PD progression and frailty

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1 Trattamento farmacologico in fase intermedia Dr. Claudio Pacchetti UOC Parkinson e Disordini del Movimento PD progression and frailty. in soggetti affetti da malattia neurodegenerativa una comorbilità medica o chirurgica, induce una maggiore vulnerabilità, con risultati negativi sulle prestazioni funzionali e un maggior rischio di mortalità rispetto ai soggetti della stessa età. Disability Dementia Psychosis Instability & falls..disability increase shifting from motor to non motor features Motor complications & dyskinesias -4 6 yrs Time Preclinical Prodromal Signs and symptoms Age 1

2 Alla base di una scelta terapeutica di fase intermedia vi è la precedente terapia del paziente: Cosa influenza maggiormente la terapia iniziale del paziente? Età di esordio dei sintomi Paziente Giovane Paziente Anziano DA +/- imao B, LD LD +/- imao B, DA Fase Intermedia Quando inizia? Quando il paziente percepisce la fase OFF In genere la fase Off viene prima percepita e successivamente osservata dai familiari o dal medico La fase OFF ha frequentemente correlati non-motori (dolore, ansia, agitazione, panico, fatica, pesantezza, astenia, sudorazione e altri) Quando il paziente ha movimenti involontari Le discinesie di grado lieve non sono percepite (movimento involontario inconsapevole).di grado moderato sono percepite e ben tollerate.di grado severo sono percepite e mal tollerate Dopo 5 anni di trattamento la frequenza delle complicanze motorie è stimata attorno al 50%. 2

3 Contributing Factors to instability of motor response Disease progression Reduction in dopamine terminals and capacity to buffer striatal dopamine fluctuations Pharmacological therapies Typical treatment with short-acting dopaminergic agent Fluctuations in plasma levodopa levels because of the drug s short half-life can no longer be buffered Motor complications, LID results from the peripheral and central degree of fluctuations of levodopa and of dopamine 3

4 In Advanced Parkinson s Disease, Brain Dopamine Levels Reflect Plasma Levodopa Levels 41 4

5 Wearing- OFF - quando? - I sintomi si manifestano in orari precisi della giornata? - tempo? - Quanto durano i sintomi? - È presente anche un ritardato ON? - sintomi? - Quanto sono intensi e di che natura sono i sintomi OFF? corretta caratterizzazione clinica Scenari possibili: Se «early morning» OFF Aumento la prima dose di levodopa che tipo preferire? Melevodopao LD a pronto rilascio oppure? DA a rilascio prolungato alla sera Se OFF pomeridiano (tipicamente post-prandiale) Introduzione levodopasolubile «fast» es. LD-metilestere e.. dieta ipoproteica? Se OFF dopo ciascuna dose Introduzione di COMT inibitore: entacapone/tolcapone/opicapone, la scelta tra i 2 I-COMT si basa sulla «black box» 5

6 Scenari possibili Se OFF notturni/acinesia notturna: Levodopaa Rilascio Modificato? No! Preferire piuttosto combinazione: icomt+levodopastandard oppure Inserire farmaco DA-agonista «long acting» Se OFF rapidi e molto intensi: LD metil-estere oppure se panico/ansia/dolore OFF Apomorfina Discinesie - quando? - Sono di fase ON? - Sono in fase di entrata/uscita farmaco? - tempo? - Sono di picco dose oppure a «plateau»? - sintomi? - Sono percepite come disturbanti? - Causano cadute o traumatismi? corretta caratterizzazione clinica 6

7 Discinesie Sede Sede Focali (piede, mano,collo,volto,lingua,mandibola) Segmentarie (craniali, arto superiore, arto inferiore) Emisoma Assiali (muscoli respiratori, addominali, cervicali) Pluridistrettuali Discinesie Fenotipo Coreo-distonico (ON): sono le più frequenti, a volte associate a dolore ON, in fase OFF permane la distonia, a volte dolorosa Coreico puro (ON): meno frequenti 7

8 Discinesie problemi funzionali Stigma, imbarazzo sociale (della persona e del coniuge) Cadute(anomalie del passo e di assetto posturale) Difficoltà nella alimentazione e disfagia (calo ponderale e ab ingestis) Dispnea (possibile insufficienza respiratoria ) Dolore (associato a pattern distonico) Fatica Riduzione complessiva della qualità di vita Scenari possibili Se discinesie ON: Se da picco dose senza fasi OFF Ridurre LD, anche se non percepite come disturbanti Se da Picco dose con fasi OFF Valutazione soggetto: Donna / basso peso corporeo/ OFF lievi? Possibile ridurre la LD e aumentare il dopaminoagonista. assenza disturbi cognitivi/allucinazioni? Amantadina 8

