A BEST PRACTICE APPROACH PER PROMUOVERE SALUTE

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1 A BEST PRACTICE APPROACH PER PROMUOVERE SALUTE IL MODELLO PRECEDE-PROCEED E L INTERACTIVE DOMAIN MODEL A CONFRONTO A cura di Alessandra Suglia, Paola Ragazzoni, Claudio Tortone DoRS. Centro Regionale di Documentazione per la promozione della salute. Documento prodotto per il progetto CCM-RER Promozione dell attività fisica Azioni per una vita in salute e approvato dal Gruppo di Pilotaggio nell ambito della riunione di coordinamento di Siena, settembre 2008.

2 INTRODUZIONE La progettazione di interventi di promozione della salute necessita di una cornice metodologica di riferimento forte, indispensabile a focalizzare i risultati attesi e a osservare, modulare i processi per raggiungerli (Guarino, 2007). Si descrivono, di seguito, due tra i modelli di progettazione più noti in prevenzione e promozione della salute: il Modello Precede-Proceed e il Modello Interactive Domain Model, che sono stati oggetto di confronto e approfondimento da parte del Gruppo di Pilotaggio del progetto CCM-RER Promozione dell attività fisica azioni per una vita in salute. I suddetti modelli sono illustrati rispetto alle caratteristiche, alla struttura in fasi e al valore aggiunto in termini di applicazione. Il Modello IDM. Interactive Domain Model Questo modello propone l adozione di un approccio d insieme per la prevenzione delle malattie e per il miglioramento della salute 1. Il Modello IDM è stato elaborato da un Gruppo di lavoro per le buone pratiche in promozione della salute del Centre for Health Promotion dell Università di Toronto Canada. Kahan B. e Goodstadt M., quali autori di riferimento, hanno sviluppato la versione grafica dell IDM (Figura n. 1) e una struttura a matrice per la sua applicazione da parte degli operatori (Figura n. 2). Figura n. 1. Il Modello IDM pubblicato nel 2005 aggiorna la versione del Ambiente interno ed esterno strutture sociali, politiche ed economiche e ambiente fisico Pratica Processi e attività diretti a: ricerca e valutazione Fondamenta valori, obiettivi, pr. teorie, etici conoscenze prove temi di salute organizza zione Analisi dell ambiente visione analisi organizzazione analisi salute 1 Per approfondimenti sul Modello IDM, consultare il sito internet: 1

3 L IDM identifica i fattori alla base di una buona pratica in promozione della salute. I fattori principali (domini) sono tre e ciascuno di essi si articola a sua volta in tre fattori specifici (sottodomini): 1. il primo dominio è rappresentato dalle fondamenta (underpinnings) della promozione della salute. Le fondamenta si declinano nei sottodomini: valori, obiettivi, principi etici, teorie e conoscenze acquisite, prove di efficacia teorica e pratica (evidence); 2. il secondo dominio è l analisi dell ambiente (understanding of the environment) articolato nei sottodomini: visione e analisi dei problemi di salute presenti in un contesto e analisi delle caratteristiche dell ambiente che possono determinare i problemi di salute individuati. L analisi del contesto ambientale è ampia e si riferisce all ambiente fisico, sociale, politico, economico; 3. il terzo dominio è la pratica intesa come la definizione del processo e della attività che si vogliono attuare a partire dai dati raccolti e sistematizzati con i due domini precedenti. La pratica si declina nei sottodomini delle attività di ricerca, di valutazione, delle scelte organizzative e di gestione, della scelta delle migliori strategie da adottarsi per l attuazione di un progetto di prevenzione e di promozione della salute. A partire da queste analisi teorico-pratiche, la struttura a matrice per l applicazione operativa del Modello guida il gruppo di progetto nella pianificazione e nella realizzazione di buone pratiche. La matrice permette di progettare tenendo conto dei domini e dei sottodomini ed è costruita sotto forma di domande chiave per accompagnare gli operatori nel processo di pianificazione. Le domande suddivise per fase di progettazione sono: Cosa ci guida? Dove siamo in questo momento? Dove vogliamo arrivare? Questi sono i quesiti chiave per la fase della preparazione delle attività, Chi fa che cosa, quando e come? Nella fase di azione e valutazione il gruppo di progetto è chiamato a definire gli obiettivi, a stimare le risorse, a costruire un piano di valutazione per osservare e misurare i cambiamenti, Cosa abbiamo fatto, come? Con quali risultati? Queste sono le domande da porsi nella fase di implementazione, riflessione in merito al processo ai risultati raggiunti e loro documentazione, Cosa occorre cambiare per ottenere ulteriori risultati? La fase della revisione è finalizzata a rimodulare il progetto attuato nell ottica della sostenibilità e della trasferibilità. 2

