Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex

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1 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex Pazienti e procedure chirurgiche 1

2 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex Pazienti e procedure chirurgiche 1

3 Con il contributo incondizionato di MSD Italia S.r.l. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della MSD Italia S.r.l. Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l. Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. Coordinamento editoriale: Arianna Ribichesu Progetto grafico: Daniela Manunza Tutti i diritti riservati. Copyright 2014 Corso Trieste, Roma Tel Fax Finito di stampare nel mese di febbraio 2014 da LitografTodi, Todi (PG)

4 INDICE Prefazione 5 Antonio Corcione Introduzione 7 Chirurgia pediatrica/orl Protocollo di anestesia in ORL 22 Antonino Giarratano Protocollo di anestesia in chirurgia ORL pediatrica 25 Renato Vallarino Protocollo anestesiologico in chirurgia otorinolaringoiatrica 26 Silvano Noli, Filippo Repossi Chirurgia addominale e bariatrica Anestesia generale in chirurgia bariatrica 32 Fausto Ferraro, Annarita Orsini 3

5 Introduzione Protocollo per colecistectomie VLS in anestesia generale in regime di day surgery 37 Aljosa Ciarloni, Roberta Monzani Anestesia bariatrica 39 Michele Carron, Carlo Ori Protocollo di gestione anestesiologica in chirurgia bariatrica laparoscopica 44 Liliana Sollazzi, Paola Aceto, Pierpaolo Ciocchetti Cristina Modesti, Teresa Sacco, Francesca Vitale Valter Perilli Gestione perioperatoria chirurgica robotica 48 Flavia Petrini, Daniela Tella Chirurgia ginecologica Procedure per l anestesia generale per il parto cesareo 58 Maria Grazia Frigo 4

6 Introduzione Prefazione La personalizzazione dell anestesia è oggi una realtà. Con il termine pixel (contrazione della locuzione picture element), nella computer grafica, si indica ciascuno degli elementi puntiformi che compongono la rappresentazione di una immagine digitale. Nelle immagini rappresentate da dati informatici, solitamente, i punti riprodotti sono così piccoli e numerosi da non essere distinguibili ad occhio nudo, apparendo fusi in un unica immagine quando vengono stampati su carta o visualizzati su un monitor. Ciascun pixel, che rappresenta il più piccolo elemento dell immagine, è caratterizzato dalla propria posizione e da valori quali colore e intensità, variabili in funzione del sistema di rappresentazione adottato. Ebbene, oggi, è realtà la possibilità di fornire, ad ogni paziente, una tecnica anestesiologica paragonabile ad un immagine spixellabile in tutte le sue parti, cosicché, modulando i singoli pixel, il quadro finale risulti decisamente armonico, dato pressoché impensabile fino a qualche anno fa. Ciò è ulteriormente rinforzato, attualmente, dai nuovi farmaci e dalle nuove tecniche di monitoraggio che, alla stregua di una telecamera endoscopica, navigano attraverso le fisiologiche risposte del paziente alle variazioni indotte dall anestesia consentendo di migliorare ulteriormente la qualità dell immagine finale fornita. In tal senso il sugammadex, antidoto ad hoc dei paralizzanti aminosteroidei quali rocuronium e vecuronium, apre una nuova epoca nel campo della decurarizzazione. Il sugammadex, il primo ed unico agente reversal selettivo indicato per invertire il blocco neuromuscolare, è stato introdotto recentemente nella pratica clinica. Nel giugno 2013 è stato pubblicato da Minerva Anestesiologica, rivista ufficiale della Società di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva, un Position Paper riguardo l uso di tale farmaco. In tale report vengono discusse le seguenti questioni riguardanti l utilizzo del sugammadex nella pratica anestesiologica: l uso intraoperatorio di NMBAs e l incidenza della 5

7 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced curarizzazione residua post-operatoria (PORC); l efficacia e la sicurezza del rocuronio in aggiunta al sugammadex comparato alla succinilcolina per la sequenza rapida di induzione; la disponibilità e, infine, alcuni aspetti medicolegali rilevanti. L utilizzo del farmaco è sostenuto da un profilo di sicurezza ed efficacia molto più elevato rispetto alla neostigmina, inibitore reversibile delle acetilcolinesterasi, reversal attualmente adoperato in maniera routinaria. La disponibilità del sugammadex negli ospedali italiani potrebbe avere un impatto positivo sulla sicurezza dei pazienti. Questo è dovuto al fatto che la PORC è una condizione comune e pericolosa che potrebbe portare ad aspirazione, ipossiemia e polmonite; attualmente, non è completamente prevedibile persino quando vengono applicate le più avanzate tecniche di monitoraggio neuro-muscolare. In caso di sequenza rapida di intubazione (RSI), la somministrazione di rocuronio (1,2 mg/kg) seguita da sugammadex rappresenta la migliore scelta in termini di sicurezza ed efficacia rispetto alla succinilcolina. Si conferma pertanto quanto già riportato da Ezio Vincenti nel testo pubblicato nel 2011 (cfr. Rocuronium, Vecuronium, Sugammadex: una triade vincente in sala operatoria ), [ ] una Triade come rocuronium, vecuronium e sugammadex che insieme danno origine a qualcosa di unico, in cui il moderno si amalgama al vecchio grazie all incorporazione organica del recente. Prende così vita un gruppo unitario di tre elementi che congiuntamente stanno rinvigorendo l interesse per la miorisoluzione e offrendo nuovi spunti per migliorare ulteriormente l efficacia, l efficienza e la sicurezza, trittico ormai considerato indissolubile nel macrocosmo della sanità e nel microcosmo della sala operatoria. Antonio Corcione AORN V. Monaldi, Napoli Incoming President SIAARTI 6

