Le polmoniti associate a ventilazione

Transcript

1 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 1 di PROTOCOLLO CLI ICO ASSISTE ZIALE STATO DELLE REVISIO I Rev. Data Modifica Redazione Approvazione 00 Prima emissione Bonati Rachele Cadisco Alberto Castelli Paola Cesa Simonetta Codazzi Daniela Corno Manuela Giubertoni Nunzio Grigis Annalisa Locatelli Claudio Moretti Manuel Patelli Milena Pellicioli Isabella Rossi Claudio Scotti Andreina Valsecchi Daniela 1

2 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina di I DICE 1. OBIETTIVO E CAMPO DI APPLICAZIO E DEL PROTOCOLLO TERMI OLOGIA USATA EL PROTOCOLLO ABBREVIAZIO I USATE EL PROTOCOLLO DEFI IZIO E I CIDE ZA ED EPIDEMIOLOGIA MORTALITA EZIOLOGIA PATOGE ESI FATTORI DI RISCHIO CRITERI PER LA DIAG OSI DI VAP CRITERI CLINICI CRITERI MICROBIOLOGICI RIFERIME TI BIBLIOGRAFICI ALLEGATI... 11

3 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 3 di 1. OBIETTIVO E CAMPO DI APPLICAZIO E DEL PROTOCOLLO L obiettivo del protocollo è di aggiornare e uniformare, secondo le più recenti indicazioni della letteratura, sia le procedure assistenziali, atte a prevenire le VAP, sia le procedure clinico-microbiologiche, utilizzabili per porre diagnosi delle stesse.tale protocollo è applicato a tutte le persone assistite intubate e ventilate, adulti e bambini delle Terapie intensive (Terapia Intensiva Cardiochirurgica, Terapia Intensiva Generale, Terapia Intensiva Neurochirurgica, Terapia Intensiva Pediatrica) dell Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo. TERMI OLOGIA USATA EL PROTOCOLLO Prevenzione: Contaminazione: Colonizzazione: Malattia infettiva: Sensibilità: Specificità: insieme delle procedure e/o dei comportamenti atti a prevenire un evento dannoso situazione in cui i microrganismi entrano in contatto con l ospite solo occasionalmente e temporaneamente (es. la contaminazione delle mani durante l assistenza) e che può essere rimossa dall adozione di idonei provvedimenti (es. l igiene o decontaminazione delle mani). E' un termine che si applica anche a materiali inerti di diversi tipi (es. i dispositivi di assistenza, le superfici ambientali di contatto) che dovranno essere opportunamente puliti e disinfettati o sterilizzati. situazione in cui i microrganismi prendono possesso di un distretto superficiale (es. cute) o profondo (es. mucose del tratto gastro-enterico) dell ospite, dove trovano condizioni idonee per il loro insediamento e la loro moltiplicazione. In genere sono dei residenti innocui, perché compensati dalle difese dell ospite che, in tal modo, non subisce alcun danno. Però, tale loro posizione può risultare utile, in situazioni favorevoli, per esplicare un azione patogena : passaggio da infezione a malattia. situazione in cui i microrganismi, o per consistenza numerica e/o per elevata patogenicità, non consentono all ospite di controllarne la loro azione mediante i meccanismi di difesa: l ospite ne ricava un danno, cioè, l infezione degenera in malattia. capacità di un test di identificare i soggetti malati (rischio di includere nei malati anche dei soggetti sani, cioè rischio di ottenere dei falsi positivi) capacità di un test di identificare solo i veri malati (rischio di escludere i veri malati, cioè rischio di ottenere dei falsi negativi). Coltura con tecnica semi-quantitativa o qualitativa: coltura che esprime la crescita batterica in + / ++++ (come crescita da lieve a pesante ) Coltura con tecnica quantitativa: coltura che esprime la crescita batterica in CFU/ml (ovvero Unità Formanti Colonia o N di batteri presenti per ogni ml di secrezioni respiratorie) Valore predittivo positivo (VPP): è la probabilità, espressa in percentuale, che un test positivo corrisponda ad un vero malato. Valore predittivo negativo (VP ): è la probabilità, espressa in percentuale, che un test negativo corrisponda ad un vero sano. 3

