RIPERCORRERE LE LINEE GUIDA: PRESENTAZIONE DI ALGORITMI E PROTOCOLLI

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1 RIPERCORRERE LE LINEE GUIDA: PRESENTAZIONE DI ALGORITMI E PROTOCOLLI Salvatore Cucchiara [email protected] DOCTRINAE STUDIUM VITAM PRODUCIT ET AUGET IMMORTALIS ERIS SI SAPIAS IUVENIS

2 SINDROME DEL VOMITO CICLICO (CVS): DEFINIZIONE E DECORSO MIGRAINOUS DISORDERS - benign paroxysmal torticollis - benign paroxysmal vertigo - abdominal migraine - cyclic vomiting syndrome (CVS), International Classification of Headache Disorders III edition (beta version) as Episodic syndromes that may be associated with migraine.

3 VALUTAZIONE IN CASO DI SOSPETTA SINDROME DEL VOMITO CICLICO (CVS) Laboratorio (durante attacchi e prima di fluidi i.v.): elettroliti, glucosio, urea, creatinina, esame urine Laboratorio: considerare amilasi, lipasi, ALT/GGT, ammoniemia, lattato, aminoacidi, acidi organici, carnitina, acyl carnitina RX bario GI: escludere alterazioni strutturali, es. malrotazione, Considerare di ultrasonografia volvolo. esecuzione Endoscopia GI: escludere gastro-enteropatia eosinofila Esame neurologico anormale Risonanza magnetica cerebrale Normale Conferma di CVS

4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE VOMITO CICLICO

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6 OGNI BAMBINO CON LA SINDROME DEL VOMITO CICLICO NECESSITA UNA VALUTAZIONE METABOLICA? CONSIDERA: 1) il valore di un test metabolico è maggiore se effettuato durante un attacco; 2) risultati normali, specialmente se il test è stato effettuato nelle fasi intercritiche, non escludono del tutto un disordine metabolico. BAMBINI CON ANORMALITA INTERCRITICHE inclusi scarsa crescita e ritardo di sviluppo RICHIEDONO SUPPLEMENTO DI INDAGINI SEGNI DI ENCEFALOPATIA SUGGERISCONO LA NECESSITA DI UNA VALUTAZIONE PER DISORDINE METABOLICO QUANDO GLI ATTACCHI SONO PRECIPITATI DA MALATTIE, DIGIUNO, PASTI AD ALTA CONCENTRAZIONE DI LIPIDI O DI PROTIDI

7 Test metabolici da considerare in pazienti che si presentano con la CVS L interpretazione di alcuni test può essere complesso con necessità di coinvolgere uno specialista neuro-metabolico Idealmente i campioni biologici (sangue, urina) dovrebbero essere raccolti prima che al bambino siano somministrate soluzioni iv di glucosio Necessità di contatto con il team del laboratorio per dettagli pratici sulla conservazione dei campioni

8 ABNORMALITIES SUGGESTIVE OF MITOCHONDRIAL DYSFUNCTION - elevations in alanine with or without elevations of glycine or proline on plasma amino acids - elevations in lactate and lactate/pyruvate ratio, 3-methyl-glutaconate, or Krebs cycle intermediates on urine organic acids ABNORMALITIES SUGGESTIVE OF FATTY ACID OXIDATION DYSFUNCTION - hypoketotic hypoglycemia, metabolic acidosis, elevated AST and ALT, CK, and lactate - presence of two isomeric forms of C14:1 acylcarnitine in a non-fasting state (these findings can also be seen with ketosis) and/or the accumulation of medium chain acylcarnitines on serum acylcarnitine profile UREA CYCLE ABNORMALITIES (UCD) - elevated blood ammonia is a strong indication for the presence of a UCD - amino acid analysis can be used to diagnose a specific UCD - family history, clinical presentation, amino acid and orotic acid testing (lab tests), molecular genetic testing (lab tests), enzyme activity from a liver biopsy specimen or red blood cells (arginase)

