CRONICITA E PRESA IN CARICO: IL RUOLO DEI MMG IN UN SISTEMA CHE EVOLVE

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1 CRONICITA E PRESA IN CARICO: IL RUOLO DEI MMG IN UN SISTEMA CHE EVOLVE ASST Vimercate, 13/06/17 ASST Lecco, 20/06/17 ASST Monza, 21/06/17 1

2 Argomenti Come supportare il processo di riforma attraverso il coinvolgimento delle Università con un ruolo di accompagnamento e guida. Il contesto, i fabbisogni della cronicità e le finalità delle DGR 6164 e 6551 La domanda nel territorio della ATS Brianza Il modello organizzativo della 6551 e il ruolo del MMG Le scadenze dell avviso Alcuni punti chiave: il ruolo delle cooperative, il valore del lavorare in rete, gli strumenti di supporto alla presa in carico La comunicazione verso il paziente Monza 29/03/ Lecco 31/03/2017 2

3 Obiettivo di Regione Lombardia è supportare il processo di riforma attraverso il coinvolgimento delle Università con un ruolo di accompagnamento e guida. Gara Assegnata a un equipe interuniversitaria Bando di Éupolis Lombardia Politecnico di Milano Università commerciale Luigi Bocconi Università Cattolica del Sacro cuore Responsabile coordinatore di progetto Professore Francesco Longo dell Università Bocconi Aprile 2017 Maggio 2017 Maggio-Novembre 2017 Programma di accompagnamento all implementazione della delibera DGR n. X/6551/2017 Intervento previsto a 3 livelli: MMG e PLS (Livello micro) ASST e soggetti potenziali gestori (Livello meso) ATS e Regione (Livello macro) 3

4 L organizzazione del progetto Responsabiledel progetto: Alessandro Colombo - Éupolis Lombardia, coordinamento: Daniela Gregorio- Éupolis Lombardia Responsabile Coordinatore: Francesco Longo Cergas Università Bocconi Responsabili di unità operativa: Cristina Masella DIG Politecnico di Milano; Eugenio Annessi Pessina Università Cattolica Le Università svolgono l attività in maniera coordinata e sinergica. Il lavoro viene svolto in parallelo nelle diverse ATS secondo questa ripartizione: Università Cattolica del Sacro Cuore Politecnico di Milano Università Luigi Bocconi ATS di Pavia, ATS Città Metropolitana di Milano ATS della Montagna, ATS della Brianza, ATS dell Insubria ATS di Brescia, ATS della Val Padana, ATS di Bergamo 4

5 Trend demografici, epidemiologici, sociali Prevalenza della cronicità e delle limitazioni funzionali per classi di età, % (2015) Almeno una malattia cronica Almeno due malattie croniche 38,3 % della popolazione che dichiara almeno una malattia cronica (incluse allergie e artriti) limitazione funzionale Monza 29/03/ Lecco 31/03/2017 Fonte: Elaborazioni OASI su dati ISTAT I dati sulle limitazioni funzionali sono da riferire all anno N.B. auto-dichiarazioni su 100 intervistati 5,5 % della popolazione sopra i 6 anni che dichiara una 5

6 Struttura dei nuclei familiari Nuclei per tipologia (migliaia) e incidenza % su totale famiglie (25.145=100%), % Trend tipologia dei nuclei familiari (numeri indice), di cui over ; 31% ; 36% 110% 105% ; 11% ; 22% 100% 95% coppie con figli monogenitori coppie senza figli persone sole 90% coppie con figli coppie senza figli monogenitori persone sole Monza 29/03/ Lecco 31/03/2017 6

7 La presa in carico e i capisaldi della DRG 6551 Reclutamento precoce Lettura integrata del bisogno Set di riferimento Integrazione della filiera professionale Accompagnamento del percorso e controllo della compliance Monza 29/03/ Lecco 31/03/2017 7

