MALATTIA DI PARKINSON

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1 MALATTIA DI PARKINSON PROCESSO DEGENERATIVO CELLULARE, CRONICO, PROGRESSIVO, CHE INTERESSA PREVALENTEMENTE LE STRUTTURE PIGMENTATE TRONCO - ENCEFALICHE, CON SEDE ELETTIVA NELLA SUBSTANTIA NIGRA E CON LA PRESENZA DI CORPI DI LEWY. James Parkinson, 1817 Jean Marie Charcot, 1887

2 EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA L EZIOLOGIA PRECISA E SCONOSCIUTA - IPOTESI GENETICA - isolato un gene in una famiglia italiana tre greche, e in una giapponese ( in un cromosoma diverso), ma le forme ereditarie sono diverse da quelle sporadiche. - IPOTESI TOSSICO-METABOLICA l MPTP (scoperto per caso da un farmacodipendente) ha dato MP da formazione di radicali liberi in soggetti con probabili deficit di enzimi di protezione. INCIDENZA circa 200/10000 ab.

3 SINTOMI PRODROMICI NEL MP - Fibromialgia 41% - Depressione 33% - Disturbi dell olfatto 30% - Disturbi del sonno 25% - Dolore alla spalla 19% - Instabilità posturale 15% - Diarrea 11% ETA D ESORDIO V - VI DECADE

4 SINTOMI PRINCIPALI NEL M. P. - Tremore - Rigidità - Acinesia e bradicinesia - Instabilità posturale NON V E PARKINSON SE NON C E IPERTONO

5 MANIFESTAZIONI SECONDARIE NEL M. P. Dolore - Parestesie Ipotensione Disturbi sessuali ed urinari Iperidrosi Scialorrea Disfagia Bradifrenia Disturbi del sonno N.b. Il tremore del capo è tipico del tremore essenziale

6 FORME PIU COMUNI DI M. P. IPERCINETICA O TREMORIGENA (Globus pallidus) ACINETICO-RIGIDA (Via mesocorticolimbica e nigrostriale) MISTA

7 LA DEPRESSIONE NEL M. P. - E precoce - E caratterizzata da tristezza, pessimismo - Perdura nel tempo Distimia - Si associa spesso ad ansia generalizzata e ad attacchi di panico Dystimia Termine introdotto da Carl Friederich Fleming (1844) e ripreso da K.L. Kalbaun (1863)

8 TERAPIA DELLA DEPRESSIONE NEL M.P. Farmaci preferenziali SSRI a) Paroxetina (Seroxat, Sereupin) 20 mg b) Citalopram (Seropram,Elopram) 20 mg c) Sertralina (Zoloft) mg d) Fluoxetina (Fluoxetina EG, Prozac) mg Altri farmaci TRICICLICI (a basse dosi) a) Amitriptilina (Adepril, Laroxyl) mg b) Nortriptilina ( Noritren ) mg

9 DEMENZA NEL M. P. - Presente nel 15-20% dei casi - Storia tipica (si manifesta dopo anni di malattia) - E di tipo sottocorticale - Severa sindrome dissociativa - Sindrome pseudo-amnesica - Non alterazioni di linguaggio, prassia e gnosia

10 DIAGNOSI DA STORICIZZARE 1)Disordine progressivo 2)Presenza di almeno due dei tre segni principali (Tremore, Rigidità, Bradicinesia) 3) Presenza di almeno due dei seguenti elementi: a) marcata risposta alla L-Dopa b) asimmetria dei segni c) asimmetria dell esordio d) tremore quale sintomo iniziale 4) Assenza di sintomi o segni che consentirebbero una diagnosi alternativa

11 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL M. P. 1) Parkinsonismi associati a degenerazioni multisistemiche: - paralisi sopranucleare progressiva - degenerazione striato-nigrica - atassia cerebellare autosomica dominante 2) Parkinsonismi secondari : - post-encefalitici - farmacologici (neurolettici, ecc.) - tossici (Mn, MPTP, Metanolo) - sintomatico (traumatico,tumorale, vasc.)