9 Fluttuazioni Motorie Severe Terapia Chirurgica: DBS - Se Off STN - Se Discinesie Gpi Terapia Infusionale Continua: Duodopa Duodopa 9

10 Vantaggi: Allunga il tempo di ON senza discinesie Riduce la durata delle fasi OFF Fare attenzione a: Condizioni della PEG-PEJ e tempi di sostituzione Presenza di sintomi anche lievi di Neuropatia Livelli plasmatici di Omocisteina Gli alti livelli di farmaco/omocisteina possono complicarsi con sviluppo di polineuropatie (sensitivo > motorie): Iniziare sempre una supplementazionevitaminica (Cianocobalamina e Ac. Folico) Eseguire EMG con VdCseriate (ogni 6 mesi) APOMORFINA Infusione continua sottocute di apomorfina mediante pompa Dosaggi: mg 5-12/h durante le ore di veglia Eventuali boli s.c. per situazioni di off 10

11 Stimolazione cerebrale profonda (DBS) La DBS è un intervento di neurochirurgia funzionale che permette, in pazienti selezionati, un miglioramento dei sintomi della malattia. Esistono diversi possibili target: Nucleo Subtalamico (STN) Globo Pallido (GPi) Talamo (VIM) Nucleo Peduncolopontino (PPN) la scelta del target dipende dalle caratteristiche cliniche 11

12 Presenza di Sintomi Non Motori? Di fase OFF: Più frequenti: ansia, agitazione oppure depressione, astenia. Di fase ON: Meno frequenti: iperattività, comportamenti rischiosi. Di fase OFF: Se Presenza di Sintomi Non Motori Ansia, agitazione, depressione, astenia legati a caduta rapida dei livelli di LD: stabilizzare la dose con l utilizzo di icomt Di fase ON: inserire (o aumentare la dose ) di un farmaco dopaminoagonista iperattività, comportamenti rischiosi spesso accompagnati a discinesie severe, non percepite dal soggetto: Rimodulare la terapia giornaliera (per es. riduzione dei picchi di LD) 12

13 Sempre ricercare con il paziente e con il care-giver, anche separatamente, la presenza di sindrome da discontrollodegli impulsi Cosa fare in caso di ICDs? - Ridurre fino a sospensione il farmaco dopaminoagonista - In un secondo momento aumentare i dosaggi di levodopa Presenza di Sintomi Non Motori Presenza di Sonnolenza Diurna Severa? Da cosa è dovuta? Iatrogena ridurre farmaco DA Legata a problemi del riposo notturno Eseguire Test Cognitivi e se possibile Video-PSG 13

14 Presenza di Disturbi del Sonno Di fase REM? Se RBD: utilizzare Clonazepam Migliorano con Da-agonisti?...no, non migliorano Sindrome delle gambe senza riposo? Utilizzare DA-agonista a rilascio prolungato a bassi dosaggi Lo fa già?...dd con acatisia notturna OFF In ogni caso considerare: - Esecuzione di Video-Polisonnografia: - Presenza di OSAS? C-PAP - Esecuzione test cognitivi: - Presenza di Iniziale decadimento cognitivo? Presenza di Sintomi Non Motori Presenza di Disturbi del Sonno Presenza di Decadimento Cognitivo? Di che entità? MCI o PDD Presenta disturbi comportamenti correlati? 14

15 Presenza di Decadimento Cognitivo? Iniziale Decadimento Cognitivo: Se non anomalie comportamentali non modifiche della terapia dopaminergica e introduzione di terapia con: Rivastigmina / Memantina PDD e Allucinazioni Visive? Riduzione e semplificazione della terapia dopaminergica, con passaggio a sola Levodopa Introduzione di Antipsicotici Atipici: Quetiapina Presenza di comportamenti anomali: Psicosi Paranoidea? Valutare la possibile causa iatrogena: rivalutazione terapeutica, soprattutto DA se non sufficiente Clozapina Presenza di Sintomi Non Motori Presenza di Disturbi del Sonno Presenza di Decadimento Cognitivo Presenza di Sintomi Disautonomici? Ipotensione Ortostatica? Stipsi? Incontinenza Urinaria? 15

16 Presenza di Sintomi Disautonomici Ipotensione Ortostatica? Se Clinicamente documentata introdurre: Midodrina gtt fino a Fluoridrocortisone Stipsi? Serio problema che complica le fluttuazioni motorie, utile lassativi, adeguamento dietetico e Macrogol Incontinenza Urinaria? Mette a rischio il paziente nelle ore notturne: - se NON decadimento cognitivo o allucinazioni: farmaci anticolinergici periferici - se Decadimento cognitivo Pannolino/Texas Sindromi Parkinsoniane. Patologie a bassa intensità di cura?... in genere sì, ma ad alta complessità di cura Ne consegue la necessità di personale medico e infermieristico con alta formazione 16