DIAGNOSTICA DI LABORATORIO PER LE MALATTIE EPATICHE DEL CANE, DEL GATTO (PARTE 2/2) E DEL CAVALLO

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1 Diagnostic Update Novembre 08 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO PER LE MALATTIE EPATICHE DEL CANE, DEL GATTO (PARTE 2/2) E DEL CAVALLO Il fegato si trova in posizione strategica fra il tratto digerente e la circolazione sistemica. Attraverso l aorta arriva al fegato il sangue arterioso, rifornendolo di ossigeno. Il sangue venoso invece proviene dagli organi addominali (stomaco, pancreas, milza e intestino) attraverso la vena porta. Esso trasporta al fegato soprattutto metaboliti e sostanze tossiche, da sottoporre a depurazione o a biotrasformazione. Il fegato e la circolazione portale svolgono un ruolo fondamentale, tra l altro, nel metabolismo degli acidi biliari, dell ammoniaca e della bilirubina. In questa parte del Diagnostic Update ci occuperemo del significato patofisiologico degli scostamenti dalla norma dei valori della bilirubina, degli acidi biliari e dell ammoniaca. Data l importanza delle analisi cito-istopatologiche di campioni epatici per l individuazione tempestiva di un epatopatia, prenderemo quindi in considerazione alcuni principi generali nell interpretazione dei risultati cito-istologici dei campioni epatici. 1 Fisiologia e patologia del metabolismo della bilirubina, degli acidi biliari e dell ammoniaca 1.1 Bilirubina La bilirubina è un prodotto di scarto delle emoproteine. La sua fonte principale è costituita infatti dall emoglobina di eritrociti vecchi. Essa ha origine nel sistema reticoloendoteliale, dapprima sotto forma di bilirubina non coniugata, che viene trasportata nel plasma legata all albumina. Arrivata nel fegato viene poi coniugata con gli acidi glucuronici, trasportata nei dotti biliari assieme ad altri componenti della bile ed espulsa negli intestini. Nell ileo e nel colon viene infine deconiugata ad opera della flora batterica e trasformata in urobilinogeno. L % dell urobilinogeno viene eliminato nelle feci sotto forma di stercobilina, mentre il restante % viene riassorbito dalla circolazione enteroepatica. L ittero è una sindrome caratterizzata da iperbilirubinemia e colorito giallastro della pelle, delle mucose e delle sclere in seguito ad un accumulo di pigmenti biliari. Quando la bilirubina sierica supera gli 1,5 2,0 mg/dl, si parla di plasma o siero itterico. Per avere un ittero manifesto occorre che la bilirubina sierica superi i 4 5 mg/dl. Il colorito giallastro è riscontrabile soprattutto in presenza di luce naturale e sugli organi seguenti: sclere, mucose boccali, padiglioni auricolari, pelle circostante l ombelico, mucose del pene e della vagina. La suddivisione dell ittero in ittero preepatico/emolitico, ittero epa- tico e ittero postepatico/ostruttivo ha lo scopo di limitare il numero delle diagnosi differenziali possibili Iperbilirubinemia preepatica In un ittero preepatico è la distruzione degli eritrociti (emolisi intravascolare o extravascolare) ad essere in primo piano. Il fegato non riesce più ad assorbire e metabolizzare la bilirubina che perviene in quantità sempre maggiori. Una degradazione degli eritrociti, se è di intensità sufficiente a provocare un iperbilirubinemia, è generalmente associata ad anemia evidente (Htc inferiore a 25%). In presenza di un emolisi l anemia è generalmente rigenerativa. All inizio (nei primi 2 4 giorni) si può riscontrare una lieve reticolocitosi che aumenta nei giorni successivi. In caso di emolisi aumentano i valori della bilirubina non coniugata, molecola che non riesce a passare attraverso la membrana glomerulare. Ciò nonostante i cani soggetti ad emolisi presentano spesso bilirubinuria. Questo è dovuto alla capacità dei tubuli renali del cane di coniugare la bilirubina. Le cause di un ittero preepatico possono essere: un anemia emolitica immunomediata primaria o secondaria (secondaria in seguito all assunzione di farmaci, infezioni o neoplasie), infezioni (FeLV, Mycoplasma haemofelis, filariosi cardiaca, babesie, ehrlichie), danni ossidativi degli eritrociti (assunzione di cipolla, zinco, ipofosfatemia), riassorbimento ematico (grandi ematomi), etc. Se un paziente presenta contemporaneamente iperbilirubinemia ed anemia, si deve sempre cercare innanzitutto una causa preepatica dell iperbilirubinemia.

