I cos& standard in Sanità 4-5 marzo Relatore: Alberto Pasdera Coordinatore scien-fico N.I.San. (Network Italiano Sanitario per i cos- standard)

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1 I cos& standard in Sanità 4-5 marzo 2016 Relatore: Alberto Pasdera Coordinatore scien-fico N.I.San. (Network Italiano Sanitario per i cos- standard)

2 Indice Argomenti Pag. Perché i costi standard in Sanità: il Clinical Costing 3-5 Caratteristica 1: sono indicatori gestionali 7-19 Caratteristica 2: rappresentano valori di riferimento unitari Caratteristica 3: riguardano il consumo di risorse(costi) e non la spesa Caratteristica 4: fanno riferimento agli output Condizione 1: prima degli standard bisogna conoscere i costi Condizione 2: devono essere analitici e non generici Condizione 3: devono essere applicati al paziente specifico Conclusioni e bibliografia essenziale 63-67

3 Perché i costi standard in Sanità Il costo standard è divenuto un tema di crescente importanza L art. 119 della Cos&tuzione (modifica del 2015, Riforma Boschi, art.33) fa espresso riferimento ai cos& standard per gli en& pubblici: con legge dello stato sono defini& indicatori di riferimento di costo e di fabbisogno che promuovono condizioni di efficienza La legge n 133 del 6/8/2008 ha innovato le modalità per definire tariffe e allocare risorse in Sanità in quanto entrambe sono da determinare sulla base dei cos& standard (vedi anche art.3 DMS 15/4/1994) L art. 79, comma 1- quinquies, della L.133 definisce il costo standard: parametro che individua il consumo di risorse per un dato prodoro, calcolato sulla base di strurure selezionate secondo criteri di efficienza, appropriatezza, qualità

4 Perché i costi standard in Sanità Finanziamento Equa allocazione risorse Innovazione I costi standard sono utili per Tariffe Programmazione(budget) Benchmarking(valutazione)

5 Perché i costi standard in Sanità Analiticamente, i costi standard sono strumenti di fondamentale utilità per: superare il finanziamento a spesa storica (tagli lineari) assicurando nel contempo la sostenibilità del sistema sanitario garantire equità nella distribuzione delle risorse sapere, se si spende troppo e perché, o se vi è carenza di risorse e di quali risorse (benchmarking) formulare/monitorare budget (programmazione) coniugare risparmio e innovazione, per garantire qualità ed economicità elaborare tariffe La realizzazione di tali vantaggi è possibile a patto che si rispettino le regole del Clinical Costing

6 Il metodo di riferimento: Il Clinical Costing Dal 2011 (conferenze di Brisbane e Montreal) il Clinical Costing è il metodo di riferimento internazionale per i costi standard in Sanità. Non si può quindi affermare che un metodo vale un altro. P e r r e a l i z z a r e e d u t i l i z z a r e correttamente i costi standard è di fondamentale importanza rispettare le regole del Clinical Costing, ossia conoscerne caratteristiche e condizioni operative

7 Le caratteristiche del Clinical Costing 1- I cos3 standard sono indicatori ges3onali

8 Gli indicatori gestionali I costi standard sono indispensabili per costruire ed impiegare correttamente il sistema degli indicatori gestionali (produttività economico-sanitaria) Gli indicatori gestionali sono strumenti che servono per misurare, interpretare, controllare (programmare, monitorare, valutare) i fenomeni gestionali Due sono gli indicatori gestionali fondamentali: Efficacia gestionale (o efficacia tout court) Efficienza

9 La logica delle aree aziendali Obiettivi AREA STRATEGICA Risultati (prodotti e servizi) Attività AREA GESTIONALE Risorse umane/tecnologiche Risorse finanziarie AREA FINANZIARIA

10 La relazione di efficacia Obiettivi Condizioni di salute desiderate Sanità Risultati Condizioni di salute soddisfatte Collettività

