MSA. A. Bassi, M.D. 23 settembre
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- Giustino Ricciardi
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1 MSA A. Bassi, M.D. 23 settembre
2 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi Familiare Familiarità negativa per malattie neurologiche Anamnesi fisiologica Soggetto abbiente con elevata scolarizzazione. Coniugato (2 figli 4aa e 7aa). In passato tabagista. Anamnesi patologica remota A 46aa chiusura di fistola durale cervicale A 47aa Intervento per ernia discale (L3-L4) A 51aa intervento di artro-protesi anca sinistra (incidente stradale) Non riferisce altre patologie degne di nota. 2
3 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi patologica prossima A 57aa: si evidenzia disturbo della scrittura (progressivamente più piccola, irregolare e meno comprensibile), accompagnato da impaccio motorio in arto superiore destro ed ipostenia e dolore spalla destra. RMN encefalo: Nei mesi successivi compare tremore intenzionale mano destra. lesioni iperintense in T2 del diametro massimo di 3-5mm in corona radiata prevalente destra, come da sofferenza microvascolare. 3
4 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi patologica prossima A 57aa: si evidenzia disturbo della scrittura (progressivamente più piccola, irregolare e meno comprensibile), accompagnato da impaccio motorio in arto superiore destro ed ipostenia e dolore spalla destra. RMN encefalo: Nei mesi successivi compare tremore intenzionale mano destra. lesioni iperintense in T2 del diametro massimo di 3-5mm in corona radiata prevalente destra, come da sofferenza microvascolare. 3
5 Soggetto di 65 aa- uomo - A 57aa: il Medico di Famiglia: lo invia dal neurologo che h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 criteri 4
6 Soggetto di 65 aa- uomo - Esame Obiettivo: Rigidità AAdx superiore > inferiore Bradicinesia Esordio Asimmetrico A 57aa: il Medico di Famiglia: lo invia dal neurologo che h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 criteri 4
7 Soggetto di 65 aa- uomo - A 57aa: il Medico di Famiglia: lo invia dal neurologo che. Diagnosi di PARKINSON in fase iniziale h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp criteri 4
8 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi patologica prossima A 58aa: dopo qualche mese, la sintomatologia motoria peggiora e il curante aggiunge alla terapia con Dopamino Agonista il trattamento con L-Dopa. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 5
9 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi patologica prossima A 58aa: dopo qualche mese, la sintomatologia motoria peggiora e il curante aggiunge alla terapia con Dopamino Agonista il trattamento con L-Dopa. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg 5
10 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi patologica prossima A 58aa: dopo qualche mese, la sintomatologia motoria peggiora e il curante aggiunge alla terapia con Dopamino Agonista il trattamento con L-Dopa. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg 3/4cp 1cp 3/4cp 1cp Peridon10mg Peridon10mg Peridon10mg Peridon10mg 5
11 Soggetto di 65 aa- uomo - h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg 3/4cp 1cp 3/4cp 1cp 6
12 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi Patologica Prossima Progressivo peggioramento clinico nonostante l incrementa del dosaggio di Levo-Dopa, inizia trattamento con Selegilina. A 61aa: Si sottopone a trattamento con infusione E.V. di cellule staminali da cordone ombelicale a Buenos Aires h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 1cp 1+1/2cp 1cp 1+1/2cp Jumex 5mg Jumex 5mg 6
