Convegno Riduzione delle liste di attesa

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1 2002 Convegno Riduzione delle liste di attesa Roma, 6 maggio

2 Riduzione delle liste di attesa: l esperienza dell Azienda Usl di Parma di Marino Pinelli, Direttore Generale dell Azienda Usl di Parma 1. Premessa La strategia generale adottata dall Azienda Usl di Parma per la riduzione delle liste di attesa si colloca da un lato nell applicazione dei dettati legislativi nazionali e regionali e dall altro in azioni interne di riorganizzazione dei servizi e di governo del sistema. La provincia di Parma è costituita da 47 comuni e conta abitanti 1. In ambito provinciale si trovano due Aziende Sanitarie: l Azienda Usl di Parma che è articolata in 4 Distretti (Parma, Fidenza, Valli Taro e Ceno, Sud-Est) e 2 Presidi Ospedalieri (Fidenza-S.Secondo e Borgo Val di Taro) e l Azienda Ospedaliera di Parma (con sede a Parma). 2. Quadro normativo di riferimento e ricadute aziendali Il tema delle liste di attesa trova una sua concretizzazione normativa nel Decreto Legislativo , n. 124 delega alle Regioni le definizione dei tempi standard di attesa per l accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale. La Regione Emilia Romagna ha recepito il D. L.vo 124/98 con la delibera di Giunta Regionale 27 luglio 1998, n Linee guida per la rimodulazione dell attività specialistica ambula-toriale e per l istituzione del sistema informativo. Indicazioni in ordine all applicazione del X e XII comma dell art. 3, D.L.vo 124/98 in cui ha provveduto a definire gli standard di attesa e dei criteri di inseri- 1 Dato ufficiale all Cfr. Regione Emilia-Romagna, La struttura per età e sesso della popolazione residente nei comuni della Regione Emilia-Romagna al 1/1/2001, Angeli, Milano,

3 mento nelle liste di attesa in funzione delle gravità delle condizioni cliniche. Successivamente (novembre 1998-aprile 1999), attraverso gruppi di lavoro che hanno visto il coinvolgimento attivo di tutte le Aziende Sanitarie, la Regione Emilia Romagna è arrivata a definire e regolamentare i flussi informativi della specialistica ambulatoriale. In sede locale il tema delle liste di attesa è stato dibattuto ed approfondito dalla Conferenza Sanitaria Territoriale ( ). Le due Aziende Sanitarie di Parma (Azienda Usl e Azienda O- spedaliera) hanno predisposto un documento di programmazione sulla specialistica con azioni per la riduzione delle liste di attesa ( ) presentato alle OO.SS. Nel mese di ottobre 2001 è stato siglato l accordo decentrato con i medici di medicina generale che prevede specifiche azioni di miglioramento sull appropriatezza. La rimodulazione in ambito locale dell attività specialistica ambulatoriale ha portato ai seguenti risultati: Gestione organica delle liste di attesa (con una rilevazione e diffusione mensile dei dati); Definizione di criteri di rilevazione dei tempi di attesa condivisi (Azienda Usl, Azienda Ospedaliera, OO.SS., Rappresentanti dei cittadini); Razionalizzazione dell offerta attraverso la realizzazione di un CUP unico provinciale; Razionalizzazione della domanda attraverso gli accordi con i Medici di Medicina Generale sulla appropriatezza; Definizione dei criteri di priorità per l accesso alle prestazioni specialistiche; Riorganizzazione del Sistema informativo dell attività ambulatoriale. 3. Criteri di priorità per l accesso alle prestazioni L individuazione dei criteri di inserimento nella lista di attesa per le prestazioni di specialistica ambulatoriale è basato sulla gravità delle condizioni cliniche dell utente, così come vengono definite dal medico di base. In questa classificazione si collocano: Prestazioni urgenti (da erogarsi entro 24 ore), 3

4 Prestazioni urgenti differibili (da erogare nell intervallo 1-7 giorni), Visite programmabili (con uno standard di attesa entro i 30 giorni), Prestazioni di diagnostica strumentale (con uno standard entro i 60 giorni). Fig. 1 Organizzazione delle priorità nel sistema CUP 100% 4% 1% 90% 80% 35% 70% 60% 50% 100% 40% 30% 60% 20% 10% 0% Fino a settembre 1999 Da settembre 1999 Visite programmabili Visite di controllo Urgenze differibili Urgenze 0-24 h Fino al settembre 1999 l accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale era indifferenziato rispetto alle priorità. Dopo la riorganizzazione (ottobre 1999) ci sono offerte differenziate, che, ad es. per le visite sono, in media così strutturate (cfr. fig.1): Urgenze 0-24 ore 1% Urgenze differibili 4% Visite programmabili (1 accesso) 60% Visite di controllo 35% 4