11 La relazione di efficienza Risorse Personale. Materiali, ecc. Sanità Risultati Prodotti e servizi Collettività

12 Le relazioni tra efficacia ed efficienza Indicatori di: base Obiettivi Risultati Risorse confronto EFFICACIA EFFICIENZA Indicatori di base (indici tout court): dati che non hanno un immediato contenuto informativo (non permettono di elaborare valutazioni) Indicatori di confronto (indicatori tout court): informazioni (permettono di elaborare valutazioni) espresse dalla relazione tra due o più indici e /o indicatori

13 La dicotomia efficacia-efficienza Indici/indicatori Periodo 1 (es.:2015) Periodo 2 (es.: 2016) Scostamento tra periodi Obie[vi ( O ) Risulta& ( R ) Risorse ( r ) Efficacia ( E ) = R / O in % 90% 77% - 14,4% Efficienza (e ) =R / r %

14 Analisi economico-sanitaria: esempio Indici/indicatori Valutazione Livello min. efficacia (LME) 70 Risulta& (R ) Efficacia rela&va (E=R LME) Sì entrambi Livello max. risorse (LMR) 10 Risorse (r ) 9 7 Vincolo econom. (V=LMR- r) Sì entrambi Efficienza (e=r/r) Giudizio: scegliere il 2016

15 Analisi economico-sanitaria: esempio Il caso del livello minimo insufficiente Indici/indicatori Giudizio Livello min. efficacia (LME) 85 Risulta& (R ) Efficacia rela&va (E=R LME) +5-8 Sì solo 2015 Liv. max. risorse (LMR) 10 Risorse (r ) 9 7 Vincolo econom. (V=LMR- r) Sì entrambi Efficienza (e=r/r) Giudizio:scegliere il 2015 (il 2016 ha una efficacia relativa sotto il livello minimo)

16 Analisi economico-sanitaria: esempio Il caso del vincolo economico non rispettato Indici/indicatori Giudizio Livello min. efficacia (LME) 75 Risulta& (R ) Efficacia rela&va (E=R LME) Sì entrambi Liv. max. risorse (LMR) 8 Risorse (r ) 9 7 Vincolo econom. (V=LMR- r) Sì solo il 2016 Efficienza (e=r/r) Giudizio: scegliere il 2016 (il 2015 non rispetta il vincolo economico, pur essendo più efficiente)

17 La produttività economico-sanitaria: il processo dell imbuto decisionale ALTERNATIVE DECISIONALI Esame di efficacia relativa Esame del vincolo economico Esame di efficienza ALTERNATIVA MAGGIORMENTE PRODUTTIVA

18 La produttività economico-sanitaria: diagramma decisionale Livello minimo efficacia (LME) es: 100 assistiti Area efficace ed efficiente Area efficiente ma inefficace Area efficace ma inefficiente Area inefficace ed inefficiente Variabili strategiche Livello massimo risorse (LMR) es.: 8 infermieri

19 La produttività economico-sanitaria: il sentiero gestionale LMR (Livello massimo risorse) Unità di cura A (soddisfa LME ma supera LMR) SENTIERO GESTIONALE Unità di cura B (soddisfa sia LMR che LME) LME (Livello minimo di efficacia o livello essenziale assistenza) Unità di cura C (soddisfa LMR ma è inferiore a LME)

20 Le caratteristiche del Clinical Costing 2- I cos3 standard sono indicatori ges3onali cos3tui3 da valori di riferimento unitari

21 La miopia gestionale : l effetto spesa Output Anno 2015 Anno 2016 Scostamento di spesa (DRG) Dimessi (N1) Costi totali (C1) Dimessi (N2) Costi totali (C2) S=C1-C2 % S su C1 A B C D E F Totali Media % % % % % % % %

22 La correzione della miopia gestionale : l effetto volume Tipo Anno attualizzato al 2016 Scostamento volume DRG Dimessi (N1) Costi totali (C1) Costo medio (M) Dimessi (N2) Costi totali (A=N2*M) V (=A-C1) % V su C1 A , % B , % C , % D , % E , % F , % Totali % Costo medio 2015 (M)= Costi totali 2015 (C1) / N dimessi 2015 (N1)

