ARNAS GARIBALDI CATANIA COORDINAMENTO LOCALE PER I TRAPIANTI

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1 SEGNALAZIONE DONATORE CIR OCST CRT Sicilia Coordinatore CRT cell_reperibile Tipo di donazione HB NHB DATA ORA Ospedale/Rianimazione: Medico referente: Telefono: Codice SIT: Cognome: Città: Coordinatore locale: Fax: DONATORE Nome: Data di nascita: Età: Sesso: Codice fiscale: Regione di nascita: Regione di residenza: Luogo di nascita: Nazione di nascita: Nazione di residenza: Recapito Familiare: Cognome Nome recapito telefonico cellulare Città di residenza: Indirizzo di residenza: CAP EMOGRUPPO: Rh Data TIPIZZAZIONE TISSUTALE Laboratorio HLA Ospedale Cervello Palermo Locus A Locus B Locus Bw Locus DR Locus DRw DATI ANTROPOMETRICI Peso (Kg) Altezza (cm) Circonferenza toracica transmammillare (cm) Circonferenza toracica margino costale inf.(cm) Circonferenza addominale ombelicale (cm) Distanza giugulo-xifoidea (cm) Distanza acromion-margino costale inf. (cm) Distanza acromion giugulo (cm) DECORSO CLINICO Causa della morte cerebrale: Sede del primo ricovero: Data: Ora: Ricovero nell attuale rianimazione: Data: Ora: Intubazione tracheale: Data Ora: Patologia traumatica associata: Interventi chirurgici associati: Inizio accertamento della morte cerebrale Data: Ora: Fine accertamento della morte cerebrale Data: Ora: Orario previsto per inizio prelievi Data: Ora: Orario reale per inizio prelievi Data: Ora: Arresto cardiaco irreversibile Data: Ora: Donatore non idoneo alla donazione di ORGANI a priori Causa specifica di non idoneità: Donatore non idoneo alla donazione di TESSUTI a priori Causa specifica di non idoneità: Pagina 1 di 12

2 AUTORIZZAZIONE AL PRELIEVO A disposizione della procura: Opposizione della procura: Opposizione al prelievo di organi e tessuti: non richiesta non rilevata Opposizione al prelievo di cornee: Espressione della volontà: Familiari SIT Tessera Scheda espressione di volontà SIT stampata Note sul colloquio: Richiesta autopsia DATI ANAMNESTICI Colloquio Dati anamnestici raccolti Da cartella clinica Colloquio familiari N.SDO medico curante Tessera sanitaria Altro Data compilazione / / Referente Cognome Nome Malattie ematopoietiche Cardiopatie Pneumopatie Epatopatie Diabete Insulino dipendente Dislipidemie Nefrouropatie Ipertensione Da quanti anni Osteoporosi Artrite reumatoide Vasculopatie arteriose Vasculopatie venose Patologie psichiatriche Patologie congenite Sindrome di Down Sindrome di Marfan Sindrome di Noonam Pregressi interventi chirurgici Uso cronico di farmaci Malattie autoimmuni Collagenopatie Anoressia o bulimia Irregolarità mestruali Note cliniche (Quali e da quanti anni) Gravidanza in atto Interruzioni di gravidanza recenti Tabagismo N. sigarette/die da anni Etilismo cronico Altro Pagina 2 di 12

3 DATI ANAMNESTICI PATOLOGIE INFETTIVE FATTORI DI RISCHIO PER HIV, HBV, HCV NELL ULTIMO MESE Comportamenti sessuali a rischio Prostituzione Rapporti con soggetti con documentata infezione da: HIV HBV HCV Uso di droghe Esposizione percutanea o attraverso ferite aperte aperte o mucose a sangue potenzialmente infetto da HIV, HBV, HCV Detenzione in ambiente carcerario Trattamento emodialitico Infusione cronica di emoderivati umani Malattie veneree diagnosticate o trattate Tatuaggi, piercing, o agopuntura se non eseguiti con materiale sterile o monouso Per la sola donazione di tessuti: sono presenti i succitati fattori di rischio nei 12 mesi precedenti la donazione? Malattie infettive pregresse tipo di esposizione agente infettivo emoderivato tempistica di somministrazione malattia trattamento ricevuto procedura tempistica di esecuzione Se SI specificare Se SI Quali Quando se possibile acquisire documentazione comprovante il trattamento effettuato Malattie infettive in atto Quali Rischio di trasmissione di patologia infettiva legato a viaggi in zone endemiche o esposizione ad agenti infettivi (non escludibile con esami di approfondimento) Evidenza clinica o di laboratorio di infezioni da HIV, HBV o HCV Ittero di eziologia sconosciuta Infezioni sistemiche (virali, batteriche, fungine e parassitarie) Encefalite Meningite Tubercolosi Malattie veneree Sindrome di Reye tempistica eventuale profilassi Pagina 3 di 12