4 Figura n. 2. La struttura a matrice del Modello IDM riferita al primo dominio. Preparazione attività Azione e valutazione Chi fa che cosa, quando e come? Implementazione, riflessione e documentazione Revisione fondamenta Cosa ci guida Dove siamo ora Dove vogliamo andare Obiettivi Risorse Cambiamenti Valutazione Cosa abbiamo fatto e come Risultati Cosa cambiare valori obiettivi etica teorie credenze evidenze Il Modello IDM si basa sul principio che la qualità e il valore della pratica dipendono dal grado di analisi e conoscenza del problema di salute che si vuole contrastare con il proprio progetto. Il modello IDM favorisce la coerenza tra pratica, teoria, conoscenza e ambiente e incoraggia il gruppo di progetto al confronto costruttivo per sviluppare all interno del gruppo stesso una visione condivisa per l azione. Gli autori del Modello IDM hanno inoltre selezionato i criteri per identificare progetti di buona pratica orientati alla modifica di comportamenti a rischio. Questi progetti devono: essere rivolti a gruppi target specifici appartenenti a contesti circoscritti coinvolgere i destinatari in tutte le fasi del progetto realizzare interventi multicomponente definire obiettivi di salute e di miglioramento della qualità della vita valorizzare le risorse della comunità locale e le competenze dei destinatari intermedi e finali curare la sostenibilità e la trasferibilità delle azioni e dei processi attivati. IL MODELLO PRECEDE-PROCEED Questo Modello si basa sui seguenti principi: 1. la salute e i fattori di rischio sono determinati da molteplici cause appartenenti alla storia del singolo individuo, alla sua rete sociale di riferimento e all ambiente di vita, 3

5 2. per contrastare malattie e stili di vita scorretti è necessario promuovere cambiamenti a livello di comportamento individuale e sociale e a livello ambientale attuando interventi, multidimensionali, multisettoriali e fondati sulla partecipazione 2, 3. la comunità è considerata il centro di gravità. L analisi dell ambiente ha una finalità diretta per la promozione della salute degli stessi destinatari finali e intermedi (i portatori di interesse) del progetto. Il Modello Precede-Proceed è stato elaborato da un gruppo di ricercatori provenienti da diversi centri universitari degli Stati Uniti d America quali Berkeley, Johns Hopkins, Texas, British Columbia ed Emory. Alla definizione del Modello ha inoltre contribuito il Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti d America. Green L.W. e Kreuter M. sono considerati gli autori di riferimento e hanno sviluppato la versione grafica del Modello secondo una prospettiva sia teorica (Figura n. 3) sia operativa per il suo utilizzo da parte degli operatori. Figura n. 3. La IV versione del Modello Precede-Proceed pubblicata nel II PROCEED Pianificazione organizzativa per Interventi di educazione alla salute, di comunicazione, di advocacy Politiche, gestione delle risorse,organizza zione predisponenti rinforzanti abilitanti ecosistema stili di vita PRECEDE I salute ambiente Progettazione vision, cambiamento desiderato qualità della vita Determinanti III. Sviluppo di azioni educative e ambientali Valutazione Tale Modello offre al gruppo di progetto una piattaforma per progettare secondo una prospettiva socio-ecologica che si attua con un approccio ambientale ed educativo. Il primo si traduce in una costante e forte considerazione delle caratteristiche del contesto/i fisico, organizzativo, sociale. L approccio educativo guarda alla storia dell individuo, analizza le relazioni sociali e valorizza le risorse di una comunità. 2 Per approfondimenti sul Modello Preceed-Procede, consultare il sito web: 4