23 La correzione della miopia gestionale : l effetto efficienza Tipo 2015 attualizzato Scostamento efficienza DRG Dimessi (N1) Costi totali (A) Dimessi (N2) Costi totali (C2) E (=A-C2) % E su A A % B % C % D % E % F % Totali %

24 La miopia gestionale : relazioni tra effetti gestionali Valore produzione 2015 su volumi attività 2015 Valore produzione 2015 su volumi attività 2016 Costi Effetto volume Effetto efficienza Solo mediante un valore unitario di riferimento (costo medio 2015) è possibile capire l effetto spesa Effetto spesa

25 Le caratteristiche del Clinical Costing 3- I cos3 standard sono indicatori ges3onali cos3tui3 da valori di riferimento unitari rela3vi al consumo delle risorse (cos3) e non alla spesa od alle tariffe

26 L Effetto tariffa ORTOPEDIA A: DRG Tariffato Totale (PT=T*N) Costi totali ( CT=C*N) Risultato economico (R=PT-CT) Bassa chirurgia(drg224) Alta chirurgia(drg544) TOTALI Dimessi (N ) Tariffa Regionale (T) Costo unitario (C) Totale finanziato (tariffe DRG): ORTOPEDIA B: DRG Tariffato Totale (PT=T*N) Costi totali ( CT=C*N) Risultato economico (R=PT-CT) Bassa chirurgia(drg224) Alta chirurgia(drg544) TOTALI Dimessi (N ) Tariffa Regionale (T) Costo unitario (C) DRG 224: Interven& su spalla, gomito eccero interven& maggiori sz CC DRG 544: Sos&tuzione ar&colazioni maggiori, reimpianto ar& inferiori

27 La soluzione dell effetto tariffa: i costi standard ORTOPEDIA A: DRG N dimessi (N ) Costo standard (S) Benchmark (B=S*N) Bassa chirurgia(drg224) Alta chirurgia(drg544) TOTALI Costo unitario (C) Costi totali (CT=C*N) Benchmarking (BT=B-CT) Totale finanziato (benchmark): ORTOPEDIA B: DRG N dimessi (N ) Costo standard (S) Benchmark (B=S*N) Bassa chirurgia(drg224) Alta chirurgia(drg544) TOTALI Costo unitario (C) Costi totali (CT=C*N) Benchmarking (BT=B-CT)

28 Costi standard, benchmark e benchmarking Il costo standard è il valore di riferimento che esprime il consumo di risorse per realizzare una data unità di output (es.: prestazione, ricovero, percorso di cura) Moltiplicando i costi standard per la relativa quantità di output ( volumi ), si ottengono i benchmark ( valore della produzione o fabbisogno ) Confrontando i benchmark con i costi sostenuti si attua il processo di benchmarking economicosanitario

29 Il concetto di costo COSTO (Utilizzo delle risorse) Informazione sul consumo delle risorse impiegate per realizzare un dato prodotto o prestazione (ricovero ospedaliero, esame radiologico, ecc.) DA NON CONFONDERE CON SPESA (Acquisizione delle risorse) Informazione sulla disponibilità di risorse destinate alla produzione di un insieme di prodotti e prestazioni

30 Finalità di costi e spese RISORSE COSTO SPESA FINALITA per che cosa e per chi si danno risorse: -per una data prestazione (PRG) -per un dato ricovero (DRG) -per un dato tipo di utente (HRG) a chi si danno risorse: -Regioni; -Enti (aziende ospedaliere e ASL); -Unità di diagnosi e cura

31 Strumenti per costi e spese RISORSE SPESA COSTO - bilancio - contabilità anali&ca STRUMENTI - analisi organizza&va (centri di a[vità) - analisi per prestazione/prodoro/utente (centri di risultato) Perciò non è correro impiegare gli stessi strumen& per determinare sia cos& che spese

32 Le caratteristiche del Clinical Costing 4- I cos3 standard sono indicatori ges3onali cos3tui3 da valori di riferimento unitari rela3vi ai cos3 per output