2 1.1.2 Iperbilirubinemia epatica La causa di un ittero di origine epatica risiede in un disturbo in uno dei passaggi del trasporto epatocellulare della bilirubina. È possibile p.es. che dei processi infiammatori abbiano provocato edema epatocellulare, con conseguente impedimento del flusso biliare ed ostruzione del sistema dei dotti biliari intraepatici (colestasi). La bilirubina sierica è tuttavia un indicatore poco sensibile della funzione epatocellulare, in quanto il fegato può continuare a metabolizzare bilirubina anche molto tempo dopo che le altre funzioni epatiche sono state compromesse. Un iperbilirubinemia di origine epatica rinvia perciò ad una patologia del fegato di gravità medio-alta. Nel gatto le cause più frequenti di un ittero epatico sono: colangite/colangioepatite, linfosarcoma, lipidosi epatica e FIP. Nel cane le cause scatenanti di ittero epatico sono soprattutto: epatite cronica (di origine idiopatica o familiare), linfosarcoma, necrosi epatica acuta e/o cirrosi. Anche alcuni farmaci (antiepilettici, trimetoprim/sulfonamidi, carprofene, benzodiazepine) e alcune malattie sistemiche con componente epatica possono dare luogo ad ittero. Una colestasi può essere pure dovuta a tossine batteriche o ad anticorpi diretti contro componenti delle membrane cellulari batteriche (colestasi associata a sepsi). Al contrario l atrofia epatica, del tipo frequentemente osservato in animali con anomalia vascolare portosistemica congenita, non è normalmente associata ad iperbilirubinemia, anche in presenza di altri sintomi di un disturbo della funzione epatica (p.es. ipoalbuminemia, valori dell urea bassi) Iperbilirubinemia postepatica In un ittero postepatico si ha un impedimento meccanico dell escrezione di bilirubina in seguito a problemi a livello intraluminale o extraluminale. Esso può essere causato in particolare da: pancreatite, neoplasie (dotti biliari, pancreas o duodeno), colelitiasi, rottura della cistifellea o di un dotto biliare con peritonite biliare. A livello clinico la distinzione fra ittero epatico ed ittero postepatico può essere tutt altro che facile. Essa è tuttavia fondamentale, a causa delle differenti strategie terapeutiche dei due episodi patologici. L ecografia può essere di notevole aiuto nella differenziazione di queste due forme itteriche. 1.2 Acidi biliari Gli acidi biliari (AB) vengono sintetizzati esclusivamente nel fegatoa partire dal colesterolo. Dopo essere stati coniugati con taurina o con glicina, gli AB vengono secreti nella bile e conservati in forma concentrata nella cistifellea. In seguito all assunzione di cibo la colecistochinina provoca la contrazione della cistifellea con conseguente trasporto degli AB negli intestini. Qui gli AB svolgono un importante funzione nella digestione e nell assorbimento dei grassi. Nell ileo gli AB vengono immessi nella circolazione portale per ritornare così al fegato, dove vengono nuovamente estratti dalla circolazione stessa. Sebbene la sintesi degli AB possa essere seriamente pregiudicata in pazienti con gravi malattie epatiche, esistono diversi fattori responsabili di un aumento della concentrazione di AB nel sangue: p.es. un alterazione della circolazione enteropatica, uno shunt portosistemico (PSS), una riduzione dell estrazione degli AB dal sangue ad opera del fegato o un riflusso degli AB nella circolazione sistemica in seguito a colestasi. Ne consegue che molti animali affetti da epatite cronica, neoplasia epatica o necrosi epatica grave possono presentare valori elevati degli AB. Gli AB sono in particolare (assieme all ammoniaca) fra gli indicatori biochimici più sensibili di uno shunt portosistemico congenito. La maggior parte dei pazienti con un anomalia vascolare portale congenita presenta notevole aumento dei valori postprandiali degli acidi biliari. Al contrario, in caso di partecipazione secondaria del fegato dovuta a malattia primaria non epatica o a somministrazione di glucocorticoidi o di antiepilettici i valori degli AB sono solitamente aumentati di poco. Esistono diversi fattori che possono dar luogo a riduzione della concentrazione degli AB nel siero. Fra questi si possono citare: anoressia da più di 1 2 giorni (con possibile abbassamento del valore degli AB a digiuno), ritardo nell evacuazione