4 Esantemi recenti od in atto Esantemi recenti nei familiari Epidemie di malattie infettive nell'asilo-scuola frequentata Vaccinazioni nelle quattro settimane antecedenti alla donazione (Morbillo, rosolia, parotite, varicella, febbre gialla, vaiolo) Morsi, graffi o punture recenti di animali Gravi infezioni locali degli organi o tessuti destinabili a donazione FATTORI DI RISCHIO NEUROLOGICO O RISCHIO PER MALATTIE DA PRIONI Soggetto con M. di Creutzfeld-Jakob Famigliare con M. di Creutzfeld-Jakob Presenza di demenza o malattie croniche degenerative centrali ad eziologia sconosciuta Malattia di Alzheimer Sclerosi Multipla Sclerosi Laterale Amiotrofica Panencefalite Acuta Sclerosante Morbo di Parkinson Leucoencefalite Multifocale Progressiva Utilizzo di ormoni di natura ipofisaria Allotrapianto di dura madre Soggetto sottoposto ad interventi intracranici non specificati Soggetto sottoposto ad interveto chirurgico o trasfusione di sangue o emoderivati in Gran Bretagna negli anni dal 1984 al 1996 Sindrome di Guillan-Barre' Epilessia accertata e in terapia FATTORI DI RISCHIO NEOPLASTICO Neoplasia in atto Neoplasia pregressa Tipo neoplasia (adozione classificazione SNOMED -SIT) Data diagnosi Sede neoplasia Dimensioni Istologia Grading Staging Terapia chirurgica Chemioterapia Terapia radiante Follow up eseguito Altra terapia Anni liberi da malattia Note Pagina 4 di 12

5 ALTRI FATTORI DI RISCHIO Soggetto sottoposto a trapianto di organo, cornea, xenotrapianto Ingestione o esposizione a sostanza tossica in dose nociva che può essere trasmessa (es: cianuro, piombo, mercurio) Storia di trattamenti farmacologici a scopo immunosoppressivo Trattamenti chemioterapici Terapia radiante Malattia ad eziologia sconosciuta ANAMNESI SPECIFICA DEL DONATORE DI TESSUTI CORNEE Valutazione Cornee Causa non valutazione: Rischio specifico al prelievo Infiammazioni e infezioni oculari in atto Malattie congenite o acquisite dell'occhio che possono pregiudicare il risultato del trapianto Chirurgia laser o refrattiva e altri interventi chirurgici sulla cornea Quali Precedenti interventi oculari (cataratta, glaucoma, etc.) Quali Sindrome di Marfan Sindrome di Down Note CUTE Valutazione Cute Causa non valutazione: Rischio specifico al prelievo Presenza di malattie sistemiche con compromissione cutanea Abrasioni, ustioni acute estese Nevi clinicamente sospetti, nevi multipli se > 100 Infezioni cutanee, dermatiti, patologie cutanee infiammatorie a carattere locale, ectoparassitosi Note TESSUTO MUSCOLO SCHELETRICO Valutazione Tessuti Muscolo Scheletrici, eseguita Causa non valutazione: Rischio specifico al prelievo Malattie quali acromegalia, iperparatiroidismo che comportano alterazioni strutturali della matrice ossea Irradiazione nella zona di prelievo Osteoporosi Traumi multipli con fratture esposte Note Pagina 5 di 12

6 VALVOLE CARDIACHE E/O SEGMENTI VASCOLARI Valutazione Valvole Cardiache e Segmenti Vascolari Causa non valutazione: Rischio specifico al prelievo di Valvole Cardiache e/o Segmenti Vascolari Assideramento con temperature inferiori a 0 C Epilessia accertata e in terapia Anoressia e bulimia Sindrome di Down, Marfan, Noonan Alcolismo cronico Rischio specifico al prelievo di Valvole Cardiache Valvulopatia cardiaca (v. aortica e/o polmonare) con incontinenza da moderata a severa Precedenti interventi cardiochirurgici a carico delle valvole cardiache o dei segmenti vascolari che si intendono prelevare Dissecazioni arteriose Traumi diretti e massivi nella zona del prelievo Polmonite nei 30 gg precedenti senza evidenza di risoluzione Massaggio cardiaco a cuore aperto Puntura intracardiaca Rischio specifico al prelievo di Segmenti vascolari Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (claudicatio intermittens) Arteriti Patologia aneurismatica Diabete mellito insulino dipendente (esclude il prelievo dal femoro-popliteo-tibiale) Terapia corticosteroidea protratta o con derivati dell'ormone somatotropo Precedenti interventi di chirurgia vascolare Lesioni aterosclerotiche maggiori (placche calcificate, ulcerate o emorragiche) Trombosi venosa profonda e superficiale Insufficienza venosa cronica Precedenti interventi di chirurgia vascolare f1ebologica Varici essenziali Incontinenza della crosse safeno-femorale Note ESAME OBIETTIVO Segni patologici Palpazione tiroide Palpazione mammella Cicatrici cutanee, cheloidi Lesioni pigmentate cutanee o mucose Petecchie ed ecchimosi Note cliniche Pagina 6 di 12

