La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. Dalla terapia inalatoria alla ventilazione

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1 La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano ottobre 2007 Dalla terapia inalatoria alla ventilazione Nicola Travaglini

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3 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

4 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Importanti obiettivi per prevenire l insorgenza e l evoluzione della BPCO sono la riduzione dell esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni. La cessazione del fumo è considerato l intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).

5 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Un trattamento per la dipendenza dall abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale L efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all intensità dell intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5-10 % - A).

6 Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento 25 Cessation Rate (%) < > <4 4-8 >8 < >7 Durata dell intervento Durata dell intervento Durata dell intervento (minuti) (settimane) (sessioni) Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S

7 Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale. Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233

8 VEMS (Litri) Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study A B VEMS % del predetto Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675 Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti Anno Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti Anno

9 Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A) Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise (informare) Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione Assess ( valutare) Valutare la motivazione a smettere Assist ( assistere) Aiutare nel tentativo di smettere Arrange ( organizzare) Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

10 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica e bupropione a lento rilascio (livello di evidenza A).

11 Trattamenti vs controlli Terapie di primo livello Note Efficacia (Odds Ratio) Bupropione necessaria prescrizione 2.1 Gomme alla nicotina automedicazione 1.7 Cerotti alla nicotina automedicazione 1.8 Inalatori di nicotina necessaria prescrizione (autom. in Italia) 2.1 Compresse alla nicotina automedicazione 2.0 Spray alla nicotina necessaria prescrizione (non disp. in Italia) 2.3 Consigli del medico, breve differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5% 1.7 counseling individuale <10 più contatto telefonico 1.6 Programmi di gruppo 2 Counseling telefonico attivo 1.4 Terapie di secondo livello Clonidina (catapresan) necessaria prescrizione 1.9 Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8 Altre terapie Materiale di auto-aiuto solo individualizzato 1.4 Inibitori del fumo Fumo rapido. Non conclusivo 2 Naltrexone (nalorex) Antagonisti oppioidi No evidenze Ipnoterapia No evidenze Agopunture Vs agopuntura fittizia No evidenze Pazienti ospedalizzati + un mese di follow-up 1.8

12 Terapia sostitutiva con nicotina TIPO DISP. DOS. N. PEZZI GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150 CEROTTO automed. 5 (7) mg 7 10 (14) mg 7 15 (21) mg 7 INALATORE automed. 10 mg 42 CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105

13 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo.

14 Livelli di intervento DISASSUEFAZIONE PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO MEDICO MED. GEN. (INTERVENTO MINIMO) OPERATORI SANITARI OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO AMBULATORI SPECIALISTICI

15 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

16 Trattamento della bpco stabile EDUCAZIONALE L educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall abitudine tabagica (A).

17 A chi va rivolto l intervento di educazione Operatori sanitari Istituzioni ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari

18 Evidenze sulla educazione del paziente Il ruolo specifico dell educazione nella BPCO è stato poco studiato. L educazione da sola non migliora i dati funzionali. La cessazione dal fumo è efficace (A). L educazione migliora la risposta alle riacutizzazioni.

19 Contenuti del programma di educazione Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Monitoraggio della malattia Utilizzo dei farmaci Piano terapeutico scritto

20 Contenuti del programma di educazione Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo

21 Contratto educativo ad personam Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative. Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa. Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili.

22 Metodi educativi interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi +/- materiale scritto +/- internet

23 Programmi di educazione del paziente: raccomandazioni Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto. In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l autonomia personale è limitata.

24 Obiettivi del programma educativo Procedurali Di prodotto, oggettivi Di prodotto, soggettivi Di prodotto, indicatori indiretti Acquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire) Riduzione fabbisogno di cure (es. prevenzione ricovero, riduzione visite mediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl, 6 WT) Miglioramento stato di salute (es. questionario di S. George) Aderenza a norme basate sull evidenza (es. esecuzione della mineralometria ossea o della vaccinazione antinfluenzale)

25 Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO Obiettivo: il miglior risultato possibile Educazione anti-fumo STEP 4 Molto Grave ++++ STEP 3 Grave ++++ Tecniche terapeutiche Emergenza Vita quotidiana Obiettivo: prevenzione e controllo della br. cr. STEP 2 Moderata STEP 1 Lieve Per ogni paziente Ad ogni visita

26 Le 4 fasi del trattamento della BPC 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

27 Therapy at Each Stage of COPD I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very severe FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 > 80% predicted FEV 1 /FVC < 70% 50% < FEV 1 < 80% predicted FEV 1 /FVC < 70% 30% < FEV 1 < 50% predicted Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) FEV 1 < 30% predicted or FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations GOLD Statement 2006 Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

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30 BPCO stabile Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione polmonare, caratteristico della malattia (A). La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni (A) e può aumentare la sopravvivenza (B).

31 BPCO stabile Obiettivi del trattamento: 1. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) 2. Migliorare i sintomi 3. Aumentare la tolleranza allo sforzo 4. Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 5. Migliorare la qualità della vita 6. Aumentare la sopravvivenza

32 BPCO stabile Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)

33 BPCO stabile: Broncodilatatori I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. I broncodilatatori a lunga durata d azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta 2 -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).

34 BPCO stabile: Broncodilatatori L aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio.

35 BPCO stabile: Broncodilatatori La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d azione (A) e può migliorare la compliance. L uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d azione migliora l efficacia del trattamento (A).

36 BPCO stabile: Broncodilatatori L efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell ostruzione bronchiale e/o dell iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.

37 BPCO stabile: Corticosteroidi sistemici Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A).

38 BPCO stabile: Corticosteroidi sistemici Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).

39 BPCO stabile: Corticosteroidi sistemici Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). L uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.