9 CVS: trattamento Profilassi (durante il periodo senza sintomi) Evitare fattori scatenanti: mancanza di sonno, digiuno, allergie, stress/ansietà, additivi alimentari) Farmaci: ciproeptadina, propanololo, amitriptylina, L-Carnitina, CoQ-10 Attacco acuto Stanza buia e quieta. Esami di laboratorio Fluidi i.v. (glucosio 10%, 0.45% soluzione fisiologica, con KCl 1,5 volte il mantenimento Sumatriptan 20 mg intranasale all inizio i.v. Ondansetron, 0,3 mg/kg/dose ogni 6 ore i.v. Lorazepam, 0.05 mg/kg/dose ogni 6 ore i.v. Difenidramina, mg/kg/dose ogni 6 ore Fase di recupero Ripresa di dieta normale quando i sintomi si risolvono e il bambino ha appetito

10 FARMACOTERAPIA NELLA PROFILASSI DEL VOMITO CICLICO FARMACO DOSAGGIO NOTE Ciproeptadina mg/kg/die in 2 dosi o in serata Effetti collaterali: aumento di appetito e di peso corporeo, sonnolenza; In alternativa: pizotifene Propanololo mg/kg/die Monitorare FC: a riposo 60 bpm Effetti collaterali: letargia - controindicazioni: asma, diabete, cardiopatia, depressione Amitriptilina Dose iniziale: mg/kg la sera; incremento settimanale di 5-10 mg fino a mg/kg Monitorare ECG e QTc intervallo prima di iniziare e fino a 10 gg dopo la dose-picco. Effetti collaterali: stipsi, sedazione, aritmia, alterazioni del comportamento, Anticonvulsivanti Fenobarbital 2 mg/kg la sera Effetti collaterali: sedazione, alterazioni cognitive In alternativa: topiramato, acido valproico Aprepitant 2 x settimana < 40 kg: 40 mg; kg: 80 mg > 60 kg: 125 mg Coenzima Q10 10 mg/kg/die (max 200 mg) in 2 volte al giorno Effetti collaterali: singhiozzo, astenia, aumento di appetito, cefalea, emicrania importante TRATTAMENTO DOSAGGI Documentata efficacia nell emicrania. Supporta il trasferimento di elettroni tra complessi nella catena respiratoria mitocondriale Riboflavina 400 mg/die (in una o 2 volte/die) Documentata efficacia nell emicrania. Cofattore per complesso I della catena di trasporto elettronica mitocondriale L-carnitina mg/kg/die (max 4 g) in 2 volte al giorno Supporta il trasporto di acidi grassi a lunga catena attraverso le membrane mitocondrali

11 DAILY PROPHYLACTIC THERAPY : if 1 episode/4 wks (level II,III evidence, reccomendations grade D) 5 yrs: ANTIHISTAMINES: CYPROHEPTADINE (first choice) mg/kg/day divided bid or tid β-blockers: PROPRANOLOL (second choice): 10 mg bid or tid (with heart rate monitoring) > 5 yrs: TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS: - AMITRIPTYLINE (first choice) begin at mg/kg, increase 5 10 mg weekly until mg/kg - ECG monitoring for QTc interval before starting ad 10 days after peak dose β-blockers: PROPRANOLOL (second choice): 10 mg bid or tid JPGN 2008;47:

12 SINDROME DEL VOMITO CICLICO (CVS): DEFINIZIONE E DECORSO MIGRAINOUS DISORDERS - benign paroxysmal torticollis - benign paroxysmal vertigo - abdominal migraine - cyclic vomiting syndrome (CVS), International Classification of Headache Disorders III edition (beta version) as Episodic syndromes that may be associated with migraine.

