Indice Introduzione Capitolo I Cenni di anatomo-fisiologia della laringe Capitolo II Patologia neoplastica

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1 Indice Introduzione...2 Capitolo I Cenni di anatomo-fisiologia della laringe 1.1 Anatomia Macroscopica Funzioni della laringe Fisiologia della fonazione Strutture e sistemi della fonazione...15 Capitolo II Patologia neoplastica 2.1 Il carcinoma laringeo: epidemiologia ed eziopatogenesi Sedi e diffusione Sintomatologia caratteristica Trattamento del Carcinoma Laringeo...23 Capitolo III Conseguenze dell'intervento e trattamento riabilitativo 3.1 Le conseguenze anatomo-funzionali della laringectomia totale Verso la nuova voce Possibilità di recupero fonatorio Il logopedista e la riabilitazione vocale dopo LT...38 Capitolo IV Valutazione della voce 4.1 Il protocollo di valutazione della voce e parametri considerati L'analisi strumentale La valutazione vocale nel paziente laringectomizzato...54 Capitolo V Tecniche specifiche 5.1 Metodo e strumenti utilizzati Trattamento riabilitativo Considerazioni finali...69 Ringraziamenti...72 Bibliografia...73 Sitografia

2 Introduzione La laringectomia totale è un evento traumatico e mutilante per il paziente tanto che gli stravolgimenti a livello anatomico, funzionale, emotivo e psico-sociale che essa comporta ne fanno a tutti gli effetti un intervento disabilitante con importanti conseguenze sulla qualità di vita dei soggetti interessati. La prima e più importante preoccupazione riferita dai pazienti che vanno incontro a questo tipo intervento, riguarda naturalmente la perdita della possibilità di comunicare verbalmente. In questo senso il progresso medico-scientifico e delle tecniche riabilitative, ad oggi, offre numerose possibilità e presidi volti a colmare la perdita subita e migliorare le aspettative di vita dei pazienti, in termini di qualità e reintegrazione sociale. Questo studio, tuttavia, parte dal presupposto che la voce non sia soltanto uno strumento per esprimersi e per comunicare in senso stretto ma che essa costituisca un vero e proprio elemento caratterizzante dell'individuo. Come i caratteri fisici, anche la voce, contribuisce a creare l'immagine di noi che viene trasmessa al prossimo e, ancora meglio dei tratti estetici, essa permette di veicolare il nostro mondo interiore fatto sì di idee e pensieri che possiamo tradurre in parole ma anche, e forse soprattutto, di emozioni e sfumature che quasi inconsapevolmente affidiamo alla musicalità insita nella voce stessa. Per questo motivo, se è vero che il soggetto laringectomizzato perde lo strumento di produzione del suono (puro), è altrettanto vero che questo può essere rimpiazzato, come vedremo, e che tutte le altre caratteristiche fra cui risultano fondamentali, rispetto a quanto esposto in precedenza, quelle timbriche possono essere recuperate dopo un opportuno trattamento riabilitativo. Da ciò nasce l'idea di allargare lo studio delle voci di sostituzione, qualsiasi siano le modalità adottate, anche attraverso l'utilizzo delle moderne tecnologie disponibili in grado di abbinare alla valutazione percettiva, un analisi oggettiva del suono, con la possibilità di quantificare e qualificare la voce in tutte le sue caratteristiche ed evidenziare gli eventuali handicap fono-articolatori. Tutto ciò trova un'ulteriore spinta motivazionale nel fatto che l evoluzione attuale delle scienze medico-riabilitative, si orienta sempre più verso i principi della Evidence Based Medicine per cui ogni ragionamento clinico deve essere validato da prove quantificabili, condivise e di facile applicazione. Nonostante questi fattori, la valutazione clinica delle patologie vocali, soprattutto in ambito 2

3 di chirurgia laringea ed oncologica, si basa ancora oggi su metodologie di tipo soggettivopercettivo, la cui validità è indubbia ma che andrebbero sicuramente affiancate da analisi acustiche e multiparametriche per offrire maggiore obiettività e univocità dei dati che, in questo modo, non sarebbero filtrati da processi di ricognizione soggettivi. Le principali limitazioni dell'analisi percettiva della voce di sostituzione, esofagea o tracheo-esofagea, riguardano il fatto di essersi a lungo limitata alla valutazione di pochi aspetti che ne definiscono l'intelligibilità in termini di numero di pause durante la fonazione, rumori parassiti ma, sulla cui esatta definizione, non vi è ancora accordo unanime; anche per questo motivo è stato deciso di tentare di affiancarla con un'analisi strumentale che potesse permettere di effettuare un analisi del fenomeno vocale in tempo reale oppure in differita, con particolare velocità, affidabilità e semplicità operativa. Da ciò non solo derivano prodotti grafici e dati numerici di tipo obiettivo ma anche strumenti utilizzabili, durante tutto il trattamento riabilitativo, come validi feed-back visivi utili ad un maggiore coinvolgimento e ad una più alta consapevolezza del paziente circa le proprie possibilità e circa l'andamento stesso della terapia, stimolandolo ad andare oltre le difficoltà percepite e ad avere maggiore fiducia in sé stesso. Infine visto l'impatto che la perdita della voce e le difficoltà legate al suo recupero hanno sulla psiche del paziente non dovrebbe essere esclusa, dalla sua presa in carico, un'analisi approfondita e quantificabile circa il vissuto del disturbo, l'auto-percezione delle prestazioni eseguite ed il grado di soddisfazione rispetto ai risultati raggiunti. Per questo motivo è stato, infine, deciso di rimodellare il questionario di autovalutazione del disturbo vocale più diffuso negli ambulatori di foniatria e logopedia, Voice Handicap Iindex, su quelle che possono essere le esigenze specifiche dei pazienti laringectomizzati che, al disagio per la problematica vocale devono aggiungere tutte le difficoltà di produzione e gestione della nuova voce. 3

4 Capitolo I Cenni di anatomo-fisiologia della laringe 1.1 Anatomia Macroscopica La laringe è un organo impari e mediano dell'apparato respiratorio localizzato nella porzione antero-superiore del collo. Tale organo presenta un'impalcatura più esterna, costituita da uno scheletro fibro-cartilagineo contenente, a sua volta, un complesso sistema di muscoli, legamenti e mucose che costituisce la sorgente fonatoria. La laringe è inserita all'interno della loggia formata dai muscoli e dai visceri del collo e corrisponde, considerando la sua proiezione posteriore e la posizione di riposo, al tratto compreso approssimativamente tra la 3a-4a e la 6a vertebra cervicale, assumendo una posizione leggermente più innalzata nella donna e nel bambino. La vascolarizzazione della laringe è affidata alle diramazioni provenienti dall'arteria laringea, superiore ed inferiore e dalle vene che fanno capo, parte alla giugulare interna e parte alle vene tiroidee inferiori; per l'innervazione si fa riferimento al nervo vago che sviluppa, a livello di tale organo, due diramazioni principali le quali prendono il nome di nervo laringeo superiore ed inferiore. Il primo si occupa dell'innervazione sensoriale dei muscoli e della mucosa laringea, ad eccezione del muscolo cricotiroideo su cui svolge un'azione motoria; il secondo invece, detto anche nervo ricorrente, offre i rami motori al resto della muscolatura laringea. Le dimensioni medie della laringe sono di circa 4 cm per la lunghezza, 4 cm per la larghezza e 3,6 cm per il diametro antero-posteriore tuttavia, anche in questo caso, si riscontrano delle variazioni rispetto al sesso ed all'età oltre che alle caratteristiche proprie di ogni individuo. Il canale laringeo è mantenuto pervio da uno scheletro cartilagineo che comunica superiormente con l'oro-faringe articolandosi, per mezzo di muscoli e legamenti, con l'osso ioide; lateralmente si aprono le docce laringo faringee (o seni piriformi) creando una 4

5 continuità con l'ipo-faringe, la parte inferiore è infine collegata alla trachea. Normalmente i rapporti fra le strutture interne all'organo e con quelle cui esso è collegato sono garantiti da un complesso sistema di connessione; tale sistema è costituito da uno strato mucoso più esterno e da legamenti, muscoli e membrane che consentono da una parte di eseguire i movimenti necessari allo svolgimento delle varie funzioni laringee, dall'altra a garantire un buon grado di stabilità e fissità dell'organo. Illustrazione 1: Cartilagini Laringee Scheletro cartilagineo Le cartilagini che compongono lo scheletro laringeo, nel loro complesso rappresentano un involucro protettivo per le delicate strutture contenute all'interno. Tenuto insieme da un complesso sistema di connessione, vengono distinte tre cartilagini maggiori ed impari e sei minori e pari. Cartilagini impari sono l'epiglottide, la cartilagine tiroidea e quella cricoidea; mentre quelle pari sono le aritenoidi, le cartilagini corniculate di Santorini e le cuneiformi 5

6 di Wrisberg. L a cartilagine tiroidea, è la più grande delle cartilagini laringee e si trova nella parte mediana della laringe, al di sotto dell'osso ioide cui è collegata attraverso la membrana tiroidea ed il legamento tiroioideo mediano. Ha la forma di uno scudo risultante dall' unione anteriore di due lamine quadrangolari che danno così origine ad un angolo, aperto posteriormente, che nel maschio è di circa 90 e costituisce quella prominenza comunemente defiita come pomo d'adamo, nella femmina e nel bambino invece si forma un angolo più ottuso. Sempre anteriormente, nella parte più superiore viene a formarsi la scissura tiroidea superiore. I margini latero-posteriori delle due lamine oblique vanno a concludersi invece in due tuebrcoli, il corno superiore ed il corno inferiore che si articolano, inferiormente, con la sottostante cartilagine cricoidea. Infine la linea obliqua divide la faccia laterale della cartilagine tiroidea in una regione anteriore, più estesa, ricoperta dal muscolo tiroioideo ed in una posteriore dove hanno inserzione i muscoli sternotiroideo ed il costrittore inferiore della faringe. La cartilagine cricoide è posta tra la cartilagine tiroidea, che si articola con essa attraverso i propri corni inferiori, ed il primo anello tracheale con cui il suo margine inferiore si unisce mediante il legamento crico-tracheale. Essa ha la forma di un anello completo con castone rivolto posteriormente e si estende, verticalmente per 2-3 cm costituendo la maggiore parte postero-inferiore della laringe. L'arco cricoideo presenta nella porzione mediana una piccola sporgenza o tubercolo cui sono collegati lateralmente i due fasci del muscolo crico-tiroideo mentre a livello della porzione superiore del castone si trovano le due faccette articolatorie per le cartilagini aritenoidee e le inserzioni del muscolo cricoaritenoideo. Sia la cartilagine tiroidea che cricoidea sono di tipo ialino le quali subiscono un processo di calcificazione che inizia intorno ai 20 anni e si conclude verso i 50 anni. L a cartilagine epiglottide è posta sopra la cartilagine tiroide, dietro all'osso ioide. Ha la forma di una foglia ovalare con il picciuolo unito, per mezzo del legamento tiroepiglottico, alla faccia interna dell'angolo formato dalle due lamine tiroidee. In condizione di riposo tale cartilagine è posta in posizione obliqua dal basso all'alto e dall'avanti in dietro mentre durante la deglutizione svolge un'importante azione protettiva nei confronti 6

7 dell'adito laringeo, abbassandosi e chiudendolo, impedendo così l'inalazione accidentale di cibo. La faccia anteriore dell'epiglottide è unita alla parte più posteriore della lingua attraverso le pliche glossoepiglottiche ed è rivestita parte dalla stessa mucosa che riveste la lingua e parte, più inferiormente, dal tessuto adiposo che riempie lo spazio tiroioepiglottico. La faccia posteriore, rivolta verso l'interno della laringe, è rivestita da mucosa laringea. I margini laterali della cartilagine epiglottica danno attacco alle pieghe ariepiglottiche. Le cartilagini aritenoidi sono due piccole cartilagini posizionate sulle faccette articolari della lamina cricoidea nella parte posteriore della laringe. La loro caratteristica principale, che le rende fondamentali per la funzione fonatoria, è quella di fornire l'attacco a numerosi muscoli che le rendono notevolmente mobili. Le aritenoidi hanno la forma di una piramide triangolare, con l'apice rivolto verso l'alto e lievemente incurvato per permettere l'unione con le cartilagini di Santorini, mentre in prossimità della base si originano due prolungamenti di cui il primo, diretto all'esterno, è detto processo muscolare in quanto offre l'attacco ai muscoli crico-aritenoidei, il secondo, diretto anteriormente, è definito processo vocale poiché in esso si inserisce infatti il legamento vocale. La faccia posteriore è coperta dal muscolo aritenoideo trasverso e quella antero-laterale dalla forma irregolare presenta l'attacco per il muscolo vocale. L'apice e il processo vocale delle cartilagini aritenoidi sono formati da cartilagine elastica, le restanti parti da cartilagine ialina. Le cartilagini corniculate (di Santorini) sono due piccoli coni con gli apici incurvati che si articolano dalla base con l'apice delle cartilagini aritenoidi e sporgono posteriormente sull'orifizio della laringe. Sono formate da cartilagine elastica. L e cartilagini cuneiformi (di Wrisberg) sono due piccoli bastoncelli contenuti in ognuna delle pieghe ariepiglottiche determinando un rilievo delle stesse che prende il nome di tubercolo cuneiforme. Anche queste sono formate da cartilagine elastica. Muscoli della laringe La muscolatura laringea viene classicamente distinta in estrinseca ed intrinseca. Del primo gruppo fanno parte quei muscoli che collegano la laringe alle strutture esterne ed attigue, permettendo in particolare i movimenti verticali dell'organo durante la deglutizione e la 7

8 fonazione, agendo indirettamente sulle corde vocali. Nel secondo gruppo rientrano quei muscoli che permettono i collegamenti fra le cartilagini laringee e che partecipano prevalentemente alle funzioni respiratorie e fonatorie, regolando l'ampiezza della rima glottica operando in maniera diretta sulle corde vocali. Illustrazione 2: I principali muscoli laringei Sono muscoli estrinseci della laringe: Il muscolo tiro-ioideo che contraendosi abbassa l osso ioide e innalza la laringe. È situato profondamente al muscolo sterno-ioideo ed omo-ioideo ricoprendo cartilagine e membrana tiroidea. I l muscolo stilo-faringeo che ha la funzione di elevare la faringe e, di conseguenza, la laringe. Il muscolo costrittore inferiore della faringe contraendosi funge da costrittore della parte laringea della faringe agendo in modo da elevare la laringe stessa. I muscoli intrinseci permettono i movimenti laterali delle cartilagini aritenoidee sulla cricoide oltre che i movimenti di quest'ultima rispetto alla cartilagine tiroidea, essi sono: Il muscolo crico-tiroideo (o tensore delle corde vocali) che presenta un'inserzione sull'arco cricoideo ed una sul margine inferiore della cartilagine tiroidea. Contraendosi avvicina le due cartilagini tendendo di conseguenza i legamenti vocali. 8

9 Illustrazione 3: Azione del muscolo cricotiroideo Il muscolo crico-aritenoideo posteriore è posto dietro la cartilagine cricoide collegandola alle aritenoidi. Contraendosi, porta medialmente e in basso i processi muscolari delle aritenoidi che, quindi, si allontanano e si innalzano, dilatando la rima glottica. È l'unico muscolo abduttore delle corde vocali. Illustrazione 4: Azione del muscolo crico-aritenoideo posteriore I due muscoli crico-aritenoidei laterali si tendono rispettivamente dal margine superiore dell'arco cricoideo al processo muscolare della cartilagine aritenoide corrispondente. Con la loro contrazione permettono la rotazione laterale dei processi muscolari inclinando medialmente quelli vocali; da ciò deriva un avvicinamento delle corde vocali con costrizione della rima glottica. 9

