BIAS BISEZIONE LINEE

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1 Università degli Studi G. D Annunzio Chieti Pescara Scuola di Medicina e Scienze della Salute Dipartimento di Neuroscienze e Imaging Corso di Laurea Magistrale in Psicologia (Epg Fondamenti di scienze cognitive) Professore Alberto Di Domenico BIAS BISEZIONE LINEE Studenti: Bortolotti Alessandro D'angelo Nico Lebrino Sebastiano Scalisi Teresa

2 Indice Introduzione -La Negligenza Spaziale Unilaterale (Neglect) -Il B.I.T e la valutazione del Neglet -Test Bisezione Linee) Articoli -Eminegligenza corporea ed extracorporea: diagnosi precoce e trattamento -Validità diagnostica del compito di bisezione di linee nella fase acuta dell'ictus -Bisezione di linee in pazienti con hemianopsia Bibliografia

3 INTRODUZIONE La Negligenza Spaziale Unilaterale (Neglect) L'uomo è in grado di muoversi nello spazio, rielaborando le informazioni che riguardano la posizione del proprio corpo o la posizione degli oggetti, mediantele diverse modalità sensoriali. L'integrazione dei diversi segnali sensoriali con segnali riguardanti la posizione del corpo e delle sue diverse parti nello spazio creano una: -rappresentazione egogentrica, in cui la posizione degli oggetti è codificata con riferimento al corpo o a parti del corpo del soggetto (ad es. raggiungere un bersaglio o evitare un oggetto); -rappresentazione allocentrica, dove gli oggetti sono codificati con riferimento alle loro proprietà spaziali e configurazionali (utili per stabilire relazioni fra gli oggetti, in modo da creare una mappa dello spazio intorno a noi. La negligenza spaziale unilaterale (NSU), o Neglect, è una sindrome neuropsicologica associata a lesioni corticali o sottocorticali di un emisfero. Di solito dovuto a lesioni destre, causate in particolar modo da malattie cerebrovascolari, malattie degenerative e tumori. In Italia l'ictus, o stroke, ha un numero di circa casi ogni anno ed è in assoluto la prima causa di disabltià permanente in tutti i paesi avanzati. Rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza nei paesi industrializzati. La NSU, nella fase acuta dell'ictus cerebrale può ad esempio, essere presente in circa 2/3 pazienti con un progressivo recupero spontaneo, ma in molti casi resta stabile. Le persone affette da questo disturbo sono caratterizzate dall'incapacità di riferire stimoli sensoriali nella parte di spazio controlesionale. Numerose osservazioni, suggeriscono che la NSU non è un disordine unitario, ma, come altre sindromi neuropsicologiche, può manifestarsi con deficit assai selettivi e specifici. I sintomi possono essere molto variabili sia per tipo che per gravità, in base alla sede della lesione, alla sua estensione, all età del soggetto e alle sue condizioni di salute precedenti la lesione. All'esame neurologico, questi pazienti spesso non rispondono a stimoli visivi e somatosensoriali presenti nella parte sinistra del campo visivo o del corpo, corrispondendo l'una ad emianopsia e l'altra ad emianestesia. Possiamo classificare tre tipologie di pazienti con neglect in base alle coordinate spaziali: 1) Lo space-based neglect, il più comune, che consiste nella negligenza di una parte dello spazio (di solito la sinistra), in rapporto al corpo del paziente; 2) L object based neglect che è la sistematica omissione di una metà degli

