L'APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI SANITARIE E STRUMENTI DI GOVERNO CLINICO: IL PUNTO DI VISTA DI ATS PAVIA

Transcript

1 Pavia, 7 Luglio 2016 L'APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI SANITARIE E STRUMENTI DI GOVERNO CLINICO: IL PUNTO DI VISTA DI ATS PAVIA Tiziana Legnani Direttore Sanitario - ATS - Pavia

2 APPROPRIATEZZA dal vocabolario «appropriato» = adatto, adeguato,pertinente,giusto in sanità = niente di più e niente di meno di quanto è necessario per rispondere al bisogno del paziente APPROPRIATEZZA = QUALITA

3 UNA SANITA DI QUALITA SI CARATTERIZZA PER APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE quando la prestazione sanitaria erogata è : di efficacia provata da livelli di evidenza; viene prescritta al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata; gli effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici. APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA quando la prestazione sanitaria viene erogata consumando una giusta quantità di risorse, con particolare riferimento al setting assistenziale ed ai professionisti coinvolti cioè col miglior rapporto costi benefici al minor rischio per la sicurezza del paziente. APPROPRIATEZZA ETICA quando nell erogazione della prestazione sanitaria si tutelano i diritti fondamentali della persona rendendola partecipe in modo consapevole del processo di cura(consenso informato...).

4 NELL ULTIMO DECENNIO FILO CONDUTTORE dei principali documenti di programmazione sanitaria: Piano Sanitario Nazionale (PSN) DL 229/99 PSN PSN normativa sui Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) dove si legge che le prestazioni che fanno parte dell assistenza erogata, non possono essere considerate essenziali, se non sono appropriate.

5 SPINTA DELLA CRISI ECONOMICA possiamo ancora permetterci un SSN all'insegna di tutte (o quasi) le prestazioni a tutti? Se vogliamo conservare l'universalismo del nostro sistema sanitario, costituzionalmente garantito, vanno assicurate quelle prestazioni che davvero servono a tutelare il bene salute e ciò vuol dire scegliere soltanto quelle essenziali, in base ai cambiamenti epidemiologici, scientifici e tecnologici. APPROPRIATEZZA SOCIALE

6 NON SOLO IN ITALIA L`OMS stima che una percentuale della spesa sanitaria compresa tra il 20% e il 40% rappresenti uno spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse (WHO 2010).

7 OPPORTUNITA PER I PROFESSIONISTI L autoreferenzialità del singolo medico lascia il passo alla credibilità della comunità scientifica: linee guida buone prassi qualità delle prestazioni efficacia evidenze competenze PDTA sicurezza...

8 I professionisti attraverso le società scientifiche hanno la responsabilità etica di porsi come elemento trainante dei cambiamenti necessari per la sostenibilità economica del sistema sanitario attraverso la riduzione degli sprechi, il miglioramento della qualità e la sicurezza per il paziente e non attraverso i tagli lineari

9 NECESSARIA ALLEANZA con i pazienti-cittadini che devono imparare a sviluppare aspettative realistiche e prendere coscienza che esami e trattamenti inappropriati non solo sono uno spreco ma possono essere dannosi alla loro salute (rx, effetti collaterali dei farmaci, complicanze di procedure invasive, sovradiagnosi...)

10 ENTI REGOLATORI ENTI EROGATORI PROFESSIONISTI CITTADINI

11 ENTI REGOLATORI

12 DAL MINISTERO Il DM Salute n.70 del 2015 recante definizioni degli standard relativi all'assistenza ospedaliera considera inappropriato un sistema frammentato, in cui ogni erogatore sanitario offre una gamma completa di servizi per un basso numero di pazienti, rispetto ad un sistema in cui pochi erogatori concentrano servizi in organizzazioni sanitarie poste nel luogo giusto, con gli strumenti giusti, coi professionisti giusti per fornire cure ad alto valore e specificità ad un numero elevato di pazienti.