7 Lesioni erpetiche Esantemi (in particolare in età pediatrica) in atto Nevi clinicamente sospetti o nevi multipli (>100) Infezioni cutanee, dermatiti e/o parassitosi cutanee Ittero Linfonodi palpabili Palpazione genitali esterni Segni di venopuntura Secrezioni bronchiali Masse addominali palpabili Esplorazione rettale (età >50 aa) Tatuaggi/Piercing Fratture esposte Infezioni / infiammazioni o traumi oculari Abrasioni o ustioni acute estese PARAMETRI EMODINAMICI Data PA sis PA dia F.C. b/min PVC cm H2O Diuresi ml/h Diuresi 12/24 h Episodi di ipotensione grave (<80 mmhg) N. e durata degli episodi di ipotensione Arresti cardiaci N. e durata degli arresti cardiaci Intracardiaca N. Defibrillazione esterna N. FARMACI VASOATTIVI Iniziata il Dose attuale Dose massima Durata Sospesa il Dopamina (γ/κ γ/κg/min) Dobutamina (γ/κ γ/κg/min) Norepinefrina (γ/κ γ/κg/min) Epinefrina (γ/κ γ/κg/min) EMODERIVATI DURANTE IL RICOVERO Paziente emodiluito Ha subito perdite ematiche Prelievo per indagini sierologiche antecedente a trasfusioni/ infusioni Data Tipo Numero di unità Emazie concentrate Sangue intero Plasma Piastrine Se si quantità SI NO Pagina 7 di 12

8 TEMPERATURA CORPOREA C Episodi febbrili SI NO Data Ora Temperatura centrale Temperatura cutanea Ora EMOGAS ANALISI Ora Ora FiO2 100% + PEEP 5% PaO2 PaCO2 SaO2 ph HCO3 EB ESAMI EMATOCHIMICI Data Ora Globuli rossi 10 6 /µl Ematocrito % Emoglobina g/dl Globuli bianchi 10 3 /µl Piastrine 10 3 /µl Azotemia (BUN) Creatininemia Glicemia basale Sodiemia Potassiemia Cloremia meq/dl Calcemia CPK CPK-MB LDH Troponina Trans.GOT-AST U/I Trans.GPT-ALT U/I Gamma GT U/I Colinesterasi U/I Amilasemia Lipasemia U/I Pagina 8 di 12

9 Fosfat.alc. APH Bilirubina totale Bilirubina diretta U/I PT % PTT INR Fibrinogeno sec Antitrombina III % Proteine totali Albumina Proteinuria g/24 h Clearance Creatin Esame urine completo Esame tossicologico su sangue Esame tossicologico su urine g/dl Beta HCG PSA libero EMORRAGIA CEREBRALE DA CAUSA NON CERTA Data DONATORE MASCHIO ETÀ > 50 anni Data PSA totale PSA libero/ totale ESAMI COLTURALI Urinocoltura Positivo Negativo Positivo Negativo Microrganismo Terapia Emocoltura Positivo Negativo Positivo Negativo Microrganismo Terapia Coltura escreato Positivo Negativo Positivo Negativo Microrganismo Terapia Pagina 9 di 12

10 HBsAg* antihbc tot.* antihbc IgM antihbs antihbe HBeAg HBsAb* HDV IgM (solo se HBsAg+) HDV IgG (solo se HBsAg+) HDV Ag (solo se HBsAg+) antihcv* antihiv 1 e 2* TPHA* VDRL* (se TPHA +) RPR test CMV IgG ** CMV IgM ** anti Toxo - IgG anti Toxo - IgM HSV 1-2 IgG HSV 1-2 IgM VZV-IgG VZV IgM EBV VCA IgG * Anti EBNA IgG HTLV I-II* Altro MARCATORI INFETTIVOLOGICI ( su campione raccolto prima di trattamenti che comportino emodiluizione) *Da effettuare durante l accertamento nel caso in cui si prospetti di utilizzare organi per ricevente pediatrico * Solo per tessuti MARCATORI INFETTIVOLOGICI MOLECOLARI HBV-DNA qualitativo HBV-DNA quantitativo HDV-RNA (solo per HBsAg+) HCV-RNA qualitativo HCV-RNA quantitativo HIV-RNA Pagina 10 di 12

11 ESAMI STRUMENTALI RX Torace Broncoscopia ECG Eco Cardio (FE%) Coronarografia Eco addome (renale, epatica, pancreatica) Altro Pagina 11 di 12

12 ESAMI ISTOLOGICI Fegato Rene DX Rene SX Prostata Tiroide Altro A cura di: Qualifica Cognome Nome Firma Pagina 12 di 12