Che cos'è l'arteriopatia periferica?

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1 Che cos'è l'arteriopatia periferica? E una patologia caratterizzata dalla presenza di restringimenti od occlusioni nei vasi degli arti inferiori provocata dalla formazione di placche di aterosclerosi. Tale processo determina una diminuzione del flusso sanguigno che provoca una sofferenza dei tessuti.

2 Fattori di rischio Il fumo di sigaretta rappresenta il fattore di rischio in assoluto più importante per l AOP degli arti inferiori con una probabilità da due a tre volte maggiore di incidere sul suo sviluppo rispetto alla coronaropatia. La severità dell AOP tende ad aumentare con il numero di sigarette fumate. Forti fumatori hanno un rischio 4 volte superiore di sviluppare la malattia rispetto ai non fumatori. Il diabete mellito aumenta il rischio di AOP da 2 a 4 volte ed è presente nel 12%-20% dei portatori di AOP con un rischio proporzionale alla severità e alla durata del dismetabolismo ed una più alta probabilità di amputazione maggiore, rispetto ai soggetti affetti da AOP non diabetici. Ipertensione: l ipertensione è associata con tutte le forme di malattia cardiovascolare, tuttavia il rischio relativo è più basso per l ipertensione rispetto al fumo e al diabete. Genere: la prevalenza di AOP e maggiore negli uomini rispetto alle donne. Rapporto 2:1 che può arrivare a 3:1 negli stadi più severi della malattia. Età: l incidenza e la prevalenza di AOP aumentano con l età

3 Fattori di rischio La dislipidemia associata all AOP è rappresentata da alti livelli di colesterolo totale e LDL e diminuiti livelli di HDL; inoltre è stata segnalata anche un associazione fra AOP e ipertrigliceridemia. Marcatori infiammatori: alcuni studi hanno dimostrato che la proteina C reattiva era aumentata in soggetti asintomatici che nei successivi 5 anni hanno sviluppato l AOP Elevati livelli di omocisteina (aminoacido solforato) sono associati a un rischio 2-3 volte maggiore di sviluppare AOP. L iperomocisteinemia è rilevata nel 30% dei pazienti giovani con AOP. Insufficienza renale cronica: c è un associazione tra IRC e AOP; alcune evidenze suggeriscono che possa essere causale.

4 Epidemiologia e rischi Colpisce il 12% della popolazione adulta e il 20% di quella con più di 70 anni ed è associata a elevata morbilità e mortalità cardiovascolare, con un rischio di morte 6 volte superiore rispetto a quello della popolazione senza AOP. Rischio 4 volte superiore di infarto Rischio 2 volte superiore di ictus Rischio di mortalità del 30% in 5 anni

5 Definizione funzionale dell Arteriopatia Periferica Riduzione di calibro dell arteria che provoca uno squilibrio tra apporto possibile e richiesta di ossigeno.

6 NON dolore» Produzione energia per via aerobica» Apporto sufficiente di O 2» Riposo o bassa intensità lavorativa» ARTERIOPATIA Condizione patologica da ridotto apporto ematico locale ¼ Attività lavorativa maggiore ¼ Apporto insufficiente di O 2 ¼ Produzione energia per via Anaerobica ¼ Dolore (Claudicatio)

7 Arteria iliaca comune È un vaso pari che si estende dall aorta a livello della 4 a vertebra lombare e si dirige in basso ed in fuori, fino all articolazione sacro-iliaca dove termina dividendosi nelle arterie iliache esterna ed interna. Irrora le pareti e i visceri pelvici, i genitali esterni e gli arti inferiori

8 Arteria iliaca interna È il ramo mediale di biforcazione dell arteria iliaca comune che si distribuisce ai visceri e alle pareti della pelvi, al perineo e alla regione glutea.