gastrica, alterazioni del periodo di transito intestinale, malassorbimento, gravi malattie o resezione dell ileo. In caso di disturbo della funzione epatica la determinazione degli AB è un test di screening di routine nella medicina dei piccoli animali. Il massimo delle informazioni si ottiene con la determinazione di un valore a digiuno (da 12 ore) e di un valore postprandiale (prelievo 2 ore dopo il pasto). Fra gli alimenti indicati per la determinazione del valore postprandiale nei cani e nei gatti è particolarmente adatto un cibo umido a medio contenuto di grassi: due cucchiaini di cibo per animali sotto i 5 kg p.c. o due cucchiai per animali più pesanti. In animali soggetti a vomito od anoressia si può ricorrere in alternativa alla somministrazione di Takus (Pharmacia) con dosaggio 0,3 μg/kg i.m., facendo seguire il secondo prelievo di sangue 20 minuti dopo la somministrazione. Risultati erroneamente positivi sono possibili. Nel caso fossero stati determinati solo valori preprandiali compresi nella norma, si devono determinare anche i valori postprandiali. A volte si possono avere valori degli AB a digiuno superiori ai valori postprandiali. Ciò può essere dovuto a contrazioni della cistifellea durante il digiuno precedente l esecuzione del test, come pure a variazioni individuali nell evacuazione gastrica, nella risposta alla secrezione

3 di colecistochinina o nel periodo di transito intestinale. La determinazione degli AB non è indicata in pazienti itterici con malattie epatobiliari in quanto non fornisce nessuna informazione supplementare. Un emolisi grave o una lipemia grave possono dar luogo a risultati erroneamente bassi. Una particolarità di cui tener conto è data dai cani di razza Maltese, che possono presentare valori postprandiali elevati senza per questo soffrire di una malattia epatobiliare. Nell interpretazione dei valori degli AB si deve tener conto di due limitazioni. In primo luogo la determinazione degli AB non permette di distinguere diverse malattie epatobiliari fra di loro. In secondo luogo non esiste praticamente nessuna correlazione fra l entità di un aumento degli AB e la gravità di una lesione istologica o il grado di uno shunt portosistemico. In caso di più determinazioni degli AB effettuate su un paziente al fine di valutare il progredire della malattia o la reazione alla terapia, è solo il ritorno a valori normali a costituire un indicatore affidabile per una remissione clinica. 1.3 Ammoniaca Nei mitocondri delle cellule epatiche ha luogo la disintossicazione dall ammoniaca (NH3) prodotta durante il metabolismo proteico, che viene convertita in urea (ciclo dell urea). In caso di insufficienza epatica, se il fegato non è più in grado di eliminare l ammoniaca o se è ostacolato il flusso del sangue portale nel fegato (PSS) si rilevano valori elevati dell ammoniaca. La significatività della determinazione dell ammoniaca è paragonabile a quella della determinazione degli acidi biliari. Di recente è stato anzi osservato che nella diagnosi di un PSS congenito o acquisito i valori dell ammoniaca a digiuno sono un po più sensibili e soprattutto più specifici di quelli degli acidi biliari. Rispetto all analisi degli acidi biliari l analisi dell ammoniaca ha tuttavia due limiti: innanzitutto il campione è piuttosto delicato da maneggiare (importante se l analisi non può venire eseguita nello studio veterinario e il campione debba essere inviato al laboratorio) e nel caso di animali con encefalopatia l esecuzione di un test di tolleranza al cloruro di ammonio, indicato per la valutazione dell ammoniemia, può dar luogo ad un peggioramento dei sintomi neurologici. 