ASMA BRONCHIALE. L eziologia è ignota ma se ne conosco alcuni fattori scatenanti quali:

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1 ASMA BRONCHIALE Definizione:Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree a eziologia ignota,caratterizzata da ricorrenti episodi di ostruzione bronchiale reversibili e da iperreattività bronchiale ovvero un eccessiva risposta broncocostrittiva ad una molteplice serie di stimoli. L asma è una delle malattie respiratorie croniche più diffuse al mondo. Si stima che ne siano affette più di cento milioni di persone e che sia in continuo aumento a causa di fattori sia genetici che ambientali. E una malattia cronica limitante a forte incidenza sulla vita quotidiana per la quale non esiste ad oggi nessun trattamento risolutivo, è però possibile controllarne il decorso riducendo gli attacchi di numero e di intensità. Si tratta di una malattia complessa che si manifesta attraverso un infiammazione cronica delle vie aeree, la quale genera un aumento della responsività bronchiale con conseguenti crisi respiratorie (attacchi d asma), i quali se non trattati in modo adeguato possono essere molto gravi e addirittura fatali. Eziologia L eziologia è ignota ma se ne conosco alcuni fattori scatenanti quali: - allergeni (es. polvere, polline, acari, muffe, forfore animali,etc.) - infezioni respiratorie (soprattutto di origine virale) - farmaci (es. FANS) - inquinamento ambientale e atmosferico - fumo di tabacco (attivo/passivo) - attività fisica (per lo sforzo eccessivo) - stress emotivo (ricerche scientifiche hanno dimostrato una correlazione basata su meccanismi immunologici: stress rilascio acetilcolina iperreattività vie aeree) Bisogna sottolineare che spesso nello stesso paziente l attacco asmatico è provocato da un insieme di molteplici fattori, mentre in altri soggetti non è identificabile una precisa causa. Classificazione In base ai fattori scatenanti distinguiamo due tipologie di asma bronchiale: asma allergico ed asma idiosincratico. Pagina 1

2 - asma allergico: è causato da allergeni e può essere di tipo stagionale ( scatenato da allergeni presenti solo in determinati periodi dell anno, quali ad es. il polline) oppure perenne ( scatenato da allergeni costantemente presenti nell ambiente, quali ad es. la polvere). Solitamente compare in età giovanile ed è associato ad un anamnesi personale e/o familiare di malattie allergiche. L esposizione all allergene provoca una risposta broncocostrittiva nel giro di pochi minuti (reazione allergica immediata),ma può ripresentarsi una seconda crisi asmatica qualche ora dopo l esposizione (reazione allergica tardiva). - asma idiosincrasico: è causato da infezioni virali delle vie aeree superiori e solitamente compare in un età più tardiva rispetto all asma allergico. Molti pazienti presentano entrambe le tipologie asmatiche. Fisiopatologia L ostruzione acuta e l iperreattività bronchiale sono le principali alterazioni fisiopatologiche dell asma. L infiammazione ha un ruolo determinante nella genesi dell asma. Il persistente stato infiammatorio delle vie aeree provoca una contrazione della muscolatura liscia bronchiale (spasmo), dovuta ai mediatori della risposta infiammatoria, che è la causa principale dell ostruzione delle vie aeree. Quest ultima è anche diretta conseguenza di altri effetti dell infiammazione quali l edema della parete delle vie aeree che provoca un restringimento del lume, un ipersecrezione di muco con formazione di tappi che ostruiscono il passaggio dell aria e un danneggiamento dell epitelio con alterazione del trasporto mucociliare. Inoltre la cronicità dello stato infiammatorio porta a modificazioni della struttura della parete bronchiale quali lo sviluppo di fibrosi con conseguente diminuzione dell elasticità del tessuto polmonare e iperplasia della muscolatura liscia contribuendo così all ostruzione delle vie aeree. Manifestazioni cliniche La triade caratteristica è costituita da : - tosse secca (causata dalla costrizione bronchiale) - dispnea di tipo espiratorio ( espirazione prolungata,difficoltosa e rumorosa causata dall ostruzione bronchiale dovuta più spesso ad uno spasmo dei piccolo bronchi) -respiro sibilante (soprattutto durante l espirazione,segno di ostruzione delle piccolo vie respiratorie) Pagina 2