12 TERAPIA DEL M. P. ANTICOLINERGICI L-DOPA 1967 AGONISTI DOPAMINERGICI ALTRI

13 ANTICOLINERGICI SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO (mg/die) T R B Triefisenidile Artane /- Biperidene Akineton /- Orfenadrina Disipal /- Citroeptadina Periactin /- +/- EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI Ritenz. urinaria, stipsi, glaucoma, xerostomia Confusione mentale, allucinazioni, agitazione

14 ALTRI FARMACI SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO T R B (mg/die) Amantadina Mantadan Selegilina Jumex Biperidene Akineton 4-10 mg EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI Irrequietezza, confusione mentale, allucinazioni, Ipotensione ortostatica, vertigini, edema malleolare (ipercinesie > Selegilina)

15 L-DOPA SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO (mg/die) T R B L-DOPA + IDD Madopar e Sinemet ( IDD >Inibitore della Dopa-Decarbossilasi) EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI A breve termine: nausea, vomito, aritmie, ipotensione ortostatica A lungo termine: Sindrome da trattamento cronico

16 L-DOPA >PROBLEMI DA TRATT. CRONICO 1) Deterioramento di fine dose (wearing off) 2) Fenomeno on off a) aumentare la frequenza delle sommin. di L-Dopa b) inserire L-Dopa a rilascio controllato c) associare un agonista dopaminergico - Ipercinesie e discinesie a) ridurre le singole dosi di L-Dopa b) aumentare la frequenza delle somministrazioni -Riduzione di efficacia a) associare agonisti dopaminergici b) aumentare la dose di L- Dopa ALLUCINAZIONI

17 ALLUCINAZIONI NEL M. P. Percezioni senza oggetto -Si presentano generalmente dopo circa 8-10 anni di terapia con L-Dopa o con dopaminoagonisti -Dopo 10 anni compaiono nel 33% di M. P. -Sono influenzate dalla quantità di terapia con L-Dopa (da sovrastimolazione del sistema dopaminergico sovratettale) -Nel 60% dei casi si riferiscono ad esperienze di vita vissuta. Durano circa 15 e si presentano in genere nella fase di addormentamento Vanno trattate con Levosulpiride o con Risperidone

18 DOPAMINOAGONISTI (Derivati ergot) SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO (mg/die) T R B Bromocriptina Parlodel Lisuride Dopergin Pergolide Nopar Apomorfina Apofin EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI Nausea, vomito, ipotensione ortostatica, confusione mentale. Fibrosi polm. e retroperitoneale. Allucinazioni (Lisuride, Pergolide). Sedazione, nefropatia (Apomor.)

19 DOPAMINOAGONISTI (No derivati ergot) SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO (mg/die) T R B Ropinirolo Requip Entacapone Comtan Rotigotina Neupro EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI Nausea, vomito, sonnolenza, edemi malleolari, Ipotensione ortostatica, allucinazioni. RIMEDI:Domperidone (nausea e vomito); Levosulpiride o Risperidone (allucinazioni) Dosaggio progressivo

20 TERAPIE CHIRURGICHE Nei casi resistenti ai farmaci è possibile eseguire Procedure stereotassiche a) lesione del nucleo ventrale intermedio del talamo b) stimolazione elettrica ad alta frequenza del nucleo ventrale intermedio del talamo c) lesione postero-ventrale del pallido d) stimolazione cerebrale profonda -Tali tecniche migliorano il tremore, meno la rigidità e la bradicinesia e non sono esenti da rischi I TRAPIANTI CELLULARI SONO ANCORA IN FASE SPERIMENTALE

21 ORIENTAMENTI TERAPEUTICI ATTUALI NELLA MALATTIA DI PARKINSON -Effettuare la scelta farmacologica a seconda della forma clinica e del grado di disabilità -Procastinare l uso della L-Dopa quanto più possibile e usarla in dosaggi modesti (magari in asssociazione con dopaminoagonisti) -Utilizzare dopaminoagonisti (specie no ergot) nelle forme iniziali, magari in associazione con anticolinergici. -Attuare un mantenimento e un adattamento continuo della attività muscolare.