2 Citologia ed istologia dei campioni epatici Una differenziazione delle diverse malattie epatiche sulla base dei soli sintomi clinici e delle alterazioni di laboratorio in genere non è possibile. Per un ulteriore chiarimento si procede al prelievo di campioni epatici per l analisi citologica ed istologica. Questo prelievo è indicato non soltanto per porre una diagnosi dettagliata, ma anche per ottenere informazioni sulla reazione del paziente alla terapia e sulla progressione della malattia. L analisi di materiale ottenuto tramite agoaspirazione (citologia) è decisamente meno significativa rispetto all analisi di materiale ottenuto tramite biopsia (istologia). L agoaspirazione possiede tuttavia alcuni vantaggi, come p.es. un rischio emorragico minore ed un esecuzione più semplice. Esistono inoltre determinate malattie, che sono tra le più diffuse, nelle quali un agoaspirazione ha spesso valore diagnostico: p.es. linfosarcoma, tumori mastocitari, lipidosi epatica, alterazioni dovute a corticosteroidi, amiloidosi o anche carcinoma epatocellulare. Una biopsia epatica viene prelevata sotto controllo ecografico o nell ambito di una laparotomia esplorativa. Prima dell esecuzione si consiglia di eseguire un profilo coagulativo, dal momento che animali soggetti ad epatopatie tendono a sviluppare coagulopatie. A scopo profilattico si può somministrare della vitamina K per via parenterale 24 ore prima del prelievo. Se nonostante la presenza di una coagulopatia la biopsia non può essere evitata, può essere utile ricorrere ad una somministrazione di plasma. Se il campione prelevato non fosse abbastanza grande o fosse poco rappresentativo della lesione possono insorgere delle difficoltà di interpretazione dei reperti istologici. Inoltre è frequente assistere ad interpretazioni divergenti di uno stesso campione da parte di diversi patologi. È perciò fondamentale che la diagnosi istomorfologica concordi anche con i reperti clinici. Anche se l analisi istologica di un campione epatico non sempre permette di porre una diagnosi eziologica, in genere sono comunque possibili le seguenti affermazioni: 1. Sul tipo di malattia: infiammatoria/necrotica, neoplastica, vacuolare e vascolare. 2. Sull estensione della malattia: lieve/media/grave 3. Sull evoluzione della lesione: acuta o cronica Le lesioni infiammatorie croniche rappresentano per il patologo una sfida particolarmente impegnativa, in quanto il fegato mostra reazioni istologiche simili nei confronti di vari insulti cronici (siano essi causati da tossine, infezioni o immunostimolazione). Alterazioni degenerative delle cellule epatiche, infiltrati infiammatori, fibrosi e necrosi sono tutte manifestazioni possibili di un processo infiammatorio. Nell interpretazione delle alterazioni infiammatorie va prestata attenzione al tipo di cellule infiammatorie in questione: mentre all inizio di un infiammazione spesso sono presenti dei granulociti neutrofili (situazione acuta ), in seguito si aggiungono

4 anche linfociti e macrofagi. La presenza di una fibrosi è sintomo di una situazione cronica. Il grado della fibrosi è in rapporto al tempo di sopravvivenza: una bridging fibrosis (fibrosi a ponte, vale a dire articolazioni di tessuto connettivo fra le triadi portali ovvero fra le triadi portali e le vene centrali) è p.es. un segno prognostico infausto. La presenza di granulociti eosinofili è spesso indizio di un processo allergico o parassitario. In conclusione si può affermare che, a dispetto dei loro limiti, le analisi citologiche e istologiche di campioni epatici svolgono una funzione molto importante per il trattamento di pazienti soggetti ad un epatopatia. Anche se non sempre permette una diagnosi eziologica definitiva, in genere l analisi istologica fornisce comunque informazioni su una possibile eziologia. In caso di congestione passiva del fegato si hanno p.es. lesioni centrolobulari, mentre infezioni come la salmonellosi o la toxoplasmosi danno luogo a lesioni (multi)focali; una lesione vacuolare è indizio di un accumulo di lipidi o di glicogeno, così come il PSS ha i suoi segni istologici caratteristici. Se necessario si può procedere ad analisi più approfondite: esistono p.es. colorazioni speciali che aiutano nell identificazione di determinati agenti infettivi o permettono di valutare il contenuto di rame di un campione epatico. Inoltre è possibile ricavare campioni per colture batteriche aerobiche e anaerobiche. Autore: Dr. med. vet. Cécile Rohrer Kaiser Diploma ACVIM (Medicina Interna) e ECVIM-CA (Medicina Interna) DIAGNOSTICA DI LABORATORIO NEL CAVALLO Il fegato, l organo metabolico più importante, è compreso fra il tratto digerente e la circolazione sistemica. In esso converge direttamente, per mezzo della circolazione portale, la maggior parte delle sostanze assorbite dal tratto gastrointestinale. Qui ha luogo la regolazione del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine. Oltre