4 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 4 di 3. ABBREVIAZIO I USATE EL PROTOCOLLO ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome BG : Bacilli Gram negativi BGP: Batteri Gram positivi CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score ESBL: Beta lattamasi ad ampio spettro MDR: germi multiresistenti agli antibiotici MRSA: Staphylococcus aureus meticillinoresistente MSSA: Staphylococcus aureus meticillinosensibile IS: National Nosocomial Surveillance System PIC: Pressione intracranica TI: Terapia Intensiva TIP: Terapia Intensiva Pediatrica VAP: Ventilator Associated Pneumonia 4. DEFI IZIO E La polmonite da ventilazione (Ventilator Associated Pneumonia VAP) è un infezione del parenchima polmonare che si manifesta in malati sottoposti a ventilazione meccanica da almeno 48 ore. Le VAP si distinguono in precoci e tardive a seconda dei tempi di insorgenza rispetto al momento dell intubazione: - precoci o early onset: sono le VAP che insorgono entro le 96 ore dall inizio della ventilazione - tardive o late onset: sono le VAP che insorgono dopo le 96 ore dall inizio della ventilazione. La distinzione è importante dal punto di vista microbiologico, e di conseguenza terapeutico, perché gli agenti eziologici in causa sono diversi (Vedi Eziologia). In pratica, dopo 96 ore si modifica il cosiddetto stato di portatore, cioè quella condizione in cui il malato da portatore di microrganismi comunitari diviene colonizzato dalle specie ospedaliere, spesso multi resistenti agli antibiotici (1) 5. I CIDE ZA ED EPIDEMIOLOGIA La VAP rappresenta la più comune infezione nosocomiale in TI. Le persone assistite affette da VAP hanno un outcome peggiore,una degenza prolungata (di 4,3-6,1 giorni in TI, di 4-9 giorni in piu sulla degenza totale) e un aggravio dei costi per la messa in atto sia di procedure diagnostiche sia di procedure terapeutiche. Nella popolazione adulta l incidenza della VAP riportata dalla letteratura è molto variabile, compresa tra il 3 e il 5%. Questa ampia variabilità è correlata al tipo di popolazione esaminata, alla durata della ventilazione meccanica, all assenza di criteri clinici univoci di diagnosi, alla diversa specificità e sensibilità dei test microbiologici utilizzati per la diagnosi stessa (, 3,4). Nella popolazione pediatrica i dati sono scarsi, ma si stima che la patologia coinvolga circa il 0% dei malati (5) 6. MORTALITA Negli studi che hanno utilizzato tecniche invasive per la diagnosi di VAP, la cruda mortalità varia dal 4%, nei soggetti che non hanno ricevuto un precedente trattamento antibiotico, al 73% in soggetti con VAP da Pseudomonas o Acinetobacter spp. La mortalità attribuibile varia, invece, dal 5,8% al 13,5%. Questi diversi range di mortalità suggeriscono che il rischio di morte per VAP è influenzato da molti altri fattori, quali la malattia di base, la disfunzione d organo, una precedente terapia antibiotica e il microrganismo infettante. (TAB.1) 4

5 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 5 di Tabella 1: Fattori correlati alla mortalità da VAP malattia di base del malato e condizioni cliniche; grado di adeguatezza della terapia antibiotica nelle prime 48-7 ore agenti eziologici in causa: - i Bacilli Gram negativi (BGN) sono correlati ad una mortalità del 56% - i Batteri Gram positivi (BGP) sono correlati ad una mortalità del 4% - i ceppi multiresistenti di Pseudomonas spp e Acinetobacter spp sono correlati ad una mortalità del 70-80% 7. EZIOLOGIA Gli agenti eziologici delle VAP possono variare tra le diverse istituzioni (per i metodi diagnostici e le definizioni utilizzati) e tra le diverse TI di una stessa istituzione per la diversa popolazione di soggetti ricoverati, per la diversa epidemiologia locale e per le diverse terapie antibiotiche utilizzate. Tuttavia, più del 60% delle VAP sono sostenute da bacilli Gram negativi aerobi, in primo luogo Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas spp., seguiti dagli enterobatteri: gruppo KES (Klebsiella, Enterobacter e Serratia), Escherichia coli e Proteus spp; più rari Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis e eisseriae spp (1). Nei restanti casi sono in causa i batteri Gram positivi: Staphylococcus aureus (sia meticillino resistente o MRSA, che meticillino sensibile o MSSA ), Streptococcus pneumoniae e Corynebacterium spp. Molte VAP (13-40%) sono ad eziologia polimicrobica. Gli anaerobi, assai rari, possono essere associati ad aspirazione di larghi volumi di secrezioni come ad esempio nell estubazione. Meno frequente l eziologia virale (virus dell influenza, adenovirus, virus respiratorio sinciziale) che va sospettata nel soggetto pediatrico, e l eziologia da funghi (Candida spp. e Aspergillus spp), che va ricercata nei soggetti particolarmente immunodepressi (1-9-10). Gli agenti eziologici possono, inoltre, variare in base al tempo intercorso tra l inizio della ventilazione meccanica e la comparsa della VAP. In particolare: - le VAP precoci o early-onset sono definite infezioni primarie endogene (8,9) sostenute da microbi normalmente presenti nel cavo orofaringeo e, come tali, non multiresistenti agli antibiotici (TAB ). Tuttavia anche le VAP precoci dei malati che hanno ricevuto un trattamento antibiotico o una ospedalizzazione di almeno giorni nel corso dei 3 mesi precedenti possono essere sostenute da MDR (8-9) - le VAP tardive o late-onset sono definite infezioni secondarie endogene in quanto più spesso determinate da germi selezionati dalla terapia antibiotica intrapresa nel corso della prima settimana di ospedalizzazione; più raramente sono infezioni esogene, acquisite dall ambiente (dispositivi e strumentazioni) o dalle mani degli operatori. I microrganismi in causa nelle VAP tardive sono, nella maggior parte dei casi, multiresistenti agli antibiotici (TAB.). 5