9 Arteria iliaca esterna È il ramo laterale di biforcazione dell arteria iliaca comune. Si estende dall articolazione sacroiliaca alla lacuna dei vasi dove, sotto il legamento inguinale, termina continuando con l arteria femorale

10 Arteria femorale superficiale Inizia dietro il legamento inguinale, nella lacuna dei vasi e termina nel canale dei muscoli adduttori (grande adduttore,vasto mediale, fascia vasto-adduttoria), dove prende il nome di arteria poplitea. Rami collaterali: a. epigastrica superficiale,a. circonflessa iliaca superficiale,aa. pudende esterne, a. femorale profonda, a. suprema del ginocchio Canale adduttori: grande adduttore, vasto mediale, fascia vasto-adduttoria

11 Arteria Femorale

12 Arteria poplitea È situata dietro l articolazione del ginocchio e si estende dal canale degli adduttori all arcata tendinea del muscolo soleo, al di là del quale si divide nelle arterie tibiale anteriore e tibiale posteriore. Rami collaterali: arterie surali per i muscoli posteriori della gamba, aa. articolari del ginocchio

13 Arteria tibiale posteriore Inizia sotto l arcata tendinea del muscolo soleo, nell intervallo tra tibia e fibula e si dirige obliquamente in dentro e discende dietro la tibia. Giunta nella doccia mediale del calcagno termina dividendosi nelle aa. plantari.

14 Arteria tibiale anteriore Si estende dall arcata tendinea del muscolo soleo fino al legamento crociato della gamba dove continua come arteria dorsale del piede

15 Circoli collaterali Ogni arteria ha un determinato territorio di distribuzione, tuttavia le diramazioni di arterie contigue comunicano spesso fra loro per mezzo di anastomosi, cioè di rami interposti, tramite i quali un territorio arterioso può ricevere sangue da quelli vicini anche quando l arteria propria si restringa o si occluda. Si forma in tal caso un CIRCOLO COLLATERALE

16 Le anastomosi diventano sempre più frequenti in vicinanza delle diramazioni più distali, in corrispondenza delle quali si può costituire una anastomosi a rete o a plesso che rende possibile un uniforme distribuzione del sangue nel territorio irrorato

17 L aterosclerosi, essendo la causa più importante di arteriopatia cronica, è stata quella più studiata e si è osservato che i due distretti maggiormente colpiti sono: il segmento aorto-iliaco ed il segmento femoro-popliteo Il segmento sotto-popliteo è colpito in minor misura e soprattutto in pazienti affetti da diabete.

18 AORTO-ILIACO FEMORO-POPLITEO SOTTO-POPLITEO

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21 Nell occlusione aorto-iliaca vengono ad assumere grande importanza la funzionalità dei circoli collaterali. I principali sono: A) Sistema Epigastrico: dall arteria epigastrica superiore all arteria femorale comune; B) Sistema Lombare: dalle arterie lombari, attraverso l arteria circonflessa iliaca, all arteria femorale comune; C) Sistema Mesenterico: dall arteria mesenterica superiore, attraverso l arteria mesenterica inferiore, l arteria emorroidaria superiore, l arteria emorroidaria inferiore, all arteria iliaca interna; D)Sistema Iliaco-Femorale: dalle arterie glutea ed otturatoria alle arterie circonflesse femorali; E) Sistema Iliaco-Iliaco: tra i rami dell iliaca interna destra e quella di sinistra.

22 L arteria femorale profonda, escludendo il primo tratto, è frequentemente risparmiata dalla patologia aterosclerotica più grave, per cui essa garantisce un valido circolo suppletivo in tutti i casi in cui il flusso dell arteria femorale superficiale sia ridotto in maniera significativa attraverso un sistema di collaterali che la collegano all arteria poplitea.