8 Il modello di presa in carico secondo le DGR 6164 e 6551 Reclutamento precoce Esercizio della medicina di iniziativa nei confronti delle cronicità e delle fragilità che concorre a garantire la continuità delle cure. La DGR n. X/6164 assegna a ciascun soggetto una fascia a diverso livello di complessità e di domanda in relazione ai bisogni individuati e verifica e controlla il livello di stratificazione attribuito alla persona. Lettura integrata del bisogno La Valutazione del Bisogno (compresa la valutazione multidimensionale) diventa strumento caratterizzante la presa in carico del cronico. Il piano di cura si integra quando necessario con gli interventi più tipici della presa in carico sociale al fine di garantire la migliora assistenza Set di riferimento Il set di riferimento rappresenta per ciascun problema di salute le prestazioni necessarie alla presa in carico. Nello specifico (guardando i dati di consumo delle prestazioni a livello regionale) si identificano nel set le prestazioni piufrequentemente utilizzate. Il soggetto erogatore deve garantire, per queste prestazioni, l erogazione nei modi e nei tempi stabiliti nel piano di assistenza individuale (PAI). Stesura del PAI, quale strumento clinico-organizzativo di«presa in carico» del paziente 8

9 Il modello di presa in carico della DGR Integrazione della filiera professionale Introduzione della figura dell Ente Gestore che è il titolare della presa in carico ed è la figura individuata per garantire il coordinamento e l integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari attori. Responsabile della presa in carico è il medico ed è individuato dal gestore per curare la predisposizione e l aggiornamento del piano assistenziale individuale. Il primo riferimento per la presaincaricoèmmg/pls. La governance dei processi erogativi garantisce il coordinamento della presa in carico attraverso interdipendenze organizzate tra i diversi livelli di erogazione Accompagnamento del percorso e controllo della compliance La figura del case manager accompagna il cronico nel suo percorso di cura e ha il compito di monitorare l aderenza al PAI, effettuare il monitoraggio dello stato di salute e la rivalutazione periodica. Sistema informativo integrato che garantisce il monitoraggio degli sviluppi clinici e sociali del paziente cronico e/o fragile e in particolare dell aderenza al percorso programmato nel PAI, di competenza del gestore. 9

10 LIVELLO Popolazione cronica e fragile del territorio ATS Brianza Quanti cittadini verranno coinvolti nella prima fase di applicazione del nuovo modello di presa in carico: STRATIFICAZIONE POPOLAZIONE ATS LECCO MONZA VIMERCATE

11 Un esempio di stratificazione di dettaglio comune_ambulatorio_1 BULCIAGO Conteggio di COD_FISC sesso CLETA F F Totale M M Totale Totale complessivo comune_ambulatorio_2 PATOLOGIA PATOLOGIA_DESC LIVELLO BULCIAGO 56 IPERTENSIONE ARTERIOSA DIABETE MELLITO TIPO NEOPLASIA ATTIVA IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON CARDIOPATIA ISCHEMICA SCOMPENSO CARDIACO ASMA NEOPLASIA FOLLOW-UP MIOCARDIOPATIA ARITMICA IPOTIROIDISMO

12 Quali dati avrà a disposizione MMG/PLS Prima del 31/07/2017 l ATS fornirà il numero aggregato dei pazienti per ogni MMG/PLS Dopo il 31/07/2017 l ATS potrà fornire a tutte le aggregazioni di MMG/PLS l elenco dettagliato dei nominativi dei pazienti che rientrano nella popolazione cronica e fragile, partendo dall elenco dettagliato dei nominativi dei medici associati. Dopo il 31/07/2017 l ATS potrà fornire al singolo MMG/PLS facente richiesta tramite mail la conferma dei nominativi dei suoi pazienti che rientrano nella stratificazione della domanda Monza 29/03/ Lecco 31/03/

13 Il modello organizzativo della DGR -n. X/6551: il Gestore della presa in carico proattiva Il Gestore è il titolare della presa in carico e garantisce il coordinamento e l integrazione tra i differenti livelli di cura Il medico referente è il medico responsabile della presa in carico ed è individuato dal gestore per curare la predisposizione e l aggiornamento del PAI E un soggetto erogatore di prestazioni sanitarie o sociosanitarie accreditato e a contratto con il SSL oppure un soggetto del sistema delle cure primarie. L idoneità è valutata dall ATS sulla base di criteri esplicitati nella manifestazione di interesse. Svolge le seguenti funzioni Sottoscrizione del PATTO DI CURA con il paziente Valutazione del bisogno in coerenza con il livello di patologia Definizione del piano di assistenza individuale (PAI) Presa in carico proattiva (prenotazione delle prestazioni, monitoraggio dell aderenza al PAI, monitoraggio clinico e rivalutazione) Erogazione delle prestazioni necessarie direttamente o tramite partner Coordinamento e attivazione dei nodi della rete erogativa Implementazione di servizi innovativi quali la TELEMEDICINA Ha la funzione di raccordo per l accesso alle altre prestazioni necessarie (ausili e presidi invalidità civile servizi sociali dei Comuni) Condivide le informazioni cliniche con i professionisti che compongono la rete assistenziale ed è dotato di un sistema informativo interoperabile e accessibile dalla ATS 13

