Introduzione alla Farmacoutilizzazione

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1 III SUMMER SCHOOL Statistics and Pharmaco-Economics for Clinical Trials ISBEM - Brindisi, 29 Agosto 2013 Introduzione alla Farmacoutilizzazione Enrica Menditto CIRFF Dipartimento di Farmacia Università degli Studi di Napoli Federico II

2 Drug utilization Pubblicazioni di studi epidemiologici attraverso banche sanitarie elettroniche

3 La nascita della drug utilization 1969 I Meeting sul consumo dei farmaci 1977 Definizione di Farmacoutilizzazione 1982 WHO Collaborating Centre in Oslo 1993 WHO/Euro Meeting in Oxford st EURO DURG Meeting

4 Drug utilization Drug utilization Research Pharmacoepidemiology Health Services Research

5 Definizione The marketing, distribution, prescription, and use of drugs in a society, with special emphasis on the resulting medical, social and economic consequences World Health Organization 1977

6 Una definizione più recente "An eclectic collection of descriptive and analytical methods for the quantification, the understanding and the evaluation of the processes of prescribing, dispensing and consumption of medicines, and for the testing of interventions to enhance the quality of these processes." Wettermark B. 2008

7 Obiettivi della Drug Utilization Descrizione dei profili di utilizzo dei farmaci in popolazioni specifiche Identificazione e definizione dei possibili problemi Analisi generale del problema Approccio problem-solving Valutazione degli effetti

8 Perche sono importanti gli studi di DU Nuovi farmaci vengono immessi in commercio Ampia variabilità nei pattern di prescrizione e di consumo ADRs Aumento dei costi dei farmaci

9 Discipline correlate Farmacoeconomia Farmacoepidemiologia

10 Tipologia di studi Ricerca Quantitativa Quantificazione dei dati Verifica di ipotesi Relazione causale tra le variabili Ricerca Qualitativa Qualità degli eventi Ricerca dei fenomeni sociali Approfondimenti del contesto Esperienze e punti di vista dei partecipanti

11 Tipologia di studi Ricerca Quantitativa Quantificazione Relazione Qual è la frequenza della non- compliance? Esiste una relazione tra l età e la non-compliace? Ricerca Qualitativa Ricerca Significato Comprensione Perché i pazienti più giovani non sono complianti? Qual è l opinione tra i MMG circa la scarsa compliance alle terapie?

12 Studi quantitativi Descrittivi Studi ecologici Studi Trasversali Analitici Studi di coorte Studi caso-controllo Di intervento Studi pre e post intervento Analisi di serie storiche

13 Tipologie di studi Studi comparativi di efficacia/sicurezza Studi analitici Studi descrittivi Statistiche sull utilizzo dei farmaci per paziente (incidenza, prevalenza) Statistiche su farmaci aggregati per categorie terapeutiche (spesa e volumi)

14 Come effettuare uno studio descrittivo 1. Classificare i farmaci 2. Definire la popolazione di riferimento 3. Misurare l utilizzo dei farmaci 4. Definire l orizzonte temporale 5. Calcolare differenti misure di utilizzo dei farmaci (DDD, prescrizioni, prevalenza, incidenza )

15 Sistema ATC/DDD Standard internazionale per studi di farmacoutilizzazione e farmacoepidemiologia che si avvale di due strumenti: ATC Classificazione Anatomica Terapeutica Chimica DDD (Defined Daily Dose) Dose media giornaliera di mantenimento di un farmaco, utilizzato per la sua indicazione principale, in soggetti adulti

16 Classificazione ATC Principali gruppi ATC 1 A - APPARATO GASTROINTESTINALE E METABOLISMO 2 B - SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI 3 C - SISTEMA CARDIOVASCOLARE 4 D - DERMATOLOGICI 5 G - SISTEMA GENITO-URINARIO ED ORMONI 6 H - PREPARATI ORMONALI SISTEMICI-ESCLUSO ORMONI SESSUALI E INSULINE 7 J - ANTIMICROBICI GENERALI PER USO SISTEMICO 8 L - FARMACI ANTINEOPLASTICI ED IMMUNOMODULANTI 9 M - SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO 10 N - SISTEMA NERVOSO 11 P - FARMACI ANTIPARASSITARI- INSETTICI 12 R - SISTEMA RESPIRATORIO 13 S - ORGANI DI SENSO 14 V - VARI