23 ASPETTI CLINICI Clinicamente le arteriopatie croniche ostruttive si presentano con aspetti sintomatologici e reperti obiettivi caratteristici, rispettivamente i primi analizzabili con un'accurata anamnesi e i secondi attraverso un attento e scrupoloso esame obiettivo. Dalla valutazione anamnestica ed obiettiva si riescono a dedurre la presenza e la severità delle lesioni vascolari, che poi verranno valutate mediante indagini vascolari non invasive, inizialmente, ma nei casi più gravi (pre-operatori) si ricorrerà all angiografia.

24 Sintomatologia Dal punto di vista sintomatologico, ancora oggi viene utilizzata la classificazione delle arteriopatie ostruttive croniche secondo Leriche e Fontaine, la quale evidenzia quattro stadi clinici

25 I stadio I Stadio: qui troviamo pazienti completamente asintomatici. In questo caso le lesioni stenoostruttive non sono emodinamicamente significative o i circoli collaterali riescono a fornire un adeguato compenso

26 II stadio II Stadio: l aspetto caratterizzante questo stadio è l insorgenza della claudicatio intermittens. La comparsa di dolore durante la deambulazione, prevalentemente a carattere crampiforme, è soprattutto a carico del polpaccio oppure della coscia o della regione glutea. Si possono riscontrare anche delle parestesie al piede all inizio del dolore

27 Lo stadio 2, a sua volta, è suddiviso in stadio 2 A e stadio 2 B, caratterizzati da un autonomia di marcia (distanza assoluta di claudicazione, ACD) rispettivamente superiore o inferiore a 200 m.

28 III Stadio III Stadio: è un quadro ischemico più grave, con la comparsa di dolore anche a riposo. È uno stadio severo, in cui il paziente ha difficoltà a dormire per la comparsa di dolore al piede (soprattutto alla testa dei metatarsi) durante le ore notturne. Per questo motivo, il paziente cerca sollievo tenendo la gamba in ortostatismo fuori dal piano del letto.

29 IV Stadio: è lo stadio più grave ed è caratterizzata dalla necrosi tessutale. Questa può assumere le caratteristiche dell ulcera ischemica o, nelle forme più gravi, della gangrena vera e propria. IV Stadio

30 NON dolore» Produzione energia per via aerobica» Apporto sufficiente di O 2» Riposo o bassa intensità lavorativa» ARTERIOPATIA Condizione patologica da ridotto apporto ematico locale ¼ Attività lavorativa maggiore ¼ Apporto insufficiente di O 2 ¼ Produzione energia per via Anaerobica ¼ Dolore (Claudicatio)

31 Fontaine Stadio Clinica Segni e sintomi 1 Asintomatico Scoperta casuale di calcificazioni aorto-iliache 2 A Claudicazione lieve ACD > 200 m t recupero < 2 min Fisiopatologia Placca ATS Placca a rischio infiammazione della placca ATS Aterotrombosi Discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno 2 B Claudicazione moderata o severa 3 Dolore ischemico a riposo 4 Ulcere ischemiche o gangrena ACD < 200 m t recupero > 2 min ACD < m t recupero > 2 min Dolore ischemico a riposo Necrosi Gangrena Elevata discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno Molto elevata discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno + acidosi Severa ipossia cutanea e acidosi Severa ipossia cutanea e acidosi Infezione Severa ipossia cutanea e acidosi Infezione

32 Arteriopatia silente Stadio I L epidemiologia dell arteriopatia silente rispecchia quella generale dell AOP, con una prevalenza del 12-20%, un elevato rischio cardiovascolare globale (5% di eventi non fatali e 30% di mortalità a 5 anni) e un rischio di evoluzione verso stadi più avanzati del 25% in 2-5 anni e al 6-10% a mesi. Il sospetto diagnostico di arteriopatia silente va confermato mediante la misura dell ABI. Un valore di ABI inferiore a 0,90 è indicativo di un AOP di grado modesto. Se la diagnosi viene confermata, è opportuno procedere all identificazione e alla correzione dei fattori di rischio

33 Claudicatio intermittens Sul piano sintomatologico l aspetto più importante dell arteriopatia cronica degli arti inferiori è la claudicatio intermittens, variamente definita come un dolore più o meno intenso associato a crampi, perdita di sensibilità o affaticamento a livello della muscolatura dell arto; questo fenomeno tende a comparire durante sforzo e a regredire dopo circa 2-5 minuti di inattività.