8 Introduzione Introduzione Efficienza del blocco operatorio: un obiettivo prioritario in tempo di crisi L attuale crisi economica è una sfida continua per manager e professionisti della salute. L obiettivo comune è migliorare l efficienza del sistema sanitario, ovvero ridurne i costi e incrementarne la produttività senza compromettere qualità e sicurezza delle cure. È un obiettivo difficile, che impone interventi multilivello impossibili da realizzare senza un coordinamento strategico e operativo tra decisori politici e stakeholder e il coinvolgimento importantissimo dei cittadini-utenti. Un banco di prova significativo è certamente la gestione del blocco operatorio, un unità critica del sistema ospedale. Molti sono i fattori che ne condizionano l efficienza (1), tanto che per la loro valutazione è stato proposto anche un approccio matematico non convenzionale basato sulla teoria dei giochi (2). È comunque intuibile l impatto favorevole di una riduzione dei tempi dell anestesia e dell intervento chirurgico. La disponibilità di sugammadex, il primo e unico antagonista selettivo dei bloccanti neuromuscolari aminosteroidei (rocuronio e vecuronio), è in tal senso un opportunità da sfruttare al meglio. Sugammadex consente infatti un reversal completo e rapido, riducendo il tempo di permanenza del paziente nel blocco operatorio, con conseguente incremento di produttività (1, 3-7). Sugammadex: le basi molecolari di efficacia e sicurezza Sugammadex è una ciclodestrina (CD) modificata con alta affinità per il miorilassante steroideo, circa volte superiore a quella della γ-cd naturale. La reazione è quindi fortemente spostata verso la formazione di un complesso molto stabile (Figura 1). Ai dosaggi adeguati, l alta affinità di sugammadex per il miorilassante rende altamente improbabile lo spiazzamento ad opera di un altro farmaco somministrato contemporaneamente. 7

9 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced Figura 1. Rappresentazione grafica del complesso sugammadex-rocuronio. Sugam - madex (host) cattura nella sua cavità lipofila il rocuronio (guest), in rapporto molecolare1:1, mediante un processo di incapsulazione (o chelazione o complessazione o sequestro) per formazione di legami intermolecolari di natura essenzialmente elettrostatica. Sono visibili quasi tutte le otto code anioniche, aggiunte alla γ-ciclodestrina naturale nella fase di sintesi di su - gammadex e che stabilizzano ulteriormente il complesso sovramolecolare. Sugammadex è stato testato in numerosi studi preclinici, valutando tra l altro possibili interazioni con oltre 300 sostanze, e dal 2005 in vari studi clinici controllati. È stato commercializzato in Europa nel 2008 ed in Italia alla fine del Alla selettività di azione di sugammadex si associano: efficacia anche nel blocco muscolare profondo elevata tollerabilità (anche a dosi elevate) recupero immediato e completo, in pratica con azzeramento del rischio di curarizzazione residua (PORC, Post Operative Residual Curarization) basso rischio di ricomparsa del blocco neuromuscolare rapido ripristino del rilascio di acetilcolina e nessuna interferenza con l acetilcolinesterasi nessuna necessità di ricorso agli antagonisti muscarinici, di regola somministrati per prevenire gli effetti indesiderati tipici degli anticolinesterasici (neostigmina) utilizzati per il reversal. Di tutte queste peculiari caratteristiche occorre tener conto per una corretta valutazione, anche economica, del farmaco. Sugammadex: un invenzione rivoluzionaria Di regola l implementazione di un presidio medico-chirurgico innovativo trova resistenze non soltanto nei decisori politici, ma anche in chi deve utilizzarlo nei pazienti. Sugammadex non sfugge alla regola. Un obiezione di principio degli 8

10 Introduzione anestesisti è la mancanza di adeguate evidenze di efficacia e sicurezza nella pratica clinica quotidiana. Il chirurgo, d altra parte, non sempre è ben informato o comunque sottostima i vantaggi concreti che può ottenere con sugammadex in termini di gestualità operativa e rapidità d intervento. Per il manager il problema principale è il costo dell innovazione. Una convincente risposta alle remore di anestesisti e chirurghi sono certamente gli studi di real life sull impiego di sugammadex in ambiti chirurgici diversificati. Tuttavia, prima di illustrare brevemente le potenzialità più propriamente cliniche di sugammadex e di proporne quindi alcuni protocolli operativi specifici, appaiono opportune, in uno scenario di progressiva limitazione delle risorse, alcune brevi considerazioni di economia sanitaria. Come per tutte le novità del mercato, la corretta valutazione farmacoeconomica di sugammadex va condotta secondo la metodologia dell Health Tech nology Assessment (HTA Per approfondimenti si rimanda al sito della Società Italiana di Health Technology Assessment, L HTA è un approccio multidimensionale e multidisciplinare per l analisi delle implicazioni medico-cliniche ed economiche, ma anche etiche e legali, di un nuovo farmaco o di una nuova tecnologia; va sottolineato che la metodologia HTA prende in considerazione anche le conseguenze economiche e sociali della non implementazione dell innovazione. Lo scopo ultimo dell HTA è stimare il cosiddetto value for money (VFM), ovvero la congruità del costo di acquisizione dell innovazione rispetto ai vantaggi/benefici (anche come costi evitati) che ne possono derivare. Il processo di HTA è considerato un valido supporto per il decisore politico chiamato a scelte appropriate e scientificamente fondate (3). In sintesi, per il management ospedaliero il dato più significativo dei trial clinici è che, rispetto alla neostigmina, sugammadex riduce nettamente i tempi del reversal, fino a circa 60 minuti in caso di blocco neuromuscolare profondo (4). Ne consegue, come confermato anche da studi nazionali (5-7), un impatto favorevole sui costi legati all operatività della sala operatoria e del personale impegnato, medici compresi (Figura 2). Senza tener conto di possibili effetti collaterali e complicanze correlati all impiego della neostigmina (PORC in primis, con la necessità di degenze prolungate o ricoveri in unità di terapia intensiva), l oc- 9