6 Il gruppo di progetto, la comunità e i destinatari che adottano questo Modello si prefigurano, in primis, il cambiamento desiderato (la vision) rispondendo alla domanda: Cosa vogliamo realizzare per contrastare questo problema?. Il gruppo allargato analizza progressivamente le possibili cause del problema individuato, le classifica in base alla prevalenza e alla forza causale di ciascuna. Il gruppo procede nel tradurre il cambiamento desiderato in obiettivi misurabili e si interroga rispetto a: Quali azioni sono efficaci per ottenere il risultato desiderato?. Questo processo di progettazione si attua, nello specifico, attraverso due percorsi tra loro complementari: PRECEDE e PROCEED. Ciascun percorso si articola in fasi distinte ma interdipendenti (Figura n. 4). Il termine PRECEDE è l acronimo dei termini Predisposing Reinforcing Enabling Constructs and Ecological Diagnosis. Questo percorso ripercorre, nelle sue fasi, la storia naturale del problema di salute ed è finalizzato alla raccolta di informazioni attraverso quattro fasi di analisi (assessment): diagnosi epidemiologica, sociale, dei comportamenti e dell ambiente e diagnosi educativa e organizzativa. Ogni fase è contraddistinta da una costante attenzione e da un forte impegno per ottenere il coinvolgimento dei destinatari valorizzandone le competenze e il capitale sociale. L obiettivo ultimo di questo percorso è setacciare i determinanti - predisponenti, abilitanti e rinforzanti - alla base dei comportamenti e delle scelte di salute. Il percorso si conclude con una quinta fase (diagnosi amministrativa e politica) finalizzata a ponderare le risorse economiche, umane, la gestione dei tempi, le azioni politiche necessarie, già in atto o da richiedere affinché si possano attuare gli interventi in grado di promuovere gli obiettivi. Il percorso PROCEED è l acronimo dei termini Policy Regulatory Organizational Constructs in Educational and Environmental Development. Questo percorso è composto da quattro fasi dedicate alla progettazione, alla realizzazione e alla valutazione. Il modello mira alla verifica dei risultati dell intervento, ma anche alla valutazione del processo, dell impatto dell intervento sui determinanti comportamentali e ambientali e dei risultati in termini di salute e di qualità della vita della popolazione target. Figura n. 4. La versione operativa del Modello Preceed-Procede. Analisi dei bisogni Modello PRECEDE/PROCEED (L.W.Green) PRECEDE V FASE DIAGNOSI AMMINISTRATIVA E POLITICA IV FASE DIAGNOSI EDUCATIVA E ORG ANIZZATIVA III FASE DIAGNOSI DEI COMPORTAMENTI E DEL L AM BIENTE II FASE DIAGNOSI EPIDEM IOLOGICA I FASE DIAGNO SI SOCIA LE PROMOZIONE DELLA SAL UTE Ed ucazi one all a salu te Defin izione del piano e dell e politiche di int erve nto VI F ASE IMP LEM EN T AZ IONE DELL INTERVENTO Fa t tori predisponenti Fa t tori rinforzanti Fa t tori abilitanti VII FASE VALUTAZIONE DI PRO CESSO Comportamenti e stili di vita Am biente VIII FASE VA LUTA ZIONE DI IMPATTO Sal ute IX FASE VALUTAZIONE DI RISULTATO Qualità della vita Valutazione PROCEED Progettazione interventi efficaci 5