10 Illustrazione 5: Azione dell'aritenoideo trasverso e del muscolo vocale I l muscolo tiro-aritenoideo ha un'origine sul terzo inferiore della cartilagine tiroidea, in prossimità dell'angolo. Viene distinto in un fascio laterale che ha la seconda inserzione sul margine laterale dell'aritenoide, e un fascio mediale con inserzione nel processo vocale della stessa cartilagine. Quest'ultimo viene anche definito muscolo vocale e, con la sua contrazione isometrica, provoca un aumento di tensione nella corda vocale; il fascio laterale è adduttore della corda vocale. I muscoli aritenoidei obliquo e trasverso agiscono contemporaneamente restringendo l'adito e il vestibolo della laringe. Il primo ha origine dal processo muscolare dell'aritenoide di un lato e termina sull'apice della seconda aritenoide, incrociando il suo corrispettivo controlaterale; il secondo invece è teso fra i margini laterali delle due cartilagini aritenoidi. Il muscolo ari-epiglottico unisce il processo muscolare dell'aritenoide al margine laterale dell'epiglottide consentendo il ribaltamento della stessa durante l'atto deglutitorio. Infine la laringe può essere divisa da due piani immaginari in tre regioni: 1. Sovraglottica che comunica attraverso l'adito laringeo, orientato in senso posterosuperiore, con la faringe; la porzione più anteriore è occupata dall'epiglottide, superiormente e lateralmente contiene le pliche ariepiglottiche, posteriormente troviamo la piega interaritenoidea, mentre le pareti laterali sono occupate in gran parte dalle pieghe ventricolari (o false corde) che coprono il ventricolo del Morgagni, proteggendo in questo modo le sottostanti corde vocali vere. 2. Piano glottico che può essere descritto come un triangolo delimitato lateralmente dalle corde vocali vere, con l'apice collocato a livello della commessura anteriore, in corrispondenza dell'angolo della cartilagine tiroidea e la base collocata tra le aritenoidi. Esso contiene l e corde vocali vere, che hanno una lunghezza variabile dai 20-25mm, nell'uomo, ed i 1-20mm, nella donna. Le cvv sono tese dall'angolo 10

11 della cartilagine tiroide, a circa 2,5 mm dalle pieghe ventricolari, fino al processo vocale delle cartilagini aritenoidi; esse contengono anteriormente, nella parte membranosa, il legamento vocale mentre il tratto posteriore, più breve, è formato dal processo vocale delle cartilagini aritenoidi costituendo la parte cartilaginea. 3. Sottoglottica ha la forma di un imbuto rovesciato e comunica direttamente con la trachea. Essa è delimitata anteriormente dalla parte inferiore della cartilagine tiroide, dal legamento crico-tiroideo e dall'arco cricoideo, le pareti laterali sono occupate dal cono elastico mentre posteriormente troviamo la lamina cricoidea. 1.2 Funzioni della laringe La laringe svolge delle funzioni che possono essere distinte in principali, o vitali ed accessorie. Fanno parte del primo gruppo funzioni quali la respirazione e la funzione sfinterica mentre vengono considerate accessorie la funzione di fissazione e quella fonatoria in quanto contiene al suo interno la vera e propria sorgente sonora rappresentata dalla glottide. Funzione respiratoria: La laringe rappresenta il tramite fra le vie respiratorie superiori ed inferiori, consentendo di convogliare passivamente il flusso aereo dal naso o dalla bocca verso la trachea ed infine ai polmoni e allo stesso modo, da questi ultimi permettere il passaggio dell'aria verso l'esterno; inoltre, attraverso l'azione di determinati muscoli, permette di regolare il flusso respiratorio attraverso variazioni di ampiezza della rima glottica, a seconda delle esigenze respiratorie della persona. Durante la fase di inspirazione ed espirazione le corde vocali si trovano in posizione abdotta rispetto alla linea mediana grazie all'azione del muscolo cricoaritenoideo posteriore; in particolare, durante l'inspirazione la glottide raggiunge la propria ampiezza massima mentre in espirazione l'ampiezza può variare in base alle esigenze del soggetto. Funzione sfinterico-protettiva: La funzione sfinterica viene esplicata durante la deglutizione, in particolare durante la fase faringea ovvero quando il bolo oltrepassa lo sfintere palato-glosso e giunge in prossimità 11

12 del LES per proseguire la strada lungo l'esofago. Durante questa fase la laringe ricopre un ruolo fondamentale in quanto, la sua chiusura esplicata attraverso il ribaltamento dell'epiglottide sul piano glottico, fa da scivolo per il bolo, evitando parallelamente che lo stesso possa finire nelle vie aeree inferiori con conseguenze anche gravi sul soggetto. La funzione protettiva, inoltre, è strettamente connessa all'innervazione della laringe ed in particolare, all'azione sensitiva del nervo laringeo superiore che permette un'immediata risposta riflessa nel momento in cui la mucosa del vestibolo laringeo viene stimolata dal contatto con corpi estranei, sostanze o vapori irritanti, alimenti o residui di questi ultimi, materiale acido di provenienza gastro-esofagea; tale risposta si esplica attraverso un laringospasmo con innalzamento della laringe e contemporanea ed immediata chiusura delle corde vocali, a ciò si associa ad esempio il riflesso tussigeno, che permette, attraverso l'aumento della pressione sottoglottica ed un espulsione aerea forzata, di liberare le vie aeree inferiori da muco o da residui penetrati a livello del piano glottico. Funzione di fissazione: All'aumento di pressione sottoglottica, e quindi intratoracica, dovuta dalla chiusura del piano glottico è collegata un'altra delle funzioni accessorie della laringe, ovvero quella di fissazione, nel momento in cui vengono svolti alcuni atti che richiedono uno sforzo maggiore, ad esempio nel sollevare dei pesi o nella defecazione. Funzione fonatoria: Alla funzione sfinterica della laringe si associa, oltre alle attività sopra descritte, la funzione fonatoria. Tale funzione viene svolta dalle corde vocali che operano in maniera coordinata con altri due sottosistemi: il mantice polmonare che garantisce un adeguato rifornimento aereo e quindi fornisce il carburante necessario ad espletare la funzione, ed il sistema di risonanza, o vocal tract, ovvero tutte quelle strutture cave poste al di sopra del piano glottico e che si occupano di modificare ed arricchire il suono prodotto dalle corde vocali. 12

13 1.3 Fisiologia della fonazione Il piano glottico, in particolare nella sua porzione più anteriore, fonatoria, rappresenta la sorgente del suono; la meccanica di generazione del segnale acustico è strettamente connessa all'anatomia microscopica delle corde vocali. L'istologia delle corde vocali vere è molto complessa ma è fondamentale per coglierne il funzionamento meccanico che sta alla base della produzione sonora, infatti Hirano parla di cover-body theory in quanto si possono riconoscere cinque strati differenti che sono, procedendo dall'esterno verso l'interno, lo strato epiteliale, tre strati di lamina propria ed il muscolo vocale (Hirano, 1975). Illustrazione 7: Rappresentazione dell'epitelio cordale secondo la teoria di Hirano La sua teoria comprende uno schema a due livelli che racchiudono i cinque strati delle corde vocali, per cui avremo il cover, costituito dagli strati più esterni quindi dall'epitelio e dallo strato superficiale della lamina propria, ed il body, corrisponde quasi interamente al muscolo tiro-aritenoideo (o muscolo vocale); a questi due strati si aggiunge un terzo strato, definito transition e derivante dagli strati intermedio e profondo della lamina propria. Partendo da questa teoria e dai numerosi studi affrontati nel corso degli anni, oggi si ritiene che la generazione del suono sia legata alla produzione di un'onda mucosa, generata dal passaggio del flusso aereo fra le corde vocali che si trovano in posizione fonatoria, quindi in adduzione. La generazione e la propagazione dell'onda è resa possibile proprio per la presenza, a livello cordale, di tessuti composti da masse differenti che consentono lo scivolamento del cover sul body ad una velocità proporzionale rispetto alla pressione con cui il flusso aereo attraversa la rima glottica. Per ottenere la genesi del suono, quindi, è 13

14 necessario che le corde vocali siano completamente addotte, in questo modo, infatti, si ottiene un aumento pressorio a livello sottoglottico, fino al livello in cui tale pressione riesce a vincere le forze di adduzione e permette che parte del flusso aereo attraversi la rima glottica. Il susseguirsi di questi eventi (adduzione-aumento pressorio-fuga d'arianuova adduzione) costituisce un singolo ciclo vibratorio che si ripete nell'uomo per circa 110 volte/sec e nella donna circa 200 volte, la frequenza con cui un ciclo si ripete corrisponde all'altezza tonale del suono emesso. Illustrazione 8: Schema del ciclo cordale La più moderna teoria sulla meccanica vibratoria delle cv mette insieme numerose teorie sviluppate fra il XIX e XX secolo ed in particolare la teoria mioelastica di Ewald del 1898, ripresa e rinnovata da Perellò nella sua teoria muco-ondulatoria del 1962, ed infine dal contributo dato nel 1981da Dejonckère con la teoria oscillo-impedenziale. Va precisato che sono numerosi i fattori strutturali-funzionali in grado di modificare ed influenzare le caratteristiche acustiche del suono prodotto a livello glottico, fra i principali troviamo sicuramente il livello di pressione sottoglottica, sovraglottica ed il livello di soglia ovvero il grado minimo di pressione che permette di innescare il ciclo vibratorio, un altro fattore fondamentale è costituito da lunghezza, volume e massa vibrante delle cv e dalla viscosità dello strato superficiale della lamina propria, altri fattori sono il tono del muscolo vocale, la durata e l'entità di accollamento cordale e la resistenza glottica. Una volta analizzato il meccanismo di vibrazione cordale attraverso lo scivolamento della mucosa sugli strati sottostanti, possono essere considerate le differenti modalità con cui 14

15 avviene tale movimento che si traducono dal punto di vista percettivo in registri differenti. In questo ambito è stato fondamentale il contributo dato da un gruppo di studiosi, Roubeau, Henrich e Castellengo che per la prima volta hanno analizzato il fenomeno dei registri, e dei relativi passaggi da uno all'altro, attraverso un analisi elettroglottografica dell attività della sorgente glottica, dimostrando di fatto l esistenza di 4 meccanismi vibratori laringei, M0-M1-M2-M3, le cui differenze percettive possono essere ricondotte ai registri vocali classicamente noti. 1.4 Strutture e sistemi della fonazione Una volta compreso il meccanismo di generazione del suono bisogna allargare il focus dal piano glottico per andare ad analizzare tutte le strutture coinvolte nella produzione della voce ovvero: apparato respiratorio, laringe, vocal tract, sistema di controllo e quei fenomeni esterni capaci di influenzare il prodotto finale. L'apparato respiratorio ha un ruolo fondamentale nella produzione vocale in quanto permette la creazione del flusso espiratorio che, attraverso un meccanismo di pressioni a livello del piano glottico, viene convertito in energia acustica; da questo flusso dipendono alcuni parametri della voce come l'intensità, a sua volta strettamente connessa alla portanza vocale; le parti che lo compongono sono i polmoni, i bronchi e la gabbia toracica che, grazie alla sua componente scheletrica e muscolare, permette i movimenti di espansione e costrizione contribuendo alla regolazione del flusso espiratorio e quindi dell'intensità di produzione vocale. La respirazione fisiologica si caratterizza per un ritmo regolare che viene alterato durante la fonazione in cui si assiste ad un rallentamento del flusso espiratorio, da cui dipende la durata dell'emissione vocale e la saltuaria presenza di pause o interruzioni più o meno volontarie, in base al tipo di fonazione messa in atto. La laringe ricopre il ruolo cardine nella fonazione in quanto funziona da trasduttore dell'energia aerodinamica in un suono, determinando la frequenza fondamentale della voce che varia in rapporto alla lunghezza, tensione e spessore delle corde vocali. L adduzione cordale è essenziale per creare una resistenza glottica, tale da porre in vibrazione la mucosa cordale e rallentare il flusso di aria in fonazione. La riduzione della resistenza provoca un 15

16 aumento del flusso, con una conseguente riduzione del tempo massimo di fonazione ed alterazioni della coordinazione pneumofonica Il vocal tract è quel complesso di strutture e cavità, poste al di sopra del piano glottico, che modificano in maniera passiva (risonanza) o attiva (articolazione) il suono; esso comprende procedendo in senso caudo-craniale: ventricolo del Morgagni, false corde, vestibolo laringeo, faringe, cavità orale e nasale, seni paranasali. Prendendo in considerazione l'aspetto della risonanza, il ruolo fondamentale del vocal tract è quello di filtrare il suono puro prodotto dalla sorgente glottica, rinforzando o riducendo determinate armoniche ed è una funzione più evidente e consapevole nel canto professionale mentre nel parlato tale ruolo si percepisce nelle differenze timbriche personali di ciascun soggetto e, nello stesso soggetto, in differenti situazioni. L'azione della muscolatura estrinseca laringea insieme ai muscoli elevatori operano accorciando ed allungando il vocal tract conferendo quindi una qualità vocale definita scura nel primo caso e più chiara nel secondo; i muscoli costrittori della faringe insieme alla lingua, alla muscolatura della cavità orale ed ai muscoli peristafilini agiscono invece sul volume complessivo del voacl tract. Per quanto riguarda l'articolazione invece, essa è fondamentale per rielaborare il suono laringeo e tradurlo in parole producendone le entità acustiche essenziali: i fonemi. Questa facoltà riguarda tutte le parti del vocal tract che sono in grado di compiere movimenti attivi e sono la manifestazione di un ostacolo interposto al passaggio del suono prodotto a livello laringeo. Il sistema di controllo è dato essenzialmente dal sistema uditivo in collaborazione con il sistema nervoso centrale; quest'ultimo in particolare è coinvolto al controllo neruomuscolare della fonazione in cui la componente volontaria interviene nella respirazione, nella coordinazione pneumo-fonica e nel controllo della motilità degli organi articolatori, mentre la componente volontaria riguarda la gestione di automatismi e stereotipi vocali e le influenze che gli aspetti emotivi, caratteriali e culturali hanno sul prodotto vocale. Infine i fattori estrinseci che influenzano la fonazione riguardano prevalentemente le abitudini vocali del soggetto, ma anche le abitudini e lo stile di vita condotto e la salubrità dell'ambiente in cui vive. 16

17 Capitolo II Patologia neoplastica 2.1 Il carcinoma laringeo: epidemiologia ed eziopatogenesi Il carcinoma laringeo è il più frequente tumore delle VADS e costituisce il 30-50% delle neoplasie a carico del distretto testa-collo, mentre rappresenta circa il 3-5% dei nuovi casi di neoplasia registrati ogni anno nel mondo, con un aumento dell'incidenza fino a 2-3 volte se si considerano le zone industriali rispetto a quelle rurali. Questo genere di neoplasia è prevalente nel sesso maschile rispetto a quello femminile, generalmente il rapporto M/F è circa 5:1 con un picco di incidenza tra i anni ed un progressivo aumento dell'incidenza nella popolazione femminile, dovuto prevalentemente a modificazioni nello stile di vita. L'istotipo tumorale più frequente è il carcinoma laringeo a cellule squamose (CSL), che rappresenta circa l'85-90% di possibili tumori a carico della laringe la cui storia clinica è caratterizzata da crescita locale, in una fase iniziale, per poi procedere con la diffusione regionale e, negli stadi avanzati, con manifestazioni a distanza. Fra i principali fattori di rischio per lo sviluppo di tumori alle alte vie aeree troviamo sicuramente l'abitudine del fumo ed il consumo di bevande alcoliche. In particolare è stato dimostrato che l'assunzione cronica di alcol, soprattutto se associato al fumo di sigaretta, moltiplica esponenzialmente il potere cancerogeno delle sostanze nocive contenute nelle sigarette, favorendone l'assorbimento a livello mucoso, con aumento del rischio relativo da 2 a 140 volte. È difficile dimostrare il potere cancerogeno dell'alcol da solo in quanto solitamente le due abitudini sono compresenti nell'individuo, tuttavia è stata dimostrata una forte azione antagonista di alcune sostanze in esso contenute rispetto al potere di autoriparazione del DNA, inoltre è stato riscontrato un lieve aumento del rischio in soggetti non-fumatori che consumano quotidianamente dosi elevate di alcol con una certa proporzionalità rispetto alla quantità di etanolo assunta. Per quanto riguarda il fumo di sigaretta esso è da tempo considerato il principale fattore di 17