3 I segni/sintomi possono durare da qualche minuto a qualche ora, se il broncospasmo si prolunga per più giorni si parla di attacco asmatico vero e proprio. Attacco asmatico Gli attacchi asmatici possono essere scatenati da stimoli che producono la sola broncocostrizione, come l aria fredda, la nebbia o l esercizio fisico, o da stimoli che promuovono l infiammazione delle vie aeree, come l esposizione ad allergeni, le infezioni respiratorie, in particolare quelle di origine virale. Durante la crisi asmatica, l ostruzione delle vie aeree provoca l aumento delle resistenze al passaggio dell aria. L inizio dell attacco asmatico può essere brusco oppure graduale e il soggetto avverte affanno e difficoltà respiratoria (dispnea), soprattutto nella fase di espirazione. La tosse inizialmente è secca, accompagnata spesso da senso di costrizione del torace. Il respiro diviene sibilante prevalentemente durante l espirazione, che è prolungata. Il torace può apparire iperespanso dovuto ad intrappolamento di aria nelle vie aeree.il paziente è tachipnoico, tachicardico e sudato. Nei casi di grave broncocostrizione c è presenza di cianosi. La scomparsa dei sibili respiratori (torace silente), in caso di grave crisi asmatica, è un segno di ostruzione grave e di pericolo per la vita del paziente. La fine della crisi asmatica è caratterizzata dalla scomparsa di dispnea e dalla comparsa di tosse produttiva con emissione di escreato denso e viscoso. Esami diagnostici -Diagnostica Stumentale: - La Spirometria è un test di capacità ventilatoria, permette la misurazione dei volumi polmonari che il soggetto può scambiare con lo strumento (spirometro). Nel paziente asmatico si riducono gli indici di flusso espiratorio, dovuto all ostruzione delle vie aeree e quindi aumento delle resistenze al passaggio di aria, e aumenta il volume residuo per intrappolamento di aria nelle vie respiratorie. - La Radiografia del torace (RX) generalmente è normale. In caso di asma grave si evidenzia un torace fisso in posizione inspiratoria da aumento del contenuto aereo. -Diagnostica di Laboratorio: - L esame Emogasanalitico EGA evidenzia ipossia (carenza di ossigeno nell' organismo) e normo-o ipocapnia (ridotta concentrazione di anidride carbonica Pagina 3

4 nel sangue) in quanto il paziente tende ad iperventilare, mentre la comparsa di ipercapnia è segno di grave insufficienza respiratoria. - Nel caso di asma allergico generalmente,nelle analisi del sangue sono presenti eosinofilia e aumento delle IgE plasmatiche totali. - Sempre nell asma allergico i Test di cutireazione verso particolari allergeni risultano positivi. - Nella Coltura dell escreato in un paziente asmatico bisogna valutare il colore, la quantità e il carattere; di solito viscoso e di colore biancastro mentre in presenza di infezione si avrà un colore giallastro. Terapia Gli obiettivi della terapia sono il controllo della sintomatologia acuta e la prevenzione delle riacutizzazioni e della progressione verso un ostruzione bronchiale irreversibile. La terapia può avere funzioni di broncodilatazione e/o antinfiammatorio. -Trattamento attacco acuto: - I Beta2 agonisti a rapida insorgenza d azione hanno azione broncodilatatatrice per via inalatoria. - Gli Anticolinergici, broncodilatatori per via inalatoria. L associazione di un Beta2 agonista con un anticolinergico può dare un migliore effetto broncodilatatore. - I Glucocorticoidi, per via endovenosa, sebbene abbiano un effetto non immediato (4-6 ore), hanno un importante ruolo nel rallentare o impedire la progressione delle crisi asmatiche gravi. - L ossigenoterapia va somministrato allo scopo di portare la saturazione arteriosa di ossigeno a valori pari o superiori al 90%. - L Adrenalina, per via intramuscolare o sottocutanea, può essere usata nel trattamento degli attacchi gravi o se non sono disponibili i Beta2 agonisti. Trattamento cronico: - I Beta2 agonisti a lunga durata d azione, somministrati per via inalatoria, hanno un azione broncodilatatrice che si protrae per più di 12 ore. - I Glucocorticoidi sono attualmente i farmaci antinfiammatori più efficaci. Vengono somministrati per via inalatoria, questi hanno minori effetti collaterali, oppure per via orale o endovenosa, necessari per controllare l asma grave persistente. Pagina 4