4 oggetti, indipendentemente dal fatto che questi si trovino nello spazio di destra o di sinistra; 3) L object-centered neglect che riguarda gli stimoli sequenziali.e stato descritto in una paziente che ometteva le prime lettere delle parole, indipendentemente dal fatto che queste fossero orientate da sinistra a destra o dall alto in basso (Caramazza e Hills, 1990). Nella maggior parte dei pazienti, non è immediatamente visibile all'osservazione clinica, per questo motivo per individuare la presenza di NSU si andranno ad utilizzare dei test. Quelli di uso più frequente sono le prove carta e matita facili da somministrare anche a letto del paziente. Si utilizzano test di esplorazione dello spazio quali: test di cancellazione di bersagli (con o senza distrattori); test di disegno a memoria o copia di un modello, test di bisezione del segmento; test di lettura di singole parole, di frasi o brani; prove di disegno spontaneo; prove di neglect personale, di neglect immaginativo (descrizioni di piazza o test dell'orologio); prove funzionali o ecologiche( descrizioni di figure, ricerca di oggetti, versare del thè, ecc.). IL B.I.T e LA VALUTAZIONE DEL NEGLECT Il Behavioural Inattention Test (B.I.T) è un utilissimo strumento per valutare il neglect. Ideato da Wilson nel 1987, nello stesso anno venne standardizzato da Wilson, Cockburn e Halligan su 80 pazienti colpiti da stroke e 50 controlli appaiati per età. Si tratta di una batteria di 15 test: 6 subtest convenzionali (carta e matita) e 9 comportamentali. Ogni prova è corredata da appositi materiali studiati per la valutazione delle aree indagate. I test comportamentali del BIT prevedono dei compiti simili alle situazioni quotidiane e sono: -osservazione di figure, -composizione di un numero al telefono, -lettura di un menu, -lettura di un articolo, -lettura e regolazione di un orologio, -scelta di gettoni, -copia di indirizzi e frasi, -uso di una mappa e -scelta di carte; quelli convenzionali, prevedono prove di cancellazione, di copia e di disegno su richiesta sono: -cancellazione di linee, -cancellazione di lettere, -cancellazione di stelle, -copia di disegni, copia di figure geometriche, -disegno spontaneo, ed infine il -test di bisezione di linee.

5 Test di bisezione di linee E uno dei modi più utilizzati per l assessment del neglect. In questa versione consiste in tre segmenti di uguale lunghezza. Il più in alto è spostato verso destra, quello più in basso, invece, è spostato verso sinistra. Il compito è quello di dividere a metà le linee con in segno. Il paziente con neglect space based segnerà la meta spostandola verso la destra del segmento in modo crescente per le tre linee. In questo modo può accadere che un paziente faccia tre segni sulla stessa verticale, dimostrando così uno spostamento del suo giudizio molto maggiore per il terzo segmento, quello spostato a sinistra. Un ipotetico paziente con object centered neglect, invece, tenderà ad avere un uguale bias indipendentemente dalla posizione della linea. Uno studio di Halligan (1995) trova che la deviazione del giudizio verso destra che aumenta più la linea è spostata a sinistra è un dato piuttosto consolidato nei pazienti con neglect da lesione destra. I pazienti con lesione sinistra, invece, tenderebbero a spostare il giudizio verso sinistra se la linea è presentata centralmente o a destra. Quando si presentano ai pazienti dei segmenti molto brevi essi tendono a deviare il giudizio verso sinistra (si veda ad esempio Halligan e Marshall 1988). Questo fenomeno, detto cross-over, potrebbe a mio avviso essere dovuto a meccanismi di compensazione che orientano l attenzione verso sinistra in modo da compensare il deficit, meccanismi deboli che solo con piccole lunghezze riuscirebbero a coprire il deficit. Il punteggio viene assegnato tramite una griglia di correzione che assegna, per ciascun segmento, da tre a zero punti, a seconda di quanto la bisezione prodotta dal paziente è distanziata dalla metà effettiva del segmento.