14 Il modello organizzativo della DGR -n. X/6551: idoneità dei gestori Il gestore deve assicurare (direttamente o a livello di rete) alcune funzioni attraverso specifiche figure professionali: Valutazione del bisogno, con necessari professionisti afferenti alle aree medica, psicologica, sociale, infermieristica, educativo-animativa, dell assistenza tutelare. Tale attività va chiaramente modulata in base al livello del bisogno: il gestore deve garantire la valutazione del bisogno nel livello 3, mentre per i livelli 1 e 2 è necessaria la Valutazione Multidimensionale del bisogno (VMD); Figura del case manager, che svolge funzione di coordinamento di natura gestionaleorganizzativa sulle attività assistenziali e garantisce la continuità del percorso. Si tratta della figura di riferimento per il paziente e la sua famiglia; Figura del clinical manager, il medico responsabile della presa in carico individuato dal gestore per predisporre e aggiornare il PAI. Il PAI è definito dal medico che ha in cura il paziente e il clinical manager ha un ruolo di monitoraggio sull andamento della presa in carico e sulla congruità del PAI. 14

15 Il modello organizzativo della DGR-n. X/6551: una nuova architettura di sistema Il paziente è libero di scegliere il proprio Ente Gestore; Possono candidarsi quali Ente Gestore singoli erogatori sanitari e sociosanitari accreditati e a contratto con il SSL e soggetti del sistema delle cure primarie. All Ente Gestore spetta il coordinamento e l attivazione dei nodi della rete erogativa necessari per l attuazione del PAI; Il MMG ha un ruolo fondamentale nella presa in carico del paziente cronico, che può attuare, per i propri assistiti, sia come gestore diretto, sia con una funzione di co gestore, in collaborazione con altri soggetti gestori. Il ruolo del co-gestore è quello di garantire direttamente alcune prestazioni, tra le quali rientrano tipicamente la definizione del PAI e la sottoscrizione, insieme al Gestore, del Patto di Cura con il paziente; Diversificazione del modello di presa in carico in funzione di: Livello di stratificazione attribuito alla persona: Regione Lombardia assegna ciascun soggetto ad una fascia a diverso livello di complessità e di domanda, in relazione ai bisogni individuati e verifica e controlla il livello di stratificazione attribuito alla persona. Prossimità e specificità territoriali Livello di imprenditorialità locale Scelte dei pazienti. 15

16 Il modello organizzativo della DGR-n. X/6551: il ruolo del MMG Il MMG CLINICO E CASE MANAGER (come soggetto gestore) Deve organizzarsi in forme associative dotate di personalità giuridica; E il gestore prioritario dei pazienti cronici del 3 livello; E sempre responsabile della presa in carico mentre l aggregazione dei MMG è titolare delle funzioni di accompagnamento al percorso di cura; Si avvale di una filiera erogativa di prestazioni attingendo da un elenco di idonei messo a disposizione dall ATS (non deve sussistere conflitto di interesse); L ATS, una volta definita idonea l aggregazione, pubblica l elenco dei medici afferenti sul proprio sito istituzionale; Ogni MMG appartenente all aggregazione redige il PAI e il Patto di Cura per i propri assisti (per questa funzione è riconosciuta una quota fino a 10 ). 16

17 Il modello organizzativo della DGR-n. X/6551: il ruolo del MMG Il MMG CLINICO CO-GESTORE Comunica all ATS la propria disponibilità ad assumere tale ruolo e a collaborare con un Soggetto Gestore (attenzione NON con altri MMG in forma aggregata) Redige il PAI per i suoi pazienti; nel caso di pazienti di livello 1 e 2 in carico a un servizio specialistico, il PAI è definito dal medico specialista che ha l effettiva responsabilità della cura (cfr Piano Nazionale Cronicità). In questo caso il PAI viene trasmesso al MMG che deve formulare il proprio parere entro 15 giorni limitatamente alle prestazioni contenute nel set di riferimento L ATS pubblica sul proprio sito istituzionale l elenco dei MMG che assumono il ruolo di co-gestore. Il MMG che non partecipa al percorso di presa in carico Riceve dal Gestore i PAI dei propri assistiti per la condivisione informativa ed esprime parere entro 15 giorni limitatamente al set di riferimento; Rimangono di sua competenza le prescrizioni per le prestazioni non correlate al set di riferimento. 17