11 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced BP 261,85 BM 94,05 7,48 14,45 BM 98,05 56,49 BP 265,88 109,74 Rocuronio con neostigmina + glicopirrolato Rocuronio con Sugammadex NG = neostigmina + glicopirrolato MB = blocco neuromuscolare BP = blocco neuromuscolare profondo Costi personale Costi personale + farmaci Figura 2. Sugammadex riduce i tempi di risveglio dal blocco profondo fino a oltre 60 minuti (vs neostigmina, NG) e impatta quindi favorevolmente sui costi diretti legati all operatività della sala operatoria (medici compresi), consentendo di risparmiare fino a 250 euro circa per ogni intervento chirurgico con personale al completo. Anche quando si valuta il costo del farmaco, sugammadex si dimostra comunque cost-saving rispetto a NG (da 4, 6). cupazione per un tempo minore della sala operatoria innesca di per sé una sorta di meccanismo a cascata che amplifica risparmi e ricavi, con maggiore produttività (più DRG, più ricavi) e aumento dei margini di profitto (markup) sul singolo DRG. Sugammadex è dunque un esempio estremamente significativo di come un innovazione determini realmente una rivoluzione, ovvero è il motore di un cambiamento organizzativo strutturale che si traduce, in un ottica di razionalizzazione delle risorse, in una sostanziale riduzione dei costi e in un incremento della produttività (e, quindi,anche dell esperienza e della qualità della prestazione). In definitiva, sugammadex si rivela un importante costo opportunità (apparentemente un sacrificio, in realtà una scelta vantaggiosa o, se si vuole, un investimento proficuo a breve e lungo termine) (3). C è chi efficacemente ha paragonato sugammadex a un autostrada: il pedaggio da pagare è ampiamente compensato non soltanto da un tragitto più rapido ma a conti fatti anche dalla benzina risparmiata, dai minori rischi correlati alla durata della guida, dal tempo guadagnato per altre attività anche sociali e di svago e altro ancora. 10

12 Introduzione Per una migliore sinergia tra anestesista e chirurgo: protocolli operativi per l impiego di sugammadex in diversi ambiti chirurgici L efficacia, la sicurezza e la rapidità di azione di sugammadex sono confermate anche dai dati della real life, certamente più convincenti per chi deve utilizzare il nuovo farmaco nella pratica clinica quotidiana. Ad esempio, in un recente studio osservazionale di Della Rocca et al. (8), che ha coinvolto 12 strutture nazionali per un totale di oltre 350 pazienti valutabili, il tempo di reversal a TOFr 0.9 del blocco indotto con rocuronio è risultato significativamente più breve con sugammadex rispetto alla neostigmina (media geometrica 2,2 e 2,7 minuti versus 6,9 e 16,2 minuti, rispettivamente, per blocco neuromuscolare moderato e profondo) (Tabella 1). Da notare, inoltre, che a 20 minuti dalla somministrazione dell antagonista una potenziale curarizzazione residua (TOFr < 0.9) è stata documentata in una percentuale significativa di pazienti trattati con neostigmina (20% circa) e in nessuno di quelli trattati con sugammadex. In sintesi, sugammadex consente un recupero completo entro 3 minuti indipendentemente dall entità della mioriso- Tabella 1 - Studio multicentrico nazionale real life. Rispetto a neostigmina, il reversal (a TOFr 0.9) con sugammadex del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio è significativamente più rapido (modificata da 8). Blocco moderato Blocco profondo Sugammadex Neostigmina Sugammadex Neostigmina n = 163 n = 142 n = 44 n = 8 Mediana (min) 2,3 7,8 2,4 20,6 Media geometrica (min) 2,2 6,9* 2,7 16,2* Range (min) 0,5-14,5 0,5-37,8 0,7-17,1 1,8-41,3 Intervallo di confidenza al 95% per la media geometrica 2,0-2,2 5,9-8,4 2,4-3,4 8,1-31,2 *p < gruppo neostigmina vs gruppo sugammadex 11

13 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced luzione, mentre con la neostigmina l inversione a un TOFr di sicurezza del blocco neuromuscolare profondo può richiedere fino a minuti, senza peraltro considerare l effetto tetto (ceiling effect) oltre i 5 mg/kg e gli inevitabili effetti collaterali. Anche per il chirurgo sugammadex appare un opportunità vantaggiosa e non soltanto economicamente. Una sala operatoria più efficiente gli consente infatti di incrementare volume operativo ed esperienza e, quindi, di migliorare i suoi risultati. Di fatto sugammadex appare in grado di innescare un circolo virtuoso tra quantità e qualità delle cure, senza compromettere ma addirittura migliorando la sicurezza per il paziente. Va inoltre considerato che l impatto di sugammadex sulla sicurezza dell intervento chirurgico va oltre la possibilità di un reversal anestesiologico ottimale, ovvero completo e rapido con azzeramento, di fatto, del rischio di PORC. Ad esempio, la disponibilità del nuovo antagonista appare irrinunciabile nella gestione di vie aeree difficili prevedibili (can ventilate, cannot intubate) o inattese (cannot ventilate, cannot intubate). Si tratta di situazioni piuttosto frequenti in chirurgia otorinolaringoiatrica e in chirurgia bariatrica, o comunque nei soggetti obesi. D altra parte è molto importante per l operatore, soprattutto in chirurgia addominale open, che il paziente non si muova, non sia teso e non tiri per tutta la durata dell intervento. Mantenere uno stato di rilassamento e l immobilità completa, dall incisione cutanea al termine della procedura, ha infatti un impatto positivo sui risultati. In tal modo la gestualità dell operatore è più agevole e precisa anche nelle fasi finali di chiusura della parete, con la realizzazione di suture ottimali e più sicure e conseguente riduzione, tra l altro, delle complicanze della ferita chirurgica (deiscenza, infezione, laparocele). La disponibilità di sugammadex mette l anestesista nella condizione di soddisfare in tutta sicurezza le esigenze del chirurgo, mantenendo un blocco neuromuscolare adeguato fin quando richiesto, senza l ansia di anticipare il reversal, come spesso accade con i decurarizzanti tradizionali, più lenti e meno prevedibili del nuovo antagonista. Analoghe considerazioni valgono per la chirurgia laparoscopica. Una miorisoluzione più profonda, facilmente gestibile con 12