6 Eminegligenza corporea ed extracorporea: diagnosi precoce e trattamento Scopo Lo scopo di questo studio è valutare quanto la diagnosi precoce di neglect ed un trattamento precoce specifico, incida sulle conseguenze a breve e a lungo termine. Scopo secondario è valutare se il trattamento del neglect teso al recupero delle capacità di esplorazione personale, apporti miglioramenti comparabili nel disturbo eminattentivo di tipo extrapersonale. Materiali e Metodi In questo studio sono stati selezionati 44 pazienti con stroke dell emisfero destro, 24 di sesso femminile, 20 di sesso maschile con un'età compresa tra 19 e 88 anni; durata media della degenza giorni. I pazienti sono stati quindi divisi in due gruppi: gruppo A (25 pazienti) con tempo intercorso tra evento acuto e ricovero presso la struttura fino a 30 giorni; gruppo B (19 pazienti) con tempo intercorso tra evento acuto e ricovero presso la struttura a 31 giorni. Tutti i pazienti di questo gruppo avevano eseguito un trattamento fisiokinesiterapico domiciliare aspecifico fino alla data del ricovero. Vengono presi in esame pazienti ricoverati nel periodo dal 1/01/2007 al 16/06/2008 presso il reparto di neuroriabilitazione della casa di cura Villa dei Gerani ; A 48 ore dal ricovero i pazienti di entrambi i gruppi sono stati valutati dal punto di vista motorio e sensitivo; sono state indagate le funzioni prassiche e la coordinazione, è stato calcolato il Barthel Index (scala di valutazione delle attività della vita quotidiana); i pazienti sono stati inoltre valutati per: anosognosia (tramite colloquio); deviazione dello sguardo e del capo (osservazione), aprassia costruttiva (test neuropsicologici), N.S.U. per spazio personale (ricerca della mano controlesionale, uso di oggetti); N.S.U. per spazio peripersonale/extrapersonale (test convenzionali del B.I.T.); N.S.U. per spazio rappresentazionale (descrizione di un luogo noto); deterioramento cognitivo (M.M.S.E.). Inoltre è stata eseguita la Canadian Stroke Scale (valuta il paziente in fasencipalmente acuctus, prita dell'i. I criteri di inclusione allo studio sono stati: M.M.S.E. 11, con coefficiente di aggiustamento secondo Magni et al. (1996); età compresa tra 65 e 80 anni; Canadian Stroke Scale uguale a 5 agli items relativi all attività mentale. Sono stati quindi esclusi 12 pazienti, 5 di sesso femminile e 7 di sesso maschile, per un totale di 20 pazienti per il gruppo A e 12

7 pazienti per il gruppo B. Tutti i pazienti dei due gruppi sono stati sottoposti a trattamento fisioterapico classico ed a trattamento specifico per il neglect mirato. Tutti i pazienti dei due gruppi sono stati sottoposti a trattamento fisioterapico classico ed a trattamento specifico per il neglect mirato al miglioramento degli aspetti attenzionali, intenzionali e rappresentazionali del neglect, con potenziamento del livello di consapevolezza e motivazione. Obiettivo Il 50% dei pazienti di ciascuno dei due gruppi è stato trattato con esercizi tesi al recupero della capacità di esplorazione personale ed extrapersonale; L'obiettivo è stato favorire l acquisizione di strategie per rieducare il paziente ad una esplorazione ordinata dello spazio, da sinistra verso destra. Ciò è avvenuto tramite l utilizzo di strisce colorate all estremità dello spazio controlesionale che il paziente deve individuare prima di procedere all esplorazione visiva (ancoraggio visivo), e tramite sollecitazioni e stimolazioni verbali dell operatore. Il restante 50% dei pazienti di ciascun gruppo è stato trattato con un programma teso prevalentemete al recupero della capacità di esplorazione personale, con una rieducazione motoria impostata su un programma di esercizi di tipo cinestesico e tattile. I pazienti venivano sollecitati, senza controllo visivo, ad individuare e riprodurre con l arto sano posizioni e movimenti proposti passivamente dal terapista all arto paretico per favorire l acquisizione di informazioni da parte dell emisfero leso ed il trasferimeto di informazioni tra i due emisferi. I pazienti sono stati trattati in media per 45 giorni, con sedute giornaliere della durata di 1-3 ore. Alla dimissione tutti i pazienti sono stati rivalutati con le scale ed i punteggi somministrati al ricovero. Sono stati quindi esaminati i seguenti punti: confronto tra Barthel Index gruppo A e gruppo B al ricovero e Barthel Index gruppo A e gruppo B alla dimissione; confronto tra Barthel Index gruppo A e gruppo B alla dimissione; confronto tra esami neuropsicologici e funzionali per la valutazione del neglect gruppo A e gruppo B al ricovero ed alla dimissione; confronto degli esami neuropsicologici e funzionali per la valutazione del neglect tra gruppo A e gruppo B alla dimissione; confronto tra esami neuropsicologici e funzionali per la valutazione del neglect extrapersonale del 50% dei pazienti del gruppo A, che si era deciso di trattare con protocollo per N.S.U. personale, all inizio ed alla dimissione, per valutare se il training per l esplorazione personale apporti miglioramenti anche nell esplorazione extrapersonale; confronto tra Barthel Index dei due sottogruppi A alla dimissione.