33 I costi standard vanno riferiti a cosa si fa e per chi lo si fa Filosofia/logica dei costi standard per output L ogge'o del costo standard deve essere dato dall output, ovvero da ciò che si fa e sopra'u'o per chi, e non dall input, ovvero da chi/con che cosa lo fa. Con i cos= standard non si finanziano appara= ma cure per i pazien= : in tal modo l utente diventa realmente il punto centrale dell analisi ges=onale Conseguenze E necessario che il costo standard riguardi specifici prodoc (ad es.: DRG) e =pologie di uten= (patologie, categorie socio- assistenziali) e non venga riferito al semplice numero dei residen= (seppur pesa= per età) o a che cosa si ha (ad es., siringa)

34 Tipologia dei costi standard Costo per unità di: Spesa(costo standard improprio ) Input Output (prestazione/prodotto) Output (prodotto/paziente) Focus su: risorse da avere (non su cosa si fa e per chi lo si fa) cosa si acquista cosa si fa cosa si fa e per chi lo si fa Esempi spesa pro-capite spesa per siringa visita ambulatoriale rx torace concentrato eritrocitario ricovero (DRG) percorso di cura patologia (HRG) Vantaggi. Controllo: formale della spesa acquisti efficienza spesa globale, efficienza, efficacia gestionale Svantaggi non controllano: spesa globale, efficienza, efficacia gestionale (tagli lineari mascherati ) non controlla: spesa globale, efficacia gestionale precauzione: disporre di standard analitici per risorsa/ attività Approccio tecnico per: spesa (acquisizione risorse) Non guarda ai risultati costo (utilizzazione risorse). Metodi: Performance Costing Clinical Costing

35 Differenza tra spesa standard e costo standard I costi standard rappresentano gli strumenti per allocare le risorse in sanità STATO REGIONI Spesa standard (es.: quota pro-capite): strumento per ripartire le risorse tra regioni Aziende socio-sanitarie Costo standard (es.: costo per DRG per attività/ fattore produttivo): strumento per determinare tariffe, per la mobilità tra regioni, per allocare le risorse tra unità di diagnosi e cura delle aziende Unità diagnosi e cura

36 Costo standard: conseguenze L attenzione si accentra: - non su quanto si ha (spesa storica) - ma su ciò che si fa (produzione) - e soprattutto per chi lo si fa (utenza) L interesse si sposta: -dalla spesa (acquisizione risorse) -al costo (utilizzazione risorse)

37 1 condizione per i costi standard Prima degli standard bisogna conoscere i propri cos= Vanno calcola= i cos= degli output degli en= ogge'o degli standard (ad es.: rx torace, DRG 481). Conoscere i cos= per output è necessario per poter: - u=lizzare gli standard: se non si conoscono i cos=, con che cosa confron=amo i cos= standard? - determinare gli standard, perché se non si conoscono i propri cos= reali si determinano standard scollega= dalla realtà: non devono appiacrsi sui cos= effecvi, ma vanno defini= a par=re e sulla base della realtà (vedasi DMS 15/4/1994);

38 Elemento minimale Analisi organizza=vo- ges=onale (Ac=vity Cos=ng) Indispensabile per tradurre la spesa (cosa si ha, risorse a disposizione) in costo (per che cosa/per quali acvità si usano le risorse) Esempio: quanto della spesa per i medici è des&nato a: ricoveri per acu&, DH, specialis&ca, al PS, territorio, ecc. Mo&vo: se non so quanto costa l a[vità di ricovero, non posso certo confrontarla con i rela&vi standard Soluzione: Ac&vity Cos&ng

39 Activity Costing Unità di diagnosi e cura Macro- centri di a[vità Ricoveri Centri di a[vità Ricoveri ordinari, 0-1gg., outliers Day hospital, Day surgery, PAC Terapia intensiva Sala operatoria / sala parto/ emodinamica A[vità per degen& in altre u.o. A[vità per esterni Pronto Soccorso Territorio