14 Introduzione sugammadex al termine dell intervento, consente infatti di creare una camera di lavoro ottimale, più ampia e con una visione migliore, a più basse pressioni di pneumoperitoneo (fino a 6-8 mmhg versus mmhg abituali ) e senza dover incrementare il dosaggio di ipnotici e/o analgesici. La riduzione della pressione intra-addominale di lavoro correla con la riduzione di dolore (diffuso e, soprattutto, di spalla dopo colecistectomia (9), nausea e vomito postoperatori, ma anche e soprattutto degli effetti fisiopatologici dell insufflazione del gas, in particolare quelli emodinamici e respiratori, potenzialmente molto gravi in soggetti a rischio per obesità e/o comorbidità cardiovascolare (si segnala, ad esempio, la possibile alterata perfusione con collasso delle vie aeree e po 2 ingannevolmente normale fino alla comparsa di atelettasia) (10). Le procedure laparoscopiche con impiego di sugammadex sono un esempio significativo di una nuova sinergia tra anestesista e chirurgo che, soddisfacendo le esigenze di entrambi (prevedibilità e rapidità del reversal anestesiologico, sicurezza ed ergonomia della gestualità chirurgica), incrementa l efficienza della sala operatoria, creando le condizioni per centrare l obiettivo prioritario di un sistema sanitario alle prese con risorse limitate: garantire e migliorare la qualità delle cure a costi ridotti. Sono quindi diversi gli ambiti chirurgici e le situazioni in cui sugammadex appare in grado di soddisfare le esigenze sia dell anestesista che del chirurgo,consentendo una miorisoluzione ottimale per entrambi, ovvero un blocco neuromuscolare che può essere mantenuto alla profondità richiesta dall operatore per tutta la durata dell intervento grazie alla rassicurante certezza per l anestesista di poter disporre di un reversal prevedibile, completo e rapido. Sono sempre più numerose le pubblicazioni che confermano i vantaggi dell impiego di sugammadex in ambiti chirurgici diversificati. Per frequenza di realizzazione e/o peculiarità di problematiche tecniche, alcune di queste chirurgie meritano brevi considerazioni, a commento dei protocolli anestesiologici operativi qui proposti da vari specialisti con esperienza specifica. Chirurgia bariatrica Il paziente obeso richiede un approccio anestesiologico particolarmente atten- 13

15 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced to, che inizia con la stima del grado di obesità e la valutazione delle comorbidità associate. L indice di massa corporea (BMI, body mass index), calcolato come rapporto tra peso (in Kg) e altezza (in m 2 ), è una misurazione indiretta sufficientemente accurata dell eccesso di grasso corporeo. Il BMI (valore normale < 25 Kg/m 2 ) è di comune impiego negli studi clinici ed epidemiologici e consente di discriminare i soggetti in sovrappeso (BMI tra 25 e 30), che hanno un basso rischio di complicanze mediche, dai soggetti a rischio più elevato distinti in obesi (BMI > 30), obesi patologici (BMI > 40) e super-obesi (BMI > 55) (Ferraro e Orsini, 2013). Le comorbidità e, più in generale, le condizioni fisiopatologiche che rendono particolarmente impegnativa la gestione anestesiologica del paziente obeso sono principalmente: patologie degli apparati respiratorio (sindrome delle apnee ostruttive nel sonno - OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome; sindrome restrittiva polmonare; asma; ipertensione polmonare), cardiovascolare (ipertensione arteriosa; cardiopatia ischemica; cardiomiopatia, aritmie), endocrino-metabolico (diabete mellito; distiroidismi) e gastroenterico (ernia iatale; malattia da reflusso gastro-esofageo) condizioni che incrementano il rischio di vie aeree difficili (collo corto e con circonferenza aumentata; ridotta apertura della bocca; ipertrofia della lingua; eccessiva lassità di palato molle e muscolatura faringea; limitazione nella flesso-estensione dell articolazione atlanto-occipitale e del tratto cervicale) alterazioni fisiopatologiche (aumento di massa grassa e magra; output cardiaco e volemia; redistribuzione del flusso sanguigno regionale; eventuali alterazioni della funzionalità epatica e renale) che interferiscano con farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci anestesiologici (Ferraro e Orsini, 2013). In pratica, nei soggetti obesi la ventilazione con maschera facciale e l intubazione tracheale sono di regola più difficoltose rispetto alla popolazione normale. Oltre alla valutazione specifica delle vie aeree superiori (11), è comunque necessario un loro rapido controllo post-induzione (RSI, Rapid Sequence Induction/Intubation). Si tenga conto inoltre che l obeso ha un rischio aumen- 14

16 Introduzione tato di aspirazione gastrica e una ridotta tolleranza all apnea con conseguente rapida desaturazione dopo induzione dell anestesia (motivo per cui è raccomandata l induzione in posizione di anti-trendelenburg). Per la RSI, la disponibilità di sugammadex fa preferire il miorilassante steroideo (rocuronio) alla succinilcolina, e non soltanto per i minori effetti collaterali: sugammadex è infatti prezioso per un rapido e sicuro reversal in un possibile scenario cannot intubate, cannot ventilate (12). Inoltre, nel paziente con obesità patologica, un completo e rapido recupero spontaneo dal blocco neuromuscolare, an - che di quello moderato, è altamente improbabile e il ricorso all antagonista a fine intervento è di regola necessario. Anche per questo è preferibile la combinazione rocuronio-sugammadex, poiché la neostigmina è lenta tanto più quanto maggiore è l indice di massa corporea e ha un emivita più breve del rocuronio e, quindi, non garantisce un reversal adeguato e sicuro (rischio PORC) neanche nel blocco neuromuscolare moderato e/o a dosaggi elevati (effetto tetto). D altra parte, soltanto un blocco profondo assicura condizioni operative ottimali al chirurgo bariatrico. Ad esempio, nella resezione gastrica verticale laparoscopica (LSG, Laparoscopic Sleeve gastrectomy) la miorisoluzione profonda, oltre che per la possibilità di più basse pressioni di pneumoperitoneo, è fondamentale per una migliore esposizione del campo operatorio e, in particolare, della giunzione gastroesofagea (12). Infine, la rapidità del reversal garantita da sugammadex incrementa l efficienza della sala operatoria e consente quindi di realizzare percorsi veloci e sicuri, con rapida mobilizzazione post-operatoria del paziente e riduzione della degenza (fast track bariatric anesthesia/surgery) (13). Una problematica importante per l anestesista è il dosaggio dei farmaci, poiché l obesità ne altera farmacocinetica e farmacodinamica. Si impone quindi un aggiustamento della posologia, tenendo conto che quella raccomandata è ottenuta da studi in pazienti normopeso ed è quindi spesso inappropriata. Nella pratica clinica le dosi aggiustate per i pazienti obesi vengono calcolate sulla base del peso corporeo totale (TBW, total body weight) o anche sulla percentuale in eccesso di peso rispetto a quello ideale (IBW, ideal body weight: altezza [cm] 102 per uomo e 106 per donna), ovvero sul peso corporeo corretto (CBW, cor- 15