13 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi Patologica Prossima A 63aa: Persiste progressivo peggioramento della sintomatologia (con particolare riferimento alla bradicinesia) compaiono disturbi nell articolazione del linguaggio, sporadici episodi di disfagia (per lo più per i liquidi), lieve scialorrea, occasionale urgenza minzionale. Il curante aggiunge in terapia Entacapone e Amantadina. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 7
14 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi Patologica Prossima A 63aa: Persiste progressivo peggioramento della sintomatologia (con particolare riferimento alla bradicinesia) compaiono disturbi nell articolazione del linguaggio, sporadici episodi di disfagia (per lo più per i liquidi), lieve scialorrea, occasionale urgenza minzionale. Il curante aggiunge in terapia Entacapone e Amantadina. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg 7
15 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi Patologica Prossima A 63aa: Persiste progressivo peggioramento della sintomatologia (con particolare riferimento alla bradicinesia) compaiono disturbi nell articolazione del linguaggio, sporadici episodi di disfagia (per lo più per i liquidi), lieve scialorrea, occasionale urgenza minzionale. Il curante aggiunge in terapia Entacapone e Amantadina. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg 1cp 1+1/2cp 1cp 1+1/2cp 7
16 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi Patologica Prossima A 63aa: Persiste progressivo peggioramento della sintomatologia (con particolare riferimento alla bradicinesia) compaiono disturbi nell articolazione del linguaggio, sporadici episodi di disfagia (per lo più per i liquidi), lieve scialorrea, occasionale urgenza minzionale. Il curante aggiunge in terapia Entacapone e Amantadina. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg 1cp 1+1/2cp 1cp 1+1/2cp Jumex 5mg Jumex 5mg 7
17 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi Patologica Prossima A 63aa: Persiste progressivo peggioramento della sintomatologia (con particolare riferimento alla bradicinesia) compaiono disturbi nell articolazione del linguaggio, sporadici episodi di disfagia (per lo più per i liquidi), lieve scialorrea, occasionale urgenza minzionale. Il curante aggiunge in terapia Entacapone e Amantadina. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg 1cp 1+1/2cp 1cp 1+1/2cp Jumex 5mg Jumex 5mg Comptan 200mg 1cp Comptan 200mg 1cp Comptan 200mg 1cp Comptan 200mg 1cp 7
18 Soggetto di 65 aa- uomo - Anamnesi Patologica Prossima A 63aa: Persiste progressivo peggioramento della sintomatologia (con particolare riferimento alla bradicinesia) compaiono disturbi nell articolazione del linguaggio, sporadici episodi di disfagia (per lo più per i liquidi), lieve scialorrea, occasionale urgenza minzionale. Il curante aggiunge in terapia Entacapone e Amantadina. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Mirapexin 0,7mg 1 cp Sinemet 100mg/25mg Sinemet 100mg/25mg 1cp 1+1/2cp 1cp 1+1/2cp Jumex 5mg Jumex 5mg Comptan 200mg 1cp Comptan 200mg 1cp Comptan 200mg 1cp Comptan 200mg 1cp Mantadan 100mg 1cp Mantadan 100mg 1cp 7
19 Soggetto di 65 aa- uomo - Esame Obiettivo Facies ipomimica, eloquio ipo/afonico con salivazione abbondante, pupille miotiche e reagenti, cute integra. Quadro extrapiramidale molto pronunciato; Ipertono plastico assiale, ed ai 4 AA prevalente agli AA superiori, distalmente ed a destra; movimenti involontari a tipo mioclonie spontanee positive e negative; Lieve tremore di azione delle mani. Presenti i rìflessi arcaici (palmo-mentoniero, glabellare), ROT: masseterino vivace, ipoevocabili ai 4AA; tendenza all estensione plantare spontanea. Aprassia del distreto buco-facio-linguale (non riesce a protrudere la lingua e gonfiare le guance), tendenzo all ecolalia Stazione eretta possibile con aiuto per periodi brevi; passaggi posturali sedia letto con aiuto; 8