6 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 6 di Tabella. Agenti eziologici delle VAP rispetto al tempo di insorgenza VAP precoci o early-onset (EOP) Batteri Gram positivi: - Staphylococcus aureus meticillino-sensibile (MSSA) - Streptococcus pneumoniae - Corynebacterium spp. Batteri Gram negativi: - Haemophilus influezae - Branhamella catarrhalis - Enterobatteri non-mdr (E. coli, Klebsiella, Enterobacter spp,.) VAP tardive o late-onset (LOP) Batteri Gram positivi: - Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) Batteri Gram negativi: (spesso MDR e/o ESBL produttori): - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia - Enterobatteri 8. PATOGE ESI La VAP si sviluppa quando le basse vie respiratorie, normalmente sterili, sono invase da microrganismi in grado di superare i meccanismi di difesa dell ospite rappresentati da: - barriere anatomiche (laringe e glottide) - riflesso della tosse - secrezioni tracheo-bronchiali - clearance muco-ciliare - immunità umorale e cellulare - sistema fagocitario (macrofagi alveolari). Meccanismi patogenetici di invasione delle basse vie respiratorie: definizioni 1. Aspirazione: è il meccanismo più frequentemente implicato e consiste nell aspirazione (con conseguente colonizzazione della mucosa tracheo-bronchiale) di secrezioni provenienti dall orofaringe, dai seni paranasali, dal biofilm presente sul tubo endotracheale e, meno frequentemente, dal contenuto gastrico,. In particolare, le secrezioni che si raccolgono nello spazio subglottico sono il maggior fattore di rischio per la polmonite nei primi 8 giorni nei soggetti che non sono sottoposti a terapia.. I germi aspirati, prevalentemente bacilli Gram negativi, possono essere endogeni (presenti nella flora gastro-intestinale) o esogeni (acquisiti dal soggetto nel corso della prima settimana di ospedalizzazione, che si sostituiscono ai microbi non patogeni normalmente presenti nel cavo orale). Fattori favorenti la colonizzazione della mucosa gastricaimpiego di protettori gastrici che aumentano il ph gastrico età del malato alterata perfusione della mucosa gastrica 6

