ESTATE RAGAZZI 2017 MODULO DI ISCRIZIONE

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1 ESTATE RAGAZZI 2017 MODULO DI ISCRIZIONE Il sottoscritto, C.F. residente a in via, n telefono altri numeri e.mail CHIEDE l iscrizione del/della proprio/a figlio/a nato/a il / /, il quale ha frequentato nell a.s. 2016/2017 la classe ( materna elementare media ) della scuola di AI SEGUENTI TURNI DEL CENTRO RICREATIVO DIURNO 2017 (barrare le caselle che interessano barrare la casella "REFEZIONE" se si intende usufruire del relativo servizio; in caso contrario il bambino non usufruirà del servizio refezione all'interno del CRD e dovrà essere portato a casa durante l'orario del pranzo ed eventualmente riportato al CRD nel pomeriggio) ELEMENTARI/MEDIE PERIODO ( ) PRE ( ) POST ( ) REFEZIONE 1 turno dal 12/06 al 16/06/ turno dal 19/06 al 23/07/ turno dal 26/07 al 30/06/ turno dal 03/07 al 07/07/ turno dal 10/07 al 14/07/ turno dal 17/07 al 21/07/ turno dal 24/07 al 28/07/ turno dal 04/09 al 08/09/2017 MATERNE PERIODO ( ) PRE ( ) POST ( ) REFEZIONE 1 turno dal 03/07 al 07/07/ turno dal 10/07 al 14/07/ turno dal 17/07 al 21/07/ turno dal 24/07 al 28/07/2017 A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n 445 del 28 dicembre 2000, consapevole della rilevanza penale conseguente a dichiarazioni mendaci, alla produzione e abuso di documenti falsi, nonché dell obbligo dell Amministrazione di effettuare controlli - a campione e in tutti quei casi in cui sorgono fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive DICHIARA (leggere con attenzione tutto il modulo, compilando le parti di interesse) 1) di aver preso visione delle modalità d iscrizione al Centro Estivo nonché di aver compreso le modalità di pagamento del servizio, illustrate sull'informativa ESTATE RAGAZZI informazioni utili

2 2) di possedere i seguenti requisiti (barrare con una X la/e casella/e che interessa/ano al fine di formulare la graduatoria) criteri di punteggio per la formulazione della graduatoria Famiglie monoparentali (nel nucleo è presente solo a tempo pieno (almeno 36 ore) 45 il genitore e il/i bambino/i) con genitore occupato part time (almeno 18 ore) 30 padre Situazione Famiglia con entrambi i genitori lavorativa dei occupati madre genitori* Famiglia con un solo genitore occupato (su due) Famiglia con nessun genitore occupato (se monoparentali: genitore non occupato) 0 Genitori residenti a Nova Milanese (in caso di famiglie monoparentali fa fede la residenza del Residenza/luogo di genitore con il quale vivono i minori da iscrivere al centro estivo) 9 lavoro* Luogo di lavoro dei genitori (punteggio padre Nova Milanese 4 attribuito solo ai non residenti) madre Nova Milanese 4 Scuola frequentata Bambini frequentanti scuole novesi 3 dai figli Bambini frequentanti scuole fuori Comune 0 Situazione anagrafica Richiesta di iscrizione contemporanea al servizio di più figli 5 Parità di punteggio seguiranno in graduatoria) (*) la situazione lavorativa dovrà essere opportunamente documentata da certificazione, firmata dal datore di lavoro, che attesti luogo di lavoro e numero di ore settimanali previste; in caso di lavoratori autonomi, gli stessi dovranno autodichiarare, su carta intestata e/o apponendo apposito timbro dell'impresa, la propria situazione lavorativa 3) di impegnarsi a far pervenire all Ufficio Servizi Sociali (direttamente allo sportello, via fax al n 0362/ o via e.mail all'indirizzo settore.sociali@novamilanese.it) copia della ricevuta di pagamento della retta di frequenza al CRD, entro i termini specificati nella suddetta nota informativa, consapevole che in caso di mancata consegna l ufficio potrà ritenere nulla l iscrizione. 4) (compilare solo in caso di iscrizione al servizio refezione per il CRD) che con riferimento al servizio mensa, risulta: punti In caso di parità di punteggio le domande saranno ordinate in base all'età del minore, in ordine crescente di età (in caso di più fratelli iscritti si prenderà in considerazione l'età del più piccolo e gli altri già iscritto al servizio di refezione scolastica presso l Azienda speciale Azienda Comunale dei Servizi e fruisce di: dieta normale dieta speciale per motivi etici (es. religiosi, ecc ) motivi sanitari (specificare) NON iscritto al servizio di refezione scolastica; in tal caso è necessario iscriversi al servizio presso l l Azienda speciale Azienda Comunale dei Servizi (via Madonnina, 9 primo piano Nova Milanese - tel. 0362/360366). Il bambino, iscritto al CRD, fruisce di: dieta normale dieta speciale per motivi etici (es. religiosi, ecc ) motivi sanitari (specificare) In caso di dieta speciale dichiara altresì che la relativa documentazione sanitaria è già stata consegnata/verrà consegnata (prima entro 5 giorni dalla consegna del presente modulo) direttamente all Azienda Speciale Azienda Comunale dei Servizi (ACS) - via Madonnina, 9-1 piano - Nova Milanese