20 Soggetto di 65 aa- uomo - Motivo del Ricovero Riabilitatazione per trattamento neuromotorio e modificazione del trattamento farmacologico monitorando i parametri autonomici. termoregolazione Controllo cardiovascolare omeostasi Motilità gastroenterica metabolismo Funzione endocrina Escrezione intestinale riproduzione Escrezione urinaria 9
21 Soggetto di 65 aa- uomo - Motivo del Ricovero Riabilitatazione per trattamento neuromotorio e modificazione del trattamento farmacologico monitorando i parametri autonomici. termoregolazione Controllo cardiovascolare omeostasi Motilità gastroenterica metabolismo Funzione endocrina Escrezione intestinale riproduzione Escrezione urinaria Valutazione ipotensione ortostatica 9
22 Bilanciamento simpato-vagale Simpatico Parasimpatico LF/HF ratio Simpatico Parasimpatico [Guide Lines, Eur Heart J 1996] 10
23 Valutazione ipotensione ortostatica?? 11
24 RR 12
25 Valutazione della Ipotensione Ortostatica RR 12
26 Clino VLF 37,19 HF 247,32 LF 116,24 LF/HF ratio = 0,47 13
27 Valutazione della Ipotensione Ortostatica Clino VLF 37,19 HF 247,32 LF 116,24 LF/HF ratio = 0,47 13
28 HF 144,24 Orto VLF 32,27 LF 30,48 LF/HF ratio = 0,21 14
29 Valutazione della Ipotensione Ortostatica HF 144,24 Orto VLF 32,27 LF 30,48 LF/HF ratio = 0,21 14
30 Decorso della Degenza Durante il ricovero ha presentato una sostanziale stazionarietà dei sintomi e dei segni durante l arco della giornata. Scarsa risposta alle modificazioni terapeutiche, con miglioramento discreto della resistenza ortostatica. Tendenza all estensione plantare senza altri segni di deficit piramidale. Integrità del sistema cerebellare e della sensibilità, con scarsa compromissione cognitiva. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 15
31 Decorso della Degenza Durante il ricovero ha presentato una sostanziale stazionarietà dei sintomi e dei segni durante l arco della giornata. Scarsa risposta alle modificazioni terapeutiche, con miglioramento discreto della resistenza ortostatica. Tendenza all estensione plantare senza altri segni di deficit piramidale. Integrità del sistema cerebellare e della sensibilità, con scarsa compromissione cognitiva. h08:00 h12:00 h16:00 h20:00 Neupro 2mg/24h Sirio 25mg/100mg 2cp Sirio 25mg/100mg 2cp Sirio 25mg/100mg 2cp Sirio 25mg/100mg 2cp Laroxyl 5gtt 15
32 Accertamenti Richiesti
33 17
34 Soggetto di 65 aa- uomo - Diagnosi Sindrome mioclonica-rigida asimmetrica, grave ipotensione ortostatica neurogena, probabile Atrofia Multisistemica di tipo Parkinsoniano? 18
35 Esami Ematochimici Es. Urine Marker Neoplastici chiudi 19
36 Esami Ematochimici Es. Urine Marker Neoplastici chiudi 19
37 Rachicentesi Citochimica nella norma chiudi 20
38 ECG Base Holter ECG 24h Mancata riduzione della frequenza cardiaca nelle ore nottturne della registrazione. chiudi 21
39 Holter della Pressione Arteriosa 24h Assenza della fisiologica caduta notturna della pressione arteriosa chiudi 22
40 Valutazione Vegetativa dei riflessi Cardi0-Vascoalri Tilt test a 60 Ortostatismo attivo Hand grip Cold test Calcolo mentale Manovra di Valsalva Respirazione profonda Iperventilazione Manovra di Valsalva Ipotensioe ortostatrica neurogena con Valsalva patologico e deficit Della risposta pressoria alla manovre di valutazione delle efferenze costrittrici simpatichge chiudi 23
41 Test Neuropsicologici Manca immagine Per quanto indagato non si evidenziano grossolane compromissioni delle funzioni cognitive chiudi 24
42 EEG con polisonnografia ridotta efficienza del sonno notturno; disturbo del comportamento nel sonno REM. Presenza di rumore prevalentemente inspiratorio durante il sonno che risulta non continuo, talvolta associato ad attivazione del muscolo intercostale, sia in inspirazione che espirazione. Movimenti anomali evidenti ai 4 AA natura mioclonica. di chiudi 25