8 Risultati Sia per i pazienti appartenenti al gruppo A (inizio precoce del trattamento) che per quelli appartenenti al gruppo B (inizio tardivo del trattamento) si è osservato un miglioramento della prestazione. il miglioramento nei compiti di tipo esplorativo è stato maggiore per il gruppo che ha iniziato la terapia precocemente. Il miglioramento appare nella prova di Albert, nella cancellazione di lettere, cancellazione di stelle, copia di disegni, copia di figure geometriche, disegno spontaneo e test di bisezione di linee. È stata dimostrata inoltre una differenza significativa tra il Barthel Index di ciascuno dei due gruppi eseguito al ricovero e quello eseguito al momento della dimissione (t Test: p< 0,05, C.I. 95%), sia relativamente agli items connessi alle abilità motorie che negli items correlati alla capacità di esplorazione spaziale e personale. Il miglioramento è anche in questo caso maggiore per i pazienti che hanno iniziato il trattamento precocemente, con differenza statisticamente significativa tra gli scores finali dei due gruppi (t Test: p< 0,05, C.I. 95%). Scopo secondario è stato valutare se il trattamento del neglect teso al recupero delle capacità di esplorazione personale, apporti miglioramenti comparabili nel disturbo eminattentivo di tipo extrapersonale. Alla dimissione in tali pazienti il miglioramento della capacità di esplorazione personale si è esteso in modo parallelo alla capacità di compiere azioni nello spazio extrapersonale, con miglioramento nella batteria convenzionale B.I.T. Conclusioni I risultati della nostra analisi appaiono incoraggianti poiché confermano l efficacia di un trattamento specifico di rieducazione all orientamento ed alla consapevolezza spaziale nei pazienti con neglect; il trattamento è più efficace se iniziato precocemente ed è quindi auspicabile una particolare attenzione alla diagnosi precoce del disturbo e la quanto più pronta pianificazione di un intervento specifico. E auspicabile sottoporre tale studio ad ulteriore analisi con un campione più rappresentativo ed inoltre valutare l estensibilità del miglioramento esplorativo dello spazio extrapersonale a situazioni ecologiche applicando un training di tipo prevalentemente cinestesico-tattile. Da questa prima analisi appare più vantaggioso, per i pazienti con neglect globale, un trattamento combinato, specifico per entrambe le componenti deficitarie (spazio personale ed extrapersonale), con stimoli continuamente variati, che richiedano al paziente risposte progressivamente più complesse ed una scansione dello spazio via via più automatizzata. Solo quando i pazienti raggiungono una buona capacità di esplorazione spaziale è possibile pensare che si realizzino

9 generalizzazioni dei risultati conseguiti in contesti di laboratorio ad altri, anche lontani da quelli specificatamente utilizzati. Validità diagnostica del compito di bisezione di linee nella fase acuta dell'ictus Introduzione Di recente, i ricercatori hanno iniziato a studiare il compito di bisezione di linee in pazienti colpiti da ictus acuto, ma i risultati sono stati negativi e contraddittori. Machner et al (2009), hanno studiato un gruppo di 9 soggetti con emianopsia in fase acuta e subacuta, dopo un mese dall esordio dell ictus. Per alcuni di loro si è notata una piccola distorsione ipsilaterale. In questo studio si è voluto indagare se il compito di bisezione di linee è in grado di fornire una diagnosi valida dei difetti del campo visivo primario e di negligenza spaziale in fase acuta dopo l'insorgenza dell'ictus. Il presente studio ha indagato quindi un ampio e omogeneo campione di 180 pazienti con ictus acuto, con lesione nell emisfero destro. Una prima analisi ha affrontato la questione se i pazienti con ictus acuto e pazienti con difetti del campo visivo primario mostrano entrambi errori nel compito di bisezione di linee. Nella seconda analisi, abbiamo cercato di distinguere i diversi effetti dovuti ai difetti del campo visivo e di negligenza spaziale nei compiti di bisezione di linee. Metodi di neuroimmagine I pazienti ricoverati tra il 2006 e il 2014 al Centro di Neurologia presso Tübingen University Hospital sono stati sottoposti a screening per ictus acuto nell emisfero destro, come indicato sia da risonanza magnetica (MRI) o tomografia computerizzata (CT). Sono stati valutati i difetti del campo visivo attraverso perimetria. Questi difetti del campo visivo sono stati identificati in 35 dei 180 pazienti; 145 non ha avuto difetti del campo visivo (VFDÀ). 27 dei pazienti soffrivano di emianopsia; 8 pazienti soffrono di quadrantopsia. Esame Neuropsicologico In media tra i 3-6 giorni (SD ¼2.9), e al massimo 14 giorni dopo dall'esordio dell'ictus, è stata somministrata una batteria di test che consiste in due compiti di

