LE DOMANDE DA PORSI?

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1 Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN M.M. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger, C. Faure, M.W. Langendam, S. Nurko, A. Staiano, Y. Vandenplas, and M.A. Benninga RACCOMANDAZIONI SULLA GESTIONE DELLA STIPSI CRONICA FUNZIONALE IN PEDIATRIA ESPGHAN NASPGHAN 2015 LE DOMANDE DA PORSI?

2 QUALE E LA CORRETTA DEFINIZIONE DI STIPSI ATTUALMENTE? TABLE 2. Rome III diagnostic criteria for functional constipation In the absence of organic pathology, 2 of the following must occur For a child with a developmental age <4 years 1. 2 defecations per week 2. At least 1 episode of incontinence per week after the acquisition of toileting skills 3. History of excessive stool retention 4. History of painful or hard bowel movements 5. Presence of a large fecal mass in the rectum 6. History of large-diameter stools that may obstruct the toilet Accompanying symptoms may include irritability, decreased appetite, and/or early satiety, which may disappear immediately following passage of alarge stool For a child with a developmental age 4 years with insufficient criteria for irritable bowel syndrome y 1. 2 defecations in the toilet per week 2. At least 1 episode of fecal incontinence per week 3. History of retentive posturing or excessive volitional stool retention 4. History of painful or hard bowel movements 5. Presence of a large fecal mass in the rectum 6. History of large-diameter stools that may obstruct the toilet.

3 QUALI SONO I SEGNI ED I SINTOMI CHE FANNO SOSPETTARE UNA PATOLOGIA SOTTOSTANTE? Alarm signs and symptoms in constipation Constipation starting extremely early in life (<1 mo) Passage of meconium >48 h Family history of HIRSHPRUNG Blood in the stools in the absence of anal fissures Failure to thrive Fever Bilious vomiting Abnormal thyroid gland Severe abdominal distension Perianal fistula Abnormal position of anus Absent anal or cremasteric reflex Decreased lower extremity strength/tone/reflex Tuft of hair on spine Sacral dimple Extreme fear during anal inspection Anal scars

4 NELLA DIAGNOSI CHE VALORE HANNO: La radiografia dell addome diretto non ha una sensibilità e specificità adeguata a distinguere le forme organiche da quelle funzionale, può documentare adeguatamente l impatto fecale ma non discriminarne le cause a i fini di una differenzaizione delle scelte terapeutiche. L utilizzo di uno studio del tempo di transito intestinale può discriminare in caso di incontinenza fecale quella associata a stipsi ed impatto fecale da quella presente in assenza di stipsi, quindi di maggiore spessore psico-comportamentale e meno legata a fenomeni organici L Esplorazione rettale non ha una sensibilità e specificità adeguata a distinguere le forme organiche da quelle funzionale (ampolla vuota) L Ecografia trans-rettale non ha una sensibilità e specificità adeguata a distinguere le forme organiche da quelle funzionale, permette di valutare un megaretto senza discriminarne l origine

5 QUALI ACCERTAMENTI DOVREMMO ESEGUIRE PER ESCLUDERE UNA PATOLOGIA ORGANICA SOTTOSTANTE IN UNA STIPSI CRONICA DI APPARENTE FORMA FUNZIONALE? IPERCALCEMIA, IPOTIROIDISMO, CELIACHIA : Non ci sono lavori che diano una evidenza scientifica di una relazione causa ed effetto fra queste problematiche e la presenza di stipsi organica ciononostante se andiamo a verificare la presenza di sintomo stipsi in queste condizioni, questo è spesso presente Pertanto : Calcemia, TSH, ft4 Ig Sieriche e antigliadina deaminata ed antitransglutaminasi possono essere indicati INTOLLERANZA ALLE PROTEINE DEL LATTE : I lavori scientifici sono contraddittori, ma un tentativo di eliminazione del latte e derivati dalla dieta per almeno 2-4 settimane può essere tentato nel miglioramento di una stipsi severa, soprattutto in un piccolo < 4 anni

6 QUALI ACCERTAMENTI DOVREMMO ESEGUIRE PER ESCLUDERE UNA PATOLOGIA ORGANICA SOTTOSTANTE IN UNA STIPSI CRONICA DI APPARENTE FORMA FUNZIONALE? Manometria anorettale e biopsia rettale per suzione Non esistono prove scientifiche a favore dell una o dell altra metodica, in realtà la prima è semplice e ripetibile, ma spesso non sufficientemente specifica per far sospettare un M. di Hirshprung, la seconda quando ben eseguita è altamente specifica ma va correttamente effettuato il prelievo, la colorazione e la lettura della presenza di gangli e fibre gangliari, cosa che solo alcuni laboratori riescono a fare adeguatamente

7 QUALI ACCERTAMENTI DOVREMMO ESEGUIRE PER ESCLUDERE UNA PATOLOGIA ORGANICA SOTTOSTANTE IN UNA STIPSI CRONICA DI APPARENTE FORMA FUNZIONALE? Clisma opaco a riempimento Nella diagnosi iniziale di esclusione di una patologia gangliare del colon non è l esame più indicato anche se il più facile da reperire e da eseguire, non permette una diagnosi certa di Hirshprung da solo come esame, mentre da una corretta e necessaria valutazione del tratto stenotico presente, preoperatoriamente, quando una diagnosi di Hirshprung sia già stata fatta

8 QUALI ACCERTAMENTI DOVREMMO ESEGUIRE PER ESCLUDERE UNA PATOLOGIA ORGANICA SOTTOSTANTE IN UNA STIPSI CRONICA INTRATTABILE E PROLUNGATA? La risonanza magnetica nucleare sembra l unica indagine sufficientemente adeguata per diagnosticare forma di stipsi cronica intrattabile, quando siano presenti altri sintomi neurologici Manometria colonica, scintigrafia e biopsia del colon non sembrano essere efficaci o non ci sono studi adeguati che lo dimostrino

9 QUALI TERAPIE NON FARMACOLOGICHE HANNO EFFICACIA PROVATA NEL TRATTAMENTO DELLA STIPSI IN PEDIATRIA FIBRE ATTIVITA FISICA PREBIOTICI O PROBIOTICI TERAPIA COMPORTAMENTALE E BIOFEEDBACK PSICOTERAPIA E TERAPIA FISIOTERAPICA MEDICINE ALTERNATIVE

10 TABLE 6. Dosages of most frequently used oral and rectal laxatives Oral laxatives Dosages Osmotic laxatives Lactulose 1 2 g/kg, once or twice/day PEG 3350 Maintenance: g kg1 day1 PEG 4000 Fecal disimpaction: g kg1 day1 (with a maximum of 6 consecutive days) Milk of magnesia (magnesium hydroxide) 2 5 y: g/day, once or divided 6 11 y: g/day, once or divided y: g/day, once or divided Fecal softeners Mineral oil 1 18 y: 1 3 ml kg1 day1, once or divided, max 90 ml/day Stimulant laxatives Bisacodyl 3 10 y: 5 mg/day >10 y: 5 10 mg/day Senna 2 6 y: mg once or twice/day 6 12 y: mg/day >12 y: mg /day Sodium picosulfate 1 mo 4 y: mg once/day 4 18 y: mg once/day Rectal laxatives/enemas Bisacodyl 2 10 y: 5 mg once /day >10 y: 5 10 mg once /day Sodium docusate <6 y: 60 ml