17 Classificazione ATC: un esempio I livello Gruppo Anatomico Principale Struttura di un codice ATC C Apparato Cardiovascolare II livello Sottogruppo Terapeutico C08 Calcio antagonisti III livello Sottogruppo Farmacologico C08C Calcio- antagonisti selettivi con prevalente effetto vascolare IV livello Sottogruppo Chimico C08CA Derivati diidropiridinici V livello Sostanza chimica C08CA05 Nifedipina

18 Classificazione ATC Uno stesso principio attivo può avere più di un codice ATC nel caso di indicazione terapeutica, dosaggio e via di somministrazione diversi ATC Principio Attivo Quantità Principio attivo ddd giorni A07EA07 BECLOMETASONE 30,00 3,00 10,00 A07EA07 BECLOMETASONE 30,00 3,00 10,00 A07EA07 BECLOMETASONE 42,00 3,00 14,00 D07AC15 BECLOMETASONE 30,00 2,00 15,00 R01AD01 BECLOMETASONE 5,00 0,40 12,50 R01AD01 BECLOMETASONE 10,00 0,40 25,00 R01AD01 BECLOMETASONE 11,55 0,40 28,88 R01AD01 BECLOMETASONE 20,00 0,40 50,00 R03BA01 BECLOMETASONE 0,80 0,80 10,00 R03BA01 BECLOMETASONE 0,80 0,80 20,00 R03BA01 BECLOMETASONE 4,00 0,80 5,00 R03BA01 BECLOMETASONE 10,00 0,80 12,50 R03BA01 BECLOMETASONE 20,00 0,80 25,00 R03BA01 BECLOMETASONE 40,00 0,80 50,00 R03BA01 BECLOMETASONE 50,00 0,80 62,50 DURG Italia

19 Defined Daily Dose UNITÀ DI MISURA DEL CONSUMO DI FARMACI Defined Daily Dose (dose definita giornaliera) Dose media di mantenimento del farmaco assunta giornalmente per l'indicazione terapeutica principale in un paziente adulto Valore di riferimento standard stabilito a livello internazionale per ciascun farmaco

20 Sistema ATC/DDD Il World Health Organization Centre: Classifica i farmaci in base al sistema ATC e assegna le DDD Riesamina e rivede, qualora necessario, il sistema ATC/DDD.

21 Sistema ATC/DDD WHO International Working Group for Drugs Statistics Methodology: 12 membri rappresentanti 2 meeting annuali Approvazione di tutti i nuovi codici ATC, DDD e relative modifiche Interessi scientifici

22 Defined Daily Dose Fonti per l assegnazione delle DDD a. Dosaggi suggeriti dai produttori e approvati dagli organismi nazionali di registrazione dei farmaci b. Informazioni su dose realmente prescritta dai medici in campioni di popolazione (PDD - Prescribed Daily Dose) c. Equipotenza con altri farmaci dello stesso gruppo farmacologico La DDD deriva dalla valutazione complessiva di A, B e C. La DDD non va considerata un valore esatto, ma un compromesso internazionale basato sulla documentazione disponibile

23 Un esempio: C10AA C C10 C10A C10AA Cardiovascular system Lipid modifying agents Lipid modifying agents, plain HMG CoA reductase Inhibitors C10AA01 Simvastatin C10AA02 Lovastatin C10AA03 Pravastatin C10AA04 Fluvastatin C10AA05 Atorvastatin DDD Unit 30 mg 45 mg 30 mg 60 mg 20 mg C10AA07 Rosuvastatin 10 mg

24 Defined Daily Dose Consente di sommare e confrontare i consumi di farmaci appartenenti alla stessa classe terapeutica o a classi simili ma presenti in commercio in diverse confezioni (sciroppi, compresse, fiale etc.) La DDD può essere intesa come equivalente ad una giornata di terapia. DDD per confezione = Quantita di P.A nella confezione DDD del P.A.