13 Il DM 70 indica che per numerose attività ospedaliere sono disponibili prove, documentate dalla revisione sistematica della letteratura scientifica, dell'associazione tra volumi di attività e migliori esiti delle cure.

14 Riqualificazione dell'assistenza ospedaliera bacino d'utenza tasso di ospedalizzazione atteso per ricoveri appropriati volumi esiti Concentrare i volumi di attività laddove singolarmente gli erogatori non raggiungano volumi sufficienti a garantire i migliori esiti delle cure.

15 Il DM 70/2015 incentiva il modello Hub and Spoke come modello di appropriatezza organizzativa.

16 Per gli erogatori spoke questo può volere dire stabilire collaborazioni con linee di servizi complessi come ad esempio la cardiochirurgia o la cura di tumori rari. Per gli hub che hanno strutture e staff dotati in maggior misura di risorse può voler dire minimizzare le linee di servizi di routine e creare rete di collaborazione con gli erogatori spoke con costi più bassi attivi in quei campi.

17 REGIONE LOMBARDIA Il DDG Sanità n.349 del 2012 Approva un modello di valutazione degli ospedali attraverso la misura di indicatori di performance tra cui l appropriatezza.

18

19 La Legge Regionale 23/2015 evidenzia ripetutamente l appropriatezza come obbiettivo prioritario del sistema sanitario regionale

20 In particolare dà mandato alle ATS di concordare con i soggetti erogatori che operano sul proprio territorio di competenza di modificare la propria offerta, al fine di rispondere con maggiore appropriatezza ai bisogni sanitari e sociosanitari dei cittadini. In mancanza di un adeguata offerta territoriale, le ATS adeguano la propria attività di programmazione per rispondere alla domanda inevasa di prestazioni sociosanitarie e sanitarie.»

21 ATS di Pavia Rete d offerta sanitaria - Presenza di numerose strutture d offerta di ricovero, distribuita in modo omogeneo sul territorio - Prevalenza, in termini di pl, di riabilitazione/lungodegenza (circa il 28%) - Concentrazione di alte specialità presso Policlinico - Diffusione in molti presidi di chirurgia generale e ortopedia - Tasso di ricovero per 1000 ab. disomogeneo, non direttamente correlato alla rete d offerta

22 Obiettivi piano strategico 2016 Analizzare ulteriormente dati di attività, in rapporto con i fabbisogni Ottimizzare le reti tempo dipendenti: Analisi e progetto stroke Analisi e progetto emodinamica Creare sinergie tra erogatori per rete oncologica (Breast Unit, Primo e secondo livello) Cure palliative Chirurgia generale e specialistiche (ortopedia) Promuovere l appropriatezza in ambito riabilitativo, anche rivedendo la rete strutturale, la sua specializzazione, la diffusione sul territorio Adeguare le tipologie di subacute e cure intermedie al fabbisogno territoriale, promuovendo anche le sinergie sanitario/socio-sanitario

23 ENTI EROGATORI e PROFESSIONISTI

24 Governo clinico Ente erogatore Appropri atezza professionisti Buona Pratica Clinica

25 All ATS spetta anche un ruolo di controllo inteso come momento di condivisione e revisione dei processi per individuare i percorsi di miglioramento necessari per il raggiungimento dell obbiettivo comune di realizzazione della buona prestazione sanitaria.

26 Strutture sanitarie pubbliche e private Ospedali Ambulatori Laboratori MMG e PdF Strutture socio sanitarie Prestazioni Ricoveri Prestazioni ambulatoriali Prescrizioni ambulatoriali terapeutiche