5 - I Cromoni sono farmaci antinfiammatori somministrati per via inalatoria e possono essere usati nella terapia cronica dell asma lieve persistente. - Gli Antileucotrieni vengono somministrati per via orale e hanno un effetto broncodilatatore e, in misura minore, antinfiammatorio. - L immunoterapia specifica desensibilizzante (somministrazione sublinguale o sottocutanea) è utile nel trattamento dell asma allergico quando il ruolo causale dell allergene sia ben dimostrato. Diagnosi Infermieristiche 1) Liberazione inefficace delle vie aeree, correlata a secrezioni eccessive e dense Def: Stato nel quale le condizioni respiratorie della persona sono minacciate in relazione all incapacità di tossire efficacemente. 1. Istruire il paziente sui metodi appropriati di tosse controllata: a. Respirare profondamente e lentamente sedendo in posizione ortopnoica b. Usare la respirazione diaframmatica c. Trattenere il respiro per 3-5 sec, poi espirare più lentamente possibile attraverso la bocca d. Fare un secondo respiro, trattenere e tossire dal torace, con due colpi di tosse brevi e forzati 2. Insegnare al paziente misure idonee a ridurre la viscosità delle secrezioni: a. mantenere un idratazione adeguata (liquidi 2,5 l/diè) b. mantenere adeguata l umidità dell aria inspirata 3. Auscultare i polmoni prima e dopo gli esercizi di tosse 2) Modello di respirazione inefficace Def: Stato nel quale la persona è soggetta alla perdita reale o potenziale di una ventilazione adeguata, correlata ad un modello di respirazione alterato 1. Identificare i fattori eziologici (paura, dolore, esercizio fisico/attività) e eliminarli o ridurli 2. Incoraggiare il controllo volontario del respiro(lento, profondo, addominale). Pagina 5

6 3) Compromissione degli scambi gassosi Def: Stato nel quale la persona presenta una diminuzione reale o potenziale del passaggio di gas ( ossigeno e anidride carbonica) tra gli alveoli polmonari e sistema vascolare. Gli interventi da applicare sono gli stessi finalizzati alla risoluzione delle diagnosi infermieristiche di: Liberazione inefficace delle vie aeree, Modello di respirazione inefficace ed Intolleranza all attività. 4) Intolleranza all attività correlata ad ossigenazione inadeguata per le attività ed affaticamento Def: Riduzione della capacità fisica di tollerare l attività a livello desiderato o richiesto. 1. Spiegare le attività e i fattori che aumentano il fabbisogno di O 2 : a. fumo b. temperature esterne c. peso eccessivo d. stress 2. Suggerire al paziente idee su come conservare l energia: a. sedersi per svolgere attività di vita quotidiana b. suddividere le attività durante il giorno c. programmare periodi di riposo d. alternare compiti facili e difficili 3. Aumentare gradualmente le attività di vita quotidiana man mano che la tolleranza del paziente aumenta 4. Insegnare al paziente tecniche efficaci di respirazione 5. Insegnare l importanza di sostenere il peso delle braccia 6. Insegnare ad la resistenza delle braccia non sostenute 7. Continuare a somministrare O 2 tr supplementare 8. Offrire sostegno emotivo e incoraggiamento 9. Dopo l attività, accertare se vi siano risposte anomale all di attività: a. FC b. PA c. o FR d. mancato ritorno della FC ai valori di riposo entro 3min. e. confusione, vertigini, movimenti non coordinati Pagina 6

