Caso 2. Riacutizzazioni ostruttive respiratorie (BPCO): la corretta gestione terapeutica del paziente. Scientific Event

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1 Caso 2 Riacutizzazioni ostruttive respiratorie (BPCO): la corretta gestione terapeutica del paziente

2 Cosa vogliamo far apprendere con questo caso? Saper distinguere un evento riacutizzazione di BPCO rispetto alla normale evoluzione peggiorativa della malattia Definire la gravità dell episodio in rapporto allo stadio della malattia Impostare corretta terapia Decidere quando trattare a casa o ricoverare Criteri per un approccio razionale / empirico della terapia in MG

3 I Step La storia 1 Carlo, ha 65 anni, ex metalmeccanico, ora è da alcuni anni in pensione. Ha fumato per diversi anni, ma da quando è in pensione è riuscito a mettere. Ha sempre goduto di discreta salute, a parte ed una colecistectomia a 43 anni. Da alcuni anni ha cominciato a manifestare dispnea da sforzo e tosse produttiva, cui si associano frequenti episodi bronchitici di solito nei mesi invernali.

4 I Step La storia 2 Carlo si reca nello studio del suo medico di famiglia perché da circa un anno accusa un peggioramento della dispnea, presente ora anche per sforzi di modesta entità. Inoltre, da un po di tempo, la tosse da sempre produttiva, si accompagna ad un aumento dell espettorato. Questo, di solito bianco-grigiastro, a volte assume ora un colore giallo-verdastro.

5 I Step La storia 3 All esame obiettivo il medico rileva: Buone condizioni generali, BMI 25 PA 120/85, FC 84 bpm/r RR: 16 EOP: MV diffusamente ridotto con espirazione prolungata e ronchi sparsi. EOC: toni validi ritmici, pause libere SpO 2 : 92 Non edemi declivi

6 I Step La storia 4 Il medico, fresco anche di quanto appreso in un recente corso di aggiornamento sulla BPCO, decide di prescrivere alcuni accertamenti. Rx torace due proiezioni Valutazione funzionale respiratoria con DLCO

7 Piste di dibattito D. Secondo voi a cosa sta pensando il medico di Carlo? R. Si tratta di un peggioramento nel corso della storia naturale della malattia R. Si tratta di un episodio di riacutizzazione di BPCO D. E condivisibile la decisione del medico di prescrivere in prima battuta questi accertamenti? R. Si, perché R. No, perché D. Ne avreste fatti altri? R. Si, perché R. No, perché D. Avreste anche iniziato subito una terapia?

8 Accertamenti strumentali Rx Torace in due proiezioni: Modesto aumento della trama broncovascolare bilaterale su sfondo iperdiafano. Non lesioni pleuroparenchimali con carattere di attività, Ombra cardiaca nei limiti. ECG: Ritmo sinusale, asse elettrico verticale, non atipie della ripolarizzazione.

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10 basale post broncodilatatore litri %pred litri % FVC % FEV % FEV1/FVC basale post litri %pred TLC IC RV FRC %pred DLCO ml/mmhg/min DLCO/VA ml/mmhg/min/l IC/TLC = 33% BODE index = 3

11 - Alterazione ostruttiva di grado moderatosevero. - Capacità di diffusione polmonare per il CO modestamente ridotta. - Dopo broncodilatatore non significative variazioni.

12 I Step La storia 5 Il servizio pneumologico presso il quale Carlo effettua gli accertamenti prescritti, decide di effettuare una valutazione più completa e approfondita, in particolare definendo il profilo di rischio del paziente, attraverso il calcolo del BODE Index.

13 Valutazione e monitoraggio ulteriori indagini Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti Body Mass Index (BMI): peso (Kg) diviso altezza al quadrato (m2) Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council) 1: dispnea per esercizio intenso 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea Assieme al FEV 1 (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che è fattore prognostico di mortalità.

14 BODE index Variabili Punteggio nel BODE index (1) FEV 1 (% teorico) Distanza percorsa in 6 min (m) Grado di dispnea (MMRC) (2) Body-mass index >21 21 (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350: (2) Modified Medical Research Council

15 BODE INDEX BMI 25 0 FEV 1 %pred 51 1 MRC dispnea 2 1 Walking test m tot 3

16 Celli, B.R. et al. N Engl J Med 2004;350:1005 Bode 3 = 2 quartile (Bode 3-4) A 48 mesi (4 anni) 78% sopravviventi

17 EMOGASANALISI ARTERIOSA ph: 7,412 PaCO 2 : 39,8 PaO 2 : 71,9 HCO 3 -: 24,0 FO 2 Hb: 90,5 FCOHb: 4,4 Modesta ipossiemia. Elevati livelli HbCO

18 Piste di dibattito D. A questo punto della storia siamo in grado di definire lo stadio di gravità della BPCO di Mario? D. vanno presi in considerazione a tale scopo solo i dati spirometrici? D. Perché è importante definire lo stadio di gravità del paziente? D. Quale terapia potrebbe essere prescritta per trattare la malattia in questo stadio?