27 ESITI CONTROLLO RICOVERI NOC 2015 Esiti Tipo Campione A- B- C- D- E- F- J- K- L- M- X- Totale % Legenda ESITI 1) Ricoveri ripetuti per acuti ,22 A) -Pratica confermata 2) Ricoveri con assegnazione di DRG complicato 3) Ricoveri con attribuzione di DRG anomalo , ,62 B) Pratica con rimborso annullato e ricompresa in altra pratica C) Pratica rimborsata in base al tariffario amb. 4) Ricoveri ord. acuti, deg.za < 4 giorni, diag. Pat. neoplastica, DRG non chir. 5) Ricoveri in DH diagnostico, con nessuna o una sola procedura 6) Ricoveri in riabilitazione: presenza del soggetto nell'arco del ricovero 7) Ricoveri in riabilitazione: presenza programma riabil. individuale ,95 D) Pratica con modifica durata della DO o accessi in Day Hospital ,09 E) Pratica con modifica DRG ,01 F) Pratica con modifica DRG e degenza ,42 J) Pratica con Onere degenza modificato 8) Controlli ad interesse locale ,69 K) Pratica con modifica mod.dimissione 9) Estensione ,33 L) Assenza Programma Riabilitativo C- Casuale ,20 M) Importo modificato D- Controlli Dermatologia ,52 S-Importo medio per reparto ,80 V-% ricoveri ripetuti nello stesso ospedale ,15 W- % ricoveri ripetuti per la stessa MDC e all'interno dello stesso ospedale X- Incidenza di un DRG sul mix dell'unità operativa , ,04 Z- % casi ordinari con degenza di 2/3 giorni ,13 tot ,0 % 86,06 100,0 % modif. 6,5 16,7 24,6 38,9 1,4 0,1 1,6 0,2 0,5 9,1 X) Pratica con modif. codici di diagnosi e/o procedura ininfluente sul DRG

28 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI PPI IN ATS PAVIA Criteri di appropriatezza prescrittiva individuati per Inibitori della pompa acida o IPP (ATC A02BC e A02BD): Utilizzo di farmaci IPP, come da nota AIFA 1, contemporaneamente a FANS (M01A - non coxib M01AH), per un numero di giornate DDD anno > 100. Utilizzo di farmaci IPP, come da nota AIFA 1, e anticoagulanti orali (B01) o cortisonici (H02) Utilizzo di farmaci IPP, come da nota AIFA 1, ed età avanzata (>69 anni) Utilizzo di farmaci IPP ed effettuazione di esofago-gastro- duodenoscopia (codici 4513 e 4516 rispettivamente senza e con biopsia) e test per la ricerca dell'helycobacter Pylori (codice breath test; codici 90944, 90945, 90946, 90951: ricerca anticorpi ) Utilizzo di farmaci IPP e ricovero ospedaliero con diagnosi ICD9-CM, in SDO e in qualunque posizione, di emorragia digestiva (578*; 53783; 56985); ulcera gastro-duodenale (da a 53491) o ricovero ospedaliero con diagnosi ICD9-CM, in SDO e in qualunque posizione, di: reflusso gastroesofageo (53011 e 53081) Utilizzo di farmaci IPP, come da nota AIFA 48, contemporanemente (stesso mese) a 2 antibiotici per eradicazione Helicobacter: metronidazolo (P01AB01); tinidazolo (P01AB02); claritromicina (J01FA09); amoxicillina (J01CA04)

29 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI PPI IN ATS PAVIA Dai data base amministrativi sono stati estratti tutti gli assistiti con almeno un criterio di appropriatezza sono considerati soggetti a cui la prescrizione fatta è appropriata. TUTTI gli altri assistiti a cui sono state fatte prescrizioni al di fuori dei criteri sono da considerarsi a rischio di inappropriatezza prescrittiva.

30 INAPPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI PPI A PAVIA anno Media assistiti in carico a MMG: 469,204 - Percentuale assistiti con almeno una prescrizione di PPI: 20,2% ( 94,779 assistiti) - Percentuale assistiti in terapia farmacologica senza specifica caratterizzazione, a rischio inappropriatezza: 20,9% (19,808 assistiti) quindi 1 su 5

31 INDICAZIONI PER I MMG Iniziare gli IPP solo se e quando clinicamente indicato Usarli per il minor tempo possibile In alcuni casi [1] considerare gli anti-h2 1] Smith AD et al. Dyspepsia on withdrawal of ranitidine in previously asymptomatic volunteers. Am J Gastroenterology 1999; 94:

32