34 Una disabilità metabolica

35 Rischio di evoluzione della malattia Il paziente con claudicatio lieve (stadio 2 A con ACD superiore a 200 m) è destinato a rimanere stabile in circa il 75% dei casi. In questi pazienti, la presenza di claudicatio svolge un ruolo clinico importante come indicatore di rischio cardiovascolare globale (infarto miocardico e ictus). Al contrario, la storia naturale del paziente con claudicatio moderata (ACD inferiore a 200 m), e ancor più di quello con claudicatio severa (ACD inferiore a 100 m), è gravata da un rischio cardiovascolare maggiore e da un rischio elevato di progressione della malattia locale. il 20% sviluppa un aggravamento della claudicatio e il 5% presenta ischemia critica degli arti inferiori. Il rischio di amputazione nei pazienti con claudicatio è circa 1% per anno.

36 Solo dal 10% al 30% dei pazienti con diagnosi di AOP posta mediante misurazione dell ABI presentano il classico sintomo della claudicatio intermittens. Dati dall Edimburgh Artery Study hanno evidenziato che almeno un terzo degli individui con AOP asintomatica presenta almeno una completa occlusione di un arteria maggiore degli arti inferiori. Di converso circa il 50% dei pazienti in cui la patologia si manifesta come claudicatio intermittens non riceve l appropriata diagnosi, in quanto il dolore muscolare evocato dal cammino è attribuito ad altre patologie comuni in età geriatrica. L AOP è dunque una malattia che il più delle volte rimane misconosciuta, sottostimata e non trattata. Il problema diventa ancora più grave tenuto conto che essa è associata ad un alto rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare.

37 Sede della claudicatio La sede della claudicatio è distale alla sede dell occlusione: per esempio, pazienti con patologie ostruttive aortoiliache (sindrome di Leriche) hanno un interessamento dei muscoli delle natiche, dell articolazione del bacino e la coscia, mentre in pazienti con un coinvolgimento femoro-popliteo sono interessati i muscoli del polpaccio.

38 La distanza che il paziente è in grado di percorrere prima del sopraggiungere del dolore varia in base alla velocità di camminata, all inclinazione del suolo, al grado ed al numero delle ostruzioni arteriose, ed allo sviluppo dei circoli collaterali.

39 Il dolore insorge durante lo svolgimento di un attività fisica, mentre è abbastanza difficile che insorga a riposo, a meno che non ci si trovi in presenza di gravi arteriopatie occlusive. In quest ultimo caso, il dolore tende a manifestarsi soprattutto nelle ore notturne, quando l arto si trova in una posizione neutra e poi regredisce con il passaggio in stazione eretta.

40 Infatti, i pazienti con un ischemia avanzata tendono a tenere l arto in ortostatismo, al di fuori del letto (soprattutto nelle ore notturne) per trovare sollievo al dolore.

41 La persistenza del dolore in condizioni di riposo segnala un grave stato ischemico e spesso occorre intervenire con antalgici. Il dolore, solitamente, non viene riferito a carico di un gruppo muscolare, ma come un dolore fortemente urente, limitato alla parte distale dei metatarsi. In associazione al dolore si può rilevare come spesso l arto colpito sia anche umido. Nel caso in cui il quadro ischemico sia grave e non si riesca a rivascolarizzare tempestivamente l arto, si può giungere alla gangrena ed all amputazione dell estremità.

42 Talvolta, nei soggetti maschi, alla claudicatio intermittens possiamo trovare associata un incapacità di avere o di mantenere un erezione; ciò è dovuto all ostruzione a carico sia delle arterie ipogastriche sia dell aorta terminale.