40 Activity Costing La matrice dell Ac&vity Cos&ng (Kaplan- West) Un esempio di applicazione in una Ortopedia Centri di ar. TOTALI Medici Infermieri OTA Farmaci Presidi Altri cos& TOTALI Degenza Day Hospital Sala operatoria Ricovera& in altri repar& Amb. x esterni PS

41 Activity Costing aziendale

42 Il processo completo del Clinical Costing Ac&vity Cos&ng Tecnica: Kaplan- West Centri di costo Centri di a[vità Chirurgia Sala operatoria Reparto Ambulatorio per esterni Centri di risultato- prestazione (Performance Cos&ng) Interven& chirurgici Assistenza Visite, ecc. Pa&ent Level Cos&ng Tecnica: HealthCare Ac3vity- based Cos3ng Centri di risultato- prodo[ (episodio di ricovero) episodio episodio episodio Centri di risultato- utente ( assis&to ) Utente

43 L evoluzione dell oggetto di costo nell ospedale Centro di: Contenuto Esempi Strumen&/tecniche Spesa Fa'ori producvi aziendali (FP) Spesa per il personale medico di tu'a l azienda Contabilità generale Costo FP per unità di diagnosi/cura (CC) Spesa per il personale medico dell ORL Contabilità anali=ca ACvità CC per acvità svolta (AT) Costo dei medici di ORL per la sala operatoria (SO) Ac=vity Cos=ng Prestazione Risultato AT per servizio o prodo'o (PR) PR per episodio di ricovero(er) Costo dei medici di ORL per la SO per l intervento chirurgico Costo dei medici di ORL per la SO per l episodio di ricovero * In giallo i centri del Clinical Cos&ng Performance Cos=ng Pa=ent Level Cos=ng

44 Evoluzione Costi standard Ricoveri Prestazioni ambulatoriali HRG HealthCare Resource Groups A[vità territoriali

45 Esempio costo standard per HRG Costo standard per utente/a[vità (HRG- HealthCare Resource Group) della patologia ProdoC/aCvità Importo Ricoveri Pronto Soccorso Ambulatorio per esterni Territorio Totale

46 2 condizione per realizzare i costi standard I cos= standard devono essere anali=ci e non generici non basta basarsi su un valore generico ed aggregato (ad es., peso DRG), ma deve essere anali=co (unbundling): va declinato per pacche'o di acvità (degenza, sala operatoria, radiodiagnos=ca, ecc.) e risorse (personale, farmaci, dispos=vi sanitari, ecc.) Gli standard unbundling cos=tuiscono garanzia di corre'ezza dei valori presenta=; com è possibile fidarsi del valore del costo standard generico, se non si conoscono gli addendi, ovvero le acvità/risorse che compongono de'o standard?

47 Le ragioni dei costi standard analitici La problematica fondamentale dei costi standard sotto l aspetto del contenuto: Patologia X Paziente A Paziente B Personale Farmaci Totale E solo importante conoscere il totale dei costi, o è essenziale sapere soprattutto che cosa si dà all utente?

48 Differenza di valutazione tra costi standard generici e analitici Valutazione mediante costo standard generico Indicatori Costo standard (S) Costo effettivo (E) Differenza (S-E) Costo pieno totale Il costo standard non ha solo un contenuto ragioneristico ma può e deve essere uno strumento strategico e di indirizzo operativo (dove agire?) Valutazione mediante cos& standard anali&ci Indicatori Costo standard (S) Costo effettivo (E) Differenza (S-E) Personale Disposi&vi sanitari Altri cos&

49 La necessità di driver analitici : il problema dei pesi drg (standard generici ) DRG Tariffa Peso 211-intervento su anca e femore sz CC 4.442,05 1, Linfoma e leucemia non acuta con CC 7.632,90 1, Chemioterapia 1.914,42 0,7539 tariffa complessiva o peso DRG non sono dei validi driver, ad esempio, per i farmaci