25 Esempio calcolo DDD Verapamil Confezione Quantita di P.A. DDD valore N. DDD per confezione Isoptin press-30cpr 240 mg 7,200 g 0,240 g 30 Isoptin retard-30 cpr 120 mg 3,600 g 0,240 g 15 Isoptin-30 cpr, 40 mg 1,200 g 0,240 g 5 Isoptin-30 cpr, 80 mg 2,400 g 0,240 g? Quasar-30 cpr, 40 mg 7,200 g 0,240 g 30 N. DDD per confezione X N. pezzi = N. DDD prescritte

26 DDD/1000 abitanti die Il numero totale di DDD prescritte per un principio attivo in un periodo di tempo rappresenta il numero complessivo di giornate di terapia Il numero totale di DDD prescritte viene in genere rapportato a 1000 abitanti per ciascun giorno del periodo temporale in esame No. DDD prescritte * 1000 (popolazione di riferimento)*giorni di riferimento

27 Esempio: calcolo DDD/1000 ab/die Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione C10AA No. DDD prescritte DDD/1000/die SIMVASTATINA ,9 PRAVASTATINA ,5 FLUVASTATINA ,3 ATORVASTATINA ,1 ROSUVASTATINA ,9 Subtotale ,6 Popolazione: Campania: persone per 365 giorni ( x 1000) /( x 365) = 44,6 Il numero 44,6 ci suggerisce che, in un anno, circa 45 persone ogni mediamente potrebbero aver ricevuto una dose di statina in un giorno 27

28 DDD/1000 abitanti die Fornisce una stima dell esposizione quando il farmaco: Possiede una indicazione principale per un problema Viene utilizzato per periodi prolungati

29 Misure di intensità d uso DDD/utilizzatore (DDD/Ut) Proporzione di utilizzatori sporadici

30 DDD per utilizzatore Rapporto tra il totale delle DDD consumate e i soggetti che hanno ricevuto almeno una prescrizione durante un periodo di tempo (utilizzatori nel periodo). Indica il numero medio di giorni di terapia. DDD/Ut = N. DDD consumate nel periodo Utilizzatori nel periodo

31 Esempio Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Utilizzatori DDD Statine Antibiotici DDD/Ut (statine) = / = 255,4 DDD/Ut (antibiotici) = / = 17,1 31

32 Proporzione di utilizzatori sporadici Numero di soggetti (%) con una sola prescrizione sul totale dei soggetti con almeno una prescrizione in un determinato periodo di tempo % Ut 1 Pr = N. Soggetti con 1 prescrizione Utilizzatori nel periodo

33 Esempio Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Utilizzatori N. Utilizzatori con 1 prescriz. Statine Antibiotici %Ut 1 pr (statine) = / x 100 = 15,5% %Ut 1 pr (antibiotici) = / x 100 = 49,2% 33

34 Esempio Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Categorie DDD/ utilizzatori Ut. con 1 prescrizione (%) Statine (C10AA) Omega 3 (C10AX06) Fibrati (C10AB) Altri ipolipemizzanti (C10AC + C10AX) Totale

35 Studi descrittivi in FU Statistiche sull uso dei farmaci Consentono di poter individuare le categorie di farmaci più prescritti e venduti Trend dei consumi di farmaci in funzione del tempo Studiare la variabilità prescrittiva, temporale e geografica Monitorare gli effetti di provvedimenti normativi/informativi

36 La nascita della Drug Utilization in Italia anni 80 in Umbria ed Emilia-Romagna anni 90 costituzione, presso il ministero della Salute dell Osservatorio Nazionale sull impiego dei Medicinali OsMed

37 Statistiche sull uso dei farmaci in Italia Fonte: OsMed 2011

38 Statistiche sull uso dei farmaci in Campania 2011 Fonte - Report CIRFF 2011

39 Alcuni esempi Trend di prescrizione di farmaci IPP Scadenza Omeprazolo DGRC 1880/08 Scadenza Pantoprazolo OMEPRAZOLO DDD/1000 abitanti die Scadenza Lanzoprazolo PANTOPRAZOLO LANSOPRAZOLO RABEPRAZOLO ESOMEPRAZOLO

40 Alcuni esempi

41 Consumo regionale di antibiotici in Italia DDD/1000 abitanti die Campania Sicilia Calabria Puglia Lazio Basilicata Abruzzo Umbria Molise Marche Toscana Sardegna Val d'aosta Emilia Lombardia Piemonte Veneto Trento Liguria Friuli Bolzano Fonte: OsMed

42 Studi descrittivi in DU Studi di appropriatezza d uso Studi su patologie specifiche attraverso farmaci traccianti Recepimento delle direttive ministeriali Recepimento delle linee guida Persistenza in trattamento Interazioni tra farmaci