17 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced rected body weight) calcolato aggiungendo all IBW il 20% (CBW20) o il 40% (CBW40) della differenza tra TBW e IBW (Ferraro e Orsini, 2013). In pratica, per garantire un reversal completo, sicuro e rapido anche in questi pazienti, il sugammadex è di regola somministrato sulla base del TBW corporeo (12). Da sottolineare che nell obeso la PORC è particolarmente temibile a causa delle modificazioni anatomiche (ad es., accumulo di grasso) e funzionali delle alte vie aeree che ne riducono il lume e, conseguentemente, il flusso aereo (12). Chirurgia otorinolaringoiatrica Il paziente otorinolaringoiatrico (ORL) è un altra sfida impegnativa, anche per l anestesista più esperto. In sintesi, le problematiche più rilevanti sono (Giarratano, 2013): la varietà di procedure, differenti per durata (non sempre prevedibile) e complessità sono richiesti quindi approcci diversificati, considerando anche l ampio range di età dei pazienti ORL l azione congiunta di anestesista e chirurgo sulle vie aeree, con conseguente necessità di una sinergia anche comunicativa la difficoltà di gestione delle vie aeree propria di questo tipo di chirurgia è fondamentale un accurata valutazione anestesiologica clinico-strumentale (apertura buccale, distanza tiro-mentoniera, motilità collo, test di Mallampati, eventuale TC del collo) focalizzata all identificazione di fattori di rischio; nel programmare la gestione di un paziente ORL, l anestesista deve tener conto anche che può essere necessaria una significativa rotazione del collo per la chirurgia dell orecchio e una significativa estensione per la chirurgia del collo la necessità di proteggere le vie aeree dal sangue e dalle secrezioni. Nel paziente ORL può essere mandatoria un intubazione col fibroscopio flessibile, in anestesia locale e respiro spontaneo. In molti casi, sia in urgenza che in elezione, è invece necessario un rapido controllo post-induzione delle vie aeree (RSI, Rapid Sequence Induction/Intubation) (Noli e Repossi, 2013). Spesso il chirurgo chiede all anestesista di garantire un livello adeguato del blocco neuro-muscolare (BNM) fino al termine dell intervento. Ciò è possibile 16

18 Introduzione con boli di mantenimento del bloccante neuromuscolare o, negli interventi di maggior durata, con infusione continua. In ogni caso resta assolutamente necessario il monitoraggio del blocco neuromuscolare attraverso TOFr e, laddove la stimolazione in modalità TOF non è in grado di evocare alcun twitch, la conta post-tetanica (PTC) (Noli e Repossi, 2013). In chirurgia ORL un blocco neuromuscolare profondo e il reversal completo, sicuro e rapido garantito da sugammadex possono essere dunque determinanti per la gestione di vie aeree difficili e il successo del trattamento (14). Dalla parte del chirurgo, un piano di miorisoluzione adeguato può meglio garantire il corretto posizionamento del paziente, l adeguata apertura della bocca e l assoluta immobilità del paziente per tutta la durata dell intervento, ovvero crea condizioni ottimali per una gestualità fine e sicura con minimo traumatismo tissutale. In microchirurgia laringea funzionale, ad esempio, il rispetto della mucosa sana e delle strutture perilesionali è assolutamente necessario per prevenire aderenze da decorticazione e lesioni funzionali e, più in generale, per ridurre i tempi di guarigione. Si consideri inoltre che si opera su una zona altamente riflessogena con conseguente possibilità di movimenti reattivi inopportuni e/o sintomatologia da stimolazione simpatica o vagale. Dalla parte dell anestesista, la combinazione rocuronio-sugammadex può essere risolutiva in presenza di vie aeree difficili prevedibili (can ventilate, cannot intubate) o imprevedibili (cannot ventilate, cannot intubate), in particolare in pazienti con lesioni espansive del tratto respiratorio superiore. L indicazione al blocco, la sua gestione e il reversal vanno comunque definiti caso per caso, tenendo conto tra l altro che la durata della procedura chirurgica non è sempre prevedibile e che la muscolatura laringea è poco sensibile ai bloccanti neuromuscolari, per cui il monitoraggio TOFr sull adduttore del pollice è meno affidabile. Anche per questo il sugammadex appare la scelta migliore perché, diversamente dalla neostigmina, consente un antagonismo non soltanto rapido e sicuro ma anche prevedibile. La prevedibilità di azione di sugammadex è importante anche quando sia opportuno un reversal intraoperatorio come, ad esempio, in chirurgia della parotide o della ghiandola sottomandibolare o in chirurgia dell orecchio. Si tratta di situazioni in cui al chirurgo può essere utile 17

19 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced una finestra di valutazione della funzionalità del nervo facciale e dei suoi rami per prevenire gravi complicanze neurologiche, oltre che possibili sequele medico-legali (Noli e Repossi, 2013). Chirurgia ginecologica/ostetrica Sono significativi i vantaggi della disponibilità di sugammadex per il reversal da qualsiasi piano di miorisoluzione. In chirurgia ginecologica, sia open che laparoscopica, valgono le considerazioni generali già esposte. In particolare, il blocco neuromuscolare profondo mantenuto fino al termine della procedura agevola la gestualità del chirurgo (dall accesso alla chiusura della parete) soprattutto nelle donne obese o comunque con addome voluminoso e prominente. Tra l altro il blocco profondo può consentire incisioni laparotomiche più corte. Si segnalano alcune significative evidenze di efficacia e sicurezza, anche per il neonato, della combinazione rocuronio-sugammadex nel parto cesareo in anestesia generale, con preferenza, soprattutto nei casi di urgenza/emergenza, per la RSI. La combinazione ha d altra parte un robusto razionale, considerando che in queste pazienti è maggiore il rischio di fallimento dell intubazione, è più lunga la durata di azione del bloccante aminosteroideo ed è importante poter disporre, quando è il momento, di un reversal rapido che riduca i tempi dell anestesia. Restano opinioni diversificate sul dosaggio più appropriato di sugammadex per il recupero da un blocco tra il moderato e il profondo per cesareo ma, in attesa di ulteriori conferme da studi clinici controllati, appare opportuno evitare i rischi di un sottodosaggio, preferendo comunque la dose piena (4 mg/kg). Infine, poiché una certa quota di rocuronio passa la placenta è opportuno avvisare i neonatologi dell utilizzo del bloccante aminosteroideo e della disponibilità del nuovo antagonista per controllare con rapidità ed efficacia eventuali sintomi neonatali da curarizzazione (15, 16). Chirurgia pediatrica In pediatria la tendenza attuale sembra quella di non far ricorso alla miorisoluzione. L intubazione orotracheale, quando possibile, va evitata a favore della maschera laringea e comunque, se necessaria, può essere realizzata (da mani 18