43 EEG con polisonnografia Perfusion SPECT cerebrale: riduzione della perfusione del giro frontale superiore bilateralmente ed una lieve riduzione di flussso a livello dei nuclei della base. RMN encefalo: modesta atrofia sottocorticale, qualche lacuna vascolare in sostanza bianca biemisferica, segni di degenerazione a carico del putamen posteriore, prevalente sinistro. Perfusion SPECT con I123-Ioflupano: decremento della captazione a carico del putamen bilateralmente e maggiore a sinistra, discreta riduzionesimmetrica del contenutodei nuclei caudati. 26
44 Perfusion SPECT cerebrale Perfusion SPECT cerebrale: riduzione della perfusione del giro frontale superiore bilateralmente ed una lieve riduzione di flussso a livello dei nuclei della base. RMN encefalo: modesta atrofia sottocorticale, qualche lacuna vascolare in sostanza bianca biemisferica, segni di degenerazione a carico del putamen posteriore, prevalente sinistro. Perfusion SPECT con I123-Ioflupano: decremento della captazione a carico del putamen bilateralmente e maggiore a sinistra, discreta riduzionesimmetrica del contenutodei nuclei caudati. Manca ammagine 27
45 Test Ortostatico dal passaggio clino-ortostatismo caduta superiore a 20mmHg. Manca immagine 28
46 Perfusion SPECT cerebrale Perfusion SPECT cerebrale: riduzione della perfusione del giro frontale superiore bilateralmente ed una lieve riduzione di flussso a livello dei nuclei della base. RMN encefalo: modesta atrofia sottocorticale, qualche lacuna vascolare in sostanza bianca biemisferica, segni di degenerazione a carico del putamen posteriore, prevalente sinistro. Perfusion SPECT con I123-Ioflupano: decremento della captazione a carico del putamen bilateralmente e maggiore a sinistra, discreta riduzionesimmetrica del contenutodei nuclei caudati. Manca immagine 29
47 A 61aa chiudi 30
48 A 61aa chiudi 31
49 A 61aa chiudi 32
50 Tracciato EEG Tracciato EEG caratterizzato dalla presenza di varie sequenze theta, polimorfe, frammiste al ritmo di fondo rappresentate nelle regioni medio inferiori dei due emisferi. A 61aa chiudi 33
51 Scrennig CardioCircolatorio Ha eseguito: ECG EcoCardiogramma EcoDoppler TSA EcoDoppler A/V AA inf Negativi A 61aa chiudi 34
52 RM encefalo A 60aa chiudi 35
53 Tomoscintigrafia Cerebrale SPECT A 60aa chiudi 36
54 Tomoscintigrafia Cerebrale SPECT A 60aa chiudi 37
55 Tomoscintigrafia Cerebrale SPECT A 58aa chiudi 38
56 Sintomi all Esordio [%] Tremore 50.6 Bradicinesia, rigidità, micrografia 36.6 Dolore articolare (ortopedico!!!) 20.3 Depressione 10.9 Equilibrio ridotto 1.6 Distonie 0.7 Marcia a piccoli passi 0.6 Postura in flessione
57 Farmaci Disponibili - Levodopa - Dopamino Agonisti - Ergolinici: Bromocriptina, Pegolide, Cabergolina - Non-ergolinici: Ropinirolo, Pramipexolo - Inibitori delle MAO: selegiline - Amantadina - Anticolinergici - COMT inibitori: Entacapone 40
58 La diagnosi differenziale della MP 1. Malattia di Parkinson (idiopatica) 2. Parkinsonismi sintomatici (secondari a cause note) 3. Parkinson-plus[atipici] (MSA, PSP, etc.) 4. Parkinsonismi monogenici (ereditari) 41
59 Epidemiologia Sindromi Parkinsoniane MP idiopatica: % Parkinsonismo iatrogeno (da neurolettici): 7-9 % Parkinsonismo vascolare: ~ 3 % Parkinson-plus: PSP: ~ 1.5 % - MSA (SDS, SND, OPCD): ~ 2.5 % Parkinsonismo da tossici (MPTP, CO, Mn, etc.), traumi ripetuti, idrocefalo: assai rari. Parkinsonismi monogenici:?? Assenza di nuovi casi documentati di parkinsonismo postencefalitico dopo il
60 43
61 Diagnosi Malattia di Parkinson Possibile Probabile Certo Almeno 2 dei segni cardinali Non sintomi Atipici Documentata risposta all L-Dopa e/o Dopamino- Agonisti Almeno 3 dei segni Cardinali Assenza per almeno 3 anni di sintomi atipici Documentata risposta all L-Dopa E/O Dopamino-Agonisti Tutti i criteri per la diagnosi con verifica nel tempo della corrispondenza con i criteri clinici E/O i riscontri di neuro-imaging Conferma autoptica chiudi 44