5 4. Ricaduta aziendale del governo della specialistica e delle liste di attesa Il governo della specialistica e delle liste di attesa è stato caratterizzato da una riorganizzazione istituzione e degli aspetti organizzativoinformatici. Nello specifico dal punto di vista istituzionale: Sono stati organizzati i Dipartimenti Cure Primarie Distrettuali con funzione locale di organizzazione e produzione dei servizi sanitari. Viene attuata una programmazione negoziata con i Sindaci, i Comitati di Distretto e le OO.SS. La caratterizzazione dell offerta dei servizi è in funzione del bisogno per ogni specifica area distrettuale. Per gli aspetti organizzativi e di sistema informativo i risultati messi in campo sono: Superamento della vecchia gestione informatica del CUP e costruzione di un nuovo sistema su base provinciale. Sistema distrettuale di verifica delle liste di attesa con coordinamento aziendale La riorganizzazione del CUP Per poter dare puntuale e dinamica applicazione alla gestione della specialistica ambulatoriale, così come richiesto nella Delibera di Giunta Regionale 1296/98. Si è dato luogo ad un progetto di riorganizzazione complessiva del CUP provinciale che ha visto il coinvolgimento dell Azienda Ospedaliera. Gli obiettivi del progetto erano: organizzare una rete di servizi sanitari integrati (Azienda Usl e Azienda Ospedaliera) da offrire ai cittadini su tutto il territorio; facilitare l accessibilità ai servizi attraverso una rete informatica integrata; descrivere e valutare l attività ambulatoriale per finalità epidemiologico-cliniche; rimodulare l offerta delle attività ambulatoriali secondo percorsi integrati; modulare l offerta di prestazioni specialistiche sulla base della domanda; 5

6 garantire uniformità nel monitoraggio dei tempi di attesa in ambito provinciale. Le azioni di implementazione, oltre a favorire la programmazione, la gestione e la valutazione a livello aziendale e distrettuale, erano mirate a rispondere anche ai seguenti debiti informativi e requisiti organizzativo-gestionali: Gestione integrata, a livello aziendale, delle prestazioni in un'unica struttura dati (data-base relazionale) con possibilità di aggregare tutte le prestazioni erogate; Gestione delle agende, delle liste di attesa differenziate e del registro informatizzato delle prenotazioni; Organizzazione per il Centro Servizi Ambulatoriali (CSA) delle attività di raccolta e gestione dei dati primari ovvero dei dati relativi alle disponibilità di prenotazione delle prestazioni, i dati delle prenotazioni effettuate ed i dati relativi alle prestazioni erogate; Monitoraggio dei tempi di attesa; Gestione dei flussi informativi per il Ministero della Sanità (modelli STS21); Gestione della mobilità sanitaria extra ed intraregionale; Introduzione delle variabili legate al singolo paziente (in applicazione della direttiva regionale): - codice contatto: codice identico attribuito a tutte le prestazioni prenotate da un paziente nello stesso giorno; - codice referto: codice univoco all interno della struttura erogatrice; Integrazione in rete tra i centri di prenotazione, i Centri di Servizi Ambulatoriali e i centri di erogazione; Integrazione in rete tra i centri di prenotazione, i centri prelievo ed i Laboratori analisi aziendali; Gestione integrata del sistema informativo delle attività ambulatoriali per garantire i tempi di attesa massimi dichiarati in ambito provinciale e per assicurare supporto all attività della Commissione Paritetica di verifica. Fig. 2 Lo schema del CUP Aziendale integrato 6

7 Il progetto è stato implementato nel settembre 1999: prima di tale data esistevano CUP separati, riferiti alle ex.usl, che quindi si caratterizzavano per la frammentarietà dell offerta. Dall ottobre 1999 si è arrivati alla attivazione di un CUP integrato che gestisce tutta l offerta pubblica provinciale (Azienda Usl di Parma, Azienda Ospedaliera di Parma). Dal mese di dicembre 1999 è stata avviata la rete di collegamento delle farmacie e degli Enti esterni che svolgono un servizio fondamentale per l accessibilità dei cittadini. In questa logica progettuale si stanno inserendo nel CUP anche le prestazioni offerte dai Centri Privati Accreditati per fornire la gamma completa dell offerta pubblico-privata e per una più precisa programmazione dell attività sanitaria provinciale. La riorganizzazione complessiva del CUP ha favorito (cfr. fig. 3): La valutazione della domanda attraverso un monitoraggio quali-quantitativo costante; La gestione dell offerta attraverso la rimodulazione dell offerta stessa; Le verifiche di appropriatezza attraverso interventi con Medici di Medicina Generale e Specialisti Ospedalieri e Territoriali; 7