18 Il modello organizzativo della DGR-n. X/6551: il ruolo del MMG nella rete d offerta MMG Gestore MMG Co-Gestore MMG che non partecipa alla presa in carico Paziente Paziente Paziente sceglie sceglie sceglie Ente Gestore MMG organizzati in forme associative Specialisti Ente Gestore ASST o erogatori sanitari o sociosanitari privati accreditati MMG Cogestore: MMG Ente Gestore ASST o erogatori sanitari o sociosanitari privati accreditati 18

19 Il modello organizzativo della DGR-n. X/6551: la remunerazione della presa in carico Remunerazione del gestore 35 euro pazienti livello 3 40 euro pazienti livello 2 45 euro pazienti livello 1 Tali importi, da erogare per ogni paziente con patto di cura e con PAI, servono a remunerare le funzioni di accompagnamento del paziente alla presa in carico e cioè la valutazione del bisogno, la stesura del PAI, le prenotazioni delle visite, il monitoraggio della compliance e l accompagnamento all interno delle rete dei servizi. Remunerazione MMG co-gestore Importo non superiore a 10 euro da detrarre alla remunerazione del gestore 19

20 Le prossime scadenze per MMG MMG GESTORE 31 maggio -pubblicazione del bando MMG CO GESTORE 31 maggio -pubblicazione del bando 31 luglio -domanda di iscrizione elenco GESTORI 31 luglio -domanda di iscrizione elenco di CO GESTORI 15 settembre -pubblicazione enti erogatori idonei 15 settembre -pubblicazione enti GESTORI ACCREDITATI 15 ottobre -esplicitazione della rete di erogatori Dopo il 15 settembre - esplicitazione della scelta del/dei Gestori di riferimento 1 gennaio 2018 avvio della presa in carico Monza 29/03/ Lecco 31/03/ gennaio 2018 avvio della presa in carico 20

21 MMG gestore e forme associative possibili Per candidarsi come gestore il MMG non può presentarsi singolarmente, ma deve organizzarsi in aggregazioni di MMG dotate di personalità giuridica, possibilmente in coerenza con gli ambiti distrettuali per il rispetto del principio di prossimità territoriale Forme Associative da ACN Non hanno (o è imperfetta): Personalità giuridica Capacità d impresa Autonomia patrimoniale Studio Associato tra professionisti 21

22 Gli studi associati di professionisti Possono assumere forme societarie diverse a seconda degli obiettivi. Solo le società di capitali godono di autonomia patrimoniale perfetta Società di Persona Società Semplice (s.s.) Società in Nome Collettivo (s.n.c.) Individuale Società Lucrative Società in Accomandita Semplice (s.a.s.) Società per Azioni (s.p.a.) IMPRESA Collettiva Società di Capitali Società in Accomandita Per Azioni (s.a.p.a.) Società Mutualistiche Società di Servizio anche Cooperative Società Consortili Società con Responsabilità Limitata (s.r.l.) 22

23 Le società cooperative Sono società alle quali è riconosciuta la funzione sociale della cooperazione a carattere di mutualità, senza fini di speculazione privata. Per tali motivi gode di significativi vantaggi fiscali. Le decisioni in sede di assemblea vengono prese contando le teste e non le quote di capitale conferite (non c è un socio di maggioranza). Non vi è distribuzione di dividendi, bensì gli utili potenziali non reinvestiti vengono tradotti in vantaggi per i soci. Vi sono molte tipologie di cooperative : di produzione e lavoro, di utenza/consumo, sociali (di tipo A e B), agricole; di credito; edilizie di abitazione; di trasporto; editoriali. 23