10 annullamento, una compito di copia e un compito di bisezione di linee. I test sono stati somministrati fino a quando il paziente era soddisfatto della sua prestazione e il completamento è stato confermato due volte. Compiti di annullamento I compiti di annullamento presentati sono stati: il compito di cancellazione di campane e il compito di cancellazione di lettere. Il compito di cancellazione delle campane,è formato da delle forme solide nere distribuite sulla pagina, trentacinque campane sono formate da distrattori, che devono essere cancellati. Il test di cancellazione di lettere è composto da lettere casualmente posizionate sul foglio, dove 60 di loro sono lettere bersaglio 'A' che deve essere cancellate. La prestazione in entrambe le prove di cancellazione è stata valutata calcolando il punteggio CoC (Centro di cancellazione). Un punteggio CoC superiore a 0,083 per cancellazione lettera e maggiore di per la cancellazione delle campane con deviazione verso destra. Compito di copia I pazienti devono copiare quattro oggetti (un albero, una casa, una macchina, e una recinzione), due per ogni lato della pagina. Il punteggio massimo è stato di 8 punti. Compito di bisezione di linee I soggetti sono stati invitati a marcare il punto medio di 10 linee disposte orizzontalmente, ciascuna stampate separatamente su un foglio di carta. Per evitare l allineamento con il punto centrale della linea ed il punto medio orizzontale del foglio, la metà delle linee è stata spostata verso il margine destro, e l altra metà verso il margine sinistro. La deviazione del punto centrale di ogni linea è stata misurata con punti negativi per la deviazione verso sinistra, mentre con punti positivi per la deviazione verso destra. Inoltre, la deviazione è stata convertita in una percentuale di punteggio in riferimento alla deviazione massima possibile, la deviazione massima verso destra di 12 cm, equivale al 100%.

11 Risultati Nel gruppo di controllo, formato da 44 soggetti sani, si può notare una distribuzione normale per quanto riguarda il compito di bisezione di linee. Mentre per i 180 pazienti cerebrolesi i risultati sono stati: 83 pazienti erano sopra il cut-off in almeno un compito di cancellazione di linee o di cancellazione di campane, 46 pazienti hanno mostrato una tendenza verso il lato destro ipsilesionale nel test di cancellazione di linee, dodici pazienti hanno mostrato uno spostamento a verso il lato sinistro contro -lesionale nel compito di bisezione di linee. Nessuno dei 180 pazienti ha mostrato una tendenza nella cancellazione verso sinistra. Nessun paziente ha dimostrato rilevanti spostamenti ipsilesionali durante la cancellazione; non è stato trovato nessun effetto significativo per quanto riguarda i difetti del campo visivo, l unico cambiamento che si è notato, è che pazienti con difetti del campo visivo hanno una deviazione verso destra nel compito di bisezione di linee. Conclusioni Il compito di bisezione di linee non sembra essere un compito utile per discriminare i difetti del campo visivo primario. Inoltre, per quanto riguarda i sintomi principali della negligenza spaziale, il test più utile è quello di cancellazione o copia.

