincope: infatti, tale sintomo rappresenta solo l 1% di tutte le possibili cause di presentazione ospedaliera e pertanto l adozione di algoritmi diagnostici specifici relativamente laboriosi come quello testato dallo studio EGSYS 2 non può, in prospettiva, essere considerata come una priorità per i medici del pronto soccorso. In altri termini, nonostante che i risultati dello studio siano di assoluto rilievo, le perplessità sollevate riguardo alla riproducibilità generalizzata e soprattutto a lungo termine degli stessi 7 appaiono non prive di fondamento.

5 A. Bartoletti: Gestione ospedaliera del paziente con sincope: Linee Guida della Società Europea di Cardiologia 367 A parere di chi scrive, il messaggio fondamentale dello studio EGSYS 2 forse non immediatamente percepibile è di altro tipo. Infatti lo studio EGSYS 2 rappresenta una sorta di elegante esperimento metodologico, se si vuole anche un poco provocatorio, i cui risultati fondamentali (tabella 2) possono comunque essere assunti come effettivi indicatori clinici di una gestione ottimale della sincope. Tabella 2. - Confronto tra le popolazioni degli studi EGSYS (da 19, modificata). A tali parametri ciascun operatore può (e dovrebbe) fare riferimento per valutare l efficacia della gestione dei pazienti nell ambito del proprio contesto organizzativo specifico. Lo studio EGSYS 2 non indica, invece, come strutturare percorsi clinici consistenti con le raccomandazioni delle Linee Guida e nel contempo compatibili con le diverse realtà organizzative locali. A tal fine sarebbero state necessarie ulteriori informazioni (non consentite dal disegno metodologico dello studio) relative sia all assetto organizzativo specifico nei diversi ospedali nazionali sia all applicabilità delle Linee Guida ESC in contesti non strettamente specialistici quali ad esempio il Pronto Soccorso. Si deve sottolineare come qualunque progetto organizzativo finalizzato a migliorare la gestione locale dei pazienti con sincope dovrebbe riservare al Pronto Soccorso un ruolo centrale. Infatti, è durante il periodo di osservazione iniziale in tale sede che devono essere assunte le decisioni cliniche fondamentali (ad esempio, se e dove ricoverare) e proprio per tale motivo è altrettanto fondamentale che siano evitate eccessive deviazioni dalle linee guida, le cui conseguenze negative non potrebbero in seguito che essere amplificate. EGSYS EGSYS 2 p Pazienti arruolati / Pazienti ricoverati 433 (47%) 289 (39%) 0,001 Durata degenza (giorni) 8,1±5,9 7,2±5,7 0,04 Test per paziente (mediana) 3,4 2,6 0,001 Numero di diagnosi 882 (80%) 712 (95%) 0,001 Costo per paziente (euro) 1394± ±1383 0,0001 Costo per diagnosi (euro) 1753± ±1521 0,0001 Alcune risposte a questi interrogativi giungono da ulteriori studi recenti: Il secondo censimento dei Centri italiani per lo studio della sincope 22 ha infatti dimostrato come nell ultimo triennio la disponibilità di prestazioni diagnostiche specifiche sia notevolmente cresciuta negli ospedali italiani. Inoltre, le modalità di ese- cuzione delle singole procedure risultano maggiormente corrispondenti a quelle raccomandate dalle Linee Guida ESC. Gli sforzi di implementazione delle Società scientifiche (e probabilmente il coinvolgimento dei diversi specialisti implicati nella gestione dei pazienti con sincope) sembrano pertanto aver prodotto effetti favorevoli. A livello di singoli Centri ospedalieri sono stati sperimentati modelli organizzativi basati sull interazione continuativa tra il Pronto Soccorso ed esperti locali 18,20. Tali esperienze suggeriscono come una soddisfacente appropriatezza del processo assistenziale (almeno relativamente alle decisioni cliniche fondamentali, quali quella di ospedalizzare) possa essere conseguita e mantenuta a lungo 20. Infine, le Linee Guida ESC sulla sincope sono risultate agevolmente (e permanentemente) applicabili fino dalla fase ospedaliera più precoce, a condizione di disporre di figure mediche con esperienza specifica e con ruolo continuativo di referenti per il presidio ospedaliero di competenza 20 e per il relativo distretto. È da sottolineare come un simile, non più futuribile, modello organizzativo risulti giustificato anche in ospedali di primo livello e di medie dimensioni (quale la maggior parte degli ospedali distrettuali nazionali), in considerazione della consistenza numerica degli accessi ospedalieri per sincope 15, Conclusioni Le recenti Linee Guida sulla sincope, della Società Europea di Cardiologia, costituiscono un preziosissimo strumento attraverso il quale è stato possibile verificare nuovi modelli organizzativi per l inquadramento diagnostico e la cura di questo frequente sintomo clinico. I primi risultati di tale attività sembrano giustificare l istituzione anche negli ospedali italiani di gruppi operativi e/o strutture funzionali dedicati alla gestione del paziente con sincope, come in precedenza suggerito da alcune Società scientifiche 5,12 e da altri È presumibile che, per garantire a un elevato numero di pazienti percorsi diagnostici compatibili con le raccomandazioni delle Linee Guida, sarà necessario mettere a punto assetti organizzativi differenziati sulla base della tipologia delle diverse realtà locali. E sarà ancora una volta compito delle Società scientifiche analizzare e sviluppare questa complessa ma stimolante problematica clinica.