a ciò il fegato è un organo di escrezione (bile, per la digestione dei grassi), di immagazzinamento (glicogeno, vitamine, elementi traccia), di sintesi (albumina, fibrinogeno, protrombina) ed è coinvolto nell immunoregolazione (cellule di Kupffer). Quando più dell 80 % del fegato è danneggiato la funzione epatica è compromessa. Il fegato possiede tuttavia la singolare capacità di continuare ad esercitare la sua funzione specifica anche mentre viene riparato e rigenerato. Eziologia Le malattie epatiche sono relativamente frequenti nel cavallo, anche se il loro decorso in genere non è accompagnato da una sintomatologia clinica definita. Esse insorgono spesso a livello secondario, vale a dire come conseguenza di altre malattie (infezioni di origine virale, batterica o parassitaria, steatosi epatica), ma possono anche venir provocate o direttamente da alimenti contaminati (micotossine) o da piante velenose. Ne consegue che l anamnesi del paziente è di grande importanza ai fini della terapia. Sintomi clinici La sintomatologia clinica di una malattia epatica è spesso aspecifica, quando non del tutto assente. Fra i possibili sintomi citiamo: apatia, disturbi dell appetito, perdita di peso, calo delle prestazioni, opacità del mantello, dermatosi, sintomi neurologici, ittero, fotosensibilizzazione, dolori addominali e disturbi della coagulazione. Una sintomatologia tipica delle malattie epatiche di particolare intensità è data dai disturbi del comportamento riconducibili ad una mancata disintossicazione dall ammoniaca a seguito di un danno al fegato (sindrome epatoencefalica). Tanto la gravità dei sintomi clinici quanto il decorso di una malattia epatica possono variare considerevolmente a seconda della distribuzione, della localizzazione e dell entità del danno. In linea di principio bisogna distinguere fra malattie reversibili (p.es. ingrossamento, degenerazione grassa del fegato) e danni irreversibili (necrosi): entrambe le patologie possono presentare una distribuzione focale (ascessi, neoplasie) o zonale (centrolobulare). Un epatite acuta generalizzata porta alla perdita funzionale, accompagnata di regola da un ingrossamento del fegato, mentre una fibrosi cronica generalizzata (di cui la cirrosi è lo stadio terminale) non mostra sintomi clinici fino a che non ha danneggiato almeno l 80 % del fegato. Questo si presenta allora diminuito di volume.

5 Diagnosi delle malattie epatiche In molti processi patologici si ha un disturbo della permeabilità della membrana cellulare. In questo modo è possibile che enzimi attivi principalmente a livello intracellulare penetrino nel plasma, dove è possibile rilevarli. Enzimi epatici specifici nel cavallo La γ-gt è localizzata soprattutto nelle strutture membranose del sistema dei dotti biliari. Ha un periodo di vita medio di circa 3 giorni. In presenza di epatopatia viene rilasciata precocemente e in caso di disturbi metabolici cronici del fegato essa è spesso l unico parametro ad aumentare. Il suo valore può continuare a crescere per 1-2 settimane anche dopo la rimozione della causa scatenante, così come può aumentare durante la convalescenza in caso di affaticamento del cavallo. Si può pertanto fare riferimento alla γ-gt per tenere sotto controllo il carico di lavoro dell animale. La GLDH (glutammato deidrogenasi) è un enzima legato ai mitocondri delle cellule epatiche. Essa è attiva soprattutto a livello centrolobulare, vale a dire reagisce in maniera molto sensibile in caso di epatopatie secondarie (colestasi, ipossiemia). Un suo aumento di più di 3 volte del livello normale è sintomo di epatopatia acuta con necrosi delle cellule epatiche. In caso di infezioni, febbre o somministrazione di farmaci la sua crescita è invece più contenuta. La GLDH ha un periodo di vita medio è di circa 3 giorni. Altri enzimi L ALP (fosfatasi alcalina) è un enzima legato alla membrana mitocondriale, presente in numerosi organi (cellule epiteliali dei dotti biliari, osteoblasti). In presenza di colestasi, ma anche in seguito a somministrazione di alcuni farmaci il suo valore cresce. Data la maggiore attività del metabolismo osseo in animali in fase di crescita il valore dell ALP è fisiologicamente più alto in animali giovani. L AST (aspartato aminotransferasi) ossia