13 MIGRAINE AND CHILDHOOD PERIODIC SYNDROMES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. Gelfand AA. Curr Opin Neurol 2013;26:262-8 International Classification for Headache Disorders, Second Edition [2] (ICHD-II)

14 MIGRAINE AND CHILDHOOD PERIODIC SYNDROMES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. Gelfand AA. Curr Opin Neurol 2013;26:262-8 International Classification for Headache Disorders, Second Edition [2] (ICHD-II)

15 EVENTI SCATENANTI - Stress psicoemozionali - Stanchezza fisica - Cinetosi - Determinati antigeni alimentari - Viaggi - Digiuno prolungato - Irregolare habitus del sonno EVOLUZIONE 70% verso una condizione di emicrania tipica CARATTERISTICHE Vomito: di solito presente ma meno intenso che nel vomito ciclico No diarrea né stipsi (vs IBS) Storia di emicrania sia nel bambino che nella famiglia Cefalea minima o assente durante gli attacchi Inizio e risoluzione improvvisi Aura con segni prodromici (disturbi visivi, formicolii, intorpidimento, debolezza muscolare)

16 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Disturbi urogenitali Ulcera peptica Colecistite Ostruzione duodenale Malattia da reflusso gastroesofageo Malattia di Crohn Sindrome Intestino irritabile Porfiria GESTIONE Rassicurazione Ricerca eventuali fattori scatenanti Diario alimentare Psicologo clinico (se la rimozione dei fattori scatenanti non ha successo) Terapia cognitiva (programmi di rilassamento con o senza biofeedback) Evitare cibi ricchi in amine o xantine FASE ACUTA: stanza buia, quieta, semplici analgesici, sumatriptan nasale PROFILASSI: sandomigran, propanololo, ciproepatdina

17 Inizio improvviso no warning Spontanea risoluzione Durata: ore-giorni, anche pochi minuti Primi attacchi: tra 2 e 8 mesi Risoluzione: intorno a 3-5 anni SEGNI ASSOCIATI: Atassia, vomito, postura pelvica asimmetrica, pallore, cefalea, ipotonia di un arto/arti, fotofobia, apatia, sonnolenza DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Sandifer - Distonia torsionale idiopatica Convulsione parziale complessa Disfunzione giunzionale cranio-cervicale Tumori fossa posteriore TERAPIA: Rassicurazione - Trial di ciproeptadina (?) EVOLUZIONE: Vertigine parossistica benigna, sindrome vomito ciclico, emicrania addominale, cinetosi, emicrania IPOTESI: Disordine vestibolare (labirintite) Interessamento commissioni vestibolocerebellari Immaturità neuro-trasmissiva Polimorfismo gene CACNA1A (calciumvoltage-gate-channel subunit α1a)

18 Inizio improvviso Espressione di ansia e paura sul volto Segni neurovegetativi: pallore, nausea, perspirazione, fotofobia, fonofobia, posizione del capo inusuale Vomito frequente Può evolvere verso la sincope Durata: di solito breve (< 5 minuti), si risolve nel sonno o supini Inizio: tra 2 e 4 anni; frequenza: 1 volta/die 1-3 volte/mese Storia familiare +va per emicrania e cinetosi TERAPIA: attacchi brevi antiemetici il sonno può abortire l attacco se attacchi frequenti: ciproeptadina EVOLUZIONE: emicrania (frequente) sindrome vomito ciclico dolori addominali ricorrenti (DAR) e cinetosi

19 IPOTESI ETIOLOGICHE: - Transitorio disturbo vascolare con ischemia dei nuclei vestibolari - Disfunzione vestibolare periferica o centrale - Deficit delle vie vestibolo-cerebellari DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Vertigine associata con emicrania Atassia episodica (trial con acetazolamide) Escludere: epilessia, neurinomi, tumori angolo ponto-cerebellare o della fossa posteriore, Ménière, neuronite vestibolare Vertigine associata alla classica emicrania

20 Definizione stipsi cronica secondo i criteri di Roma III Rasquin A, et al. Gastroenterology 2006;130: (< 4 anni) Devono includere 1 mese di almeno 2 dei seguenti segni in bambini con meno di 4 anni: 1. Due o meno evacuazioni per settimana 2. Almeno 1 episodio per settimana di incontinenza dopo aver imparato ad evacuare sul vaso. 3. Storia di eccessiva ritenzione di feci 4. Storia di evacuazioni dolorose o dure 5. Presenza di una voluminosa massa fecale nel retto 6. Storia di feci voluminose che potrebbero ostruire la toilette (> 4 anni) Devono includere 2 mesi di almeno 2 dei seguenti segni con insufficienti criteri per la diagnosi di IBS: 1. Due o meno evacuazioni per settimana 2. Almeno 1 episodio di incontinenza fecale per settimana 3. Storia di eccessiva ritenzione di feci 4. Storia di evacuazioni dolorose o dure 5. Presenza di massa fecale voluminosa nel retto 6. Storia di feci voluminose che potrebbero ostruire la toilette