20 Introduzione esperte!), soprattutto in chirurgia di breve durata, senza bloccante neuromuscolare e utilizzando al meglio oppioidi e analgesici. La disponibilità di un innovativo antagonista come il sugammadex apre tuttavia nuovi scenari nella miorisoluzione in pediatria, rendendola più sicura in una popolazione con ampia variabilità di risposta e anche in soggetti nei quali era controindicata come, ad esempio, quelli affetti da malattie neuromuscolari (miastenia grave, distrofia muscolare di Duchenne, ecc.) (17). Anche se la disponibilità di sugammadex non può comunque giustificare un impiego routinario e acritico della curarizzazione, la disponibilità del nuovo antagonista può rappresentare, soprattutto per lo specialista meno esperto, una valida exit strategy in situazioni difficili imprevedibili (18). Bibliografia 1. Agnoletti V, et al. Operating room data management: improving efficiency and safety in a surgical block. BMC Surg Mar 11;13:7. 2. Harrison S, et al. Operating theatre management: do we lack a mathematician's perspective? ANZ J Surg Jan;83(1-2): Ruggeri M. Innovazione e costi: come superare gli ostacoli. In Atti del Corso Quando una invenzione diventa una rivoluzione - Roma, novembre 2012, pp CIC Edizioni Internazionali, Roma 2012 (servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD, Italia s.r.l.). 4. Paton F, et al. Sugammadex compared with neostigmine/glycopyrrolate for routine reversal of neuromuscular block: a systematic review and economic evaluation. Br J Anaesth Nov;105(5): Sacchi V, et al. Sugammadex nell antagonismo del blocco neuromuscolare in anestesia: profilo clinico ed economico. Farmeconomia e percorsi terapeutici. 2009; 10(3): Colombo GL, et al. Confronto tra sugammadex e neostigmina+glicopirrolato nel recupero da blocco neuromuscolare indotto per intervento chirurgico: una valutazione economica. Clinico Economics Italian Articles on Outcomes Research. 2012; 7: Pompei L, et al. Impatto organizzativo, economico e clinico del sugammadex. 4 Congresso Nazionale SIHTA. Centro Congressi Fiera di Udine, novembre Della Rocca G, et al. Reversal of rocuronium induced neuromuscular block with sugammadex or neostigmine: a large observational study. Acta Anaesthesiol Scand Oct;57(9): Gurusamy KS, et al. Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Data base Syst Rev Apr 15;(2):CD Geldner G, et al. A randomized controlled trial comparing sugammadex and neostigmine at different depths of neuromuscular blockade in patients undergoing laparoscopic surgery. Anaesthesia Sep;67(9):

21 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced 11. Aceto P, et al. Airway management in obese patients. Surg Obes Relat Dis Sep-Oct; 9(5): Carron M. Blocco neuromuscolare e pazienti particolari: Paziente obeso e miastenico. In Atti del Corso Quando una invenzione diventa una rivoluzione - Roma, novembre 2012, pp CIC Edizioni Internazionali, Roma (servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD, Italia s.r.l.). 13. Carron M, et al. Sugammadex allows fast-track bariatric surgery. Obes Surg Oct;23 (10): Ruggieri F. Blocco neuromuscolare e procedure chirurgiche: chirurgia otorinolaringoiatrica. In Atti del Corso Quando una invenzione diventa una rivoluzione - Roma, novembre 2012, pp CIC Edizioni Internazionali, Roma 2012 (servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD, Italia s.r.l.). 15. Pühringer FK, et al. Sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscu-lar block in Caesarean section patients: a series of seven cases.br J Anaesth 2010 Nov;105(5): Williamson RM, et al. Rocuronium and sugammadex for rapid sequence induction of obstetric general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand Jul;55(6): Picardo S. Blocco neuromuscolare e pazienti particolari: paziente pediatrico. In Atti del Corso Quando una invenzione diventa una rivoluzione - Roma, novembre 2012, pp CIC Edizioni Internazionali, Roma 2012 (servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD, Italia s.r.l.). 18. Weiss M, et al. Cannot ventilate-paralyze! Paediatr Anaesth Dec;22(12):

22 Introduzione Un protocollo ideale di anestesia dovrebbe presentare le seguenti caratteristiche: Facile applicazione Assicurare un completo controllo delle vie aeree evitando il rischio di aspirazione Assicurare un induzione ed un mantenimento dolci Assicurare un campo operatorio privo di movimenti e di secrezioni Non comportare limitazioni temporali all operato del chirurgo Non comportare instabilità emodinamica Consentire la pratica in sicurezza di metodiche specifiche (ad es., laser) Assicurare un risveglio sicuro, privo di tosse, apnea, laringospasmo Favorire una fase post-operatoria priva di dolore, confortevole e con paziente collaborante. 21

23 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced Protocollo di anestesia in ORL Antonino Giarratano Policlinico di Palermo PREMEDICAZIONE 1 Midazolam 0.02 mg/kg e.v. o mg/kg i.m. 2 Remifentanil 0.05 mcg/kg/min D INDUZIONE 3 1. Fentanil 1-2 mcg/kg 2. Propofol: mg/kg e.v. 3. Calibrazione TOF watch 4. Bromuro di rocuronio 4 : mg/kg 5. Intubazione endotracheale con tubo cuffiato 5 (al raggiungimento del blocco profondo) D MANTENIMENTO Profofol mcg/kg/min Remifentanil mcg/kg/min Bromuro di rocuronio 0.15 mg/kg (secondo monitoraggio TOF ed esigenze chirurgiche) 6 D RISVEGLIO Sugammadex 2 mg/kg per TOF count di almeno 2 4 mg/kg per TOF count di 0 e Post tetanic count (PTC) di mg/kg per antagonismo immediato 22