50 Gli standard analitici partono da lontano Med- Par File Revenue Department Factors by DRG DRG Oct ,23 Routine Special O.R. Lab X-Ray Med. Suppl y Drugs Anesth esia Other 54,3 5,04 4,25 8,8 5,30 5,21 9,7 0,62 6, Tot ,05 51,3 4,56 5,65 9,2 5,72 5,21 10,7 0,85 6, ,93 45,8 10,9 1,82 14,5 5,70 4,61 7,4 0,19 9, David H. Schroeder, Toward a departmental borom- line perspec&ve, in Health Care Management Review, 1989

51 I costi standard per DRG/ tipo ricovero/ disciplina dimissione DRG: 191- Interven& su pancreas, fegato e di shunt con CC Tipologia ricovero: ordinario. Disciplina (reparto dimissione): Chirurgia generale Macro- acvità Totali Aggregazioni di risorse Totali Degenza II livello Degenza I livello Sala operatoria Laboratorio/Radiologia Servizi da altre u.o. 793 Quota cos= comuni Medici Infermieri Altro personale Farmaci Presidi sanitari/chirurgici Altri cos= Totale cos= standard

52 I costi standard per DRG/ tipo ricovero/ disciplina dimissione DRG: 191- Interven& su pancreas, fegato e di shunt con CC Tipologia ricovero: ordinario. Disciplina (reparto dimissione): Chirurgia generale Macro- ACvità/risorse Totali Medici Inferm. Altro pers. Farmaci Pres. san/chir. Altri cos= Degenza II livello (gg. 16,5) Degenza I livello (gg. 0,8) Sala operatoria (100%) Laboratorio/Radiologia Servizi da altre u.o Quota cos= comuni Totale cos= standard

53 Gli altri vantaggi degli standard analitici Sono fondamentali per la valutazione dell efficienza e per la programmazione indispensabili per superare la logica dei tagli lineari. A differenza degli standard generici non colpiscono indistintamente tutte le risorse garanzia di trasparenza: evidenziare gli addendi che compongono lo standard totale, permette di sapere se il dato complessivo (tariffa/peso) è formulato correttamente al contrario dei pesi generici, sono strumenti per elaborare correttamente i costi essenziali per tener conto dell innovazione: ad es., l introduzione di nuovi dispositivi sanitari, può essere correttamente computato con l unbandling: in caso contrario, le modifiche verranno fatte a vista

54 3 condizione per realizzare i costi standard Per valorizzare corre'amente l acvità (benchmark) i cos= standard devono essere applica= al paziente I costi standard vanno riferiti, ove possibile, al singolo utente, e non genericamente ad una popolazione di diversi utenti: solo in tal modo si recupera la centralità del paziente nell analisi economica Per fare ciò è necessario che il benchmark non sia dato dal semplice prodotto tra n casi (volumi) e relativo costo standard generico (peso), ma dalla sommatoria dei benchmark di ciascun paziente: tale benchmark è dato, nel caso dei DRG, dal prodotto tra standard analitici e dati del percorso di ogni episodio di ricovero

55 Le cause di tale condizione I problemi su standard, pesi, tariffe dei DRG non risiedono nei DRG in quanto tali, ma nel modo di calcolarli Il problema essenziale è come tener conto nella valorizzazione dell a[vità, delle possibili rilevan& specificità dei diversi episodi di ricovero all interno di uno stesso DRG

56 Episodi di ricovero aventi lo stesso DRG (DRG191-Interventi su pancreas, fegato ) Diagnosi SDO Episodio ricovero A tumori maligni fegato; insuff. polm. succ.; tumori maligni colon; shock postop.; tumori benigni pancreas; complicaz. gastroint. Episodio ricovero B tumori maligni primi=vi fegato; cirrosi epa=ca alcolica Procedure lobectomia fegato; esciss./demoliz. pancreas; splenectomia tot.; emicolectomia sx epatectomia parziale Giornate di ricovero 22 (14 in chirurgia e 8 in rianimazione) 20 in chirurgia COSTI ATTIVITA Impor& ( ) ricovero A Impor& ( ) ricovero B Degenza in chirurgia Degenza in rianimazione Sala operatoria Laboratorio/radiologia/altro Totali cos& specifici Come è possibile tener conto in modo sistema&co negli standard/tariffe delle grandi differenze presen& nei cos& dei ricoveri all interno dello stesso DRG?