21 Epidemiologia stipsi cronica Constipation in children is a common health problem affecting 0.7% to 29.6% children across the world. J Neurogastroenterol Motil 2011;17: Nel 17-40% dei bambini la stipsi insorge nel primo anno di vita Spesso associata a evacuazione dolorosa, incontinenza fecale, dolore addominale, problemi relazionali e urinari Provoca stress al bambino e alle famiglie Impatto economico considerevole ($ 3430/anno bambino stitico vs $ 1099/anno bambino non stitico) Loening-Baucke V. Gut 1993;34: Liem O, et al. J Pediatr 2009;154:258-62

22 Definizione stipsi cronica secondo i criteri di Roma III (< 4 anni) (> 4 anni) Devono includere 1 mese di almeno 2 dei seguenti segni in bambini con meno di 4 anni: 1. Due o meno evacuazioni per settimana 2. Almeno 1 episodio per settimana di incontinenza dopo aver imparato ad evacuare sul vaso. 3. Storia di eccessiva ritenzione di feci 4. Storia di evacuazioni dolorose o dure 5. Presenza di una voluminosa massa fecale nel retto 6. Storia di feci voluminose che potrebbero ostruire la toilette Devono includere 2 mesi di almeno 2 dei seguenti segni con insufficienti criteri per la diagnosi di IBS: 1. Due o meno evacuazioni per settimana 2. Almeno 1 episodio di incontinenza fecale per settimana 3. Storia di eccessiva ritenzione di feci 4. Storia di evacuazioni dolorose o dure 5. Presenza di massa fecale voluminosa nel retto 6. Storia di feci voluminose che potrebbero ostruire la toilette Rasquin A, et al. Gastroenterology 2006;130:

23 Altre definizioni di stipsi cronica Stipsi intrattabile: stipsi non responsiva alla terapia convenzionale e dosi ottimali per almeno 3 mesi. Ingombro fecale: massa dura nei quadranti addominali bassi identificata all esame obiettivo o presenza di feci dure e voluminose con retto dilatato all esplorazione rettale o eccessivo quantitativo di feci nel colon distale all Rx addome. Tabbers MM, et al. Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58:

24 Cause di stipsi e diagnosi differenziale 98 % Benninga M. et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004

25 Circolo vizioso nella stipsi funzionale Evacuazione dolorosa Paura di defecare Accumulo di feci dure nel retto Atteggiamento ritentivo

26 Diagnosi Tabbers MM, et al. Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58: CONTINUA.

27 Punti chiave da ricercare nella storia clinica e all esame obiettivo STORIA CLINICA Età di esordio Possibili fattori precipitanti che hanno coinciso con l inizio del sintomo: fissure anali con defecazione dolorosa, cambio nella dieta, eliminazione del pannolino, inizio asilo, cambio di casa etc.. Notizie sul passaggio del meconio Atteggiamenti particolari del bambino all atto della defecazione ESAME OBIETTIVO Condizioni generali e crescita staturo-ponderale Ispezione anale e raramente l esplorazione Ispezione della cute e strutture anatomiche lombo-sacrali e glutee Motilità, tono e riflessi degli arti inferiori Tabbers MM, et al. Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58: CONTINUA.