7 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 7 di Fattori favorenti l aspirazione alterazione dello stato di coscienza deglutizione anomala rallentato svuotamento gastrico. Inalazione: consiste nell introduzione nelle vie aeree di particelle infette attraverso i gas inspirati. I batteri in causa sono esogeni (ambientali o provenienti da altri malati); uno dei più frequenti è Pseudomonas aeruginosa. Fattori favorenti l inalazione grado di contaminazione delle attrezzature respiratorie impiegate nella cura del malato (tubo endotracheale, sondini per aspirazione, broncoscopio, sondino gastrico, ventilatori). 3. Diffusione ematogena: consiste nella diffusione dal sangue al polmone di un germe proveniente da un altra sede di infezione (es. flebite purulenta) 4. Diffusione per contiguità: consiste nella diffusione di un germe dalla vicina parete toracica o dal diaframma 9. FATTORI DI RISCHIO Numerosi sono i fattori che aumentano il rischio di contrarre una VAP e includono: 9.1. Fattori di rischio non modificabili Età >60 anni Malattie polmonari croniche ostruttive e ARDS Immunosoppressione Insufficienza renale, coma, diabete Tipo di chirurgia: soprattutto toraco-addominale Traumi cranici e monitoraggio della PIC Terapie antibiotiche o ricoveri ospedalieri nei precedenti 3 mesi 9. Fattori di rischio modificabili Malnutrizione Impiego di antibiotici e/o aerosol Durata della ventilazione meccanica * Dispositivi invasivi: tubo endotracheale e sondino naso-gastrico Attrezzatura respiratoria e frequenza del cambio dei circuiti Postura del malato Reintubazione Impiego di antiacidi e nutrizione parenterale Trasfusioni Sedazione profonda * Il rischio correlato a ventilazione meccanica per giorno di ventilazione è di: - 3% nei primi 5 giorni di ventilazione meccanica; 7

8 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 8 di - % tra il 5 e il 10 giorno di ventilazione meccanica; - 1% nei giorni successivi Dunque l 80% delle VAP si sviluppa nei primi 8-10 giorni di ventilazione meccanica (,6,7) Il rischio di una VAP precoce è più elevato e rende ragione di circa il 50% delle VAP. L incidenza della VAP è molto più alta nei malati con ARDS (raggiunge circa il 70%), dove si manifesta prevalentemente come infezione tardiva; ciò è probabilmente riconducibile all impiego di terapie antibiotiche ad ampio spettro che ritardano la comparsa dell infezione sostenuta poi frequentemente da germi multiresistenti MDR(,3, 6) 10. CRITERI PER LA DIAG OSI DI VAP La diagnosi della VAP si basa sull associazione di criteri clinici e microbiologici Criteri clinici Il sospetto clinico di VAP va posto se risultano presenti uno o più dei seguenti segni o sintomi: - febbre > 38 C - leucocitosi/leucopenia - deterioramento degli scambi gassosi - radiografia torace con nuovo e persistente infiltrato polmonare - secrezioni tracheo-bronchiali purulente - alterazione stato mentale in paziente > 70 anni senza altre cause riconosciute.b.: la sola diagnosi clinica si associa al 30%-35% di falsi negativi e al 0%-5% di falsi positivi. I criteri clinici differiscono a seconda che la popolazione sia adulta o pediatrica (TAB. 3 e TAB. 4). Riportiamo le tabelle utilizzate per il calcolo degli score proposte dal gruppo. Tabella 3. Criteri clinici adottati nella popolazione adulta: CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) SCORE variabili valori punteggio temperatura 36 <T<38,4 38,5 <T<38,9 36 <T< T>39 Leucociti/mm 3 >4000 e < <4000 o >11000 < > forme immature>500 Secrezioni Assenti Abbondanti tracheali Purulente PaO /FiO >a 40 o ARDS <40 no ARDS Radiografia torace No infiltrati Infiltrati diffusi Infiltrato localizzato

9 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 9 di In presenza di un punteggio CPIS score > a 6 è molto probabile che il soggetto possa aver sviluppato una VAP. Tabella 4. Criteri clinici, radiologici e microbiologici per la diagnosi di VAP nella popolazione pediatrica (criteri IS ational osocomial Surveillance System) Radiologia > radiografie con almeno uno dei segni seguenti: a. Nuovo o persistente infiltrato b. Area di consolidamento c. Cavitazione d. Pneumatocele in pazienti < 1 anno NOTA 1: nei pazienti senza patologie cardiache o polmonari è sufficiente la positività di una radiografia NOTA : uno dei criteri clinici indicati nella colonna a fianco può essere sostituito da uno dei seguenti criteri di laboratorio: a. Emocoltura positiva non riferibile ad altra fonte b. Coltura liquido pleurico positiva c. Coltura quantitativa di BAL o PSB positiva Segni clinici/dati laboratorio Soggetto <1anno Peggioramento degli scambi respiratori + 3 segni clinici tra i seguenti: a. instabilità termica b. leucopenia <4000/mm 3 o leucocitosi>15000/mm 3 e 10% forme immature c. secrezioni purulente d. apnea, tachipnea, agitamento pinne e. rochi e sibili f. tosse g. bradicardia (<100 bpm) o tachicardia (>170 bpm) Soggetto> 1 anno e < 1 anni 3 segni clinici tra i seguenti: a. febbre (>38,4 C) o ipotermia (<37 C) b. leucopenia <4000/mm 3 o leucocitosi >15000/mm 3 e 10% forme immature c. secrezioni purulente o incremento delle secrezioni d. apnea, tachipnea, dispnea, peggioramento della tosse e. ronchi e sibili f. peggioramento degli scambi respiratori (Sat < 94%) Soggetto > 13 anni Uno dei segni clinici tra i seguenti: a. febbre (>38,4 C) b. leucopenia <4000/mm 3 o leucocitosi >1.000/mm 3 c. + altri segni clinici tra c.d.e..g.del soggetto < 1 anno 9