18 rischio per lo sviluppo del CLS negli organi delle alte vie respiratorie, tale abitudine infatti è presente in circa il 95% dei pazienti affetti. I danni provocati dal fumo variano sono correlati sia alle sostanze tossiche derivanti dalla combustione, sia a quelle derivanti dall'elaborazione del tabacco preconfezionamento, si parla infatti di circa 30 tipi differenti di sostanze cancerogene presenti, la nicotina invece è responsabile esclusivamente della dipendenza fisica e psicologica; infine alle diverse modalità di assunzione (masticato, fiutato, inalato) corrispondono solitamente differenti sedi di localizzazione della neoplasia (cavo orale, rino-faringe, laringe). Si ritiene anche che l'età avanzata, da sola, possa essere considerata come importante fattore di rischio per lo sviluppo di questo tipo di neoplasie, infatti l'abbassamento delle difese immunitarie combinato all'aumento di mutazioni genetiche e la ridotta capacità di riparazione del DNA contribuiscono ad aumentarne l'incidenza. Ancora fra i fattori di rischio si citano la predisposizione genetica, il reflusso gastroesofageo, l'inquinamento ambientale, squilibri nutrizionali e fattori occupazionali. In quest'ottica sono stati effettuate numerose analisi che hanno rilevato, fra le categorie più a rischio, gli addetti ai trasporti stradali e ferroviari, i lavoratori d industrie siderurgiche, metalmeccaniche, tessili, chimiche, e soggetti esposti a radiazioni ionizzanti. Un ultimo importante fattore è costituito dalle lesioni pre-cancerose, intendendo con questo termine tutte quelle alterazioni morfologiche della mucosa, spesso presenti in forma silente, come la leucoplasia cordale, le papillomatosi e i pseudopolipi che presentano una più alta probabilità di degenerazione maligna. É stato individuato un processo che parte da una condizione di iperplasia squamocellulare, con o senza cheratosi, in assenza di atipia (stadio I), che può evolvere prima in forme iperplasiche con o senza cheratosi, e con atipia o displasia (stadio II), successivamente in carcinoma in situ caratterizzato da una lesione neoplastica limitata al solo epitelio (stadio III) fino ad arrivare ad infiltrare la membrana basale e gli strati più profondi degenerando di fatto, in carcinoma invasivo (stadio IV e V). 2.2 Sedi e diffusione Una prima classificazione delle neoplasie le distingue, in base alla sede anatomica di pertinenza, in sovraglottiche, glottiche ed ipoglottiche. Come visto in precedenza infatti queste porzioni hanno differenti derivazioni embriologiche, in particolare la porzione 18

19 sovraglottica deriva dalla faringe primitiva con caratteristiche istologiche e funionali prettamente digestive mentre la porzione sottoglottica deriva dal solco laringo-tracheale rappresentando la porzione fono-respiratoria della laringe. Da ciò deriva inoltre che le porzioni presentano differenti connessioni linfatiche, sanguingne e nervose con implicazioni cliniche che si riflettono sia nella prognosi che nelle scelte terapeutiche. In particolare, le strutture sovraglottiche hanno una rete linfatica molto più sviluppata rispetto a quelle sottoglottiche ed il piano glottico risulta essere privo di capillari linfatici. In questo modo risulta chiaro come la diffusione metastatica per via linfonodale dei tumori glottici sia possibile soltanto nel caso in cui quest'ultimo abbia un estensione verso zone limitrofe. A livello laringeo inoltre esistono altre strutture che costituiscono delle vere e proprie barriere anatomiche rispetto alla diffusione dei tumori e sono costituite da tutte le strutture fibro-cartilaginee dell'organo (cartilagini e membrane); d'altra parte tuttavia sono presenti alcune strutture che invece favoriscono la diffusione e l'invasione neoplastica come la membrana crico-tiroidea, il legamento tiro-epiglottico e lo spazio paraglottico. Il CSL localizzato nella regione sovraglottica rappresenta circa il 35-45% dei casi e, non essendo presenti in questa zona particolari barriere anatomiche, ha una rapida diffusione in senso craniale interessando soprattutto il bordo libero dell'epiglottide, la base lingua, le vallecole glosso-epiglottiche e le pliche faringo-epiglottiche; la manifestazione più frequente del CSL è quella a carico del piano glottico sia nella porzione anteriore, con interessamento della commissura anteriore e successivo coinvolgimento della corda controlaterale, sia posteriormente sviluppandosi a livello delle aritenoidi; sono rare invece le manifestazioni a livello della zona sottoglottica che, di solito, si diffondono posteriormente verso l'esofago o anteriormente verso la cute, attraversando la membrana crico-tiroidea. Valutare sede ed estensione del tumore primitivo è indispensabile non solo per la programmazione terapeutica e per le aspettative prognostiche, ma anche per ottenere una riabilitazione funzionale. Inoltre bisogna considerare che nonostante gli importanti progressi in ambito diagnostico e chirurgico abbiano permesso, nel tempo, di ridurre il ricorso ad interventi demolitivi, preservando l'organo e le sue funzioni in toto o parzialmente, dall'altra parte non si assiste ad un proporzionale aumento della sopravvivenza nei soggetti affetti, in quanto sono frequenti metastasi a distanza o comparsa di secondi tumori. Per quanto riguarda le metastatizzazioni si assiste, soprattutto per gli stadi più avanzati dei tumori ad interessamento sovraglottico, ad un coinvolgimento linfonodale laterocervicale, spesso omolaterale all'origine del tumore primario. La presenza di metastasi linfonodali 19

20 regionali riduce di oltre il 50% le possibilità di guarigione definitiva in quanto favorisce recidive regionali e metastasi a distanza, la cui incidenza è tra l'11-14%, anche in questo caso con maggiore frequenza nei tumori sovraglottici. Le sedi più frequenti sono il polmone, nel 45% dei casi, ma anche le ossa ed il fegato. La classificazione TNM dei tumori è basata sulla valutazione microscopica di tre parametri ovvero estensione del tumore primitivo (T); presenza/assenza ed estensione di metastasi linfonodali (N) e presenza/assenza di metastasi a distanza (M) che permette, a sua volta, la successiva classificazione della lesione tumorale in stadi. Il TNM rappresenta un sistema di classificazione, e quindi di comunicazione, internazionale circa le patologie neoplastiche. Tumore primitivo (T) TX Tumore primitivo non determinabile T0 Non evidenza di tumore primitivo Tis Carcinoma in situ Sovraglottide T1 Tumore limitato ad una sottosede della sovraglottide con normale motilità cordale T2 Tumore che invade la mucosa di più di una sottosede adiacente della sovraglottide o della glottide o di regione al di fuori della sovraglottide (mucosa della base lingua, vallecula, parete mediale del seno piriforme) senza fissità della laringe. T3 Tumore limitato alla laringe con fissità della corda vocale e/o che invade una delle seguenti aree: retrocricoidea, tessuti pre-epiglottici, spazio paraglottico, e/o erosione minore della cartilagine tiroidea (ad es., pericondrio interno). T4 Tumore che invade strutture extra laringee: T4a Tumore che invade la cartilagine tiroidea e/o che i tessuti vicini alla laringe (trachea, tessuti molli del collo compresa la muscolatura estrinseca e profonda della lingua, i muscoli prelaringei, tiroide, esofago). T4b Tumore che invade lo spazio pre-vertebrale, infiltra l arteria carotide o invade strutture mediastiniche. Glottide T1 Tumore limitato alla/e corda/e vocale/i, con normale motilità cordale (può interessare la commissura anteriore o posteriore): T1a Tumore limitato ad una corda vocale. T1b Tumore che coinvolge entrambe le corde vocali. T2 Tumore esteso alla sovraglottide e/o sottoglottide-ipofaringe, con o senza alterazioni della motilità 20

21 cordale. T3 Tumore limitato alla laringe con fissità della corda vocale e/o invasione dello spazio paraglottico e/o della corticale interna della cartilagine tiroidea. T4 Tumore che invade strutture extra-laringee: T4a Tumore che invade la corticale esterna della cartilagine tiroidea e/o i tessuti oltre la laringe (trachea, tessuti molli del collo compresa la muscolatura estrinseca/profonda della lingua, i muscoli prelaringei, tiroide, esofago). T4b Tumore che invade lo spazio pre-vertebrale, infiltra l arteria carotide o si estende alle strutture mediastiniche. Sottoglottide T1 Tumore limitato alla sottoglottide. T2 Tumore esteso alla/e corda/e vocale/i con motilità cordale normale o alterata. T3 Tumore limitato alla laringe con fissità della corda vocale. T4 Tumore che invade la cartilagine cricoidea o tiroidea e/o che i tessuti retrostanti la laringe (trachea, tessuti molli del collo compresa la tiroide e l'esofago). Linfonodi regionali (N) NX Linfonodi regionali non valutabili. N0 Assenza di metastasi linfonodali regionali. N1 Metastasi in un singolo linfonodo omolaterale, di dimensioni inferiori o uguali a 3 cm. N2 Metastasi in un singolo linfonodo omolaterale, di dimensioni comprese tra 3-6 cm; in più linfonodi ipsilaterali di dimensioni inferiori a 6 cm; in linfonodi bilaterali o controlaterali di dimensioni inferiori a 6 cm. N2a Metastasi in singolo linfonodo omolaterale, dimensioni comprese tra 3-6cm N2b Metastasi in più linfonodi ipsilaterali di dimensioni inferiori a 6cm. N2c Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, dimensioni inferiori a 6cm. N3 Metastasi in un linfonodo di dimensioni superiori a 6 cm. Metastasi a distanza (M) MX Le metastasi a distanza non possono essere identificate. M0 Non evidenza di metastasi a distanza. M1 Metastasi a distanza Tabella 1: Classificazione TMN secondo UICC. AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002). La combinazione dei gradi di T, N ed M elencati in Tabella1, permette di classificare i tumori laringei stadiandoli da 0 a IV. 21

22 STADIO 0 Tis N0 M0 STADIO I T1 N0 M0 STADIO II T2 N0 M0 STADIO III T3 N0 M0 M0 STADIO IV T1 N1 M0 T2 N1 M0 N0 M0 T4 N0 M1 Ogni T NI NI2 M1 Ogni T Ogni N M1 Tabella 2: Stadiazione tumori. 2.3 Sintomatologia caratteristica Il cancro laringeo presenta una sintomatologia che può essere molto precoce in alcuni soggetti e rapportata alla sua sede di insorgenza; di solito la sintomatologia in fase iniziale è data dalla comparsa di disfonia, soprattutto quando è coinvolta la porzione più anteriore della cv, e/o dispnea. Spesso la disfonia è il primo sintomo a comparire nelle forme neoplastiche che interessano il piano glottico, essa insorge come un'alterazione percettibile della voce che assume una qualità timbrica legnosa, dura; tale disturbo ha un carattere ingravescente e permanente, tende infatti a farsi più frequente e più intenso fino a trasformarsi in una mancanza completa della voce (afonia). Ciò è dovuto a meccanismi diversi di infiltrazione che possono portare o ad un incompleto affrontamento dei margini liberi delle corde vocali per la presenza della neoformazione; o per infiltrazione del muscolo vocale oppure della articolazione crico-aritenoidea. Nelle neoplasie ad interessamento sopra o sottoglottico, invece, la disfonia si manifesta tardivamente, quasi sempre come conseguenza della diffusione neoplastica o per impedimento meccanico alla motilità di una corda vocale da parte di una massa neoplastica sopraglottica poggiata per gravità sul piano glottico. L a dispnea è solitamente un sintomo precoce nelle forme sottoglottiche mentre compare tardivamente negli altri casi; essa deriva dall'ostruzione del lume laringeo da parte della stessa massa tumorale e/o dall accumulo di secrezioni, oppure ancora 22

23 dall immobilizzazione delle corde vocali. L ostruzione delle vie aeree, provocata dal carcinoma laringeo, si realizza in modo lento e progressivo anche se, in condizioni particolari, la situazione può degenerare rapidamente dando origine ad una sintomatologia dispnoica acuta. La disfagia rappresenta spesso il primo sintomo delle neoplasie che interessano la porzione sovraglottica, in particolare l'epiglottide o il margine della laringe. Il paziente potrà lamentare difficoltà alla deglutizione dei cibi, odinofagia oppure otalgia riflessa, tipica dei casi in cui il tumore ha infiltrato strutture extralaringee. 2.4 Trattamento del Carcinoma Laringeo Classificare e stadiare la lesione risulta quindi indispensabile sia perchè permette di orientarsi circa il trattamento più idoneo da seguire, tenendo presente che l'obiettivo primario sarà quello di ottenere la radicalità oncologica, preservando il più possibile le funzioni, sia perchè fornisce elementi utili alla prognosi. Quest'ultima risulta relativamente buona per le formazioni localizzate, ovvero, quando vengono rispettati i parametri di mobilità della cv e quando il tumore ha un' estensione ristretta senza infiltrazione dei linfonodi: in questi casi il 70-80% dei pazienti può raggiungere la completa guarigione; inoltre queste percentuali aumentano ulteriormente nel momento in cui vengono eseguite diagnosi e trattamento precoci. Le possibilità terapeutiche possono essere esclusivamente chirurgiche, chemio e/o radioterapiche o prevedere un'associazione delle stesse. Gli interventi chirurgici a livello laringeo vengono distinti in conservativi e demolitivi. Nella prima categoria di intervento rientrano ad esempio le cordectomie, la laringectomia sovragottica orizzontale anche nella forma allargata, e tutti gli interventi sub-totali ricostruttivi (crico-ioido-pessia, crico-ioidoepiglotto-pessia); queste tipologie di intervento sono indicate per i tumori agli stadi iniziali (I e II) in quanto permettono di ottenere la guarigione totale preservando, anche grazie a brevi periodi di rieducazione logopedica, la funzione respiratoria, sfinterica e fonatoria. Gli interventi di cordectomia prevedono l'exeresi parziale o totale di una o entrambe le corde vocali, vengono eseguiti per via endoscopica, attraverso Laser a CO2, e possono prevedere il coinvolgimento di di altre porzioni anatomiche (commissura anteriore, aritenoide, banda ventricolare, regione sottoglottica), in rapporto all'estensione della 23

24 lesione. La Laringectomia orizzontale sovraglottica (LOS) prevede l'asportazione della regione sovraglottica della laringe senza il coinvolgimento delle corde vocali, in questo modo l'attività sfinterica e fonatoria è preservata; questo intervento infatti prevede l'asportazione del terzo antero-superiore della cartilagine tiroide, la loggia io-tiro-epiglottica, la cartilagine epiglottide, i 2/3 anteriori delle corde vocali false, le pliche ari-epiglottiche, bande ventricolari; infine nel caso di tumore che ha invaso strutture attigue come base lingua, seno piriforme o aritenoide, si può optare per la scelta di un intervento di LOSallargata. Un'altra categoria d'intervento che rientra nelle tecniche conservative è rappresentata dalle laringectomie ricostruttive. Queste infatti nonostante coinvolgano più strutture laringee consentono, attraverso una pessia ovvero un avvicinamento di quelle residue, di mantenere le principali funzioni dell'organo. Solitamente il chirurgo opta per una pessia fra cartilagine cricoidea ed osso ioide oppure fra queste due e la porzione superiore della cartilagine epiglottide. In entrambe le tecniche sopra citate è di fondamentale importanza mirare ad ottenere la preservazione dell'unità cricoaritenoidea costituita da una porzione di cartilagine cricoidea con l'aritenoide omolaterale; i fasci muscolari interessati ed il nervo laringeo ricorrente, per consentire la motilità delle strutture residue e, quando possibile, anche il nervo laringeo superiore per mantenere la sensibilità delle mucose ed evitare complicanze da inalazioni accidentali. In entrambe le tipologie di intervento conservativo è prevista l'esecuzione di una tracheotomia temporanea. Nella categoria degli interventi demolitivi troviamo invece la Laringectomia totale, essa è indicata nelle forme avanzate del carcinoma laringeo (stadio III e IV), nei casi in cui il tumore ha invaso le cartilagini della laringe o si estende per più di 0,5 cm sotto la cartilagine cricoidea; ancora è indicato in casi di recidiva locale a seguito di interventi parziali o dopo terapia radiante non risolutiva. Rappresentano invece controindicazioni a questo tipo di intervento la presenza di metastasi non linfonodali e/o la rilevazione di un tumore sincrono. La laringectomia totale rientra nella categoria degli interventi demolitivi in quanto comporta la rimozione di tutte le strutture endolaringee: epiglottide, pliche ariepiglottiche, corde vocali vere e false, e laringe sottoglottica ed alcuni muscoli estrinseci della laringe; inoltre prevede l'asportazione di tutta l ossatura della laringe ovvero l'osso ioide, la cartilagine tiroidea, entrambe le cartilagini aritenoidi, la cartilagine cricoidea, fino all'asportazione di uno o più anelli tracheali. Vengono invece preservate la lingua, in toto o 24