62 Supporto per la Diagnosi Progressivita Persistenza di Maggior coinvolgimento del lato interessato all esordio risposta alla L-dopa per 5 e/o più anni decorso clinico per 10 e/o più anni chiudi 45
63 Segni di Esclusione Instabilità Posturale Precoce (entro 3 anni dall esordio) Grave Disautonomia Freezing Precoce Allucinazioni non L-Dopa correlate Decadimento Intellettivo Precoce Paralisi Verticale dello Sguardo Movimenti Involontari Atipici Cause Accertate di Parkinsonismo Secondario chiudi 46
64 Valutazione ipotensione ortostatica Orthostatic hypotension (OH) is a reduction of systolic blood pressure of at least 20 mmhg or diastolic blood pressure of at least 10 mmhg within 3 minutes of standing or using a tilt table, in the head-up position, at an angle of at least 60. Manca Riferimento chiudi 47
65 Intervalli RR Analisi spettrale nel dominio della frequena chiudi 48
66 Atrofia Multisitemica (MSA) Clinica _ è una malattia neurodegenerativa sporadica caratterizzata clinicamente dalla variabile combinazione di parkinsonismo, segni disautonomici, cerebellari o piramidali Anatomia Patologica _ perdita cellulare, gliosi e inclusioni citoplasmatiche gliali in numerose strutture del sistema nervoso centrale, putamen, substantia nigra, nucleo motore dorsale del vago, locus coeruleus, neuroni catecolaminergici bulbari, ponte, cervelletto, nucleo di Onuf. Grazie alle recenti scoperte sulla patogenesi molecolare l MSA è stata classificata come un alfasinucleinopatia (così come la malattia di Parkinson e la demenza a corpi di Lewy) [Wenning GK. Et Al Lancet Neurol 2004;93-103] 49
67 Atrofia Multisitemica (MSA) Clinicamente si distinguono due presentazioni motoria: nell 80% dei pazienti predominano le caratteristiche parkinsoniane (sottotipo MSA-P) atassica cerebellare: è il sintomo principale nel 20% dei casi (sottotipo MSA-C). La disautonomia è caratteristica sia di entrambe le forme e comprende incontinenza o ritenzione urinaria, disfunzione erettile, stipsi, ipotensione ortostatica. 50
68 Atrofia Multisitemica (MSA) Incidenza: 0,6 casi per abitanti per anno. Prevalenza varia da 1,9 a 4,9 casi per persone. Non dimostrato il ruolo dei fattori ambientali nell aumentare il rischio di MSA. Interessa allo stesso modo uomini e donne, inizia generalmente nella sesta decade di vita e ha una progressione rapida con una sopravvivenza media di 6-9 anni. 51
69 Criteri di Quinn per la diagnosi di MSA 52
70 Sintomi all Esordio [%] Tremore 50.6 Bradicinesia, rigidità, micrografia 36.6 Dolore articolare (ortopedico!!!) 20.3 Depressione 10.9 Equilibrio ridotto 1.6 Distonie 0.7 Marcia a piccoli passi 0.6 Postura in flessione
71 Farmaci Disponibili - Levodopa - Dopamino Agonisti - Ergolinici: Bromocriptina, Pegolide, Cabergolina - Non-ergolinici: Ropinirolo, Pramipexolo - Inibitori delle MAO: selegiline - Amantadina - Anticolinergici - COMT inibitori: Entacapone 54
72 La diagnosi differenziale della MP 1. Malattia di Parkinson (idiopatica) 2. Parkinsonismi sintomatici (secondari a cause note) 3. Parkinson-plus[atipici] (MSA, PSP, etc.) 4. Parkinsonismi monogenici (ereditari) 55
73 Epidemiologia Sindromi Parkinsoniane MP idiopatica: % Parkinsonismo iatrogeno (da neurolettici): 7-9 % Parkinsonismo vascolare: ~ 3 % Parkinson-plus: PSP: ~ 1.5 % - MSA (SDS, SND, OPCD): ~ 2.5 % Parkinsonismo da tossici (MPTP, CO, Mn, etc.), traumi ripetuti, idrocefalo: assai rari. Parkinsonismi monogenici:?? Assenza di nuovi casi documentati di parkinsonismo postencefalitico dopo il
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