57 Esempio: episodi di ricovero aventi lo stesso DRG (DRG75-Interventi maggiori su torace) Diagnosi Procedure SDO Ricovero A: Chirurgia tumori maligni polmone; altre patol. succ. interv. chir.; malaca renale cronica; bronchite cronica ostru'. con esacerbazione Lobectomia polmone; toracoscopia transpleurica; inserzione drenaggio intercostale; rimoz. tubo toracotomia, ecc. Ricovero B: Pneumologia Altre patologie trachea e bronchi Broncoscopia con fibre ocche Giornate di ricovero 16 (9 in chirurgia e 7 in rianimazione) 14 in chirurgia COSTI ATTIVITA Impor& ( ) ricovero A Impor& ( ) ricovero B Degenza in reparto Degenza in rianimazione Sala operatoria Laboratorio/radiologia/altro Totali cos& specifici Come è possibile tener conto in modo sistema&co negli standard/tariffe delle grandi differenze presen& nei cos& dei ricoveri all interno dello stesso DRG?

58 Problemi gestionali connessi ai DRG Più in generale i problemi connessi a tariffe/standard/pesi dei DRG (e di tu'e le altre acvità tariffate in Sanità) sono: 1- Costringere il paziente in un DRG: la realtà/diversità dei singoli percorsi di ricovero all interno di un dato DRG viene annullata 2- Difficoltà/impossibilità di tener conto dell innovazione 3- Problemi di equità nella valutazione e nel finanziamento delle aziende; vengono colpite quelle con pazien= più gravi e complessi D altro canto vi è la necessità di: - assicurare regole certe ed applicabili per finanziare le acvità - non stravolgere il sistema complessivo

59 Soluzioni ai problemi gestionali dei DRG Si è cercato di: 1- modificare/ampliare la =pologia dei DRG 2- aggiungere/correggere ad hoc a vista gli impor= di alcuni DRG ma i risulta= sono sta= deluden= con conseguenze nega=ve sulla omogeneità del sistema e sulla qualità dei da= registra= e delle decisioni (Conferenza Each Pa=ent Counts, Montréal 2011) 3- Impiegare il sistema degli standard anali=ci (unbundling) per definire tariffe/pesi/benchmark adegua= Considerazione importante sugli standard anali&ci ove sono sta= applica= hanno funzionato, ovvero hanno migliorato la valorizzazione economica delle acvità e la corre'ezza delle decisioni (ABF Conference, Royal College, Dublino, 2015)

60 Esempio di applicazione dei costi standard generico/unbundling (stesso DRG) Indicatori generici Ricovero A Ricovero B Costo standard generico Indicatori unbundling Ricovero A Ricovero B Degenza II livello Degenza I livello Sala operatoria 9 gg. 1 gg. no 10 gg. 10 gg. sì Costo standard degenza II livello Costo standard degenza I livello Costo standard sala operatoria a ricovero a gg per paziente operato Benchmark unbundling deg.ii Benchmark unbundling deg.i 2.000(1gg.*2.000) (10gg.*2.000) Benchmark sala operatoria Benchmark totale Tra'o e ada'ato da: Expert Panel on Ac=vity- Based Funding, Implementa=on of ac=vity- based funding in the health and social services sector, Gouvernement du Québec

61 Sistema degli standard analitici (Clinical costing standards, Bundled payment, Payment by results) Definizione ObieCvi Modalità Debito informa=vo Sistema di finanziamento/allocazione delle risorse (remunerazione- tariffe e/o assegnazione di risorse- ac=vity based funding) mediante pacchec (benchmark) personalizza= per utente all interno di un quadro di compa=bilità economica Porre il paziente al centro della valutazione; migliorare l equità nella distribuzione delle risorse; contribuire allo sviluppo dell innovazione tecnologica e dell efficienza Si basa su standard unbundling (=po ricovero/disciplina/ risorsa/acvità) applica= ad ogni episodio di ricovero Gli stessi da= richies= (SDO) per la formulazione del DRG