3 5) (compilare solo se il bambino/a è portatore di handicap) che il/la proprio/a figlio/a, per il quale si chiede l iscrizione al Centro Estivo, possiede una certificazione di handicap con la seguente diagnosi: emessa al e che durante l anno scolastico fruisce di insegnante di sostegno educatore comunale 5b) che il/la proprio/a figlio/a, per il quale si chiede l iscrizione al Centro Estivo, è affetto dalle seguenti problematiche sanitarie (es. importanti allergie), da segnalare agli educatori che accudiranno il bambino 6) a) di acconsentire / non acconsentire (cancellare la voce che non interessa; in caso di mancata indicazione verrà considerata l'opzione "di acconsentire") che mio figlio/a sia filmato/a e/o fotografato/a nel corso delle attività del centro estivo e che le suddette riprese e/o fotografie siano utilizzate a scopo documentale e didattico del servizio b) di autorizzare/non autorizzare la pubblicazione di tali fotografie/riprese su quotidiani, giornali locali, sul periodico comunale o sito web del comune nell ambito di articoli inerenti le suddette iniziative. 7) che all uscita dal Centro Estivo il bambino potrà essere ritirato da: entrambi i genitori un solo genitore (specificare quale) per la seguente motivazione (in caso di limitazione della potestà genitoriale allegare estratto del decreto dell Autorità Giudiziaria che l ha disposta) le seguenti persone delegate COGNOME NOME DATA DI NASCITA GRADO DI PARENTELA Dichiara altresì che è consapevole che la responsabilità degli educatori della ditta aggiudicataria e del Comune cessa dal momento in cui il bambino/a viene affidato alla persona delegata, sollevando pertanto il Comune e la ditta aggiudicataria da qualsiasi responsabilità conseguente. 8) di avere preso visione e di avere compreso la nota informativa sulla privacy (riportata sulla nota informativa Estate Ragazzi informazioni utili) ed autorizza il Comune di Nova Milanese ad utilizzare i propri dati personali per motivi di servizio ed a trasmetterli pertanto a tutte le persone fisiche e giuridiche che li necessitassero per le stesse ragioni. Le informazioni così raccolte e trasmesse saranno trattate con la massima sicurezza nel rispetto della normativa vigente (art. 13 D.L.gs 196/2003).