8 La trasparenza dei tempi di attesa attraverso la visibilità e l accessibilità La gestione dei flussi informativi con l utilizzo di indicatori a- ziendali e regionali. Fig. 3 Riorganizzazione complessiva del CUP: azioni e fattori di qualità Valutazione della domanda Attraverso Monitoraggio quali-quantitativo Gestione dell offerta Verifiche di appropriatezza Trasparenza tempi di attesa Rimodulazione dell offerta Interventi con MMG e specialisti Visibilità e accessibilità Gestione flussi informativi Utilizzo indicatori (Regione, Aziende) 4.2. L accessibilità degli utenti alla specialistica ambulatoriale La progettazione del nuovo Cup provinciale ha consentito di passare da: 16 punti di prenotazione gestiti dall Azienda Usl fino al settembre 1999 agli attuali 112 punti di prenotazione distribuiti sul territorio provinciale (18 dell Azienda Usl, 15 dell Azienda Ospedaliera, 18 di Enti e Patronati, 3 Medici di Medicina Generale e 58 Farmacie) 8

9 Fig. 4 La rete di accesso e di erogazione del CUP integrato CUP Interaziendale della Provincia di Parma Sportello Azienda Ospedaliera Sportello distrettuale AUSL Medico di base Call Center Internet Farmacia Rete degli Accessi Azienda US L Cittadino one Rete di Erogazi Pr ivat o Ac creditato Azienda Ospedaliera La logica che ha mosso la progettualità è stata quella della centralità del cittadino rispetto al sistema di accesso e al sistema di erogazione delle prestazioni. In particolare la rete degli accessi in ambito provinciale ha consentito di favorire soprattutto fasce di popolazione in area disagiate (senza la presenza del punto CUP) in cui la farmacia (o l Ente) rappresenta in forma integrata il servizio di accesso. 9

10 L attuale rete dei punti di prenotazione copre il 95,7% dei comuni della provincia Le caratteristiche di qualità e di garanzia del sistema CUP provinciale Le caratteristiche di garanzia e di qualità del sistema CUP provinciale sono: la visibilità e la trasparenza dell intera offerta provinciale da ogni punto di prenotazione le agende di prenotazione non hanno date di chiusura il sistema CUP rappresenta l elemento la valutazione e la programmazione sanitaria territoriale. Gli accessi per prenotazioni nel corso del 2001 sono stati circa (escludendo le riprenotazioni interne per continuità), pari a 3,25 accessi per abitante. La distribuzione degli accessi degli utenti al sistema di prenotazione è il seguente: Presso punti CUP AUSL 60% Presso Enti e Farmacie 22% Presso PdA Az. Ospedaliera 18% 5. La deburocratizzazione In ambito provinciale si sta lavorando, in applicazione di disposizioni regionali, sulla semplificazione dei percorsi e sulla deburocratizzazione in due direzioni: Percorsi di presa in carico dell utente ambulatoriale per la continuità assistenziale Organizzazione di attività di Day Service per la gestione integrata e la presa in carico di pazienti ambulatoriali complessi. 6. Le liste di attesa, il governo della domanda e la programmazione 10

11 6.1. Il governo della domanda La definizione di un sistema di gestione dell attività ambulatoriale su base provinciale (CUP) fortemente integrato può consentire il governo della domanda con la possibilità di valutare: l appropriatezza della domanda e quindi: o Abbattere la domanda impropria o autoindotta o Favorire la priorità in relazione alla gravità clinica definita dal Medico di Medicina Generale. l adeguatezza dell offerta sia in termini complessivi sia rispetto a singole aree geografiche Fig. 5 Azioni adottate per il governo della domanda GOVERNO DELLA DOMANDA Eliminazione della domanda impropria Sviluppo dei servizi trerritoriali Integrazione Ospedale - Territorio Offerta in funzione del bisogno PROGRAMMAZIONE NEGOZIATA 11