7 Questo Modello è stato applicato, sperimentato, studiato in oltre 960 studi pubblicati e in migliaia di progetti non pubblicati di prevenzione e di promozione della salute, aventi come setting di intervento la comunità, la scuola e l ambiente di lavoro. La logica di Precede-Proceed richiama teorie e principi derivanti da molteplici discipline quali l epidemiologia, le scienze dell educazione, le scienze del comportamento, la sociologia, È a tutti gli effetti un modello di ricerca-azione e di progettazione partecipata in cui l attenzione costante riservata alla valutazione nel breve e nel lungo termine è fonte di feedback lungo tutto il percorso di progettazione e realizzazione degli interventi. Confrontando il Modello IDM con il Modello Precede- Proceed I due Modelli, come illustrato nella tabella che segue, hanno in comune diverse caratteristiche anche se alcune prevalgono in un modello piuttosto che nell altro. CARATTERISTICHE IDM PRECEDE - PROCEED scelta del modello di salute scelta dei modelli teorici di cambiamento individuale e di comunità analisi accurata del contesto ambientale conoscenza approfondita del problema di salute e dei comportamenti correlati individuazione accurata dei fattori individuali, sociali e ambientali scelta delle priorità ricerca di momenti di dialogo, di discussione nel gruppo di progetto ricerca della partecipazione da parte dei destinatari finali e intermedi valorizzazione delle risorse e delle competenze della comunità selezione e realizzazione di interventi di provata efficacia attenzione alla sostenibilità e alla trasferibilità valutazione continua

8 I due Modelli si contraddistinguono per alcuni elementi. Il Modello IDM: - propone una struttura operativa analitica, in cui sono salvaguardati i fondamenti teorici della promozione della salute, le prove di efficacia e l equità degli interventi; - può essere utile per la formazione, l orientamento degli operatori e la costituzione di un gruppo di lavoro perché permette di creare solide basi teoriche e metodologiche condivise; Il Modello Precede-Proceed: - accompagna passo passo il gruppo di progetto, la comunità e i destinatari nella progettazione delle migliori pratiche possibili con quei destinatari specifici e in quel contesto. La progettazione di buone pratiche è qui intesa come programmazione di azioni calibrate sui bisogni, sui valori, sulle risorse, sulle prove di efficacia disponibili e realizzate con strategie, metodi e strumenti adatti al gruppo target e tenendo conto delle ; - ha una valenza formativa per gli operatori che si affacciano al mondo della progettazione con poche conoscenze metodologiche. Questo modello permette al gruppo di progetto, alla comunità e ai destinatari di apprendere continuamente dalla realtà e consente a chi progetta di rimodulare gli obiettivi e le azioni in corso d opera forzando l attenzione sulla gerarchia dei risultati desiderati (di output, di impatto e di outcome); - promuove la partecipazione a partire dalle prime fasi di progettazione con un approccio di ricerca-azione partecipata. Il Modello prevede che il gruppo di progetto sia composto non solo da operatori sanitari, ma anche da professionisti delle scienze sociali, comportamentali, economiche e politiche e da rappresentanti dei destinatari finali e intermedi. Ogni membro è incoraggiato a esaminare il problema e i cambiamenti desiderati dal proprio punto di vista alla ricerca di un linguaggio condiviso per attuare interventi efficaci e sostenibili. BIBLIOGRAFIA: Guarino A., Fondamenti di educazione alla salute. Teorie e tecniche per l intervento psicologico in adolescenza, Franco Angeli 2007 Green L. W, Kreuter M. W., Health program planning. An educational and ecological approach. IV edition. Mc Graw Hill, 2005 Kahan B., M. Goodstadt, The Interactive Domain Model of Best Practices in Health Promotion: Developing and Implementing a Best Practices Approach to Health Promotion, in Health Promotion Practice, January 2001, Vol. 2, No. 1, pp