62 I benchmark per paziente In defini&va, arraverso l applicazione anali&ca per paziente dei benchmark, i cos& standard permerono di sanare la presente dicotomia nella valutazione in Sanità: Da un lato vi è l esigenza di oggecvità/uguaglianza nell analisi (avere standard di partenza uguali per tuc) senza però sconfinare nella spersonalizzazione/omologazione (avere standard- benchmark che tengano conto della realtà specifica del paziente e della stru'ura che lo prende in carico) Dall altro vi è la necessità di tener conto della unicità/specificità senza però cadere nell autoreferenzialità

63 I costi standard in Sanità Conclusioni

64 Definizione completa di costo standard nell ottica del Clinical Costing I costi standard in Sanità sono: -indicatori gestionali -costituiti da valori di riferimento -per unità di output (utente, prodotto, prestazione) -relativi ai costi analitici (per risorsa/attività) -utili per : -valorizzare il fabbisogno di risorse per una data attività (benchmark) -realizzare confronti gestionali (benchmarking)

65 In sintesi: I cos& standard sono essenziali per garan&re sostenibilità ed innovazione in Sanità I due fondamen& pra&ci dei cos& standard in Sanità: per spendere meno bisogna spendere meglio (Kaplan) non si finanziano appara& ma cure per i pazien& (Finkler) Bisogna avviare confron& basa& sulle a[vità senza affidarsi ad elemen& autoreferenziali (es.: spesa storica) i cos& standard sono gli strumen& per realizzare tali confron&

66 Il sistema di valutazione: la dicotomia degli algoritmi decisionali Indici/Indicatori Unità A Unità B Variazione In % Risulta& (R) Cos& (C ) VAN= R - C Q= R / C 1,5 2,0-0,5-33

67 Bibliografia essenziale Baker D.D., Standard Costing and its Role in the Bundled Payments for Care Improvement Initiative, Society of Cost Management, 2012 Finkler S.A., Ward D.M., Baker J.J., Essentials of Cost Accounting for Health Care Organizations, Jones and Bartlett, 2007 Canadian Institute for Health Information (CIHI), Canadian Patient Cost Database Technical Document: MIS Patient Costing Methodology, CIHI Press, 2011 Crupi D., Lagostena A., Pasdera A., Costi Standard Ricoveri, F. Angeli, 2009 Healthcare Financial Management Association, Clinical Costing Standards 2015/2016, HFMA, 2015 Haraga S., Hospital Financing Based on Standard Costs for Diagnosis Related Groups, Academy of Economic Studies Bucharest, 2009 Independent Hospital Pricing Authority (IHPA), Australian Hospital Patient Costing Standards, Commonwealth of Australia, 2014 Jarzabkowski P., Strategy as Practice: An Activity Based Approach, Sage Publications, 2005 McGowan A., Holmes S., Martin M., The Association Between Activity-based Costing System Adoption and Hospital, American Accounting Association (AAA), 2006 Pasdera A., Costi per DRG: i risultati della ricerca della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT), Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia, 2008 Pasdera A., Mazzariol A., Costi standard dell attività di ricovero , Network Italiano Sanitario per i costi standard (N.I.San.), 2015 Pasdera A. e VV., I costi dei ricoveri in Ematologia per DRG/tipo ricovero, Società Italiana di Ematologia (SIE), Sole24ore Sanità, 2013 Pasdera A., Cure oncologiche: costi e rimborsi. Ricerca sulla determinazione dei costi e dei relativi standard per tipologia di casistica (DRG), Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), Il Sole 24 Ore Sanità, 2010 Pasdera A., Aguzzi G., Chiarelli P., Mazzariol A., Quali costi standard per le aziende sanitarie? Metodologia e benefici di un nuovo sistema di budget, Sole24ore Sanità, 2014