10 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 10 di 10. Criteri microbiologici Le tecniche di prelievo del materiale biologico da sottoporre ad indagine microbiologica adottate dal gruppo di lavoro sono: - aspirato tracheo-bronchiale (ETA) - mini lavaggio bronco alveolare alla cieca (mini BAL). Caratteristiche dell aspirato tracheo-bronchiale: - consiste nella raccolta delle secrezioni dalla trachea distale attraverso un catetere introdotto alla cieca attraverso il tubo endotracheale - La sua sensibilità è del 78% (pochi falsi negativi) e la sua specificità del 19% (molti falsi positivi) se la coltura è qualitativa. - La specificità sale all 80% se la coltura è quantitativa cioè, si utilizza il valore soglia > 10 5 CFU/ml (o > CFU/ml). - Possibilità di ottenere valutazione microscopica dopo 4 h dal prelievo con referto preliminare dell esame colturale. Caratteristiche del mini-bal: - consiste nell introduzione, attraverso il tubo endotracheale, alla cieca o mediante fibrobroncoscopio, di un cateterino a doppio lume, chiuso all estremità distale per proteggerlo, nella sua discesa, dalle secrezioni della trachea Il cateterinoconsente di prelevare, attraverso lavaggi con quantitativi ridotti (0 ml di soluzione salina sterile nel soggetto adulto, 15 ml nel soggetto pediatrico), cellule e secrezioni delle basse vie respiratorie da aree del polmone relativamente estese. Il cateterino procedendo alla cieca si dirigerà o verso il lobo inferiore destro (87% dei casi) o verso il lobo inferiore sinistro (11% dei casi) - Il test è dotato di alta specificità ma minore sensibilità; il valore soglia è 10-3 CFU/ml (o CFU/ml) rispettivamente nei soggetti che hanno modificato la terapia antibiotica nelle ultime 7 ore e quelli che non l hanno modificata. - anche in questo caso possibilità di ottenere esame microscopico dopo 4 ore dal prelievo con referto preliminare dell esame colturale 11. RIFERIME TI BIBLIOGRAFICI 1. Torres A., Carlet J.,Ventilator Associated Pneumonia European task-force on Ventilator associated pneumonia. Eur Respir J 001, 17: Chastre J., Fagon J. Pneumonia in The Ventilator-Dependent Patient Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Martin J. Tobin Ed Chapter 40 pag Young P.J., Ridley S.A. Review article. Ventilator-associated pneumonia. Diagnosis, pathogenesis and prevention. Anaesthesia 1999, 54: Koeman M.et al. Ventilator-associated pneumonia. Recent issues on pathogenesis, prevention and diagnosis. Journal of Hospital Infection : ) 5. Elward A.M. Pediatric ventilator-associated pneumonia. Concise Review of Pediatric Infectious Diseses in Pediatr Infect Dis J 003; : ) Niederman M. The clinical diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Respiratory Care 005 June Vol 50 N 6:

11 Cod.:Protp. Data: 4/09/007 Rev. 00 Pagina 11 di Elward A.M. Pediatric ventilator-associated pneumonia. Concise Review of Pediatric Infectious Diseses in Pediatr Infect Dis J 003; : ) 8. Langher M. Infezioni in terapia intensiva. GISIG: Gruppo Italiano di Studio sulle Infezioni Gravi Elward A.M. Pediatric ventilator-associated pneumonia. Concise Review of Pediatric Infectious Diseses in Pediatr Infect Dis J 003; : Allegati - Tabella: Livelli di raccomadazione - Protocollo cavo orale - Protocollo intubazione - Protocollo broncoaspirazione - Protocollo indagini colturali - Protocollo gestione dei presidi 11