GOT (transaminasi glutammico-ossalacetica) è presente, oltre che nei mitocondri e nel citoplasma delle cellule epatiche, anche nelle cellule muscolari, sicché non può dirsi specifico del fegato. Un suo aumento rilevante è stato osservato nel corso di miopatie di particolare intensità (mioglobinuria paralitica). Interpretazione della funzione epatica Gli acidi biliari vengono sintetizzati negli epatociti a partire dal colesterolo. Nel cavallo essi vengono rilasciati senza interruzione nel duodeno (ca. 3l/100 kg p.c.), dove rendono possibile la digestione dei lipidi, prima di venire parzialmente riassorbiti nella circolazione enteroepatica. In presenza di malattie epatiche si verifica un accumulo degli acidi biliari in circolo. La loro determinazione permette quindi di valutare la funzione epatica, ma non il tipo di malattia epatica in questione. L ammoniaca è una sostanza neurotossica che origina dalla digestione delle proteine nell intestino. Attraverso la vena porta essa perviene al fegato, dove viene convertita in urea, sì da poter venire espulsa attraverso i reni. In caso di disturbi della funzione epatica la sintesi dell urea è compromessa e i valori dell ammoniaca nel sangue crescono. Data la sua neurotossicità, esiste il rischio di un danno alle funzioni del sistema nervoso centrale (sindrome epatoencefalica). A causa dell instabilità dell ammoniaca nel sangue, la determinazione va effettuata su plasma da sangue EDTA, centrifugato e congelato immediatamente dopo il prelievo. La bilirubina è un prodotto di scarto, non solubile in acqua, dell emoglobina. Essa viene trasportata nel fegato legata all albumina. Qui viene glucuronidata, per venire quindi secreta in forma solubile nell intestino assieme alla bile. Da qui può venire espulsa con le feci o riassorbita nella circolazione enteroepatica. La bilirubina non è un indicatore specifico per le malattie epatiche, dal momento che i suoi valori possono salire non solo in presenza di epatopatie, ma anche in caso di emolisi (babesiosi, anemia infettiva, ittero neonatale), anoressia (ittero da inanizione) e coliche. Nel cavallo sono stati osservati casi di iperbilirubinemia persistente in animali altrimenti sani (morbo di Gilbert-Meulengracht, sindrome di Crigler-Najjar). Le proteine plasmatiche vengono sintetizzate, ad eccezione delle immunoglobuline, soprattutto nel fegato (l albumina esclusivamente qui). Nella maggior parte delle malattie epatiche gravi e/o croniche la sintesi di queste proteine è generalmente ridotta. La loro misurazione permette di valutare l attività della sintesi epatica. La concentrazione di albumina ha un significato diagnostico limitato, in quanto la riduzione della sua sintesi ha luogo solo in

6 I Diagnostic Update una fase avanzata della malattia epatica. Inoltre si può avere una riduzione della concentrazione di albumina anche in seguito a nefropatie, enteropatie, versamenti cavitari o carenze alimentari. In caso di disturbi epatici di grave intensità si può avere una riduzione della sintesi dei fattori di coagulazione. Autori: Analisi ulteriori Oltre che dai sintomi clinici e dall interpretazione degli esami di laboratorio, si possono ottenere informazioni sulla gravità e sulla prognosi della malattia per mezzo di analisi ecografiche o di una biopsia epatica. Prima di effettuare una biopsia si consiglia sempre di controllare i fattori di coagulazione. Andrea Hille Consulenza Specialistica Cavalli Dr. Susi Zintner Specializzazione in cavalli Key Account Manager Medical Advisor Procedimenti diagnostici disponibili in caso di malattie epatiche IDEXX Vet Med Lab Profilo epatico I Urea (BUN), ALT, ALP, AST (GOT), Gamma-GT, GLDH, Acidi biliari, Bilirubina, Albumina Profilo epatico II (cani, gatti) Profilo epatico I + Emocromo, Quicktest (PT), aptt, Elettroforesi sieroproteica Determinazione dell ammoniaca Attenzione: Determinazione possibile esclusivamente con plasma EDTA congelato IDEXX VetLab Suite VetTest Apparecchiatura d analisi per chimica a secco SNAP Reader Apparecchiatura per analisi di ormoni ed acidi biliari Coag Dx Apparecchiatura per analisi della coagulazione dott. ssa Sabine Loewer Vet Med Lab Divisione di IDEXX Laboratories s.r.l. Via Quasimodo, Castel Maggiore (BO) Tel: Fax: vetmedlab-italia@idexx.com