24 Le principali forme di cooperative La Cooperativa Sociale La Cooperativa di utenza o di consumo o di servizio La Cooperativa di produzione e lavoro Hanno lo scopo di perseguire l interesse generale della comunità alla promozione umana e all integrazione sociale dei cittadini attraverso la gestione di servizi socio sanitari ed educativi (TIPO A) o l inserimento lavorativo di persone svantaggiate (TIPO B) Hanno l obiettivo di fornire ai soci beni e servizi a condizioni più favorevoli di quelle presenti sul mercato. Il vantaggio viene generato dal fatto che i soci tramite cooperativa fanno acquisti in comune, ottenendo condizioni migliori. questo vantaggio viene «retrocesso» ai soci riducendo il costo del fattore produttivo Sono volte a collocare sul mercato il lavoro e/o i prodotti dei soci cooperatori alle migliori condizioni e a procurare, tramite la attività sociali, vantaggi diretti e immediati all economia dei singoli soci 24

25 Le attività tipiche della cooperativa per i MMG Possibilità di acquistare a prezzi più bassi di quelli di mercato grazie ad attività di coordinamento Possibilità di fruire corsi di formazione Fornitura ai soci beni e servizi ai soci Formazione verso i soci Ricerca Possibilità di formare reti di ricerca. 25

26 Il valore del lavoro in rete Vi presentiamo alcune testimonianze raccolte da colleghi che hanno partecipato alla sperimentazione CREG in Lombardia Una delle domande era: cosa è cambiato da quando lavorate in cooperativa? I pazienti cosa dicono? Meno burocrazia Più tempo dedicato alla clinica Miglioramento relazione medico /paziente 26

27 Cosa è cambiato? Se lavori da solo non puoi fare quello che riesci a fare insieme, perché così lavori bene, perché ti riappropri di un aspetto clinico della professione che si stava perdendo, e i pazienti sono più soddisfatti Lavorare insieme è uno stimolo per l innovazione della pratica clinica. Da quando siamo una cooperativa, siamo tutti cresciuti come medici: per esempio, stiamo facendo cose molto interessanti per i pazienti diabetici; abbiamo anche pubblicato uno studio di recente non sarebbe stato possibile fare tutto questo lavorando da soli. 27

28 Cosa è cambiato? Lavorando in un team, dove i compiti possono essere divisi con infermiere ed assistenti di studio, è possibile diventare proattivi: non aspettiamo semplicemente che il paziente venga da noi quando ha bisogno. Ora lo contattiamo e ci manteniamo in contatto, ci teniamo aggiornati sul suo stato di salute; cerchiamo di prevenire le malattie e le complicazioni. Se ho bisogno di una second opinion su un mio paziente, devo solo entrare nella porta affianco per avere un parere 28

29 C è una buonissima risposta da parte del paziente: quando li contattiamo a casa, la risposta è: ah ma che bello ma allora siete interessati ; si sentono proprio coccolati I vantaggi per i pazienti Gestiamo anche i recall per il paziente: si tratta anche di dire: guarda che io ti ho prescritto questa cosa, ma non l hai ancora fatta. Io direi che è un lavoro ottimale, sia nei confronti dei colleghi, ma soprattutto nei confronti del paziente. Il paziente in questo modo è controllato, ed è gestito 29

30 Come comunicare con i pazienti cronici e fragili per favorire l adesione al nuovo modello di presa in carico? PERCHE E IMP0RTANTE GOVERNARE LA COMUNICAZIONE VERSO IL CITTADINO? Una possibile criticità per l attuazione della riforma sta nella adesione volontaria del paziente alla nuova modalità di presa in carico offerta dagli enti gestori. Se non comunichiamo adeguatamente al cittadino i vantaggi offerti dalla nuova modalità di presa in carico rischiamo di avere bassa adesione e insufficiente comprensione delle opportunità offerte dal nuovo percorso. Il nostro target di popolazione da contattare per informare non è più solo il paziente ma il suo sistema famigliare/care giver di riferimento, quindi parliamo di famiglie Nella dgr 6551 al punto 4.6 si esplicita la necessità di attivare una comunicazione capillare e tempestiva in merito ai nuovi servizi attivati per i diversi target di utenza. 30

31 Il processo di comunicazione OBIETTIVI ED EFFETTI DA GENERARE: informare Consentire una scelta informata e consapevole motivare Suscitare l interesse per le nuove opportunità offerte attivare orientare Favorire l inserimento nei nuovi percorsi di presa in carico Fornire precise informazioni sui nuovi soggetti e modalità operative della presa in carico 31