43 Alcuni esempi

44 Potenziali fonti dei dati Database Farmaceutici Grossista Raccolta dati dal medico Industria Farmaceutica Raccolta dati dal paziente Registri di dimissione ospedaliera

45 Banche dati Database Amministrativi Database Clinici

46 Banche dati amministrative farmaceutiche Codice Ricetta Codice Fiscale

47 Dati della rilevazione: I dati ricavabili dalla lettura delle ricette sono: Codice della farmacia Codice del prescrittore Codice ricetta Codice fiscale assistito Data di spedizione della ricetta Data di prescrizione ricetta Numero progressivo timbratura ricetta in farmacia Codici prodotti Minsan Numero pezzi Presenza e tipologia delle eventuali note AIFA Ticket eventuale o differenza generico/galenici

48 Archivi Collegati ai Campi di Chiave Primaria Anagrafica Farmaco Codice Minsan Anagrafica Assistito Codice Fiscale Tracciato Record Campi di chiave primaria Anagrafica prescrittore Codice Prescrittore Anagrafica farmacia Codice Farmacia

49 DATI DISPONIBILI Prescrizioni Popolazione Ricette Pezzi DDD..

50 Misure Consumo Esposizione, intensità Spesa

51 Protect study. PROTECT: Pharmacoepidemiological Research on Outcomes of Therapeutics by a European Consortium (2012).

52 Protect study PROTECT: Pharmacoepidemiological Research on Outcomes of Therapeutics by a European Consortium (2012).

53 Esposizione ad un farmaco Identificare gli utilizzatori di un farmaco Identificare i periodi di utilizzo del farmaco

54 Esposizione ad un farmaco DDD/1000 ab/die come stima di esposizione se non sono disponibili dati relativi ai soggetti della popolazione Prevalenza d uso se sono disponibili dati relativi ai soggetti della popolazione

55 Prevalenza d uso La prevalenza di una determinata condizione o malattia in una popolazione è la proporzione di popolazione che presenta la condizione o malattia di interesse La prevalenza d uso dei farmaci è il rapporto tra il numero di soggetti che ha ricevuto almeno una prescrizione di farmaco (utilizzatori) e la popolazione di riferimento in un determinato periodo di tempo (i.e. 1 anno) N utilizzatori Popolazione di riferimento X 100 (o x 1000.)

56 Prevalenza periodale Ipoglicemizzanti orali Utilizzatori Popolazione residente Qual è la proporzione della popolazione campana che ha utilizzato ipoglicemizzanti orali nel 2010? P = ( / ) x 1000 = 50,4 /1000

57 Principali indicatori di prescrizione Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione per i farmaci antidiabetici ASL Spesa lorda pro capite DDD/1000 Ab die %* N Prev.d'uso (x 1000 ab.) Età mediana M:F Caserta 2 3,7 26,5 47,3 55,7 64 0,77 Avellino 1 3,0 22,6 39,8 39,4 68 0,91 Avellino 2 3,5 27,3 43,6 50,0 65 0,89 Fonte : Rapporto regionale CIRFF

58 Centro Interdipartimentale di Ricerca in Principali indicatori di prescrizione Farmacoeconomia per e Farmacoutilizzazione gli antibatterici per uso sistemico Spesa lorda pro capite DDD/1000 abitanti die %* N %* Prev. d'uso (x 1000 ab.) Età median a M:F Caserta 2 19,5 91,2 39,7 96,9 565,9 38 0,90 Avellino 1 12,0 89,0 23,7 96,4 332,8 47 0,87 Avellino 2 16,8 90,8 33,1 97,0 446,0 43 0,87 68

59 Misure Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Consumo Spesa 69

60 SPESA Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Alcune definizioni Spesa lorda: è la spesa calcolata sul prezzo al pubblico dei medicinali Spesa netta: è la spesa realmente sostenuta dal SSN, al netto delle trattenute alle farmacie e delle compartecipazioni dei cittadini (ticket) 70

61 Centro Interdipartimentale di Ricerca in Indicatori di spesa farmaceutica Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Spesa pro capite (spesa/popolazione) Spesa per utilizzatore (spesa/utilizzatori) 71

62 Determinanti geografici Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione L età è il principale fattore predittivo dell utilizzo di servizi sanitari Nel confronto tra le diverse realtà bisogna tener conto della diversa distribuzione demografica delle popolazioni 72