25 solo parzialmente in alcuni casi, la parete faringea e la trachea, con la necessità di creare un tracheostoma permanente. Spesso all'intervento di laringectomia totale si associa uno svuotamento linfonodale latero-cervicale mono o bi-laterale con conseguente riduzione di forza e di movimenti a carico di uno o entrambi gli arti superiori. Tutto ciò ovviamente comporta numerose modificazioni anatomo-funzionali estremamente invalidanti e quindi di forte impatto sulla psicologia e sulla qualità di vita del paziente. Capitolo III Conseguenze dell'intervento e trattamento riabilitativo 3.1 Le conseguenze anatomo-funzionali della laringectomia totale 25

26 Come già esposto la laringe, oltre a collegare le vie aeree superiori ed inferiori, si trova esattamente nella biforcazione che separa le vie aeree da quelle digestive. La sua asportazione, quindi, ha delle conseguenze, di differente entità, su tutte le funzioni da essa esplicate. Funzione respiratoria: Una delle principali conseguenze della laringectomia totale riguarda quindi proprio la funzione respiratoria. A seguito dell'intervento infatti la trachea viene abboccata al giugulo e gli scambi respiratori con l'esterno saranno possibili esclusivamente attraverso il tracheostoma, che in questo caso sarà irreversibile; le vie aeree superiori quindi vengono completamente escluse dagli atti respiratori con le loro importanti funzioni di filtraggio, riscaldamento e umidificazione dell'aria inspirata. L'aria inalata attraverso il tracheostoma invece, arriva direttamente, senza essere trattata in alcun modo, ai bronchi ed ai polmoni causando frequenti irritazioni o, nei casi più severi, gravi infiammazioni ed infezioni delle vie respiratorie inferiori. Le prime manifestazioni legate a questo aspetto sono infatti tosse frequente ed accumulo di muco a livello bronchiale, come reazione fisiologica ad uno stato irritativo costante. Inoltre la minore resistenza che incontra l'aria che passa attraverso lo stoma piuttosto che attraversare le vie fisiologiche, può portare a lungo termine ad una riduzione della capacità polmonare. La laringe infatti ha un ruolo importante nella regolazione dei volumi di gas scambiati con l'esterno e la sua perdita, con le alterazioni che essa comporta, viene recepita a livello centrale come uno stimolo ad aumento di lavoro ventilatorio con conseguente senso di affaticamento. Tutto ciò rende necessaria un'adeguata preparazione ed addestramento del paziente, e dei familiari, sia prima che dopo l'intervento; è fondamentale infatti che questi acquisiscano le corrette misure di prevenzione e di igiene adatte alla nuova situazione anatomica, inoltre è fondamentale la protezione dello stoma attraverso accessori in tessuto, per evitare che si sporchi o si secchi eccessivamente, oppure attraverso dei filtri che hanno delle caratteristiche tecniche tali da permettere di sostituire alcune funzioni del naso (come riscaldare ed umidificare, oltre che filtrare, l'aria) e che aiutano a prevenire le complicanze a carico dell'apparato respiratorio. Inoltre, poiché l'aria non passa più dalle cavità nasali e non può stimolare direttamente i recettori in esse contenute, i pazienti possono andare incontro ad una perdita o a parziale compromissione dell'olfatto con limitazioni anche della funzione gustativa, entrambi gli aspetti sono tuttavia recuperabili attraverso un mirato intervento riabilitativo. 26

27 Funzione sfinterico-protettiva e di fissazione: La laringe ha un ruolo importante riguardo la protezione delle vie aeree che si esplica sia attraverso la propria funzione sfinteriale, durante la deglutizione, sia attraverso riflessi involontari di chiusura glottica o espettorazione. Con la sua asportazione invece avviene una netta separazione fra la via digestiva e quella aerea per cui è fondamentale verificare la presenza di eventuali fistole che possono creare complicazioni durante l'alimentazione. Inoltre, per la perdita della funzione di fissazione, molti pazienti laringectomizzati possono manifestare difficoltà nel sollevamento di pesi o nell'esplicare alcune attività fisiologiche (defecazione, minzione, vomito etc). Funzione fonatoria: Uno degli elementi che caratterizza fortemente questo tipo di intervento e che ha importantissime conseguenze sulla qualità di vita dei pazienti è la perdita della capacità fonatoria. Il paziente, al risveglio dall'intervento di laringectomia totale, è infatti totalmente afono in quanto le corde vocali rappresentano l'unica fonte fisiologica di generazione del suono. La perdita della voce si associa alla perdita di altre attività ad essa strettamente legate e che normalmente permettono di veicolare emozioni (come ridere o piangere in modo sonoro, fischiare ecc.); la voce inoltre è, per le proprietà in essa contenute, un elemento fortemente individuale e caratterizzante del singolo individuo, per questo spesso il paziente laringectomizzato riferisce di sentirsi come privato, in parte, della propria identità e personalità. Illustrazione 10: La funzione fonatoria 27

28 Conseguenze psico-emotivo-sociali: Nonostante le possibilità di recupero funzionale ad oggi siano numerose e varie, il soggetto a cui viene diagnosticato il cancro e che deve necessariamente subire un intervento così demolitivo si troverà inevitabilmente catapultato in un profondo stato di shock, angoscia e paura della morte, le prime reazioni psico-emotive sono infatti di ansia e panico, seguite da rabbia verso se stessi e verso il mondo esterno o fuga, chiusura e rifiuto della realtà. Le reazioni che si sviluppano dopo l'intervento, invece, sono molto più vaste ma, in un certo senso, omogenee in quanto tutte rapportate alla perdita subita. In alcuni casi il soggetto si trova a dovere affrontare una vera e propria crisi esistenziale che coinvolge l'interno nucleo familiare e rimette in discussione i valori, l'identità, le dinamiche ed i rapporti familiari ma anche il proprio ruolo sociale o nell'ambito lavorativo. Non è quindi infrequente che i pazienti, dopo l'intervento, possano andare incontro a stati più o meno depressivi e di apatia, intendendo quest'ultima come mancanza di motivazione, con gravi ripercussioni anche in ambito riabilitativo. La perdita della capacità di comunicare verbalmente insieme alle evidenti alterazioni anatomico-funzionali del soggetto laringectomizzato creano uno stato di forte vulnerabilità psicologica con evidenti ripercussioni sulla qualità di vita in generale. Lo stoma stesso rappresenta il simbolo della malattia, una sorta di marchio che l'individuo porterà per sempre e che ricorderà a sé stesso ed ai propri cari la malattia affrontata e la perdita subita. Tutto ciò contribuisce a creare un senso di isolamento nel laringectomizzato che si sente da una parte incompreso dalle persone sane e dall'altra rifiutato in quanto diverso, invalido per cui è fondamentale cogliere ogni tipo di segnale e stimolare queste persone alla condivisione delle emozioni piuttosto che alla loro negazione, all'accettazione della propria condizione ed alla consapevolezza circa le possibilità di recupero. 3.2 Verso la nuova voce La voce è una sonorità prodotta direttamente o indirettamente dal corpo umano con valenza informativa o comunicativa. (Schindler, 2014) La funzione vocale, secondo questa definizione, chiama in causa non solo la laringe e le corde vocali ma il corpo nella sua totalità, che è in grado di creare sonorità a diversi livelli e 28

29 di trasmettere quindi sensazioni, si pensi ad esempio all'effetto calmante che il battito cardiaco materno ha sul feto. La voce, quindi, non è soltanto uno strumento di comunicazione per l'essere umano ma ne definisce la propria individualità e ne veicola le emozioni, crea empatia fra gli individui, la sua musicalità e le sue forza vibrante permettono di trasmettere e riferire anche ciò che non si vorrebbe dire o che non si riesce ad esprimere in parola. La voce, o meglio il suono che la compone, prende vita da organi biologicamente deputati ad altre funzioni, vitali così come vitale viene percepita la possibilità che essa dà agli esseri umani, di esprimersi e quindi di imporsi come esistenza individuale; la voce infatti costituisce uno dei primi elementi in cui ci riconosciamo e che meglio rappresenta la nostra personalità. L'uomo che perde la voce, quindi, si ritiene e viene considerato un uomo mutilato tanto da subire una sorta di regressione in quanto non più ritenuto capace di esprimere i propri bisogni; spesso tutto ciò viene vissuto come una progressiva perdita dell'autonomia e di qualsiasi spinta volitiva alla comunicazione e quindi all'interazione sociale. Alla luce di ciò, si parla e si dovrebbe auspicare, in ambito riabilitativo, ad un intervento ed una presa in carico multidisciplinare, che possa prendere in cura la persona nella sua interezza. L intervento logopedico avviene nella immediata fase post operatoria, ad integrazione della gestione sanitaria globale del paziente, con lo scopo di recuperare non solo la voce ma anche le altre funzioni compromesse dall'intervento: quella respiratoria migliorando, anche grazie all'utilizzo di ausili, la capacità polmonare del paziente ma anche il senso dell'olfatto e del gusto, quella deglutitoria qualora persistano segni di disfagia dopo la decannulazione ma anche per migliorare la funzione sfinterica, ed ovviamente il recupero della capacità fonatoria attraverso la ricerca e l'apprendimento di una nuova voce. Il terapista deve guidare il paziente nel percorso che lo porterà a trovare la propria voce, la propria espressività comunicativa considerando gli effetti che la perdita della funzione fonatoria produce nelle competenze comunicative generali e nei comportamenti sociali, riducendo così il rischio di isolamento e le più vaste conseguenze psicologiche che questo potrebbe comportare. È altresì importante che il logopedista rassicuri il paziente circa la possibilità di raggiungere una buona voce, la cosiddetta eufonia; Silvia Magnani individua alcune caratteristiche della voce eufonica auspicabili anche in condizioni patologiche più o meno gravi, partendo dal presupposto che una buona voce è quella che assolve pienamente le 29

30 nostre esigenze comunicative, che viene prodotta con la minor fatica possibile 1 (Magnani, 2015). La principale delle caratteristiche che la nuova voce dovrà acquisire riguarda sicuramente l'intelligibilità che dovrà poi essere affiancata da altre qualità come l' efficacia, la portanza, l'economia nella produzione e l'affidabilità durante l'eloquio. Tali obiettivi verranno considerati acquisiti nel momento in cui il paziente avrà raggiunto un buon grado di soddisfazione in relazione ai propri bisogni personali, sociali e lavorativi. 3.3 Possibilità di recupero fonatorio Ad oggi sono possibili differenti modalità di recupero funzionale, in ambito vocale, aventi in comune la condizione che il soggetto abbia a disposizione una sorgente di energia che dia la giusta forza pressoria al flusso aereo ed una sonora, ovvero che siano presenti delle strutture residue che possano essere messe in vibrazione dal flusso aereo. Le modalità principali ad oggi sono rappresentate da: Speech esofageo o voce erigmofonica; Speech tracheo-esofageo ottenuto tramite il posizionamento di protesi fonatoria, previa creazione di shunt tracheo-esofagea; Laringofono o protesi fonatoria esterna. I professionisti appartenenti all'equipe multidisciplinare che prende in cura il paziente laringectomizzato andranno, di volta in volta, ad individuare la modalità più adatta in base al profilo anatomico-funzionale e psicologico dell'individuo. Speech esofageo: Alla base della produzione di voce esofagea vi è il principio che, comunque venga introdotta l'aria, nel momento in cui è presente un serbatoio, questa può essere riemessa producendo un suono; a questo proposito, agli inizi del '900, venne scoperta un'importante capacità dell'esofago che, sfruttando il serbatoio d'aria creato nello stomaco, o nello stesso 1 S. Magnani, Io canto, ilmiolibro, 2011, p 6 30

31 esofago caudale, grazie alla resistenza opposta al flusso aereo dal tono muscolare, soprattutto a livello di esofago cervicale-sfinteriale, era in grado di funzionare come una neo-glottide. Infatti attraverso un meccanismo di ingestione e successiva espulsione, l'aria viene dotata di energia vibratoria per cui il passaggio dall'esofago al tratto faringo-esofageo e dalle mucose contenute nella cavità orale ne determina una vibrazione che può essere tradotta in parola grazie all'intervento degli organi articolatori e di risonanza (labbra, denti, lingua, cavità nasali e cavità orale). La voce esofagea, che può assumere con il tempo e con il costante esercizio un ottimo grado di intelligibilità e delle buone caratteristiche acustiche, non è tuttavia di facile acquisizione in quanto sono numerosi i fattori, sia anatomici che personali, che possono intervenire in modo sfavorevole. La produzione di voce esofagea prevede quattro momenti fondamentali e consecutivi, ovvero: Rifornimento di aria in esofago; Mantenimento dell'aria in esofago (considerato in questa fase come polmone vicariante); Espulsione del flusso aereo dall'esofago; Vibrazione del tratto faringo-esofageo e produzione di suono. Illustrazione 11: Meccanismo di produzione della voce esofagea 31

32 Fra quelli sopra esposti, il momento di maggiore criticità per il paziente laringectomizzato è rappresentato dal rifornimento aereo; durante la fonazione svolta in maniera fisiologica infatti questo un momento che avviene in maniera quasi del tutto inconscia per la maggior parte delle persone; è quindi importante che il logopedista riesca a creare un immaginario funzionale per il paziente, che consenta di interiorizzare nel minor tempo possibile il nuovo meccanismo. Storicamente si sono susseguite molte tecniche per ottenere un rifornimento aereo quanto più fisiologico possibile. Uno dei primi metodi utilizzati fu sperimentato da Gutzmann nel 1909 e viene definito metodo classico, o della deglutizione, in quanto prevedeva brevi deglutizioni di saliva contenente aria, seguite dalla produzione di una vocale o di una consonante occlusiva sorda utilizzando lo stomaco come serbatoio; tale metodo, seppure molto apprezzato per la facilità di comprensione ed attuazione da parte del paziente, risultava poco efficace in quanto non riusciva a garantire i necessari rifornimenti aerei per produzioni di media e lunga durata, inoltre le continue interruzioni per deglutire vanno a compromettere ritmo ed intelligibilità dell'eloquio. Successivamente, nel 1922, Seeman dopo approfonditi studi sulle capacità vibratorie dell'esofago cervicale e del tratto faringo-esofageo, sviluppa il metodo definito dell'inspirazione considerato ancora oggi il più fisiologico in quanto non prevede modificazioni dello schema di fonazione. L'aria infatti viene introdotta in esofago attraverso un normale atto inspiratorio che, grazie all'ampliamento della gabbia toracica, prevede un aumento della pressione negativa esofagea, quindi viene espulsa, in fase espiratoria, cercando di produrre una vocale prolungata. Attraverso una costante esercitazione il paziente potrà ottenere il controllo del flusso espiratorio, allungandolo e modulando la sonorità prodotta; è di fondamentale importanza limitare, già dalle prime sedute, il rumore di stoma solitamente presente ed evitare di affaticare eccessivamente il soggetto visti i continui rifornimenti aerei necessari. Infine abbiamo il metodo dell'iniezione sviluppato alla fine degli anni '50 da alcuni studiosi prendendo a modello un caso-studio e dimostrando il potere iniettante dell'articolazione di alcune consonanti che, vincendo la resistenza dello sfintere crico-faringeo, permettono il passaggio di aria in esofago, in particolare questa facoltà è propria delle occlusive sorde ma anche delle fricative /f/, /s/ e delle affricate sorde. Applicando una manovra verbale questo metodo permette di annullare il tempo di latenza fra rifornimento e produzione del suono, inoltre già dalle prime sedute il paziente sarà orientato alla produzione di sillabe e non di singole vocali, e lo sforzo durante la sonorizzazione della produzione verbale appare 32