19 I Step La storia 6 Il medico di Carlo decide di prescrivere: Un farmaco β2-agonista ad effetto prolungato, da assumere regolarmente per via inalatoria (Formoterolo 9mcg x 2 al dì) Un farmaco anticolinergico (Tiotropio bromuro 1 cps da 19mcg al dì) per via inalatoria Un farmaco β2-agonista ad effetto pronto (Salbutamolo) da usare al bisogno in aggiunta alla precedente terapia Nell accomiatarsi il medico invita Carlo a ritornare per un controllo dopo una settimana.

20 Piste di dibattito D. La terapia prescritta è razionale? D. E corretto iniziare il trattamento con due farmaci broncodilatatori contemporaneamente, date le attuali condizioni del paziente?

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22 Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderata III: Grave IV: Molto Grave FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 > 80% del predetto FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 80% del predetto FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 50% del predetto FEV 1 < 30% del predetto FEV 1 < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata d azione (quando necessario). Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in considerazione la terapia chirurgica

23 Stadio I Lieve Caratteristiche FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno

24 Stadio II Moderata Caratteristiche Caratteristiche FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

25 Stadio III Grave Caratteristiche FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 30% < 50% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

26 Stadio IV Molto Grave FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 < 30% Caratteristiche o FEV 1 < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico

27 2 Step La storia 7 Dopo una settimana Carlo si presenta alla visita. Riferisce di respirare un po meglio, tuttavia persiste tosse con abbondante espettorato giallo-verdastro ed una febbre per lo più nelle ore serali. Il medico raccomanda al paziente di proseguire la terapia in precedenza prescritta, cui aggiunge Claritromicina 500 mg x 2 per os x 7 giorni.

28 Piste di dibattito D. Siete d accordo sulla scelta terapeutica del medico? R. Totalmente d accordo R. D accordo ma avrei iniziato la terapia prima R. Non d accordo non sappiamo se l infezione è batterica R. Non d accordo sul tipo di antibiotico D. Avreste fatto altri accertamenti, prima? Quali? R. No, nessun accertamento R. Si, un Rx torace (ora c è la febbre) R. Si un esame batteriologico dell espettorato D. Il paziente va rivisto dal medico? R. Si, comunque alla fine della terapia R. Si ma solo se alla fine del ciclo di terapia non migliora R. No non è necessario

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30 Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dell ostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

31 Riacutizzazioni definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

32 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dell infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato [PM10], biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

33 Riacutizzazioni Sono più frequenti - quando è presente colonizzazione batterica - nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi - nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale - nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

34 Algoritmo gestione domiciliare riacutizzazione BPCO Inizio o aumento dei broncodilatatori Rivalutare entro poche ore eventuale antibioticoterapia Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare il trattamento a lungo termine Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione

35 Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza d azione somministrati per via inalatoria (b 2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

36 I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dell antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

37 Riacutizzazioni - Terapia antibiotica Stratificazione dei dei pazienti con BPCO riacutizzata per per il il trattamento antibiotico antibiotico ed il microrganismo ed il potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Gruppo A Gruppo B Gruppo C Definitione a Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Microrganismi H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di β- lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo B più P. aeruginosa a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

38 Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Gruppo A Gruppo B Gruppo C I pazienti con un unico sintomo cardinale non dovrebbero essere trattati con antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici ( Penicillina, Ampicillina/Amoxicillina b ) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo b-lattamici/inibitori delle b- lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2 o 3 generazione Ketolidi (telitromicina) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2 o 3 generazione Fluorochinolonici e (Levofloxacina, Moxifloxacina) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

39 Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti con unico sintomo cardinale non dovrebbero essere trattati con antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici ( Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine 2 o 3 gen. Ketolidi (telitromicina) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle blattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxi/Clav, Ampi/Sulbactam) Cefalosporine 2 o 3 gen. Fluorochinolonici (Levo, Mox) Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Cipro, Levo ad alte dosi) Fluorochinolonici (Cipro, Levo ad alte dosi) o b-lattamici con attività su P. Aeriginosa

40 3 anni dopo

41 3 Step La storia 8 Sono passati tre anni, durante i quali Carlo ha proseguito le cure anche se non sempre con regolarità. Purtroppo la dispnea è peggiorata, ora è presente per sforzi anche di lieve entità, con episodi di cianosi. La tosse persiste produttiva con espettorato piuttosto abbondante e mucopurulento. Nella stagione invernale frequentemente si verificano episodi di riacutizzazione della malattia. È dimagrito: ora il BMI è = 20,3

42 3 Step La storia 9 All esame obiettivo il medico rileva: Condizioni generali scadenti PA 120/85, FC 94 bpm/r, RR: 16 EOP: MV diffusamente ridotto con espirazione prolungata ronchi sparsi. Non edemi declivi SpO 2 : 90 Dispnea grado 3 MRC A questo punto decide di prescrivere al paziente una spirometria, un Rx torace due proiezioni, un Walking test

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44 basale post broncodilatatore litri %pred litri % FVC % FEV FEV 1 /FVC basale post litri %pred var% TLC IC RV FRC %pred DLCO ml/mmhg/min DLCO/VA ml/mmhg/min/l IC/TLC = 18% BODE index =8

45 - Alterazione ostruttiva di grado severo con grave iperinflazione polmonare (IC/TLC = 18%). - Capacità di diffusione polmonare per il CO moderatamente ridotta. - Dopo broncodilatatore significativo miglioramento volumetrico (VC, IC).