24 Chirurgia pediatrica/orl 1 Nel paziente da sottoporre ad intervento per poliposi nasale, deltacortene 50 mg per os ogni 6 ore a partire da 18 ore prima dell intervento chirurgico e clorfenamina 10 mg i.m. 1 ora prima dell intervento chirurgico. 2 Midazolam mg/kg i.m. nei pazienti > 60 anni o con gravi comorbidità. Prestare attenzione al paziente con patologia otorinolaringoiatrica affetto da sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS). Valutare opportunità di somministrazione di un farmaco antiscialagogo. 3 Nel paziente pediatrico induzione inalatoria con sevoflurano 8%. Utile la presenza di un genitore nel bambino ansioso. 4 La dose di bromuro di rocuronio di 1.2 mg/kg è indicata per l intubazione in sequenza rapida (onset time 60 secondi) ed in caso di una seconda induzione dopo somministrazione di sugammadex. 5 Utilizzare gli appositi tubi endotracheali in caso di chirurgia laser. 6 Evitare la somministrazione di miorilassanti o utilizzare il sugammadex per la risoluzione intraoperatoria del blocco neuromuscolare in caso di monitoraggio neurofisiologico del nervo facciale nella chirurgia dell orecchio medio e della parotide. BIBLIOGRAFIA Arne J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P, Ferrier B, Boudigues D, Aries J. Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 1998 Feb;80(2): Bailey CR. Management of outpatient ear, nose and throat surgery. Curr Opin Anaesthesiol, 2001 Dec;14(6): Cammu G, de Kam P-J, De Graeve K, van den Heuvel M, Suy K, Morias K, Foubert L, Grobara P, Peeters P. Repeat dosing of rocuronium 1.2 mg Kg 1 after reversal of neuromuscular block by sugammadex 4.0 mg Kg 1 in anaesthetized healthy volunteers: a modelling-based pilot study. Br J Anaesth Oct;105(4): Eisele DW, Wang SJ, Orloff LA. Electrophysiologic facial nerve monitoring during parotidectomy. Head Neck Mar;32(3): English J, Norris A, Bedforth N. Anaesthesia for airway surgery. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2006;6:

25 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced Kizilay A, Aladag I, Cokkeser Y, Miman MC, Ozturan O, Gulhas N. Effects of partial neuromuscular blockade on facial nerve monitorization in otologic surgery. Acta Otolaryngol Jan;123(2): Loop T, Priebe H. Recovery after anesthesia with remifentanil combined with propofol, desflurane, or sevoflurane for otorhinolaryngeal surgery. Anesth Analg Jul;91(1): Montes FR, Trillos JE, Rincón IE, Giraldo JC, Rincón J, Vanegas MaV, Charris H. Comparison of total intravenous anesthesia and sevoflurane-fentanyl anesthesia for outpatient otorhinolaryngeal surgery. J Clin Anesth Aug;14(5): Ravi R, Howell T. Anaesthesia for paediatric ear, nose, and throat surgery. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2007;7:33-7. Thiede O, Klüsener T, Sielenkämper A, Van Aken H, Stoll W, Schmäl PDmF. Interference between muscle relaxation and facial nerve monitoring during parotidectomy. Acta Otolaryngol Apr;126(4):

26 Chirurgia pediatrica/orl Protocollo di anestesia in chirurgia ORL pediatrica Renato Vallarino Istituto Scientifico G. Gaslini, Genova Per interventi riguardanti cavità oro-faringea (adenoidectomie, adenotonsillectomie, tonsillectomie), nasale (turbinotomie, caustiche varici del setto, fratture delle ossa nasali), auricolare (miringoplastiche, timpanoplastiche), corpi estranei (bronchiali, esofagei), emorragie post-operatorie ed interventi sulle vie aeree (sovraglottoplastiche, tracheostomie, rimozione di papillomi laringei e tracheali), il protocollo prevede, dopo la preanestesia per via endorettale (atropina, ketamina e midazolam), la somministrazione di un ipnotico (tiopentone sodico o propofol), di un analgesico (fentanil o remifentanil) e di un curaro (rocuronio a dosaggio di 1 mg/kg) per l intubazione oro o naso-tracheale (là dove richiesta), che avviene, in media, dopo dalla somministrazione, ottenendo sempre un ottima miorisoluzione. Al termine di ogni intervento, che prevedeva l intubazione, il protocollo comporta la somministrazione di sugammadex alla dose di 2 mg/kg, se la curarizzazione è stata eseguita prima, di 4-6, fino a 10 mg/kg*, se la somministrazione di rocuronio è stata eseguita, rispettivamente, 15, 10 o 5 prima. La ripresa del respiro spontaneo da parte del paziente avveniva, nella quasi totalità dei casi, ed indipendentemente dalla posologia del sugammadex, in un periodo compreso tra 90 e 180. Non è mai stata osservata alcuna complicanza né di tipo emodinamico, né di tipo respiratorio. * Se il recupero dal blocco indotto da rocuronio o vecuronio ha raggiunto un valore di almeno 1-2 PTC, la dose di sugammadex raccomandata è di 4 mg/kg di peso corporeo. È raccomandata una dose di 2 mg/kg di peso corporeo di sugammadex in presenza di un recupero spontaneo giunto sino alla ricomparsa di T2 dopo blocco indotto da rocuronio o vecuronio. Quando è clinicamente necessario conseguire un antagonismo immediato dopo somministrazione di rocuronio, è raccomandata una dose di 16 mg/kg di peso corporeo di sugammadex. 25

27 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced Protocollo anestesiologico in chirurgia otorinolaringoiatrica Silvano Noli, Filippo Repossi Anestesia Rianimazione II - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Il protocollo anestesiologico: schema generale ambito di applicazione: interventi di chirurgia otorinolaringoiatrica nell adulto check-list di ingresso: identificazione del paziente, tipo d intervento e lateralità, consenso informato, ecc. check-list di farmaci e attrezzature rivalutazione anestesiologica El Ganzouli risk index (EGRI: 0-12), faringoscopia premedicazione, se indicata posizionamento sul letto operatorio (sniffing position, se non controindicata) via venosa e monitoraggio di base (ECG, NIBP, SpO 2, gas anestetici, ventilazione, EtCO 2, TOF, BIS) pre-ossigenazione con maschera facciale (O 2 100%) infusione di remifentanil 0,1-0,2 gamma/kg/min induzione narcosi con propofol 1-3 mg/kg (BIS 40-60) ventilazione manuale con maschera facciale (O 2 100%) calibrazione TOF induzione BNM con rocuronio 0,6-1,2 mg/kg onset BNM, laringoscopia con laringoscopio standard (EGRI 0-3), o con video-laringoscopio (EGRI 4-6) IOT con tubo endotracheale cuffiato ventilazione artificiale meccanica (miscela O 2 /aria, circuito a bassi flussi, EtCO ) mantenimento narcosi con desforane o sevoforane MAC > 0,7 (BIS 40-60) mantenimento analgesia intra-operatoria mediante infusione continua di remifentanil mantenimento del BNM (se necessario) mediante boli di rocuronio 0,15 mg/kg 26