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45 Esame obiettivo I principali reperti obiettivi in pazienti con claudicatio intermittens comprendono: riduzione o la scomparsa dei polsi arteriosi distali all ostruzione soffi nell area stenosante e la presenza di atrofia muscolare alle forme più gravi si associano abbastanza frequentemente alopecia, ispessimenti ungueali, aspetto lucente dell epidermide, ipotermia cutanea, pallore e cianosi.

46 Nei casi più gravi si possono osservare ulcere e/o gangrena; talora si osservano edemi periferici, dovuti all abitudine di tenere gli arti inferiori in posizione declive.

47 L esame obiettivo permette dunque, attraverso l ispezione di valutare il piede del paziente, che può evidenziare varie gradazioni di pallore a seconda dell ischemia, mentre in posizione verticale tende ad assumere un colorito blu-cianotico. Una metodica di valutazione dell entità dell ipoperfusione del circolo distale è il test di Burger. Il paziente in posizione supina eleva l arto di 45 tenendo dritto il ginocchio. Nei soggetti normali la comparsa di un pallore al piede avviene con oltre 60 secondi di ritardo, mentre quando c è una sottostante arteriopatia che provoca una significativa diminuzione del flusso, il pallore è più intenso e compare in un tempo inferiore.

48 Un altro test valido per quantificare il grado di ischemia è il venous refilling time : dopo l elevazione a 45, il piede viene fatto pendere dal piano del letto e si osserva il tempo necessario per il riempimento venoso. Nell individuo normale questo tempo è inferiore a 15 secondi, nettamente superiore in presenza di arteriopatia obliterante

49 La palpazione dei polsi arteriosi, si effettua a livello dell arteria femorale comune, della poplitea, della pedidia, della tibiale anteriore, della tibiale posteriore con il paziente in posizione supina. L importanza della valutazione dei polsi arteriosi riguarda l intensità della pulsazione che viene classificata secondo quattro gradi: A) pulsazione presente e valida; B) pulsazione diminuita (iposfigmia); C) pulsazione reperita con difficoltà (marcata iposfigmia); D) pulsazione assente.

50 Ai fini della localizzazione dell ostruzione è importante valutare la differenza tra i polsi di uno stesso arto o tra polsi dei due arti allo stesso livello. Con la palpazione, inoltre, occorre andare a ricercare la presenza di aree di ipotermia, indicative di ipoperfusione.

51 I soffi vascolari vengono messi in rilievo mediante l auscultazione, e vanno ricercati lungo il decorso delle arterie principali. Questi soffi sono l espressione delle turbolenze emodinamiche prodotte dalle stenosi; la loro intensità è direttamente correlata al grado dell ostruzione, risultando maggiormente udibili nelle stenosi più gravi.

52 L ulcera ischemica è molto dolorosa, poco irrorata, con un fondo scuro e che spesso si infetta. Le sedi più frequenti d insorgenza sono le punta delle dita e le aree maggiormente sottoposte a pressione; qui le ulcere risultano generalmente profonde, tanto da mettere a nudo i tessuti sottostanti quali tendini, legamenti ed ossa. Nei soggetti diabetici alle ulcere spesso troviamo associate alterazioni della sensibilità esterocettiva e propriocettiva, dovute alla compromissione del sistema nervoso periferico.

53 La gangrena può essere distinta in una forma secca ed in una forma umida. Nella forma secca la lesione necrotizzante è diventata dura e compatta, potendo assumere un colorito bruno, verde o nerastro che è provocato dalla diffusione e degradazione dell emoglobina. Nella forma umida, i batteri della putrefazione hanno il sopravvento, spesso favoriti nel loro attecchimento dalla precedente comparsa dei piogeni, specie nei soggetti diabetici. La putrefazione porta ad una distruzione tessutale, con la comparsa di un odore nauseante e le zone più colpite si presentano tumefatte, la pelle assume un colorito bronzino con flittene siero-emorragiche.