4 9) di avere conoscenza che, nel caso di corresponsione della prestazione/servizio richiesto, possono essere eseguiti controlli, ai sensi del D.P.R.403/98, art. 11, e del D.P.R.445/200, art 75, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE AL MODULO DI ISCRIZIONE Fotocopia del documento di identità del richiedente; Certificazione, firmata dal datore di lavoro, attestante la situazione lavorativa; la suddetta documentazione deve riportare luogo di lavoro e numero di ore settimanali previste (in caso di lavoratori autonomi, gli stessi dovranno auto-dichiarare, su carta intestata e/o apponendo apposito timbro dell'impresa, la propria situazione lavorativa) Indicare di seguito la sintesi di quanto riportato sul/i suddetto/i certificato/i LAVORO PADRE LUOGO DI LAVORO ORE SETTIMANALI LAVORO MADRE LUOGO DI LAVORO ORE SETTIMANALI (solo nel caso si voglia usufruire delle riduzioni indicate nella nota informativa) Certificazione ISEE in corso di validità; si fa riferimento all ISEE ordinario calcolato secondo gli art. 3, 4 e 5 del D.P.C.M. 159/13; nel caso di genitori non coniugati e non conviventi, deve essere utilizzato l ISEE per prestazioni rivolte ai minorenni, calcolato secondo quanto previsto dall art. 7 del D.P.C.M. 159/13 (si ricorda che il servizio refezione per i CRD è gestito dall'azienda speciale "Azienda Comunale dei Servizi"; per usufruire delle agevolazioni sul servizio refezione è necessario consegnare copia dell'attestazione ISEE alla suddetta Azienda Speciale - via Madonnina, 9 primo piano - Nova Milanese - tel. 0362/360366) (solo nel caso di limitazioni della sussistenza della della potestà genitoriale - punto 7) Estratto del decreto dell Autorità Giudiziaria ha disposto la limitazione della potestà genitoriale Documentazione che attesti l'esistenza di situazioni particolari (riferimento ai punti 5 e 5b) Nova Milanese, lì Il genitore Il presente modulo d'iscrizione, debitamente compilato in ogni sua parte e completo della documentazione richiesta va consegnato/inviato all'ufficio Servizi Sociali con una delle seguenti modalità: direttamente allo sportello - ingresso C del palazzo comunale - negli orar di apertura; via fax al n 0362/374514; posta certificata (PEC) all'indirizzo comune.novamilanese@pec.regione.lombardia.it* (si raccomanda di verificare l'avvenuta consegna della documentazione, attestata dal sistema tramite invio di apposita "ricevuta di consegna" 'invio del modulo Il periodo di iscrizione al CRD 2017: dal 03/05/16 fino alle ore del 19/05/17. Domande d'iscrizione che dovessero eventualmente pervenire oltre tale termine verranno inserite, in ordine di arrivo, in coda alla graduatoria (vedasi nota informativa) (*) domande d'iscrizione inviate tramite posta elettronica ordinaria non verranno prese in considerazione

5 ESTATE RAGAZZI 2017 MODULO DI ISCRIZIONE A CURA DELL UFFICIO SERVIZI SOCIALI NOME DEL RICHIEDENTE: PER L ISCRIZIONE DEL/I BAMBINO/I : DOMANDA COMPLETA DOMANDA DA INTEGRARE CON : ISTRUTTORIA* Fotocopia del documento di identità del richiedente; Certificazione firmata dal datore di lavoro che attesti luogo di lavoro e numero di ore lavorative settimanali : PER LAVORO PADRE PER LAVORO MADRE PER LAVORO ALTRO SOGGETTO (avente potestà genitoriale) Certificazione ISEE in corso di validità (solo nel caso si voglia usufruire delle riduzioni indicate nel volantino informativo) estratto del decreto dell Autorità Giudiziaria che l ha disposta (solo in caso di limitazioni della potestà genitoriale - punto 7) Documentazione che attesti l'esistenza di situazioni particolari (rif. ai punti 5 e 5b) Altra documentazione (specificare) NOTE : Nova Milanese, lì L Istruttore * In caso di invio della domanda di iscrizione tramite PEC o tramite fax, eventuali richieste di integrazioni verranno comunicate, all indirizzo o al numero di fax del richiedente, entro venerdì 19 maggio. In caso la domanda sia compilata in ogni sua parte e completa della documentazione necessaria, non verrà inviato alcun avviso.