12 Bisezione di linee in pazienti con hemianopsia Introduzione Gli effetti del bias bisezione di linee su pazienti affetti da hemianopia non sono stati ancora esaminati in letteratura. Con questo studio vengono esaminati 30 pazienti con lesioni cerebrali unilaterali. In particolare viene esaminato il punto medio di bisezione in pazienti con emineglect sinistro con lesione all'emisfero destro (ipsilaterale). Tra i rimanenti 22 pazienti, 8 con hemianopsia destra e altri 8 con heminaopsia sinistra e 6 pazienti senza alcun difetto visivo. Questo gruppo di pazienti con lesioni che presentavano difetti visivi controlaterali vengono confrontati con 68 soggetti sani. Questo effetto presente nei pazienti con hemineglect non è presente nei soggetti sani. Il bias bisezione è piu evidente nelle regioni dove sono presenti le macule. Nessun bias è stato visto nei pazienti senza difetti del campo visivo né emineglect. Questo è dovuto come adattamento strategico dell'attenzione del campo visivo controlaterale alla lesione in quanto la porzione di spazio è oscurata. Il test di bisezione di linee è utilizzato per diagnosticare l'emineglect in pazienti che hanno subito lesioni unilaterali cerebrali. Pazienti con emineglect tendono a individuare il punto medio nell'emispazio controlaterale alla lesione, questo compito è più accurato nei pazienti senza lesioni o in pazienti con lesioni cerebrali ma senza emineglect. Una variabile che ha ricevuto poca attenzione dalla comunità scientifica è lo studio della presenza dei difetti del campo visivo, la maggior parte degli studi precedenti combinano pazienti con disturbi emianopici con gruppi di soggetti sani. Tuttavia, ci sono motivi per presumere che tali difetti visivi possono alterare il compito di bisezione di linee. Nei pazienti affetti da emianopia completa la linea viene percepita in un solo emisfero. La rappresentazione spaziale all'interno di un emisfero non può essere verificata. In uno studio della ricerca oculare durante la bisezione di linee nel neglect e nell'heminaopia, abbiamo riscontrato che i pazienti hemianopici presentavano un bias dell'emisfero controlaterale, inoltre sono stati testati pazienti sani e fissavano il vero centro di linee di bisezione. Per corroborare questa scoperta inaspettata abbiamo esaminato gli studi su 30 pazienti i quali hanno sostenuto il test della bisezione di linee durante un'altra ricerca. Metodi

13 Abbiamo esaminato 30 pazienti con lesioni cerebrali unilaterali emisferiche attraverso CT o la RMI ( risonanza magnetica strutturale), tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato. I pazienti con neuropatologie ottiche, glaucoma o problemi di comprensione sono stati esclusi dal presente studio. Lo studio presenta svariati test, i quali vengono somministrati in condizioni standard di luminosità che comprendono il test dell'orologio, copia di disegno e task di cancellazione, e un task di 4 linee di bisezione, i test sono stati presentati ai soggetti in quest'ordine. Il test di linee di bisezione è composto da due linee lunghe 15 cm su un foglio di carta, distanti una dall'altra di 16 cm e due linee lunghe 20 cm distanti tra loro 14 cm. Tutte le linee erano spesse 0.5 mm e la fine di ciascuna linea era delimitata da una linea verticale di 2 cm. A differenza degli studi precedenti in cui non era stata standardizzata la distanza: per un confronto approssimativo, il test viene posizionato a 40 cm dal paziente con un'angolazione compresa tra i 22 e i 29. L'esaminatore siede alla destra del paziente e il test è posizionato perpendicolarmente al paziente. Tutti i pazienti sono destrimani. I movimenti degli occhi e della testa non sono stati vincolati. I risultati sono presentati in percentuale rispetto alla deviazione dal punto medio, con una deviazione verso destra positiva. L'intera batteria ha un punteggio che va da 1 fino ad un massimo di 100. Un punteggio maggiore di 6 indica neglect: questo è stato riscontrato negli 8 pazienti con lesioni all'emisfero destro. Tra i rimanenti 22 pazienti, 5 di questi avevano una lesione all'emisfero destro con un campo visivo normale. 8 pazienti avevano una lesione emisferica destra con un difetto dell'emicampo. Mentre 1 paziente aveva una lesione all'emisfero sinistro e un normale campo visivo. Inoltre altri 8 soggetti avevano una lesione emisferica sinistra con difetti del campo visivo. Non sono state riscontrate differenze relative all'età. Il gruppo di controllo era composto da 68 soggetti sani, con un'età compresa tra 17 e 77 anni. Differenze tra il gruppo di controllo e gruppi senza emineglect sono stati valutati tramite l'analisi della varianza (ANOVA). Non sono stati inclusi pazienti con emineglect poiché ci aspettavamo di avere bisezioni anomale, la loro inclusione avrebbe compromesso la significatività dell'analisi. Livello di significatività al 95%.