33 ridotto rispetto alla produzione con altri metodi. Esistono due tipi di iniezione quella consonantica e quella definita standard, entrambi validi e preferibili a condizione che lo stato anatomico delle strutture articolatorie permetta l'aumento della pressione orofaringea. L'iniezione consonantica prevede che il rifornimento d aria in esofago avvenga attraverso l articolazione di occlusive sorde quindi in apnea, in questo modo il rumore di soffio espiratorio dal tracheostoma dovrebbe essere assente ed il tempo di latenza ridotto al minimo, vista la contemporaneità fra rifornimento e produzione sonora; tuttavia, l emissione di parole che iniziano con vocali o consonanti nasali è la più difficoltosa e richiede l utilizzo dell iniezione standard. A sua volta quest'ultima si divide in: Pompa glosso-faringea che si realizza attraverso la chiusura delle labbra, innalzamento del velo, posizionamento della punta della lingua sull'arcata alveolare con il bordo che resta a contatto del palato; in questo modo ed attraverso un movimento a stantuffo la lingua si innalza e si sposta in avanti ed indietro verso la parete posteriore faringea iniettando l aria in esofago. Questa manovra può essere percepita ponendo la mano sotto il mento; Blocage l iniezione avviene attraverso l'esecuzione di pre-movimenti articolatori che precedono la parola e che permettono la compressione dell aria tra gli organi articolatori. Quindi viene distinto un blocage bilabiale in cui labbra e guance comprimono l aria presente nel cavo orale; ed è il più facile da apprendere perché più visibile ed imitabile; blocage glosso-alveolare in cui è la punta della lingua che, spingendo contro gli alveoli dentali, comprime l aria; blocage glosso-palatale con i l dorso della lingua che premuto contro il palato duro comprime l aria in esofago. L iniezione standard e consonantica abbinate sono i metodi di rifornimento d aria più efficaci, infatti secondo studi approfonditi un buon parlante con voce esofagea li utilizzerebbe entrambi. Dopo molti anni di pratica riabilitativa attraverso l'impostazione della voce esofagea, nei primi anni '90 sono stati raccolti i principali difetti della stessa, più frequentemente riscontrati nei pazienti riabilitati che tuttavia possono essere corretti o ridimensionati, essi sono: Grenouillage di voce faringea ovvero rumore di aria al passaggio nella cavità orale dovuta al fatto che molti pazienti, per aumentare l'intensità vocale, forzano la voce sussurrata; 33

34 Rumore di espirazione frequente quando il paziente non riesce a controllare il soffio polmonare e che rende sgradevole la produzione vocale; Rumore in entrata quando vengono eseguite iniezioni troppo brutali, percepito all'inizio dell'emissione vocale; Produzione di rumore parassiti, derivanti dal permanere della tendenza a far precedere ogni parola da un fonema occlusivo per agevolare l'iniezione; Articolazione difettosa che causa una scarsa intelligibilità dell'eloquio; Produzione generalmente non eufonica, a causa di un timbro poco armonioso con voce flebile; Ridotta intensità vocale e presenza di irregolarità nella voce a causa di insufficiente riserva aerea o mancato controllo dei flussi iniettati; Movimenti parassiti del viso, delle labbra, di altre strutture, esacerbati da agitazione o da fretta nel parlare; Eccessive interruzioni per rifornimenti aerei durante l'eloquio; Tempi di latenza lunghi. Nel momento in cui le difficoltà citate persistano o la rieducazione logopedica non venda intrapresa tempestivamente i pazienti tendono a sviluppare autonomamente una forma di voce bisbigliata, definita anche voce buccale caratterizzata da scarsa intelligibilità, intensità dovuta al ridotto quantitativo di aria utilizzata che rende difficoltosa la sonorizzazione di quasi tutti i fonemi, ad eccezione delle consonanti sorde. Inoltre la qualità vocale presentata risulta sgradevole sia per il parlante che per gli ascoltatori. Una modalità alternativa, utilizzata ancora oggi in setting riabilitativo è rappresentata dalla voce faringea; in questo caso l'aria non viene iniettata in esofago ma rimane nella zona dell'ipofaringe e la fonte sonora-vibratoria risulta costituita dalla mucosa del base lingua e dalla parete posteriore della faringe, tuttavia anche questa modalità risulta scarsamente comprensibile. Speech tracheo-esofageo: Il primo intervento di recupero fonatorio grazie all'utilizzo di protesi metallica interna, risale al In quell'anno Gussenbauer, seguendo la scia del successo del primo intervento di LT eseguito l'anno prima da Billroth, creò la prima laringe artificiale 34

35 costituita da una valvola metallica che, una volta inserita in una fistola tracheale, da una parte impediva l'inalazione di alimenti in trachea, dall'altra favoriva il passaggio del flusso espiratorio in faringe ponendo così le basi alla riabilitazione protesica del laringectomizzato. A partire da questo tentativo negli anni sono state numerose gli studi e le sperimentazioni che hanno portato allo sviluppo ed alla definizione di due particolari tecniche chirurgiche ovvero la creazione di fistole fonatorie sia esterne che interne e l'inserimento di protesi tracheo-esofagee. Lo speech tracheo-esofageo combina le due tecniche sopracitate, infatti questa tecnica fonatoria è possibile realizzando chirurgicamente una fistola che metta in comunicazione la via aerea con quella digestiva. A differenza dello speech esofageo, attraverso questa modalità il carburante da utilizzare per la fonazione verrà reperito in maniera fisiologica direttamente dal mantice polmonare mentre il flusso aereo, una volta attraversata la fistola, metterà in vibrazione lo stesso tratto utilizzato per la produzione della voce erigmofonica, ovvero l'esofago cervicale; il suono così prodotto sarà quindi modulato dalle strutture sopraglottiche. Alla creazione della fistola si associa il posizionamento, al suo interno, di quella che viene definita protesi fonatoria ma che in realtà costituisce una valvola monodirezionale. Illustrazione 12: Meccanismo di funzionamento della valvola fonatoria 35

36 L'idea è stata sviluppata nel 1979 dai chirurghi Blom e Singer su tre principi essenziali: creare uno shunt tracheo-esofageo che permetta il passaggio dell'aria dall'asse tracheo-bronchiale a quello faringo-esofageo; ottenere uno shunt con meccanismo antireflusso (da esofago in trachea); realizzare il passaggio aereo attraverso lo shunt chiudendo il tracheostoma (digitalmente o tramite valvole esterne). La funzione principale della valvola monodirezionale è infatti quella di consentire il passaggio del flusso espiratorio in esofago e da lì permettere la fonazione, impedendo allo stesso tempo l'inversione del flusso con conseguenti inalazioni accidentali di cibi o liquidi; inoltre essa mantenendo costante il diametro della fistola evita che questa possa andare incontro a fenomeni di cicatrizzazione. Esistono due ampie categorie di protesi fonatorie: quelle mobili (non-indwelling o bottone fonatorio) e quelle a dimora (fisse o indwelling); le prime possono essere rimosse e ricollocate in sede dal paziente stesso mentre le seconde vengono applicate e rimosse, con periodicità variabile, esclusivamente dal medico e sono attualmente le più utilizzate. Fra i vantaggi delle protesi fisse vi è sicuramente il fatto di essere poco visibili ed ingombranti ma anche quello di essere dotate di valvole ad una più bassa resistenza, consentendo un eloquio meno faticoso. Le protesi di ultima generazione sono costruite in modo da adattarsi completamente all' anatomia tracheale, con materiali ad elevata tollerabilità biologica e dotate di tutti gli ausili necessari alla cura ed alla gestione quotidiana della stessa. L'allestimento della fistola può avvenire sia con tecnica chirurgica primaria che secondaria. La prima tecnica viene definita tale in quanto prevede l'esecuzione di uno shunt tracheoesofageo durante lo stesso intervento di rimozione laringea previa osservazione di alcuni accorgimenti tecnici volti a ridurre al minimo le complicanze post-operatorie e ad agevolare il successivo posizionamento della protesi fonatoria. Durante l'intervento verrà valutata inoltre l'eventuale presenza di ipertono crico-faringeo intervenendo, laddove necessario. É importante infine che le dimensioni del tracheostoma risultino adeguate a garantire una respirazione sicura ed una facile occlusione dello stesso durante la fonazione. La tecnica secondaria, invece, prevede la creazione della fistola ed il conseguente posizionamento di protesi a distanza di qualche mese dall'intervento di LT. In questo caso sarà fondamentale eseguire una valutazione preoperatoria attraverso ispezione endoscopica faringea utile ad individuare eventuali stenosi o esiti cicatriziali di vario genere. È altresì frequente l'esecuzione di un test di autoinsufflazione (Blom, Singer, Hamaker, 1985) 36

37 dotato di alto valore predittivo circa le possibilità di recupero fonatorio; questo test infatti permette di verificare il potere vibratorio delle strutture faringo-esofagee residue e di individuare e correggere gli eventuali atteggiamenti ipercinetici o quelle posture scorrette che possano andare ad influenzarne negativamente l'esito. Qualora il test dovesse risultare positivo, si procede con l'esecuzione della puntura tracheale e l'applicazione della protesi. Al risveglio sarà quindi necessario verificare la continenza della protesi e della fistola eseguendo un test di ingestione di liquido colorato. Oltre al test di autoinsufflazione esistono altri importanti criteri che permettono di valutare la candidabilità o meno all'intervento di impianto protesico. Seppure dia ottimi risultati dal punto di vista fonatorio e sulla qualità di vita generale dei pazienti, l'applicazione di protesi tracheo-esofagea non può essere considerata indistintamente per tutti i laringectomizzati. I criteri che vanno a costituire lo screening pre-operatorio tengono conto di due principali ordini di fattori, generali e locali, che risultano avere anche un ruolo fondamentale nella piena riuscita del successivo trattamento riabilitativo. Come controindicazioni generali si considerano le gravi patologie polmonari croniche, sia ostruttive che secretive, poiché vanno a ridurre sensibilmente la capacità polmonare del soggetto non permettendo, di fatto, di ottenere una pressione espiratoria sufficiente all'atto fonatorio, inoltre secrezioni eccessive andrebbero ad ostruire precocemente la protesi; altre controindicazioni sono le patologie cardiache o, come già esposto, presenza di stenosi o esiti cicatriziali ed età avanzata. Fra i fattori locali e reversibili rientrano le alterazioni anatomiche dello stoma (ad esempio un diametro inferiore a 1,5cm), la presenza di pieghe cutanee o ipertono della muscolatura del distretto collo-spalle. Infine è bene andare a valutare, fra i requisiti di candidabilità all'intervento, lo stato motivazionale del paziente quindi l'accettazione della malattia, dell'intervento e delle conseguenze che esso comporta, ma anche le condizioni socio-familiari adeguate a garantire una corretta gestione della protesi per prevenirne le complicanze. Le complicanze più frequenti riguardanti l'utilizzo di protesi fonatorie possono essere distinte in precoci e tardive. Complicanze precoci sono quelle possibili in fase di intervento di allestimento protesico e riguardano prevalentemente perforazioni esofagee, infezioni della ferita chirurgica, ascessi paraesofagei etc. Le complicanze tardive sono invece legate alla permanenza della protesi nel tempo e la loro conoscenza è di fondamentale importanza per il logopedista che prende in carico il paziente che può, improvvisamente, perdere la capacità fonatoria o manifestare una generale regressione delle competenze acquisite durante il percorso riabilitativo. 37

38 Laringofono: Se per qualche motivo non fosse possibile apprendere una delle altre voci sostitutive si può ricorrere ad un ausilio elettronico costituito dal laringofono. Tale strumento ad oggi viene utilizzato soltanto da una ristretta percentuale di pazienti e solo in casi estremi in quanto la qualità vocale prodotta è decisamente bassa, caratterizzata da un timbro fortemente metallico e monotono oltre al fatto che per le modalità di utilizzo i pazienti devono impegnare sempre una mano. L'apparecchio infatti funge da oscillatore, viene posizionato sul collo o in corrispondenza dell'angolo della mandibola producendo, attraverso la trasmissione delle onde sonore all'ipofaringe, una vibrazione percepita a livello uditivo come suono articolato successivamente dalle normali strutture orali. Illustrazione 13: Il laringofono, o protesi esterna 3.4 Il logopedista e la riabilitazione vocale dopo LT Valutazione L'intervento logopedico, considerando esclusivamente l'aspetto legato alla riabilitazione vocale, deve necessariamente partire da una valutazione approfondita e mirata, non soltanto a reperire dati quali-quantitativi circa la produzione verbale del paziente, ma soprattutto a definirne la personalità in ambito relazionale, intendendo quest'ultima come l'insieme di motivazione, attitudini ed esigenze comunicative, in riferimento al contesto socio-culturale di appartenenza. 38

39 Counseling generico La presa in carico del paziente, qualunque sia la modalità di recupero scelta, deve iniziare già in fase pre-operatoria; da questo punto di vista è fondamentale l'alleanza fra il medico chirurgo, il logopedista, le altre figure professionali coinvolte e la famiglia. Chiarezza ed omogeneità sono requisiti imprescindibili delle informazioni riferite al paziente o ai caregivers che, in un momento così delicato, ripongono tutte le loro speranze ed aspettative in queste figure professionali. In fase pre-operatoria, il medico ed il logopedista hanno il compito di informare il paziente su come cambierà la situazione anatomico-funzionale, illustrando tutte le conseguenze che l'intervento ha portato e rassicurandolo circa le relative possibilità di recupero, non solo fonatorio ma anche respiratorio o ancora olfattivo e gustativo. È importante, in questa fase, mirare ad ottenere la fiducia massima da parte del paziente e dei care-givers in modo da ottenerne piena collaborazione fondamentale per la gestione post-operatoria del soggetto e per il suo accompagnamento verso la totale autonomia. Di fondamentale importanza è sicuramente il counseling in fase post-operatoria. Il laringectomizzato, nonostante le informazioni precedentemente acquisite, potrà manifestare reazioni estreme, di shock in quanto al risveglio dall'intervento si troverà totalmente afono ed avrà il primo contatto con lo stoma. In questa fase estremamente delicata, il logopedista dovrà aiutare il paziente ad acquisire confidenza con lo stoma, accettarlo fino al punto di sentirlo parte di sé senza provarne vergogna o imbarazzo; durante la prima fase del trattamento il logopedista dovrà stimolare il paziente a tecniche comunicative alternative e momentanee, per mantenere un contatto con chi si prende cura di sé e per permettergli di essere partecipativo rispetto alle decisioni che lo riguardano o rispetto al trattamento stesso. Un secondo aspetto importante durante le fasi iniziali è rappresentato dal counseling di informazione circa le corrette modalità di protezione ed igiene dello stoma. Bisogna sempre ricordare al paziente che adesso, lo stoma, rappresenta il nuovo ingresso alle basse vie respiratorie quindi bisognerà prestare attenzione ad inalazioni accidentali di qualsiasi genere, alla gestione di attività quotidiane come il lavarsi, ma anche a mantenere l'ambiente in cui si vive il più salubre possibile; tutto questo per prevenire ulteriori complicanze come infezioni polmonari frequenti. Infine il logopedista andrà ad eseguire un counseling circa le norme igieniche da adottare mostrando, nelle fasi iniziali, le tecniche per garantire una pulizia ottimale dello stoma (e della protesi fonatoria nei pazienti che ne sono muniti), guidandolo via via all'autonomia. 39

40 Il training specifico per la riabilitazione vocale, seppure fondandosi su alcuni principi comuni, verrà di seguito differenziato in base alla modalità riabilitativa scelta: Speech esofageo Le percentuali di successo della riabilitazione con voce esofagea, ad oggi, si attestano intorno al 50-60% ed è importante, prima di iniziare il trattamento riabilitativo, valutare la presenza di fattori che possano ostacolare la piena acquisizione della nuova modalità fonatoria. Tra questi fattori ritroviamo sicuramente gli effetti che la radioterapia pre e postoperatoria ha sulle strutture anatomiche dei distretti interessati (irrigidendole e seccandone le mucose); ancora bisogna valutare la capacità vibratoria delle strutture residue o eventuali alterazioni anatomiche a livello della lingua, del palato molle ma soprattutto a livello del tratto faringo-esofageo (ad esempio un ipertono del cricofaringeo che può essere risolta attraverso un intervento di miotomia dei costrittori faringei, o al contrario un eccessiva lassità del segmento che non permette la necessaria tenuta dell'aria in esofago); infine bisogna valutare l'attitudine all'apprendimento ed il livello di motivazione manifestato nei confronti della terapia oltre ai generici aspetti psicologici del paziente programmando, se necessario, l'integrazione della presa in carico logopedica con un supporto psicologico specifico. La riabilitazione logopedica per impostare una voce erigmofonica viene solitamente intrapresa non prima che siano passate circa 2 settimane dall'intervento, o comunque non appena il paziente avrà recuperato a pieno la funzione deglutitoria; un lasso di tempo maggiore, invece, deve essere considerato per quei pazienti sottoposti a radioterapia prolungata. È importante sottolineare che l'obiettivo primario è quello che ogni paziente trovi spontaneamente, sotto la guida del logopedista, il metodo più adeguato alle proprie esigenze e caratteristiche; l'intervento riabilitativo dovrà essere indirizzato, acquisita la tecnica di rifornimento aereo più adeguata, ad un graduale perfezionamento del meccanismo plasmando gradualmente un suono linguistico. Le caratteristiche cui il logopedista ed il paziente devono ambire per ottenere una produzione vocale eccellente sono state riassunte in cinque punti: assenza di rumore durante il rifornimento d'aria ed assenza di rumore di stoma (soffio espiratorio); ottenere un eloquio fluido, non sillabato; assenza di tempi di latenza, fra il rifornimento e la produzione di voce; 40