46 BODE INDEX BMI 20 1 FEV 1 % pred 28 3 MRC dispnea 3 2 Walking test m tot 8

47 Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350:1005 BODE 8 = quartile 4 (Bode 7-10) A 48 mesi (4 anni) <30% sopravviventi

48 EMOGASANALISI ARTERIOSA ph: 7,45 PaCO 2 : 46,7 PaO 2 : 54,0 HCO 3 -: 30,4 FO 2 Hb: 87,1 FCOHb: 4,1 Moderata ipossiemia con ipercapnia cronica Elevati livelli HbCO

49 Piste di dibattito D. Sulla base dei dati fin qui acquisiti cosa fareste al posto del medico di Carlo? R. Prescrivere una terapia più pesante R. Inviare allo specialista per una consulenza R. Ricoverare il paziente

50 3 Step La storia 10 Il medico decide di trattare il paziente a domicilio e prescrive Formoterolo 9 mcg x 2 Tiotropio 1 cps inalatoria Beclometasone 400 mcg x 2 Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze Amoxicillina acido clavulanico (gruppo gravità B) Prescrive al paziente un controllo dell EGA al termine della terapia

51 EMOGASANALISI ARTERIOSA controllo dopo terapia ph: 7,41 PaCO 2 : 43,7 PaO 2 : 64,0 HCO 3 -: 25,2 FO 2 Hb: 92,1 FCOHb: 1,3 Ipossiemia moderata

52 Che succede a questo punto a Carlo? Il medico vede l EGA? Il paziente migliora? Peggiora?

53 1 mese dopo Chiamata domiciliare

54 4 Step La storia 11 Dopo circa un mese dall ultimo incontro col paziente, il medico di Carlo riceve una richiesta di visita domiciliare. Il paziente racconta di ricorrenti episodi di febbre, severa dispnea che è ora presente anche per attività come vestirsi e parlare, cianosi, cefalea mattutina, Tosse produttiva, espettorato mucopurulento e verdastro.

55 4 Step La storia 12 Le condizioni del paziente sono ulteriormente deteriorate. L esame obiettivo rivela: Condizioni generali scadenti PA 120/85, FC 102 bpm/r, RR: 24 EOP: MV diffusamente ridotto con espirazione prolungata, gemiti e sibili in- ed espiratori. Edemi declivi SpO 2 : 88 Dispnea grado 4 MRC

56 Dati anamnestici febbre grave dispnea che è ora presente anche per attività come vestirsi e parlare, cianosi, cefalea mattutina tosse produttiva, espettorato mucopurulento e verdastro

57 Valutazione clinica Condizioni generali scadenti PA 120/85 FC 102 bpm/r RR: 24 EOP: MV diffusamente ridotto con espirazione prolungata, gemiti e sibili in- ed espiratori. Edemi declivi SpO 2 : 88 Dispnea grado 4 MRC

58 Invio DEA

59 EMOGASANALISI ARTERIOSA DEA in O 2 terapia 31% ph: 7,313 PaCO 2 : 65,9 PaO 2 : 68,4 HCO 3 -: 32,3 FO 2 Hb: 90,8 FCOHb: 1,8 In O 2 saturazione accettabile. Notevole ipercapnia cronica (acidosi respiratoria con compenso metabolico).

60 EMOGASANALISI ARTERIOSA DEA dopo ventilazione noninvasiva + O 2 ph: 7,452 PaCO 2 : 46,7 PaO 2 : 64,7 HCO 3 -: 31,0 FO 2 Hb: 91,5 FCOHb: 1,8 In NIMV + O 2 saturazione accettabile. Lieve ipercapnia cronica (alcalosi metabolica da riventilazione).

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62 CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell intensità dei sintomi come ad esempio comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

63 ERS-ATS COPD Guidelines

64 Indicazioni per la ospedalizzazione di pazienti con riacutizzazione di BPCO: Presenza di comorbità ad elevato rischio, compresa polmonite, aritmie cardiache, scompenso cardiaco, diabete, insufficienza renale o epatica. Mancata risposta al trattamento ambulatoriale e/o aumento dispnea Incapacità ad alimentarsi o a dormire Peggioramento della ipossiemia e/o della ipercapnia Alterazioni stato mentale Incapacità a prendersi cura di sè Inadeguata home care

65 RICOVERO