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56 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MH, Harris KA, Fowkes FGR on behalf of the TASC II Working Gro Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 S1eS75.

57 VALUTAZIONE STRUMENTALE ABI (ankle brachial index) o IW (indice di Winsor) o ICB (indice caviglia braccio) Misura delle pressioni arteriose segmentarie Doppler (Eco-Doppler, Eco-color- Doppler) Angiografia Angio-RM e angio-tc

58 Un indicazione limitata nel campo della diagnostica delle arteriopatie è la Pletismografia, il cui principale campo di applicazione però rimane quello dello studio del flusso e delle pressioni d occlusione digitali, quindi il riconoscimento delle lesioni estremamente periferiche. Infatti, normalmente la pressione sistolica all alluce è circa l 80% della pressione brachiale ed indici alluce/braccio inferiori a 0,6 sono già indicativi di arteriopatia e se inferiori a 0,2 si associano generalmente a lesioni trofiche. Per quanto concerne lo studio del microcircolo periferico esiste tutta una serie di metodiche quali la capillaroscopia, il laser-doppler e la tensione transcutanea d ossigeno (TcO2). Sono tutte tecniche di indagine che hanno però uno scarso utilizzo nella routine quotidiana.

59 DOPPLER IL DOPPLER L'uso dell'effetto Doppler nell'utilizzo degli ultrasuoni serve per misurare la velocità del flusso ematico. In medicina si utilizza una sonda emittente-ricevente di ultrasuoni. Questa, applicata alla pelle con l'interposizione di un gel che assicura la trasmissione acustica degli ultrasuoni, viene diretta verso il contenuto mobile dei vasi sanguigni.

60 Principio dell'effetto Doppler Quando un generatore emette un fascio ultrasonico, indirizzato su di un vaso, una parte di esso verrà riflesso con una variazione della frequenza di emissione che risulta, secondo il principio dell'effetto Doppler, proporzionale alla loro velocità. Il segnale riflesso viene captato da un cristallo ricevente, e dopo essere stato analizzato ed elaborato da un demodulatore ci permette di valutare sia la velocità che la direzione del flusso del sangue.

61 L'ECO-DOPPLER Aggiunge all'ascolto anche la visione che, sfruttando il principio dell'ecografia, è capace di esaminare la forma, le componenti dei vasi e le loro eventuali alterazioni ed osservare, inoltre, il comportamento del flusso sanguigno.

62 L'ECO-COLOR-DOPPLER La metodica "color" rende questa indagine ancora più immediata perchè aggiunge anche il colore al segnale del flusso. Le tecniche color- Doppler associano l'immagine anatomica all'immagine relativa all'andamento nel tempo della velocità di flusso. La simultanea presenza in tempo reale dell'immagine anatomica e di quella funzionale, permette all'operatore di individuare facilmente le regioni di flusso anomalo, indicate da suggestive variazioni di colore.

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64 Angiografia L angiografia è un esame radiologico (raggi x) delle arterie. Durante un'angiografia il Radiologo Interventista introduce un catetere (un piccolo tubicino) all interno di una delle arterie e inietta il mezzo di contrasto, mentre visualizza radiologicamente la regione corporea corrispondente. L angiografo è un apparecchiatura radiologica costituita da un tubo radiogeno posto al di sopra di un lettino portapaziente radiotrasparente che consente la realizzazione di proiezioni multiple anche in automatico, ottenendo la visualizzazione dei diversi distretti vascolari opacizzati in tutta la loro estensione in tempi estremamente veloci. Si tratta di una macchina digitale sofisticata e costosa, dotata di particolari software in grado di acquisire immagini in sottrazione, grazie a una funzione che esalta l immagine vascolare sottraendo quella dei tessuti molli e scheletrici circostanti. Un'angiografia può identificare esattamente dove è localizzata l ostruzione arteriosa. È uno studio fine dell'anatomia vascolare in previsione di un intervento chirurgico quando la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente

65 Angio-RM Angio-TC Imaging radiologico non invasivo utile per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione. L angio RM presenta il vantaggio di non dover necessariamente utilizzare il m.d.c. e non utilizza radiazioni ionizzanti (si avvale di un campo magnetico e di radiofrequenze)

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67 ABI Rapporto tra la pressione arteriosa sistolica registrata a livello della caviglia e la pressione arteriosa omerale

68 La misurazione si esegue con un piccolo Doppler tascabile utilizzato come un fonendoscopio misurando con lo sfigmomanometro la pressione alla caviglia (arterie tibiali) e al braccio (arteria omerale). L ABI si ottiene dividendo il maggior valore della pressione sistolica alla caviglia per il maggior valore assoluto di pressione sistolica registrato alle braccia.

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70 L ABI permette una valutazione oggettiva del flusso periferico e conseguentemente del grado di ostruzione del vaso

71 ABI LIVELLO DI ARTERIOPATIA > 1,30 Non affidabile (eseguire ecocolor-doppler) 0,95 1,2 normale 0,75 0,90 lieve 0,70 0,55 moderato < 0,50 severo

72 Generalmente un paziente al II stadio di Fontaine presenta valori compresi tra 0,8 e 0,5, mentre pazienti al III -IV stadio presentano valori inferiori a 0,5. Un indice inferiore a 0,3 è considerato un segnale prognosticamente sfavorevole.

73 Nel paziente diabetico o nefropatico, un valore di ABI superiore a 1,30 non esclude la presenza di un AOP. In questi pazienti, infatti, è molto frequente la presenza di calcificazioni della tonaca media delle arterie (mediocalcinosi di Mönckeberg), che le rende incomprimibili da parte del bracciale dello sfigmomanometro

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75 Un ulteriore metodica di indagine strumentale, è rappresentata dal test di Strandness, che mira a valutare l efficienza dei circoli collaterali nel supportare i flussi in condizioni di post esercizio. L indagine consiste nella misurazione delle pressioni alla caviglia dopo che il soggetto ha camminato per un certo tempo sul tapis roulant.

76 ABI post esercizio E noto che l esercizio fisico determina nel soggetto sano una vasodilatazione periferica a causa della riduzione delle resistenze periferiche, determinando valori pressori uguali o solo leggermente inferiori ai valori di riposo. Nei soggetti arteriopatici, questo fenomeno non si verifica in quanto già a riposo, è presente una importante vasodilatazione periferica, ed una attivazione massimale dei circoli collaterali che non consentono di supportare una ulteriore richiesta di flusso durante l esercizio. Ne consegue ischemia periferica e crollo dei valori pressori che risultano inferiori a quelli rilevati a riposo (ABI post esercizio <15-20% rispetto ai valori a riposo).

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78 Pressioni arteriose segmentarie Utilizzando sempre la tecnica sfigmomanometrica e Doppler c.w. È possibile misurare le pressioni arteriose a vari livelli dell arto inferiore, come la coscia, il polpaccio, la caviglia.

79 In condizioni normali non vengono rilevati gradienti pressori maggiori di 20 mmhg tra segmenti contigui; se tale gradiente risulta essere superiore, questo incremento sarà indicativo per una lesione emodinamicamente significativa. Con questa procedura è possibile localizzare con buona attendibilità la sede delle stenosi arteriose. Semplice e di basso costo, ma richiede lungo tempo di esecuzione (abbandonata con la diffusione dell Eco-Doppler)

80 Spettroscopia del vicino infrarosso Near Infrared Spectroscopy (NIRS)

81 Metodo non invasivo, non ionizzante ed in tempo reale, in grado di misurare l ossigenazione tissutale utilizzando strumentazioni portatili