41 ottenere un timbro vocale gradevole ed omogeneo; evitare contrazioni muscolari durante la fonazione. La durata del trattamento per ottenere una voce considerata accettabile sono variabili da soggetto a soggetto, si calcola una media di circa 3 mesi di trattamento intensivo con sedute a cadenza bisettimanale, cui poi seguiranno altri 3 o più mesi di assestamento con sedute meno frequenti ed infine controlli periodici saltuari. Sarà comunque utile eseguire una valutazione in itinere, a distanza di qualche mese dall'inizio della terapia, per prendere in considerazione eventuali tecniche alternative qualora i risultati ottenuti non siano soddisfacenti o non faccian presagire ulteriori miglioramenti. Va ricordato che per ottenere una voce socialmente utile è fondamentale la collaborazione del paziente e di chi gli sta intorno in modo da creare una continuità nello svolgimento del programma riabilitativo. I pazienti infatti saranno sempre motivati e stimolati ad esercitarsi soprattutto nel quotidiano, riproducendo quanto appreso durante le sedute di terapia ma soprattutto sperimentando con l'obiettivo parallelo di mantenere sempre alta la spinta volitiva rispetto alla comunicazione. Durante le prime sedute di trattamento verranno sperimentate le varie tecniche di introduzione dell'aria in esofago partendo dalle più semplici manovre di iniezione, per poi andare ad identificare la modalità più agevole per lo specifico paziente. Non sono rari i casi in cui fin dalla prima seduta i pazienti sono in grado di produrre un suono, solitamente indefinito; ciò rappresenta un importantissimo punto di forza nel arduo processo di costruzione di fiducia nel rapporto paziente-logopedista. D'altra parte è bene ricordare che l'acquisizione della voce esofagea rappresenta uno sforzo fisico non indifferente per il paziente, il terapista a questo proposito dovrà prestare attenzione ai segni di iperventilazione, frequenti durante le prime sedute, ma anche individuare e correggere tutte le posture scorrette e gli atteggiamenti muscolari ipercinetici che possono andare ad influire negativamente sulla produzione sonora. Infatti una volta prodotti i primi suoni, solitamente vocalici, che rassicurano il paziente sulle proprie capacità e sulla possibile riuscita del trattamento, è importante andare a lavorare parallelamente sull'impostazione di una corretta respirazione diaframmatica e sulle posture più consone alla produzione vocale. I pazienti infatti tendono spontaneamente ad adottare particolari posture del capo credendo erroneamente di agevolare la produzione sonora (frequente il capo flesso ad inizio della verbalizzazione), sarà quindi il logopedista a valutare quali di questi escamotage possano essere mantenuti e quali invece dovranno essere evitati. Gradualmente, nel corso delle sedute, il paziente dovrà essere portato alla produzione di 41

42 sillabe, quindi parole sempre più lunghe fino ad arrivare alle frasi ed alla conversazione spontanea. Già nel momento in cui il paziente riesce a padroneggiare le prime parole, si potrà andare ad agire anche su gli altri parametri della fonazione: intensità, proiezione e successivamente sulla modulazione, nei limiti delle capacità soggettive. Speech tracheo-esofageo La voce tracheoesofagea costituisce oggi quella modalità di comunicazione verbale che più si avvicina alla normale voce laringea in quanto sfutta i meccanismi fisiologici di produzione della parola, le due voci infatti saranno quasi del tutto assimilabili in termini di flusso aereo, durata e loudness permettendo di conseguenza una elevata intelligibilità e un ottimo grado di soddisfazione da un punto di vista relazionale. La voce prodotta inoltre, qualora sia mantenuta l'integrità e la funzionalità delle strutture anatomiche e di risonanza residue, avrà le stesse caratteristiche sovrasegmentali di timbro, melodia e ritmo con il mantenimento delle personali caratteristiche dialettali della produzione vocale. Questi aspetti qualitativi rendono tale modalità di recupero facilmente accettata dai pazienti che presentano i criteri di ammissibilità all'intervento agevolando di riflesso il percorso riabilitativo logopedico. Anche per la produzione di voce tracheo-esofagea sono previsti quattro stadi: Deglutizione della saliva; Respirazione; Chiusura a tenuta del tracheostoma o ausilio della valvola Free Hands; Fonazione La rieducazione logopedica può iniziare nel momento in cui shunt e tracheostoma sono stabilizzati, quando la valvola viene inserita con tecnica primaria, e dopo 48h nel caso di tecnica secondaria; la durata del trattamento è variabile, da poche sedute a qualche mese, in base alle capacità ed alla predisposizione del paziente. Prima di iniziare il percorso riabilitativo è necessario verificare che la protesi sia trovi correttamente in sede e che chiudendo il tracheostoma, il paziente riesca ad emettere una vocale o a percepire sul palmo della mano il lieve soffio continuo dell aria polmonare che fuoriesce dalla bocca. L'intervento logopedico nello speech tracheo-esofageo, ha come primo obiettivo quello di ottenere un efficace meccanismo pneumo-fono-articolatorio; quindi il trattamento può 42

43 iniziare con l impostazione di una corretta respirazione costo-diaframmatica e con tecniche di rilassamento della muscolatura del distretto testa-collo-spalle. Successivamente si potrà procedere con l'addestramento alla chiusura corretta dello stoma con un dito in modo da ottenerne un'otturazione completa senza comprimere la zona in maniera eccessiva; quindi si faranno eseguire esercizi di soffio cui seguiranno emissioni di vocalizzi quanto più lunghi e sonori possibile. Un aspetto fondamentale della rieducazione del paziente con valvola fonatoria risiede nell'acquisizione della coordinare necessaria a mettere in sequenza deglutizione di saliva, inspirazione, chiusura del tracheostoma che dovrà coincidere con l'inizio dell'eloquio. La rieducazione quindi procederà, come nel caso della riabilitazione con voce esofagea, facendo ripetere dapprima sillabe, parole di lunghezza variabile, frasi semplici per culminare nella conversazione libera. Una delle principali critiche allo speech tracheo-esofageo è da sempre stata riferita alla necessità di avere sempre una mano impegnata durante la fonazione, il che la rendeva difficoltosa in numerosi contesti sociali o conviviali. Le protesi moderne prevedono invece la possibilità di applicare una seconda valvola, esternamente al tracheostoma, definita Free-Hands in quanto permette, a seconda che venga regolata in posizione fonatoria o respiratoria, la fonazione senza necessità di un'occlusione manuale; il tutto a condizione che il paziente abbia acquisito attraverso il training logopedico un buon coordinamento pneumo-fono-articolatorio ed una buona fluidità verbale. Nella gestione del paziente con protesi è fondamentale che il logopediata sia preparato a riconoscere quei segni che facciano sospettare qualche complicanza locale in atto. Se, ad esempio, l emissione vocale dovesse risulta intermittente o difficoltosa, appurato il corretto posizionamento protesico, il logpedista potrà andare a richiedere una valutazione anatomofunzionale più approfondita. Fra le cause più frequenti di complicanze da permanenza della valvola si considerano: Granulazioni, spesso dovuti ad una reazione soggettiva al materiale della valvola inserita e andrà trattata chirurgicamente; Cicatrizzazioni ipertrofiche della fistola; Fuoriuscita di liquidi attraverso la protesi o danneggiamenti della stessa a causa di colonizzazioni micotiche (Candida Albicans), tale evenienza può essere prevenuta o ritardata pulendo la protesi con soluzione di nistatina; Comparsa di microstoma da stenosi mucosa per cui sarà necessario l'inserimento di 43

44 una cannula fenestrata per consentire comunque il passaggio aereo; Espulsione della protesi con conseguenti aspirazione o ingerimento della stessa; Infezione o edema della fistola; Perdita di tenuta della protesi, anche in questo caso si interviene chirurgicamente; Ostruzione della protesi da parte di alimenti o altri corpi estranei inalati. Un ultimo ma fondamentale aspetto della riabilitazione logopedica è rappresentato dal counseling mirato ad addestrare il paziente alla manutenzione, pulizia e cura della protesi. Laringofono L'intervento logopedico per i pazienti che usano la voce microfonica è di breve durata e mira ad addestrare il soggetto circa la regolazione dell'apparecchio ed il suo utilizzo. L'uso di laringofono è particolarmente indicato in soggetti molto anziani o scarsamente motivati a qualsiasi altra opzione riabilitativa o in caso di emergenza per sopraggiunta malattia, in questo modo si cerca di evitare il definitivo isolamento del paziente in ambito comunicativo e relazionale. 44

45 Capitolo IV Valutazione della voce 4.1 Il protocollo di valutazione della voce e parametri considerati Prima di approfondire gli strumenti di analisi qualitativa e quantitativa della voce è bene focalizzare i principali parametri acustici della voce che poi, con tutte le loro sfaccettature, andranno a costituire gli elementi stessi dell'analisi. Essi sono l'altezza tonale, l'intensità ed il timbro e la durata: Con il termine altezza tonale si indica la Frequenza fondamentale (F0), ovvero il numero di cicli di vibrazione cordale per unità di tempo cioè la frequenza per secondo, con cui si compie un ciclo vibratorio (apertura e chiusura della glottide); essa viene controllata in larga parte dalla muscolatura intrinseca laringea ed è direttamente influenzata da tre fattori. Il primo è di tipo strutturale, in quanto rapportata in maniera inversamente proporzionale a lunghezza e massa vibrante delle c.v.v.. Infatti nell'uomo, in cui le corde vocali sono più spesse, la frequenza fondamentale è più grave rispetto a quella delle donne o dei bambini, caratterizzati da c.v.v. più sottili. Il secondo fattore è rappresentato dal grado di tensione delle corde vocali, in questo caso il rapporto con l'altezza tonale è dato da una proporzionalità diretta; il muscolo responsabile dell'aumento di tensione cordale è il crico-tiroideo che contraendosi riduce l'angolo formato dalle due cartilagini, stirando le corde vocali. L'ultimo fattore di influenza dell'altezza tonale è dato dall'incremento della pressione sottoglottica che, soprattutto alle basse frequenze di fonazione, determina un aumento dell'intensità e della stessa frequenza. L'altezza viene misurata in hertz (Hz) e valutata in base a dei parametri normativi di riferimento distinti opportunamente fra uomini e donne, adulti e bambini; in particolare la frequenza assume valori che vanno dagli 80 ai 160 Hz negli uomini, da 175 a 245 Hz nelle donne mentre nei bambini, indipendentemente dal sesso, si 45

46 attesta fra i 255 ed i 440 Hz. L'intensità o loudness, che corrisponde all'ampiezza del suono ovvero dalla variazione di pressione e potenza dell'onda sonora; essa dipende dalla pressione sottoglottica regolata dalla forza dei muscoli espiratori e dall'amplificazione da parte dell'apparato di risonanza. Questo parametro non viene valutato in relazione a parametri normativi ma in termini relativi, misurandone il range di produzione, l'unità di misura è il decibel (db); la voce di conversazione solitamente si aggira fra i 50dB. I l timbro è quello che generalmente viene definito come qualità della voce. Esso infatti rappresenta le modificazioni che la F0 subisce nell'attraversare il vocal tract, in particolare in termini di amplificazione, sonorizzazione ed arricchimento armonico. Le sue caratteristiche sono sì correlate alla modalità di vibrazione cordale, ma soprattutto risentono della selettiva amplificazione di alcuni risuonatori. La durata, infine, è il parametro che dà notizie circa la tenuta fonatoria, strettamente legata all'accordo pneumo-fonico e viene misurata attraverso il tempo massimo fonatorio (TMF) ottenuto facendo eseguire, previo adeguato rifornimento aereo, un vocalizzo prolungato calcolandone la durata in secondi. Ancora può essere eseguita un indagine per valutare gli indici aero-dinamici prendendo in considerazione il quoziente fonatorio, dato dalla capacità vitale sul TMF, che è il parametro più importante per la valutazione della voce. Risulta ancora una volta evidente come la fonazione sia una funzione multidimensionale la cui valutazione e analisi non può limitarsi ad un singolo aspetto, ma deve essere multiparametrica e in grado di reperire dati sia qualitativi che quantitativi, a patto che essi siano esprimibili numericamente, facilmente registrabili, reperibili ed oggettivi; per questo una valutazione completa prevede che essa sia articolata in cinque punti fondamentali: Osservazione libera (è informale e volta ad identificare lo stile comunicativo del soggetto) Anamnesi ed autovalutazione (raccolta di informazioni personali e dettagliate a scopo clinico-diagnostico) Valutazione percettiva (eseguita secondo criteri standardizzati ma legata alle abilità dell'esaminatore) 46

47 Valutazione per immagini (eseguita dal medico in ambito ORL) Analisi elettroacustica (seguita attraverso software dedicati, va sempre affiancata all'analisi percettiva) Dejonckere ha elaborato delle linee guida per la definizione di un protocollo di indagini clinico-strumentali essenziali, individuandone le caratteristiche basilari: la velocità di esecuzione: da un minimo di 15 ad un massimo di 45 min; l utilizzo di strumentazione non sofisticata, economica e facilmente reperibile sul mercato; rispettare i concetti di effectiveness, congruità, crucialità, buon rapporto costo/benefici ed efficacia; impiegabili in un'ampia quantità di casi. Valutazione percettiva. La valutazione percettiva della voce è stata da sempre considerata il gold standard nell'assessment vocale in quanto l'orecchio è riconosciuto come lo strumento capace di analizzare nel modo più accurato possibile la voce umana, tuttavia l'analisi uditiva viene trasmessa a livello centrale e tradotta in sensazioni che sono soggettive per definizione. Per questo, ad oggi, l'analisi percettiva, viene ritenuta valida quando eseguita secondo criteri standard e da professionisti altamente preparati in termini di percezione acustica. Un'altra limitazione relativa alla valutazione percettiva risiede nella mancanza di una terminologia totalmente condivisa dagli esperti nel campo. Per queste ragioni, negli anni, sono stati messi a punto numerosissimi protocolli valutativi che omologassero procedure, terminologia ed i profili vocali relativi in modo da consentire un migliore confronto delle pratiche e dei risultati ottenuti. Fra i numerosi protocolli di valutazione oggi disponibili, la scala GRBASI rappresenta lo strumento più diffuso in ambito clinico anche grazie alla divulgazione di Hirano. Essa prevede la valutazione di 5 parametri qualitativi della voce: Grade (grado generale di disfonia); Instability (instabilità) elemento fondamentale nella diagnosi di disfonie neurogenee caratterizzate appunto da forte instabilità del segnale glottico; Roughness (raucedine) data da un'impressione psico-acustica di irregolarità nella vibrazione cordale o fluttuazioni irregolari della F0, se presente diplofonia, ovvero la percezione della sovrapposizione di due suoni laringei complessi, si aggiunge al parametro u n d; Breathness (voce soffiata) rappresenta la percezione di fuga d'aria attraverso la 47