6 368 Recenti Progressi in Medicina, 97, 7-8, 2006 Bibliografia 1. Kapoor WN, Karpf M, Wieland S, Peterson JR, Levey GS. A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: Soteriades E, Evans J, Larson M, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347: Giada F, Raviele A. Un nuovo modello organizzativo: la Syncope Unit. 36 Convegno Cardiologia 2002, Milano, settembre Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope - Update Europace 2004; 6: Van Dijk JG. Explaining syncope. Faints need not confuse. Europace 2005; 7: Benditt DG. Syncope management Guidelines at work: first steps towards assessing clinical utility. Eur Heart J 2006; 27: Disertori M, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Rizzon P, Santini M, et al. Management of patients with syncope referred urgently to general hospitals. Europace 2003; 5: Brignole M, Disertori M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Pitzalis MV, et al. Management of patients with syncope referred in emergency to general hospitals with and without Syncope Units. Europace 2003; 5: Bartoletti A, Brignole M, Proclemer A, Alboni P, Ammirati F, Del Rosso A, et al. How is syncope studied in the Italian hospitals? Ital Heart J 2004; 5: Bassand JP, Priori S, Tendera M. Evidence-based vs impressionistic medicine: how best to implement guidelines. Eur Heart J 2005; 26: Bartoletti A, Del Rosso A. Cosa potrebbero fare le Associazioni Cardiologiche per migliorare la gestione del paziente con sincope? G Ital Aritmol Cardiostim 2003; 1: Bartoletti A, Del Rosso A. Notizie dal 1 Congresso Multidisciplinare sulla sincope. G Ital Aritmol Cardiostim 2003; 2: Brignole M. Ruolo delle Società scientifiche del settore: educazione, ricerca, controllo. Relazione tenuta nell ambito del VI Congresso Nazionale dell Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione, Cernobbio, 30 marzo-1 aprile Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, Giada F, Lagi A, Ungar A, et al. A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J 2006; 27: Ammirati F, Colivicchi F, Minardi G, De Lio L, Terranova A, Scaffidi G, et al. Hospital management of syncope: the OESIL study. G Ital Cardiol 1999; 29: Del Greco M, Cozzio S, Scillieri M, Caprai F, Scivales A, Disertori M. Diagnostic pathway of syncope and analysis of Guidelines impact in a district general hospital. The ECSIT study (Epidemiology and Costs of syncope in Trento). Ital Heart J 2003; 2: Bartoletti A, Fabiani P, Gianni R, Cappelletti C, Santoro GM, Fortini A, et al. After the 2001 European Society of Cardiology Guidelines: is it possible to reduce the number of patients with syncope to be hospitalized? Minerva Med 2004; 95: Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A, Mussi C, et al. Standardized care pathway versus usual management of syncope referred in emergency to general hospitals. Europace 2006, in corso di stampa. 20. Bartoletti A, Fabiani P, Adriani P, Baccetti F, Bagnoli L, Buffini G, et al. Hospital admission of patients referred to the Emergency Department for syncope. A single-hospital prospective study based on the application of the European Society of Cardiology Guidelines on Syncope. Eur Heart J 2006; 27: Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in clinical practice. Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial - the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J 2000; 21 : Bartoletti A. Censimento italiano dei Centri per lo studio della sincope. Relazione tenuta nell ambito del VI Congresso Nazionale dell Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione, Cernobbio, 30 marzo-1 aprile Kenny RA, O Shea D, Walker HF. Impact of a dedicated syncope and falls facility for older adults on emergency beds. Age Ageing 2002; 31: Farwell DJ, Sulke AN. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the investigation and management of syncope? Heart 2004; 90: Shen W, Decker W, Smars P, Goyal DG, Walker AE, Hodge DO, et al. Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS). A multidisciplinary approach to syncope management. Circulation 2004; 110: Maisel WH. Specialized syncope evaluation. Circulation 2004; 110: Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Angelo Bartoletti Costa dei Magnoli 28, Firenze angelobartoletti@alice.it