40 BPCO stabile:terapia combinata (Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting) Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C).

41 BPCO stabile:terapia combinata (Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting) In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su ampia casistica, l associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità del 17%, riduzione ai limiti della significatività statistica. Nello stesso studio la combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo nel migliorare importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti in stadio moderato-grave con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano l uso di questa terapia in pazienti di gravità minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, e la raccomandazione, approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA), è in attesa di approvazione da parte dell' autorità italiana (AIFA) Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all impiego degli steroidi. Un altro messaggio importante dello studio TORCH è che la monoterapia con corticosteroidi non va usata in pazienti con BPCO

42 Terapia inalatoria nella BPCO Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un appropriata manutenzione.

43 Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell inalatore La scelta dell inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L abilità del paziente nell usare correttamente l inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell inalatore. Il costo della terapia.

44 BPCO stabile: Altri trattamenti La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO. Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni dei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B). Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l uso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l evidenza di efficacia è scarsa.

45 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

46 BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica

47 BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Riabilitazione Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L opzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. L effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).

48 BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Riabilitazione Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B). L effetto positivo dell allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B). L educazione del paziente può avere effetti positivi sul management del paziente (B-C).

49 BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Riabilitazione L uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A). L implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).

50 Programmi riabilitativi Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)

51 BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

52 BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine L ossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell aumentare la sopravvivenza (A). Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). L efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata. L ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un ospedalizzazione del 31.2%.

53 Stadio IV: BPCO Molto Grave che presentano: PaO2 7.3 kpa (55 mmhg) o SaO2 88%, con o senza ipercapnia (Evidenza B); oppure PaO2 compresa fra 7.3 kpa (55 mmhg) e 8.0 kpa (60 mmhg), o una SaO2=88%, se vi è evidenza di ipertensione polmonare, di edemi periferici che suggeriscano la presenza di scompenso cardiaco congestizio o policitemia (ematocrito > 55%) (Evidenza D). L obiettivo primario è aumentare la PaO2di base ad almeno 8.0 kpa (60 mmhg) a livello del mare a riposo, e/o produrre una SaO2di almeno 90%, che preserva la funzione degli organi vitali assicurando un adeguato rilascio di ossigeno.

54 BPCO stabile: Terapie non farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).

55 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: - educazionale - farmacologico - non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e dell insufficienza respiratoria

56 Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dell ostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

57 Riacutizzazioni Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

58 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dell infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

59 Riacutizzazioni Sono più frequenti - quando è presente colonizzazione batterica - nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi - nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale - nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

60 Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare il trattamento a lungo termine Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione

61 Riacutizzazioni Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza d azione somministrati per via inalatoria (β 2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

62 Riacutizzazioni I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dell antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

63 Riacutizzazioni: Terapia antibiotica Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Gruppo A Gruppo B Gruppo C Definizione a Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Microrganismi H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di β- lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. Pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo B più P. aeruginosa a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

64 Riacutizzazioni: Terapia antibiotica Gruppo A Gruppo B Gruppo C Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale (senza particolare ordine) I pazienti con un unico sintomo cardinale non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici ( Penicillina, Ampicillina/Amoxicillina b ) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2 o 3 generazione Ketolidi (telitromicina) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Trattamento parenterale (senza particolare ordine) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2 o 3 generazione Fluorochinolonici e (Levofloxacina, Moxifloxacina) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

65 Riacutizzazioni CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

66 Riacutizzazioni: Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min Broncodilatatori: - aumentare la dose o la frequenza di somministrazione - associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d azione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore - considerare l aggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v. Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: - valutare nutrizione e bilancio idrico - considerare l utilizzo di eparina a basso peso molecolare - identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) - monitorare lo stato del paziente Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

67 Riacutizzazioni: Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Quadro clinico di riacutizzazione grave: (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % (in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria)

68 Riacutizzazioni: Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica - invasiva - non invasiva (NIMV): - a pressione positiva - a pressione negativa

69 Riacutizzazioni: Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Il target è mantenere una PaO 2 > 60 mmhg senza contestualmente aumentare la PaCO 2 PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30 dopo l arrivo in reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma è meno tollerata delle cannule nasali

70 Riacutizzazioni: NIMV- Indicazioni Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25/m Acidosi respiratoria ph < 7.36 PaCO2 >45 mmhg dopo ottimizzazione della terapia medica e dell ossigenoterapia.

71 Riacutizzazioni: NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

72 Riacutizzazioni: NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il ph arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); riduce la mortalità ad un anno (C).

73 Riacutizzazioni: NPV La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il ph (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).

74 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale, anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano

75 Valutazione dello stato neurologico (Scala di Kelly) Grado 1: paziente sveglio, esegue 3 ordini complessi Grado 2: paziente sveglio, esegue solo ordini semplici (mostrare le dita) Grado 3: paziente sonnolento ma risvegliabile al comando semplice Grado 4: paziente soporoso, esegue ordini semplici solo dopo comando vigoroso Grado 5: paziente comatoso, senza alterazione del tronco encefalico Grado 6: paziente comatoso, con alterazioni del tronco encefalico Trattabili con NIV fino al grado 3-4

76 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

77 NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione Gravità Intervento ph > 7.36 Luogo di cura Degenza ordinaria Trattamento Farmaci+Ossigeno ph ph <7.30; Paz. Vigile UMR UTIIR NIMV + Terapia Medica NIMV ph < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF UTIR se non MOF UTI se MOF IOT o NPPV o NPV IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva

78 Fattori determinanti il successo della NIMV La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il training e l esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresì criteri predittivi di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del ph dopo 1-2 h di ventilazione, presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

79 Indicazioni per l intubazione Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

80 Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni). Bertolini G,et al.respir Med 2005