48 glottide; Asthenia (debolezza) è la mancanza di forza nella produzione vocale caratterizzata spesso da assenza di armoniche nelle frequenze acute; Strain (voce pressata) rappresenta quegli stati iperfunzionali della fonazione caratterizzati da elevata F0 e presenza di rumore nelle frequenze acute. Ai parametri Asthenia e Strain si aggiunge solitamente una t ad indicare la presenza di tremore vocale. Infine, recentemente, è stato aggiunto un nuovo parametro che definisce l'intensity (intensità) ***.Ancora, l'analisi percettiva, permette di elaborare considerazioni a 360 circa l'accordo pneumo-fonoarticolatorio mettendo insieme informazioni riguardo il meccanismo respiratorio, l'attacco vocale, i parametri acustici sopra descritti e, infine, le eventuali alterazioni a livello dei risuonatori. Valutazione strumentale L analisi acustica della voce rappresenta un momento essenziale e necessario, anche se non sufficiente per l inquadramento funzionale del paziente; essa offre la possibilità di valutare alcune caratteristiche del segnale vocale, orientando la diagnosi clinica di determinate patologie vocali, e di confrontarle nel tempo per ottenere dati concreti circa la loro evoluzione (prima, durante, dopo trattamento). Inoltre la possibilità di ottenere un'analisi in tempo reale offre al logopedista il vantaggio pratico di utilizzare l'analisi come feedback visivo per il paziente durante la terapia. Attualmente molti ambulatori foniatricologopedici dispongono di apparecchiature rivolte all analisi acustica costituite essenzialmente da PC muniti di scheda, audio necessaria all'acquisizione e riproduzione del segnale, e pacchetti software dedicati all'analisi. Tuttavia la relativa facilità di utilizzo dei software pone una serie di problemi sia formali che sostanziali; fra le altre le difficoltà principali sono rilevate nella definizione della metodica più affidabile fra quelle disponibili in termini di frequenza di campionamento, tipo e larghezza di finestra di analisi, analisi pitch-sincrona o pitch-asincrona e così via; inoltre l inadeguato utilizzo di una metodica formalizzata può facilmente condurre ad errori di processamento e/o analisi con risultati non corrispondenti alla realtà. È quindi fondamentale che ogni rilevazione venga eseguita secondo una precisa normativa in modo da omologare le modalità di registrazione, le situazioni di rumore ambientale, i microfoni e gli strumenti impiegati, di cui è necessario un lavoro di settaggio pre-analisi fondamentale per garantire una corretta qualiquantificazione delle caratteristiche del segnale vocale. Tale settaggio può essere adeguatamente effettuato previa conoscenza dell apparecchiatura, del software, dei presupposti teorici che sottendono determinate scelte e va sottolineato che i dati ottenuti 48

49 con un determinato settaggio possono essere confrontati solo con i dati ottenuti con il medesimo settaggio. 4.2 L'analisi strumentale Come descritto nei paragrafi precedenti la voce, intesa come segnale acustico, è il prodotto dell'attività di quello che in fisica acustica viene definito oscillatore primario, ovvero le corde vocali. In condizioni di normale vibrazione glottica, il segnale sorgente assume le caratteristiche di un segnale complesso quasi periodico; complesso in quanto rappresenta la somma di una serie di segnali sinusoidali parziali, dotati di propria frequenza, ampiezza e fase (serie o integrale di Fourier), mentre il termine quasi si riferisce al fatto che il segnale sorgente può modificarsi nel tempo, nelle sue caratteristiche di frequenza, ampiezza e forma d onda. Essendo queste modificazioni molto lente, considerata una breve finestra temporale, il segnale sorgente potrà comunque essere considerato periodico, dunque avrà una propria frequenza, detta anche altezza, che corrisponde alla F0, ed una sua ampiezza. A questi elementi basilari si aggiungono una serie di componenti dette armoniche, con frequenze multiple rispetto della F0 ed indicate come F1, F2, F3 e così via, date dal passaggio del flusso aereo all'interno dei vari risuonatori del vocal tract. Infatti, in accordo con la teoria acustica di Fant e Flanagan (Fant, 1960; Flanagan, 1965), la voce-parola (o segnale verbale) è il risultato di una modificazione da parte di un filtro complesso a volumi variabili nel tempo, del segnale prodotto da una sorgente; in questo modo si distingue la fonazione, che genera il segnale, dall'articolazione che determina una specifica risonanza, quindi modificazione, del segnale stesso (Teoria lineare sorgentefiltro). Lo studio acustico del segnale vocale dunque deve prendere in considerazione, nelle loro modificazioni temporali, la frequenza fondamentale del segnale, o altezza, l ampiezza o intensità e lo spettro che abbiamo prima definito come timbro e che comprende l estensione frequenziale delle armoniche con la loro reciproca ampiezza, l'inviluppo con le caratteristiche dei picchi formantici e la presenza o meno di componenti aperiodiche. Riprendendo il concetto di periodicità, il segnale sorgente vocale viene definito quasi periodico ed in esso possono essere distinte variazioni a breve e lungo termine; le prime vengono denominate perturbazioni e si riferiscono a variazioni minime del pattern oscillatorio che però non ne alterano in maniera consistente le caratteristiche qualitative, quelle a lungo termine invece rappresentano fluttuazioni e sono deviazioni più consistenti e 49

50 prolungate del segnale. Le perturbazioni possono avere un origine del tutto casuale o derivare da alterazioni neurologiche riguardanti il potenziale d'azione, quindi la trasmissione neuro-muscolare dell'impulso, biomeccaniche come disomogeneità della mucosa cordale, aerodinamiche da instabilità del flusso aereo o acustiche da incoordinazione pneumo-fono-articolatoria; esse infine vengono distinte in perturbazioni della Frequenza Fondamentale (Jitter) e dell'ampiezza (Shimmer). Al contrario delle perturbazioni, che possono essere manifestazioni di quadri più o meno patologici, le fluttuazioni rappresentano la modulazione della voce, ovvero quelle variazioni del pattern ciclico che però conferiscono naturalezza al parlato o gli abbellimenti utilizzati in alcuni stili canori. Alcuni autori, in tempi più recenti, hanno dimostrato come perturbazioni ed irregolarità del segnale glottico non siano frutto del caso ma secondarie ad una dinamica non lineare propria dei sistemi oscillanti, cui sono assimilabili le stesse corde vocali. Da ciò è stata quindi proposta una classificazione del segnale glottico analizzando i tre possibili tipi di forme d'onda ed i rispettivi spettrogrammi (grafico che mette in relazione frequenza ed ampiezza del suono), a cui corrispondono quadri differenti di emissione vocale: Segnale di tipo 1 ovvero il segnale quasi periodico, precedentemente descritto, con possibile presenza di minima componente aperiodica, modulazioni e sottoarmoniche a bassa energia rispetto alla F0; a questo segnale corrisponde un emissione vocale definibile eufonica o lievemente disfonica. Illustrazione 15: Forma d'onda del segnale di tipo 1 Illustrazione 16: Spettrogramma del segnale di tipo 1 50

51 Segnale di tipo 2, presenta biforcazioni ed una forte componente di rumore con presenza di componenti non-lineari oltre che di modulazioni e sottoarmoniche prossime alla F0; è tipico di quadri di disfonia ipercinetica (con un'importante componente vibratoria delle false corde) o patologie più gravi. Illustrazione 17: Forma d'onda del segnale di tipo 2 Illustrazione 18: Spettrogramma del segnale di tipo 2 Segnale di tipo 3, il segnale si presenta fortemente disarmonico con scarsa componente periodica a causa di gravi alterazioni dell'oscillatore primario (corde vocali) o di una sua assenza che spiegherebbe l'incapacità di stabilire il dominio vibratorio sulla componente di rumore. Illustrazione 19: Forma d'onda del segnale di tipo 3 51

52 Illustrazione 20: Spettrogramma del segnale di tipo 3 Date queste premesse si può dedurre che, disponendo di uno strumento in grado di misurare in modo efficace, rapido ed affidabile le perturbazioni, l entità della componente aperiodica e le altre caratteristiche dell emissione vocale, vi è la possibilità di reperire dati più o meno oggettivi in grado di offrire una valutazione quali-quantitativa di determinate alterazioni, superando la soggettività degli altri metodi. Le più diffuse analisi eseguite in ambito foniatrico-logopedico sono costituite da: Forma d'onda che permette di esprimere giudizi circa la periodicità dell onda sonora, l ampiezza relativa, la durata in toto o di alcuni suoi segmenti, consonantici o vocalici, fino alla determinazione con precisione accettabile della F0; Curva di intonazione ottenuta da un grafico che presenta in ordinata i valori di F0 estratti dalla forma d'onda ed in ascissa la variabile tempo. Tale curva è utile nella valutazione dell andamento temporale della F0, della sua tenuta, della presenza di diplofonia o di altre importanti modificazioni; Curva di intensità che fornisce informazioni visive sull'attacco vocale, dolce o duro, e sulla tenuta di emissione: regolare, irregolare, modulata, interrotta, in caduta, insufficiente; Spettro di potenza dato dalla graficazione di frequenza ed ampiezza riflette la capacità della voce nei singoli intervalli dello spettro(in db); Spettrogramma, nelle variabili a finestra lunga o corta, ottenuto dalla combinazione dei parametri frequenza vs ampiezza vs tempo. Esso consente di analizzare e scomporre il suono nelle sue parti ovvero F0 e armoniche, tenendo conto della loro estensione e andamento temporale; permette ancora di individuare le caratteristiche lingustiche, segmentali o sovrasegmentali, paralinguistiche ed extralinguistiche, 52

53 come la componente di rumore (aperiodicità) sostitutiva o meno della tessitura armonica; infine fornisce informazioni circa le caratteristiche dell attacco vocale, la sua estinzione e la presenza o meno di diplofonia nelle diverse regioni spettrali. Un attento e competente studio dello spettrogramma consente di individuare con discreta precisione la collocazione di certi fenomeni acustici, ad esempio su frequenze più gravi o più acute dello spettro, nonché di verificarne la loro eventuale diminuzione dopo un trattamento chirurgico o riabilitativo. Il tracciato spettrografico permette altresì di documentare l alterazione del timbro vocale che può risultare, ad esempio, ridotto in armonici, per inadeguato impiego dei risonatori, oppure caratterizzato da eccessivo vibrato o, ancora, con un irregolare distribuzione delle formanti armoniche rappresentate da bande strette parallele. Bisogna tuttavia sottolineare che le metodiche sopra esposte non consentono di superare del tutto la soggettività d'analisi insita nel fatto che l'interpretazione dei dati ottenuti che sarà prevalentemente basata sulle impressioni visive del clinico. Per questa ragione queste vengono classificate come metodiche di analisi semi-oggettive. Per superare tale problematica, alcuni software oggi in commercio affiancano le suddette metodiche ad analisi dei parametri di vocalità che consentono una quantificazione obiettiva e numerica di alcune caratteristiche del segnale verbale come le microperturbazioni a breve tempo della F0, Jitter e Shimmer, espresse sia in termini di valore assoluto che percentuale; le variazioni regolari in termine di modulazione di Frequenza ed Ampiezza; il rapporto fra energia armonica e disarmonica definito HNR: Harmonic to Noise Ratio, o il suo inverso NHR: Noise to Harmonic Ratio; la quantificazione della diplofonia semplice o multipla e delle interruzioni momentanee o irregolari dell emissione. A questi si aggiungono una serie di parametri molto dettagliati che possono risultare utili in ambito diagnostico in quanto alcuni di essi possono essere caratterizzanti per specifiche patologie come quelli relativi alle perturbazioni e turbolenze della voce soffiata, o ancora all'instabilità ed il tremore caratteristici della malattia di Parkinson. 53

54 4.3 La valutazione vocale nel paziente laringectomizzato Il principale problema che viene riscontrato nella pratica clinica sia in ambito foniatrico che logopedico riguarda l'adattabilità di tali metodiche di analisi rispetto alla valutazione di voci gravemente disfoniche o delle voci di sostituzione (speech esofageo o tracheoesofageo). Di fatto, ad oggi, non esiste un protocollo valutativo ufficiale applicabile a queste tipologie di voci per cui la valutazione logopedica della produzione vocale in tale categoria di pazienti è sempre stata svolta in maniera totalmente soggettiva, basandosi su dati percettivi relativi alla qualità dell'eloquio in termini di intelligibilità, durata e portanza della produzione vocale. Si ritiene, tuttavia, che un'analisi più approfondita e quanto più oggettiva possibile possa fornire un quadro più completo per la valutazione del paziente non solo in termini di efficienza ma anche di efficacia, permettendo altresì di monitorare l'andamento terapeutico verificando via via il raggiungimento degli obiettivi prefissati, attraverso controlli in itinere; allo stesso tempo la possibilità di ottenere dei riscontri visivi rende queste analisi degli utili strumenti di feedback per il paziente, sia immediati che a lungo termine. Va tuttavia precisato che la maggior parte dei software di analisi vocale diffusi in ambito medico e logopedico, si basano su sistemi di analisi lineare risultando quindi non adeguati allo studio di segnali acustici fortemente aperiodici per i quali dovrebbero essere utilizzati dei sistemi di analisi dinamica e non-lineare, ancora relegati agli ambiti più sperimentali e di ricerca. Eppure, dall'analisi acustica classica è possibile ottenere alcuni dati quantitativi, seppur non totalmente precisi, sulle principali caratteristiche del segnale vocale come la sua F0, l'ampiezza e, soprattutto, sulla presenza di perturbazioni in termini di Jitter e Shimmer. Dai pochi studi attualmente condotti in ambito di valutazione della voce a-laringea e che è stato possibile consultare emergono i dati riassunti in tabella 3 che, tuttavia, rappresentano dei valori di media, in quanto i dati relativi agli studi sono risultati, per alcuni parametri, fortemente discordanti. I dati relativi alla F0 sono considerati in relazione agli uomini. 54

55 Parametri considerati Speech Esofageo Speech T-E Voce normale 200ca 100ca Jitter (%) Non rilevato 1 Shimmer (db) Non rilevato F0 (Hz) Intensità/ampiezza (db) Durata emissione (sec.) Tabella 3: Confronto fra parametri acustici nei diversi tipi di voce D'altra parte è vero che risultati affidabili possono essere ottenuti utilizzando metodi di analisi semi-oggettiva come lo studio spettrografico; questo fornisce, infatti, importanti informazioni circa la stabilità del prodotto vocale che può variare in rapporto ad una serie di fattori acustici e percettivi come il numero di pause durante la fonazione (o beak vocali), la presenza di rumori parassiti e la regolarità dello spettro armonico. Nonostante ciò, non vi è ancora accordo unanime fra gli specialisti competenti circa l'esatta definizione di tali parametri, ne è stata accertata l'eventuale correlazione tra i rilievi percettivi ed i dati ottenuti mediante l'esecuzione di indagini strumentali. Infine, per una valutazione completa del paziente e del suo disturbo vocale, oltre all'analisi vocale percettiva, oggettiva e semi-oggettiva, si ritiene opportuna la somministrazione di questionari di autovalutazione. Anche in questo caso non sono previsti degli strumenti ad hoc per l'autovalutazione del disturbo vocale in pazienti con voce di sostituzione nonostante, proprio in questi casi, la dimensione soggettiva del disagio percepito dal soggetto rappresenti uno dei punti cardine della presa in carico e dell'intervento logopedico. Tralasciare questo aspetto, infatti, significa non tenere conto, o farlo solo parzialmente, delle difficoltà funzionali e relazionali vissute quotidianamente dal paziente né dell'effettivo grado di soddisfazione raggiunto nel corso del trattamento. 55

56 Capitolo V Tecniche specifiche 5.1 Metodo e strumenti Il presente studio è stato eseguito attraverso l'osservazione di due pazienti: Caso 1 La paziente L.S., nata il 23/02/1939, è un'ex fumatrice e, come emerge dall'anamnesi remota, soffre di tremore essenziale da circa 20 anni, cardiopatia con associata colesterolemia ed è in cura con farmaci tiroidei. La paziente ha subito l'intervento di laringectomia totale il 04/10/2015 con svuotamento latero-cervicale bilaterale di livello II, III e IV e posizionamento, con intervento primario, di protesi Provox MODELLO?; inoltre risulta ancora portatrice di cannula tracheale n.8 cuffiata e fenestrata. Caso 2 Il paziente L.M., nato il 3/06/1940, ha subito l'intervento di laringectomia totale il 31/01/1997 con svuotamento latero-cervicale radicale a dx e successivo trattamento radioterapico dal 17/03/1997 al 28/04/1997. Il paziente, anch'esso ex fumatore, presentava inoltre rischio lavorativo dato dall'esposizione a polveri e solventi in quanto restauratore di mobili. Inoltre dall'anamnesi remota si evince una colesterolemia associata a lieve ipertensione ed una diagnosi, risalente al 2000, di ernia jatale con reflusso gastro-esofageo. La decannulazione è avvenuta nell'aprile del 1998 ma, nel frattempo, il paziente aveva già acquisito la voce esofagea con relativa facilità, immediatezza ed un ottimo grado di intelligibilità tanto da fargli assumere il ruolo di Maestro Laringectomizzato all'interno del gruppo di riabilitazione creato fra i pazienti dell'ambulatorio di Logopedia del Policlinico 56