12 Lo schema seguente (fig. 5) raffigura in sintesi le azioni adottate per il governo della domanda: le azioni per eliminare la domanda impropria l offerta in funzione del bisogno lo sviluppo integrato dei servizi territoriali l integrazione ospedale-territorio in una logica di programmazione negoziata con le comunità locali Elementi della programmazione territoriale sistematica La programmazione dell attività specialistica ambulatoriale avviene in una logica di sistema con un governo complessivo dei percorsi. In tal senso si colloca l attività dei Dipartimenti Cure Primarie distrettuali con la gestione della continuità assistenziale e la forte integrazione Ospedale-Territorio. La progettazione sanitaria aziendale ha visto una grande attenzione per i servizi domiciliari, che si è tradotta in un forte investimento di risorse sulle attività territoriali e sulla specialistica ambulatoriale. La programmazione 2002 oltre allo sviluppo dei servizi relativi alla erogazione diretta di prestazioni agli utenti (incremento di offerta) è stata svolta anche nella direzione di un arricchimento del sistema dei servizi integrati (continuità specialistica, specialistica a domicilio, ecc.) L attività sanitaria territoriale La logica programmatoria fin qui sviluppata dall Azienda Usl di Parma nell ambito dell attività sanitaria territoriale si basa su lacuni punti di forza e su trend significativi: la continuità assistenziale ospedale territorio il forte investimento sulla domiciliarizzazione che ha portato gli utenti in carico da 268 utenti del 1996 agli attuali circa l aver raggiunto il parametro regionale per le case protette come elemento di garanzia per la popolazione anziana l attuazione di protocolli operativi per dimissioni difficili (presa carico MMG) la realizzazione di posti di sollievo. 12

13 L Azienda Usl ha programmato ed investito in servizi in forma integrata con Comuni e Comunità Montane per: attivazione di punti prelievo e consegna referti visite specialistiche domiciliari punti CUP presso i Comuni progetto speciali di integrazione socio-sanitaria (Progetto In Volo, Progetto Filo di Arianna) con suddivisione degli oneri. 7. Risultati della riduzione delle liste di attesa A fronte di un incremento dell offerta (oltre 20%) si è registrato un incremento parallelo della domanda di prestazioni sanitarie. Rispetto al 2000 si è registrata comunque una riduzione dei tempi di attesa (in media %) e soprattutto del numero di prestazioni critiche (oggi sono 3-4 le prestazioni critiche su tutto il territorio provinciale) dovuta all incremento dell attività erogata da parte dell Azienda Usl e dell Azienda Ospedaliera e all attivazione di un percorso scolmatore con il privato. Tab. 1 Alcuni risultati di riduzione delle liste di attesa Prestazioni Giorni di attesa Minimo aziendale ottobre 2000 Giorni di attesa Minimo aziendale gennaio 2002 Ecocolordoppler TSA Visita oncologica 43 6 Ecografia addome Prestazioni Indice di performance ottobre 2000 Indice di performance gennaio 2002 Ecocolordoppler TSA 0% 79% TAC cerebrale 100% 100% Visita oncologica 0% 100% Ecografia addome 14% 95% 13

14 I risultati raggiunti nel raffronto (cfr. tab. 1) mostrano sia un miglioramento dei tempi di attesa sia una significativa variazione dell indice di performance 2. Rispetto alle azioni intraprese (ordanie e soprattutto straordinarie) va in ogni caso segnalato che l utenza, pur in presenza di tempi di attesa molto più ridotti nel privato, molto spesso preferisce attendere ed accedere alle strutture sanitarie pubbliche Conseguenze degli investimenti nell area delle cure primarie e domiciliari I risultati degli investimenti fin qui effettuati sono sintetizzabili in: forte riduzione del tasso di ospedalizzazione che è pari al 154 x abitanti (rispetto al 175,8 del 1998) attivazione di Day Center caratterizzazione dell offerta in maniera dinamica in funzione del bisogno applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) per MOC e Fisioterapia 7.2. Progetti per la riduzione delle liste di attesa I progetti in corso per la riduzione delle liste di attesa vanno in due direzioni essenziali: la programmazione sanitaria complessiva e la riduzione delle liste di attesa. Rispetto alla programmazione sanitaria complessiva c è la necessità di consolidare una programmazione articolata che favorisca i risultati di salute (Screening, Piani per la salute, Piani di zona). Rispetto alla gestione delle liste di attesa occorre passare da accordi temporanei con il privato accreditato (percorso scolmatore) a contratti di fornitura che prevedano l integrazione con il CUP aziendale. qualificare i Day Service (per la presa in carico e la semplificazione degli accessi) 2 Indica il rapporto percentuale tra la numerosità delle agende entro standard di attesa e numerosità complessiva. 14

15 attuare valutazioni di appropriatezza prescrittiva finalizzata a garantire l accesso con priorità alle prestazioni con urgenza differibile e programmabili. 8. I dati di produzione Le due Aziende Sanitarie di Parma hanno erogato nel prestazioni in assistenza specialistica ambulatoriale, con un incremento superiore al 20% rispetto al 1999: corrispondenti a prestazioni ogni abitanti, di cui il 70% circa è stato erogato dall Azienda Usl e il 30% circa è stato erogato dall Azienda Ospedaliera. 15