28 Chirurgia pediatrica/orl infusione EV di cristalloidi e farmaci vaso-attivi profilassi ipotermia (coperta termica, scalda liquidi) profilassi antibiotica (di norma si utilizza una cefalosporina in monosomministrazione all induzione) profilassi PONV, con ondansetron 4 mg ev (nei casi a elevato rischio di PONV si associa ondansetron 4 mg, desametasone 4 mg, droperidolo 1,25 mg ev) prima dose di analgesia post-operatoria (associando di solito tramadolo 100 mg e ketorolac 30 mg ev) gastro-protezione con omeprazolo 40 mg a fine intervento verifica del recovery spontaneo dal BNM se TOFr < 0,9 reversal farmacologico del BNM con sugammadex 2 mg/kg (blocco residuo superficiale) o 4 mg/kg (blocco residuo profondo PTC 1-2) sospensione desflurano o sevoflurano, riduzione infusione di remifentanil a 0,05 gamma/kg/min recupero del respiro spontaneo e dei riflessi di protezione delle vie aeree aspirazione secrezioni, controllo cavità orale estubazione protetta, esecuzione di ordini semplici, sospensione infusione di remifentanil trasferimento in sala di risveglio (controllo parametri vitali, dolore, temperatura, PONV), elastomero con tramadolo 200 mg + ketorolac 60 mg da somministrare nelle 24 ore trasferimento in reparto di degenza o in terapia intensiva con documentazione clinica completa di cartella di anestesia e consegne scritte (terapia del dolore, PONV, monitoraggio ed esami strumentali). Aspetti specifici di anestesiologia in ambito otorinolaringoiatrico Induzione rapida dell anestesia principali indicazioni: urgenze con paziente a stomaco pieno (digiuno < 6h), pazienti obesi, pazienti non facilmente ventilabili in maschera, pa zien - te a rischio di sanguinamento delle vie aeree superiori (s. Rendu-Osler) preparazione e induzione della narcosi (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ) 27

29 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e proced manovra di Sellick, aspiratore pronto con sondino di calibro adeguato, evitare la ventilazione in maschera induzione BNM con rocuronio 0,9-1,2 mg/kg onset BNM, visualizzazione glottide con laringoscopio (EGRI 0-3), o con video-laringoscopio (EGRI 4-6) IOT con tubo endotracheale cuffiato, eventuale sonda naso-gastrica mantenimento e risveglio (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ). Intubazione in respiro spontaneo con fibroscopio flessibile principali indicazioni: in caso di EGRI > 6 e/o spazio respiratorio ridotto (neoplasie, infezioni, traumi) premedicazione con atropina 0,01 mg/kg ev e midazolam 1-2 mg ev anestesia locale della mucosa nasale, del cavo orale con spray di lidocaina 10%, posizionamento di cotonoidi con vasocostrittore nelle narici infusione di remifentanil 0,05-0,1 gamma/kg/min introduzione del fibroscopio dalla narice prescelta, visualizzazione della glottide, anestesia topica della glottide con lidocaina 2% introduzione del fibroscopio nella trachea, intubazione naso-tracheale sulla guida del fibroscopio e verifica endoscopica del corretto posizionamento induzione della narcosi, mantenimento e risveglio (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ). 28 Mantenimento del BNM mediante boli di rocuronio principali indicazioni: micro-laringoscopia, chirurgia endoscopica dei seni paranasali, chirurgia microscopica dell orecchio preparazione e induzione dell anestesia (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ) se TOF >1 bolo di rocuronio 0,15 mg/kg a fine intervento reversal BNM con sugammadex 2 mg/kg (blocco residuo superficiale TOF 1-2) o 4 mg/kg (blocco residuo profondo PTC 1-2) risveglio (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ).

30 Chirurgia pediatrica/orl Mantenimento del BNM mediante infusione continua di rocuronio principali indicazioni: chirurgia oncologica maggiore, chirurgia della base cranica con navigator, chirurgia robotica del cavo orale preparazione e induzione dell anestesia (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ) sonda naso-gastrica, catetere vescicale, più accessi venosi periferici, catetere venoso centrale (v. femorale), monitoraggio avanzato (pressione arteriosa cruenta, T centrale, diuresi oraria), in caso di chirurgia oncologica maggiore mantenimento del BNM mediante infusione continua di rocuronio (5-10 gamma/kg/min), in modo da mantenere un valore di TR < 10% prima dose di analgesia post-operatoria (associando di solito morfina 10 mg e ketorolac 30 mg ev) a fine intervento reversal BNM con sugammadex 2 mg/kg (blocco residuo superficiale TOF 1-2) o 4 mg/kg (blocco residuo profondo PTC 1-2) risveglio (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ) elastomero con morfina 0,01-0,02 mg/kg/h per h + ketorolac 90 mg/die. Anestesia nella chirurgia laser delle vie aeree protezione degli occhi e del viso preparazione e induzione dell anestesia (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ) IOT con tubo endotracheale cuffiato ignifugo, gonfiaggio del palloncino con soluzione fisiologica e colorante in alternativa all intubazione si può ricorrere alla jet-ventilation (raccordando il canale operativo del laringoscopio rigido al catetere iniettore della jet-ventilation) ventilazione con miscela O 2 /aria a bassa FiO 2 (non superare il 30%) se TOF > 1 bolo di rocuronio 0,15 mg/kg a fine intervento reversal BNM con sugammadex 2 mg/kg (blocco residuo superficiale TOF 1-2) o 4 mg/kg (blocco residuo profondo PTC 1-2) risveglio (vedi Il protocollo anestesiologico: schema generale ) 29