82 La NIRS utilizza un mezzo innocuo per studiare i tessuti biologici, la radiazione ottica, precisamente la banda spettrale nel vicino infrarosso (NIR, nm). Le sonde NIRS più utilizzate hanno la sorgente rivelatrice, cioè una o più fibre ottiche che captano la radiazione luminosa fuoriuscita dal tessuto biologico dopo aver percorso un tragitto di profondità variabile e di forma paragonabile ad una banana ( banana shape ), dalla stessa parte della sorgente luminosa

83 Caratteristiche 1) I tessuti umani sono relativamente trasparenti alla luce nella finestra spettrale NIR ( nm). 2) La luce NIR è assorbita da composti pigmentati (cromofori) o si disperde nei tessuti. Ogni cromoforo ha un suo particolare spettro di assorbimento e questo li rende distinguibili in fase di lettura. 3) La luce nel campo spettrale NIR ( nm, 'finestra ottica') può propagare relativamente in profondità (pochi centimetri) nei tessuti biologici. 4) L attenuazione della luce NIR nel tessuto è dovuto al principale cromoforo l'emoglobina situata nei piccoli vasi (<1 mm di diametro) del microcircolo, come i capillari, arteriole e venule. NIRS è debolmente sensibile ai vasi sanguigni > 1 millimetro perché assorbono completamente la luce.

84 Legge di Lambert-Beer (modificata) Relazione empirica che correla la quantità di luce assorbita da un mezzo alla natura chimica, alla concentrazione ed allo spessore del mezzo attraversato. Un fascio di luce di intensità I0 attraversa uno spessore l di una soluzione a concentrazione c e ne emerge con intensità I1.

85 Cosa misura O 2 Hb: Emoglobina ossigenata corrisponde alla quota di O 2 nella zona muscolare in studio HHb: Emoglobina desossigenata corrisponde all estrazione di O 2 nella zona muscolare in studio Hb Diff : Emoglobina Differenziale (O 2 Hb-HHB) corrisponde al bilanciamento tra la quota di O 2 disponibile e il suo consumo; quindi la differenza a-v correlata thb: Emoglobina totale (O 2 Hb+HHB) corrisponde al volume di sangue della zona muscolare in studio

86 Generalmente gli stumenti nirs misurano le variazioni di questi parametri (misure semiquantitative) O 2 Hb HHb Hb DIFF thb

87 Statiche Tipi di misure Consumo di ossigeno Metodica dell occlusione venosa (HHb) Flusso Metodica dell occlusione arteriosa (O 2 Hb) Saturazione ossigeno (SvO 2 ) Tempo di recupero Quota di riossigenazione

88 Dinamiche Tipi di misure Misurazione durante ogni tipo di test dinamici da laboratorio (cicloergometro, treadmill, ecc)

89 Consumo di ossigeno Occlusione venosa Applicazione di una pressione nell arto in esame a monte del muscolo in studio tramite un manicotto di dimensioni adeguate, di circa mmhg per 1-5 min. Tale occlusione determina il blocco dell outflow venoso, ma non dell inflow arterioso. mvo 2 viene perciò calcolato misurando l aumento di HHb Formula: mvo= Abs(((ΔHHbx60)(10x1.04))x4)x22.4/1000 in mmo2.min g -1

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91 Valutazioni funzionali in movimento

92 Intensità critica Durante l esecuzione di un test incrementale al treadmill, permette di identificare il drop di O 2 Hb per ogni arto studiato mostrando il diverso andamento delle due gambe in esame. O2Hb O inc sx inc dx Identificazione dell intensità critica. -50

93 Differenze fra protocolli Confronto della traccia Nirs durante l esecuzione di due test al treadmill a diverso carico O2Hb O 2 Hb Pz. AOP O2Hb O 2 Hb Sogg. sano inc sx inc dx Test Incrementale inc sx inc dx cost sx cost dx Test a carico costante cost sx cost dx