14 Risultati Le linee di controllo di bisezione erano molto accurate come si evince dalla tabella. Il gruppo con l'hemineglect deviava verso destra rispetto al punto medio della linea ma qualche paziente presentava una deviazione normale o leggermente verso sinistra. A conferma delle precedenti osservazioni che le linee di bisezione correlano perfettamente con altri test di hemineglect destro. L'ANOVA ha mostrato una differenza significativa tra i pazienti Non-Neglect e il gruppo di controllo. Studi comporativi hanno dimostrato che gruppi di pazienti con hemineglect avevano risultati diversi dal gruppo controllo. 5 dei 16 pazienti con emicampo difettoso si collocavano aldilà del range. Non contrastavano i risultati tra gruppo di pazienti con campo visivo normale e gruppo di controllo. Nessuno paziente con campi visivo normale si è collocato al di fuori del range normale. In particolare i 6 pazienti con emianopia maculare completa avevano una media di errore di bisezione controlaterale di 6,15% mentre i 6 pazienti con una piccola macula mostravano un'errore del 1,90%. Nonostante questo i dati non sono abbastanza significativi statisticamente per spigare gli errori relativi ai difetti del campo visivo.

15 Discussione Il nostro precedente studia indica che i pazienti con hemianopia mostravano un bias controlaterale tra la linea di bisezione e il picco centrale della fissazione dell'occhio. Questo risultato è stato provato in condizioni in cui la testa era vincolata, con un display posto a 1,14 m ed il soggetto era munito di un puntatore. Lo studio non ha esaminato pazienti con campi visivi normali. L'errore potrebbe essere un'effetto non specifico del danno cerebrale lateralizzato. Questo studio conferma l'erroe controlaerale del punto medio di bisezione in un campione più grande di 16 pazienti emionopici, l'errore inoltre si verifica sotto condizioni più naturali di quelle usate in laboratorio per lo studio di pazienti neglettici, con movimenti della testa liberi e l'uso di carta e penna. Inoltre l'effetto non è stato individuato in pazienti con lesioni emisferiche e con normali campi visivi. Quindi è una conseguenza dell'emianopia piuttosto di un danno cerebrale. Una possibile correlazione dell'errore controlaterale con la sevirità dell'emianopia con il coinvolgimento maculare potrebbe supportare l'ipotesi che il bias visivo è causativo. Dato che molti pazienti con emineglect hanno emianopia, questo rende il loro errore ipsilaterale ancora più anomalo. Un'errore emianopico controlaterale è in conflitto con le predizioni di Reuter-

16 Lorenz et al. Nel loro studio soggetti normali individuvano il punto medio leggermente piu spostato rispetto al punto medio reale. Dato che pazienti con emianopia completa sinistra possono solo vedere le linee solo nell'emicampo destro, questo predice un'errore del compito di linee verso destra. Perchè una tale errore di bisezione laterale dovrebbe sorgere in emianopia? Qualsiasi percezione visiva presenta non solo le proprietà fisiche dello stimolo ma anche l'influenza di numerosi fattori interni, inclusi esperienze pregresse visive, aspettative e attenzione, ecc. Un fattore interno che potrebbe spiegare un eventuale errore è un cambiamento della distribuzione dell'attenzione. Durante uno scanning di una serie di lettere, i soggetti normali si distribuivano uniformemente nello studio, il che suggerisce una distribuzione piatta di attenzione in questo compito. Pazienti emionopici mostrano un gradiente di fissazione con un incremento della ricerca e nell'emisfero controlaterale. Un simile gradiente di fissazione oculare è stato riscontrato nella linea di bisezione dove pazienti emianopici tendono a ricercare la fine della linea nell'emispazio cieco. Noi ipotizzamo che questi pazienti sono consci del loro deficit lo spazio della loro cecità acquisisce una grande rilevanza che porta a gradienti attenzionali che sono strategicamente adattativi della loro disabilità. Mentre i gradienti alterati patologici ( neglect) o adattativo (emianopia) i risultati potrebbero essere poco sfalzati nella percezione del giudizio nella direzione del gradiente, causando errori di bisezioni ipsilaterali nell'emineglect e controlaterali nell'emianopia.

17 Bibliografia -Longo, Capodieci, inveninato, Eur Med Phys (2008) Eminegligenza corporea ed extracorporea: diagnosi precoce e trattamento -Jason J S Barton and Sandra E Black Neurol Neurosurg Psychiatry (1998) "Line bisection in hemianopia" -Vallar G., Papagno C. (2011) Manuale di neuropsicologia (a cura di). Il Mulino -Sperber C., Karnath H., (2016) Diagnostic validity of line bisection in the acute phase of stroke, Neuropsychologia 82,