57 Universitario P. Giaccone dal 1999 in poi. Nel Dicembre 2015, tuttavia, il paziente subisce un ictus cerebrale a cui fa seguito una regressione delle capacità acquisite a causa di un indebolimento generale delle strutture della fonazione; l'eloquio, infatti, risulta regredito soprattutto per quanto riguarda il parametro intensità, compromettendone l'intelligibilità globale, in particolare negli ambienti rumorosi. Entrambi i pazienti sono stati seguiti dal mese di Giugno, data cui risale la prima valutazione strumentale eseguita, per circa 5 mesi. Durante la prima fase di trattamento essi sono stati inseriti all'interno di un gruppo costituito da soggetti laringectomizzati totali di cui 4 si esprimono fluentemente con voce erigmofonica, 2 dotati di valvola fonatoria (fra cui la paziente descritta sopra), e 2 pazienti operati nell'anno in corso quindi in fase di acquisizione di voce esofagea. In questo periodo i pazienti hanno frequentato l'ambulatorio di logopedia con cadenza mono-settimanale. La fase successiva è stata svolta eseguendo un lavoro individuale con incontri mono e bisettimanali per la durata di 12 settimane. Durante la terapia di gruppo sono state svolte attività di conversazione libera e guidata affiancate da esercizi specifici alle esigenze individuali di ciascun paziente, in modo che essi potessero collaborare, stimolandosi a vicenda, per ottenere gli obiettivi di volta in volta prefissati. Durante gli incontri individuali i pazienti sono stati invitati ad eseguire un protocollo (vedi scheda 1) ideato per svolgere gli esercizi utilizzando il software sopra descritto. 57

58 Scheda 1: Protocollo di valutazione/riabilitazione Paziente: Data: Esercizio n.1: emissione di vocali singole Vocali Frequenza Intensità Durata Intelligibilità /a/ sec /e/ sec /i/ sec /o/ sec /u/ sec Esercizio n.2: produzione di parole bisillabiche bilanciate Parole Frequenza Intensità n sillabe Intelligibilità /akka/ n /ekko/ n /okki/ n /ukko/ n /ikko/ n /kappa/ n /koppa/ n /kappe/ n /kuppi/ n /kippo/ n +/58

59 Esercizio n.3: produzione di sillabe con vocali prolungate precedute da consonanti sorde/gruppo consonantico Sillabe Frequenza Intensità Durata Intelligibilità Ta sec Te sec Ti sec To sec Tu sec Pa sec Pe sec Pi sec Po sec Pu sec Sta sec Ste sec Sti sec Sto sec Stu sec Esercizio n.4: produzione di serie automatiche Numeri Frequenza Intensità n sillabe Intelligibilità /uno/ n /due/ n /tre/ n 59

60 /quattro/ n /cinque/ n /sei/ n /sette/ n /otto/ n /nove/ n /dieci/ n Mesi Frequenza Intensità n sillabe Gennaio n Febbraio n Marzo n Aprile n Maggio n Giugno n Luglio n Agosto n Settembre n Ottobre n Novembre n Dicembre n Intelligibilità Esercizio n.5: lettura di alcuni versi del sonetto tanto gentile e tanto onesta pare Tanto gentile e tanto onesta pare la donna mia quand'ella altrui saluta 60

61 F0 media Intensità n rifonimenti aerei Intelligibilità Voice Strain Test Hz db n % Esercizio n.6: lettura di un estratto dell'opera L'arte di correre di H. Murakami Per finire, vorrei dedicare questo libro a tutti i corridori che ho incontrato sulle strade del mondo, a quelli che ho superato e a quelli che mi hanno superato in gara. Senza di loro, forse non sarei riuscito a correre per tanti anni. F0 media Intensità N.rifonimenti aerei Hz db n Intelligibilità Voice Strain Test % Ogni ripetizione è stata registrata dal software di archiviazione ed analisi video DiVAS versione Questo software viene installato all'interno di un pc portatile e prevede l'utilizzo di un microfono appositamente costruito per garantire registrazioni standardizzate e precise; esso infatti è mantenuto ad una distanza di 30 cm dalla bocca attraverso un distanziatore metallico collegato ad un archetto che il soggetto posiziona in testa ed è tarato per un range frequenziale che va dai 70 Hz ad i 20 khz. Il software presenta numerosi tipo di test eseguibili ed offre la possibilità di collegare, oltre il microfono, altri strumenti utili all'esecuzione di una completa valutazione foniatrica o ORL i cui dati estratti infine verranno automaticamente raccolti in cartelle cliniche altamente personalizzabili. Fra i test disponibili sono stati ritenuti di maggiore utilità pratica, rispetto al presente studio, il Singing Voice Analysis ed il Voice Strain Test: Il Singing Voice Analysis consente di eseguire sia analisi semi-oggettive attraverso l'interpretazione dei grafici prodotti, che oggettive in quanto permette di ricavare automaticamente i valori numerici riferiti ad F0 ed intensità con i valori relativi di deviazione standard, ma anche le percentuali di perturbazioni del segnale ovvero Jitter e Shimmer. Visto il maggior numero di parametri analizzabili questo test è stato ritenuto più completo rispetto all'analogo esame dedicato all'analisi della voce parlata. Durante la registrazione del segnale vocale che si intende valutare, che è 61

62 standardizzata per emissioni vocali della durata di un minuto, il software genera immediatamente il grafico della forma d'onda, quello dell'energia che mostra il livello di pressione del suono nel tempo, il grafico sull'andamento della F0 da cui viene estratto il valore medio ma anche singoli valori specifici, posizionando il cursore sulla porzione del grafico interessata; ancora è possibile visualizzare lo spettro di potenza da cui si evince la capacità della voce nei singoli segmenti prodotti e lo spettrogramma, disponibile sia nella versione a banda corta che lunga, in cui sono indicate in rosso le parti di frequenza ad intensità minima, in giallo quelle ad intensità elevata, in verde quelle ad intensità normale ed in blu scuro le parti di frequenza alla minima intensità. Il Voice Strain Test prevede che l'esaminatore imposti dall'interfaccia iniziale il parametro d'interesse scegliendo fra Frequenza Fondamentale ed intensità inserendo anche il valore che si sceglie di tenere come riferimento, ad esempio nei casi analizzati è stato impostato il parametro di intensità inserendo per l'uomo un valore di 60dB mentre di 70dB per la donna, coerentemente con le valutazioni inizialmente eseguite. Inoltre l'esaminatore deve anche impostare il numero di intervalli su cui si dovrà basare il test e la relativa durata, con un valore minimo di 60 secondi. Una volta avviato il test l'intera schermata verrà sostituita da 2 colori: verde e rosso. La visualizzazione del livello di pressione del suono del test dà al lettore un tempo sufficiente per respirare e per fare pause significative, di intonazione, anche quando il testo viene letto lentamente. Se il display è in verde, la riserva è pari a 1 secondo; la prima volta che appare il display rosso ha un effetto di segnale e richiama il lettore ad alzare la voce, a riserva è di 1,5 secondi. Tuttavia se il lettore fa una pausa più lunga di 1,5 secondi quando il display è rosso, e il lettore non alza la voce, verrà registrata una caduta sotto il livello mentre, se il lettore alza la voce immediatamente dopo che il display è diventato rosso, non verrà registrata alcuna caduta. Alla fine del test il programma andrà a calcolare il numero di cadute rispetto ai valori di riferimento elaborando anche dei grafici circa l'andamento dell'intera performance permettendo, in questo modo, di rilevare dati circa la portanza e la stabilità della voce esaminata. Nei grafici, le barre di colore rosso chiaro nel grafico superiore mostrano il numero di cadute sotto il livello di pressione del suono richiesto per ogni minuto di test, in percentuale. Il grafico Energy mostra il livello reale di pressione del suono della voce. La curva verde 62

63 indica i livelli di pressione del suono predefiniti. L ultimo grafico contiene la frequenza fondamentale media per ogni sezione della voce. Infine, per rendere più completa la valutazione è stato deciso di somministrare ai due pazienti una versione modificata del Voice Handicap Index, per adattarlo maggiormente alle possibili esigenze del paziente laringectomizzato. Il VHI, realizzato da Jacobson e collaboratori nel 1997, permette un' autovalutazione riguardo il disagio comunicativo percepito dal soggetto affetto da un disturbo vocale e l'interferenza di tale disagio con le attività di vita quotidiane e con al sfera relazionale. Esso è costituito da 30 domande raggruppate in tre aree: quella fisica, che riguarda l'autopercezione del disturbo, quella funzionale riguardante appunto l'interferenza con le attività di ogni giorno, e quella emotiva che valuta quanto la sfera relazionale sia compromessa dal disturbo vocale. Ognuna delle aree è costituita da 10 domande su cui il paziente potrà esprimere un giudizio progressivo in termini di frequenza di manifestazione che va da mai a sempre. Il punteggio del VHI totale quindi può variare da 0 a 120 ove un punteggio tra 0-30 corrisponde ad un minimo indice di handicap vocale; tra moderato; tra severo. Nella versione da noi modificata (vedi scheda 2) si è deciso di aggiungere alcuni items ritenuti utili nel determinare il livello di disagio e di difficoltà oggettive percepite dal paziente laringectomizzato nel compiere l'atto fonatorio-comunicativo. Tali difficoltà sono state analizzate sia per ciò che riguarda la produzione della voce (area fisica) sia l'impatto psicologico che essa ha sul paziente. Infatti, nella versione classica non viene fatto riferimento a parametri come l'intensità e la durata di eloquio, considerati invece fondamentali nel valutare le voci di sostituzione; inoltre, nella versione qui presentata, sono state messe in evidenza alcune sfumature di carattere psico-relazionale che si ritiene possano meglio orientare il terapista nell'interpretare e comprendere il punto di vista del paziente in termini di accettazione, propria ed altrui, della nuova condizione espressiva. 63

64 Scheda 2: VHI modificato per pazienti laringectomizzati. VOICE HANDICAP INDEX Nome e cognome:... Data:... Area fisica sempre quasi sempre qualche volta quasi mai mai Il suono della mia voce varia durante la giornata La gente mi chiede cosa non va con la sua voce? Devo sforzarmi per ottenere un volume adeguato Devo sforzarmi per produrre frasi lunghe La chiarezza della mia voce è imprevedibile Cerco di cambiare la mia voce per farle avere un suono differente Faccio molto sforzo per parlare La mia voce è peggiore la sera La mia voce viene meno nel mezzo del parlare Area funzionale sempre quasi sempre qualche volta quasi mai mai La mia voce è udita con difficoltà dalla gente La gente ha difficoltà a capirmi in una stanza rumorosa In famiglia hanno difficoltà ad udirmi quando chiamo per casa Adopero il telefono meno sovente di quanto vorrei Parlo meno sovente con amici, vicini e parenti a causa della mia voce Il mio problema di voce limita la mia autonomia La gente mi chiede di ripetere quando parlo faccia a faccia Le mie difficoltà di voce restringono la mia vita personale e sociale Mi sento tagliato fuori dalle conversazioni a causa della mia voce I miei problemi di voce mi fanno guadagnare meno 64

65 Area emotiva sempre quasi sempre qualche volta quasi mai mai Sono teso a causa della mia voce quando parlo con gli altri La gente sembra a disagio per la mia voce Trovo che gli altri non comprendano i miei problemi di voce Il mio problema di voce mi crea sconforto Esco di meno per i miei problemi di voce La mia voce mi fa sentire handicappato Mi indispongo quando la gente mi chiede di ripetere Mi sento imbarazzato quando la gente mi chiede di ripetere La mia voce mi fa sentire diverso Mi vergogno del mio problema di voce 5.2 Trattamento Riabilitativo È stato deciso di iniziare il programma terapeutico con degli incontri in gruppo di pazienti eterogenei. Questa modalità è reputata utile, in maniera ambivalente, sia per i pazienti che hanno subito recentemente l'intervento sia per quelli già riabilitati ed autonomi da un punto di vista comunicativo. È bene infatti ricordare che il paziente laringectomizzato, in quanto paziente oncologico che subisce delle modificazioni anatomo-funzionali permanenti, non arriverà alla guarigione completa, intendendo con questo termine il ripristino di una condizione fisiologica. Per questo motivo il lavoro riabilitativo, o per meglio dire abilitativo, rispetto al nuovo essere, non dovrebbe essere mai interrotto e, in questo senso, la creazione di un gruppo eterogeneo permette di restituire ad alcuni pazienti un ruolo centrale, di guida e sostegno per gli altri, mantenendo sempre alta la motivazione e la partecipazione. Dall'altra parte, per i nuovi pazienti, il gruppo rappresenta, nella delicata fase iniziale, un luogo d'incontro fondamentale per permettere scambi di esperienze, discutere delle difficoltà incontrate e trovare un riscontro positivo efficace, potendo constatare concretamente quali e quante siano le possibilità di recupero e ricevere allo stesso tempo supporto e conforto, sentendosi meno soli e meno diversi. 65

66 Inoltre la prima fase di trattamento per entrambi i pazienti è stata incentrata sull'impostazione, in un caso, il ripristino, nell'altro, della coordinazione pneumo-fonica, pilastro fondamentale dell'emissione vocale e supporto imprescindibile al potenziamento della durata fonatoria e portanza vocale. Entrambi i pazienti sono stati precedentemente sottoposti a riabilitazione respiratoria attraverso l'utilizzo dei filtri Heat and Moisture Exchanger (HME) ovvero dei filtri capaci di scambiare calore ed umidità con il flusso aereo in entrata e per questo definiti anche nasi artificiali, si ritiene infatti che il miglioramento della fisiologia respiratoria influisca positivamente sull aumento della capacità polmonare con il miglioramento, oltre che della stessa funzionalità respiratoria, anche dell eloquio in termini di durata, articolazione e qualità sonora, ampliando la gamma dinamica dei suoni prodotti. La seconda parte del trattamento ha previsto un lavoro di tipo individuale e, viste le specifiche caratteristiche della produzione verbale dei due soggetti, è stato somministrato ad entrambi lo stesso protocollo riabilitativo, differenziando però gli obiettivi per ottenere progressi in parametri differenti: l'intensità e la durata per il paziente che utilizza la voce esofagea, la coordinazione pneumo-fono-articolatoria e la modulazione per la paziente con valvola tracheo-esofagea. Caso 1: paziente donna con protesi tracheo-esofagea. La paziente è riuscita ad acquisire, durante il trattamento in gruppo, una buona coordinazione pneumo-fono-articolatoria ed una buona padronanza del meccanismo valvolare ottenendo così un prodotto verbale più definito e controllato, come dimostrato dalle ultime analisi spettrografiche. Per ciò, durante questa seconda fase, il lavoro è stato dedicato a ridurre ulteriormente le eccessive tensioni messe in atto dalla paziente a livello della muscolatura extralaringea in modo da ottenere un controllo totale della produzione verbale ed un'iniziale modulazione della stessa. Una volta spiegati i meccanismi di funzionamento del software ed i relativi grafici si è cercato di mettere in correlazione le modificazioni espresse graficamente, in termini di distribuzione di armoniche, ampiezza ed altezza tonale, con le prestazioni della paziente che si è da subito dimostrata molto attenta alle informazioni ed alle indicazioni fornite. Grazie ad un lavoro svolto attraverso l'utilizzo del protocollo vocale associato a specifici 66

67 esercizi di variazione tonale come intonare semplici ritornelli o l'emissione di vocalizzi con la tecnica del richiamo è stato possibile stimolare nella paziente la propriocezione necessaria a focalizzare l'obiettivo della modulazione, sia percettivamente che graficamente; tuttavia il prodotto vocale risulta ancora piuttosto monotono, infatti i risultati ottenuti in termini di variazione di timbro e di altezza tonale, almeno nel breve periodo, non risultano particolarmente evidenti né da un punto di vista percettivo né dall'analisi strumentale. Mentre risulta notevolmente più stabile l'emissione sonora, come confermato del Voice Strain Test che mostra risultati piuttosto omogenei con un numero di cadute intorno al 18-20%, inoltre emerge una netta riduzione della componente di rumore rispetto a quella armonica ed un notevole aumento della durata fonatoria che passa dai 0,5 sec rilevati durante le prime registrazioni, ai 1,78 sec delle ultime. Illustrazione 21: Spettrogramma e forma d'onda relativi all'emissione delle 5 vocali in data 15/06/2016 Illustrazione 22: Spettrogramma e forma d'onda relativi all'emissione delle 5 vocali in data 08/11/