28 SEGNI E SINTOMI DI ALLARME Stipsi ad esordio precoce (< 1 mese di vita) Emissione del meconio > 48 h Storia familiare di Malattia da Hirschsprung Feci nastriformi Sangue nelle feci in assenza di fissure anali Scarso accrescimento Febbre Vomito biliare Distensione addominale marcata Fistola perianale Posizione anomala dell ano Assenza del riflesso anale o cremasterico Ridotta forza, tono e riflessi agli arti inferiori Ciuffo di peli a livello sacrale Fossetta sacrale con deviazione della piega glutea Paura inspiegata durante l ispezione anale e cicatrici anali Tabbers MM, et al. Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58:

29 Quali esami effettuare e quando Esami di prima istanza 1. Esplorazione rettale (?!?!) 2. Rx diretta addome (?!?!) 3. Tempi di Transito Colonico (CTT) (?!?!) se indicato (raramente!!!!) Test per escludere possibili cause secondarie 1. Test di laboratorio per escludere allergie celiachie, ipotiroidismo e ipercalcemia (nelle forme resistenti alla terapia convenzionale o se segni di allarme) 2. Manometria anorettale (non di primo livello, casi selezionati) 3. Clisma di bario (raramente, non di primo livello) Esami in caso di stipsi refrattaria (esami di 3 livello) 1. Manometria del colon 2. RM del rachide 3. Biopsia colonica a tutto spessore 4. Scintigrafia colonica Tabbers MM, et al. Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58: CONTINUA.

30 Esami di prima istanza 1. Esplorazione rettale 2. Rx diretta addome 3. Tempi di Transito Colonico (CTT) Tabbers MM, et al. JPGN 2014;58: CONTINUA.

31 Come escludere cause secondarie Esami di laboratorio 1. Manometria anorettale e biopsia rettale per suzione 1. Clisma di bario Tabbers MM, et al. Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58: CONTINUA.

32 Esami in caso di stipsi refrattaria 1. Manometria del colon 2. RM del rachide 3. Biopsia colonica a tutto spessore Tabbers MM, et al. Evidence-Based Recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN 2014;58: CONTINUA.

33 Algoritmo diagnostico-terapeutico nel bambino < 6 mesi Stipsi Segnali di allarme? Si Consulto specialistico No Probabilmente normale Rivalutazione dopo 2-4 settimane Si Allattamento esclusivo al seno con età > 2 settimane No Stipsi funzionale Terapia: Educazione Dieta: verifica la preparazione della formula Diario Terapia efficace? No Adapted by Tabbers MM, et al. JPGN 2014;58:

34 Inizia Terapia orale Raramente supposte Terapia efficace? Si Terapia di mantenimento No Si Rivalutazione Compliance Ri-educazione Terapia efficace? Ricaduta? Si No Invio allo specialista Migliora la terapia Non corretta Rivalutazione terapia Segni di allarme? inefficace Si Formula ipoallergenica per 2-4 settimane inefficace Escludere cause secondarie CONTINUA.

35 Algoritmo diagnostico-terapeutico nel bambino 6 mesi Stipsi Segnali di allarme? Si Consulto specialistico No Stipsi funzionale PEG per os o clismi Si Ingombro fecale? No Educazione Toilette training Terapia orale Terapia efficace? No Si Efficace a 2 settimane? No Invio al Gastroenterologo Pediatra Adapted by Tabbers MM, et al. JPGN 2014;58: Si Terapia di mantenimento Recidiva

36 Valuta compliance Cambio di farmaco/dose Valuta ingombro fecale Valutazione NPI Terapia efficace? No Invio allo specialista Si Terapia di mantenimento Ricaduta? Si No Screening celiachia TSH, FT4 Allergia alimentare Segni di allarme? Si Escludere cause secondarie Rivalutazione terapia Corretta Negativi CONTINUA.

37 Consulenza NPI Studio tempi di transito colico Si Dubbi sulla diagnosi di stipsi? normali alterati Stipsi intrattabile Escludere: Malattia di Hirschsprung (Manometria + Biopsia per suzione) Malformazioni anorettali (Clisma di bario) Malformazioni spinali (MRI) Nella norma Manometria del colon (esclude disordini neuromuscolari) CONTINUA.

38 Outline Epidemiologia Definizioni e cause Approccio diagnostico Terapia

39 Terapia non farmacologica 1. Fibre 2. Liquidi 3. Attività fisica 4. prebiotici e probiotici 5. Terapia comportamentale/ biofeedback CONTINUA.

40 Terapia farmacologica dell ingombro fecale CONTINUA.

41 Terapia farmacologica dell ingombro fecale CONTINUA.

42 Terapia farmacologica di mantenimento CONTINUA.