63 Il consumo di farmaci per età Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Fonte: OsMed

64 Consumo farmaceutico per regione, Italia 2006 Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Possiamo dire, guardando i dati di questa tabella, che in Lazio e in Campania si usano più farmaci che nel resto d Italia? 74

65 Standardizzazione delle popolazioni Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Dipartimento della Programmazione del Ministero della Salute per la ripartizione della quota capitaria del Fondo Sanitario Nazionale (FSN). 75

66 Popolazione italiana Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Fonte: OsMed

67 Popolazione Campania al Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione ASL RESIDENTE PESATA NA NA NA NA NA AV AV BN CE CE SA SA SA Campania

68 Interpretazione dei confronti su popolazioni pesate Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Un Territorio con una popolazione anziana avrà una popolazione pesata superiore alla popolazione grezza. Il consumo farmaceutico che appariva alto sulla popolazione grezza, potrebbe non risultare più tale sulla popolazione pesata (l alta quota di anziani potrebbe in parte spiegare l eccedenza del consumo) 78

69 Variabilità fra regioni: spesa farmaceutica lorda pro capite grezza e pesata Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione % scostamento dalla media nazionale Piemonte Val d Aosta Lombardia Bolzano Trento Veneto Friuli VG Liguria E. Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Nord Centro Sud e isole Grezza Pesata Fonte: OsMed 79

70 Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Spesa ( ) ASL pro pro lorda capite capite pesata Avellino ,6 179,1 Avellino ,6 217,6 Benevento ,5 209,3 Caserta ,2 197,4 Caserta ,3 220,1 Napoli ,1 253,9 Napoli ,6 221,5 Napoli ,0 222,8 Napoli ,0 214,0 Napoli ,9 239,2 Salerno ,0 227,2 Salerno ,5 216,6 Salerno ,3 183,0 Campania ,8 222,8 80

71 Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione 1. E necessario confrontare distribuzioni di indicatori e non di misure assolute (per depurare i confronti dalle differenze nella dimensione della popolazione) 2. Gli indicatori devono essere costruiti su popolazioni pesate (per depurare i confronti dalle differenze nella struttura della popolazione) 81

72 Prevalenza periodale A B C D E F G H I L t0 t1 PREVALENZA PERIODALE = n casi tra t0 e t1 (C,E,F,G,H,I) tutta la popolazione = (A,B,C,D,E,F,G,H,I,L) = 6 10

73 Prevalenza Puntuale A B C D E F G H I L t 0 PREVALENZA PUNTUALE (stati presenti) = n casi in t0 (C,E) tutta la popolazione = (A,B,C,D,E,F,G,H,I,L) = 2 10

74 Incidenza cumulativa È definita come il rapporto tra il numero di nuovi eventi insorti nel periodo di tempo t ed il numero di soggetti a rischio. Considera il numero di nuovi eventi in una popolazione in un determinato periodo. I soggetti a rischio sono i soggetti suscettibili di evento nella popolazione considerata; sono esclusi di conseguenza i soggetti che hanno l evento all inizio del periodo di osservazione. Incidenza Cumulativa = Numero di nuovi utilizzatori Numero di soggetti a rischio

75 Incidenza cumulativa t0 t1 A B C D E F G H I L INCIDENZA (cambiamenti di stato) = n nuovi casi tra t0 e t1 (F,G,H,I) popolazione a rischio = (A,B,D,F,G,H,I,L) = 4 8

76 Densità di incidenza È definita come il numero totale di eventi in un determinato gruppo diviso per il totale di tempo-persona accumulato durante lo studio di quel gruppo Densità di Incidenza = Numero di nuovi casi nel tempo t Totale dei periodi di osservazione

77 Densità di incidenza A B C D E F G H I L t0 t1 t2 t3 t4 N cambiamenti di stato B C D E G H Densità di Incidenza = Somma di tutti i tempi di osservazione (tempo/persona) = 6 30 = 0,2

78 Incidence rate (un esempio) In una popolazione di abitanti, 116 soggetti iniziano per la prima volta un trattamento con insulina durante il periodo Novembre-Dicembre (61 giorni) nell anno 2010 (senza aver mai ricevuto una prescrizione di insulina nei 10 mesi precedenti) Il tempo persona che ha dato origine a questi nuovi utilizzatori è stato pari a anni-persona ( x 61/365) Incidence rate = (116/78.165) 1,48/1000/anno Adattato da Hallas J. Drug utilization statistics for individual-level pharmacy dispensing data