7 10. Pianificare adeguati periodi di riposo il base al programma quotidiano del paziente 11. Valutare lo stato nutrizionale del paziente 12. Spiegare gli effetti della mal nutrizione a. mortalità b. Depressione del sistema immunitario c. della forza muscolare del diaframma e della parete toracica d. produzione di surfactante 13. Accertare la presenza di problemi associati all alimentazione. 5) Ansia correlata a dispnea e paura di soffocamento Def: stato in cui la persona/gruppo prova un senso di inquietudine (apprensione), unito all attivazione del sistema nervoso autonomo, in risposta a una minaccia vaga, non specifica. 1. Garantire un ambiente calmo e tranquillo quando il cliente prova un senso di affanno 2. Non lasciare solo il paziente durante i periodi di dispnea acuta 3. Riconoscere la paura del paziente e fornire un rinforzo positivo ai suoi sforzi 4. Riconoscere il senso di mancanza di speranza 5. Offrire aiuto per tutte le azioni da compiere durante gli episodi acuti di dispnea 6. Durante gli episodi acuti non discutere delle misure preventive 7. Dimostrare le tecniche di respirazione e chiedere al paziente di provarle insieme 8. Durante gli episodi non acuti insegnare tecniche di rilassamento 9. Incoraggiare il paziente a usare le tecniche di respirazione, specialmente nei momenti di maggiore ansia 6) Disturbo del modello di sonno,correlato a tosse,incapacità di assumere la posizione sdraiata e stimoli ambientali. Def: Stato nel quale la persona è soggetta o rischia di essere soggetta, a una modifica della quantità o qualità del suo modello di riposo che provoca malessere o interferisce con lo stile di vita desiderato. Pagina 7

8 1. Spiegare il ciclo del sonno e il suo significato: a. stadio I: fase di transizione fra la veglia e il sonno b. stadio II: addormentato ma svegliabile facilmente c. stadio III: sonno profondo; il risveglio è più difficile d. stadio IV: la fase del sonno più profondo; il metabolismo e le onde cerebrali rallentano 2. Discutere delle differenze individuali nel bisogno di sonno, sulla base di: a. età b. livello attività c. stile di vita d. livello di stress 3. Promuovere il rilassamento: a. garantire l oscurità e un ambiente tranquillo b. permettere lo svolgimento di riti che danno sollievo c. assicurare una buona ventilazione all interno della camera 4. Pianificare le procedure in modo da limitare il disturbo del sonno (permettere 2ore di sonno ininterrotto) 5. Spiegare perché è bene evitare l uso di ipnotici e sedativi 6. Se la persona lo desidera alzare la testata del letto o porre un reggischiena con cuscino sotto le braccia 7. Adottare misure per il controllo della tosse: a. evitare di dare liquidi freddi o caldi al momento di andare a letto b. consultare il medico per farmaci antitosse, se indicati 8. Insegnare misure al paziente che possono promuovere il sonno a. Spuntino proteico b. Evitare la caffeina c. Provare a dormire solo quando si ha sonno d. Mantenere le stesse abitudini del sonno ogni giorno 9.Aiutare a stabilire abitudini relative al momento di andare a letto. Problemi collaborativi: Ipossiemia Insufficienza Respiratoria Acuta Ipossiemia: Pagina 8

9 Def: Stato in cui la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a un insufficiente saturazione di ossigeno nel plasma dovuta a ipoventilazione alveolare. Si manifesta con: -cianosi -apnea -ipertensione Insufficienza respiratoria acuta: Def: Significativa riduzione della capacità dell apparato respiratorio di ossigenare il sangue e di rimuovere l anidride carbonica dovuta ad alterazione degli scambi gassosi intrapolmonari o ad un inefficace ventilazione polmonare con repentine variazioni della PaO2 (inferiore a 60 mmhg) e della PaCO2 (superiore a 50 mmhg). Prevenzione: Andrebbe ridotto al minimo il contatto con allergeni di varia natura. Alcune regole di base sono rivestire materassi,cuscini e trapunte con coperture impermeabili, lavare a 60 gradi la biancheria del letto tutte le settimane, eliminare dall abitazione tappeti e moquette, fare frequente uso dell aspirapolvere e tenere gli animali domestici fuori dagli ambienti in cui si soggiorna maggiormente e dalla camera da letto. Vanno inoltre evitati l attività fisica in ambienti freddi e con basso grado di umidità, l esposizione al fumo, a gas e polveri irritanti e l uso di alcuni farmaci. Pagina 9