Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia Novembre dicembre 2012 Ordine Medici Reggio Emilia Manni Antonio

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1 Corso cure palliative per MMG Reggio Emilia Novembre dicembre 2012 Ordine Medici Reggio Emilia Manni Antonio

2 O B B I E T T I V I Epidemiologia del dolore Valutazione dolore Classificazione dolore Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici

3 DEFINIZIONE DOLORE Definizione ACCADEMICA Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale. Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986 Definizione CLINICA E ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne afferma l esistenza Sternbeck 1974

4 DOLORE Il dolore è sempre una esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione già dal terzo trimestre di gravidanza.

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6 DOLORE ACUTO Il dolore acuto è un dolore finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli, pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell ambiente o nell organismo stesso. E quindi UTILE.

7 DOLORE ACUTO UTILE HA DURATA LIMITATA NELTEMPO SI RISOLVE CON LA RISOLUZIONE DELLA PATOLOGIA DI BASE SIGNIFICATO POSITIVO E UN SINTOMO

8 DOLORE CRONICO Rappresenta una sindrome autonoma con pesante impatto sulla vita di relazione, sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona. E dolore INUTILE.

9 DOLORE CRONICO INUTILE DIVIENE MALATTIA VA TRATTATO NEL MODO PIÙ TEMPESTIVO E COMPLETO POSSIBILE. IMPORTANTE E LA COMPONENTE PSICHICA

10 DOLORE La differenza tra dolore ACUTO e CRONICO non è stabilita da un dato temporale, ma dalla capacità o meno dell organismo di guarire la lesione traumatica, e di riportare alla norma le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel SNC.

11 DOLORE CRONICO Uno studio della Northwestern Medicine, pubblicato su Nature Neuroscience, dimostra che il dolore cronico dipende da quanto comunicano fra loro due specifiche aree cerebrali. E' la prima volta che si mostra che il dolore cronico può essere predetto da alcuni cambiamenti cerebrali. In particolare, le due sezioni del cervello interessate sono l'area legata alle emozioni e quella legata al comportamento motivazionale. Maggiore è la loro comunicazione e maggiori saranno le probabilità che il paziente sviluppi dolore cronico. I ricercatori sono stati capaci di predire con un'accuratezza dell'85% se i partecipanti allo studio avrebbero sviluppato dolore cronico proprio studiando i rapporti fra corteccia frontale e nucleo accumbens. Gli scienziati hanno studiato un totale di quaranta volontari che accusavanodolore cronico alla schiena, scoprendo anche una perdita di materia grigia, che è legata a meno connessioni sinaptiche.

12 DOLORE GLOBALE Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell Organizzazione Mondiale della Sanità

13 Difficoltà burocratiche Mancate visite parenti ed amici Ritardi Diagnosi Fallimento terapeutico Rapporti con personale cura RABBIA Perdita posizione sociale Perdita ruolo in famiglia Perdita capacità lavorativa Perdita capacità guadagno Alterazioni aspetto fisico DEPRESSIONE DOLORE GLOBALE SORGENTE SOMATICA Cancro Effetti collaterali terapie Astenia Anoressia ANSIA Paura del dolore Paura dell ospedale Paura morte Incertezza per il futuro Preoccupazioni per famiglia Preoccupazioni finanziarie

14 O B B I E T T I V I Epidemiologia del dolore Valutazione dolore Classificazione dolore Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici

15 DOLORE UNA NECESSITÀ CLINICA INSODDISFATTA PAIN IN EUROPE SURVEY Il più grande studio mai intrapreso sul dolore, non oncologico Dati di prevalenza basati su interviste Dati attitudinali raccolti da interviste Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

16 PAZIENTI OBBLIGATI A VIVERE CON DOLORE : DURATA In media i malati hanno vissuto con dolore cronico per 5,9 anni Un quinto ha sofferto dolore per > 20 anni Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

17 LE CAUSE PIÙ COMUNI DEL DOLORE Le cause più frequenti del dolore cronico severo sono l artrite e l osteoartrite (40%) La localizzazione più comune è quella lombare n=4292 Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

18 DOLORE UNA NECESSITÀ CLINICA INSODDISFATTA: PAIN IN EUROPE SURVEY RISULTATI: Il dolore cronico (da moderato a severo) affligge il 19% degli adulti Europei Il dolore mina gravemente la qualità della vita dei pazienti, sia nella vita sociale che nella vita lavorativa Pochi pazienti sono gestiti da specialisti del dolore Il 40% ha ricevuto una inadeguata gestione del dolore Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

19 EUROPEAN PAIN IN CANCER SURVEY (EPIC) È IL PIÙ GRANDE STUDIO MAI EFFETTUATO SULLA PREVALENZA, IL TRATTAMENTO E L'IMPATTO DEL DOLORE LEGATO AL CANCRO L'indagine coinvolge più di pazienti affetti da tumore, che copre 12 diversi Paesi e comprende tutti i tipi di tumore ad eccezione del cancro della pelle. I risultati evidenziano che il dolore è un fattore significativo nel ridurre la qualità della vita nelle persone con il cancro, ed è spesso inadeguatamente controllato. L' indagine EPIC è stata condotta in maniera indipendente da un società di ricerche di mercato sotto l'egida della European Association of Palliative Care (EAPC) e con l'aiuto del comitato direttivo della Società europea Oncologia Infermieristica (eoni), la Lance Armstrong Foundation e OPEN Minds - un gruppo di esperti provenienti da tutta Europa, specializzato nella ricerca e nella gestione del dolore persistente - e sponsorizzato Mundipharma International Limited.

20 EPIC SURVEY Spesso il dolore da cancro è scarsamente diagnosticato e trattato Fase 1: l indagine EPIC ha valutato il dolore in pazienti con cancro la prevalenza del dolore era di 72.7% il 23.1% dei pazienti non riceveva terapie per il dolore Fase 2: l indagine EPIC analisi dettagliata di 573 persone incidenza del breakthrough pain 63.7% il 58.7% dei pazienti ha dolore ricorrente

21 FREQUENZA E DURATA DEL DOLORE Pazienti affetti da cancro che attualmente soffrono il dolore 57% soffre di dolore giornalmente 51% ha sofferto per 6 mesi o più n= % ha sofferto di dolore giornalmente per 6 mesi o più

22 EPIC SURVEY FASE 1 CONTROLLO DEL DOLORE INADEGUATO Global: 64% n=4292

23 I PAZIENTI CON DOLORE SEVERO NON RICEVONO ANALGESIA Global: 46% n=441

24 QUASI IL 20% DEI PAZIENTI NON RICEVE PRESCRIZIONI DI ANALGESICI 81% riceve prescrizioni di analgesici 10% riceve trattamenti di altro tipo 9% non ricevono nessun tipo di trattamento n=322 19% Chiaramente c è un analgesia gap per i pz con dolore severo

25 EPIC SOMMARIO Il dolore è diffuso due terzi dei pazienti riferiscono di aver sofferto per il dolore nel mese precedente Il dolore è trattato poco quasi un quinto di coloro che soffrono di dolore non riceve prescrizione di analgesici Il trattamento è spesso inadeguato il trattamento degli effetti collaterali, come la stipsi, spesso non è affrontato Il breakthrough pain è trattato poco il breakthrough pain è comune, ma la maggior parte dei malati non riceve ulteriori farmaci

26 DOLORE: L IMPATTO SULLA SOCIETÀ Il dolore cronico ha un impatto importante sulla vita quotidiana dei pazienti 1,2 effetti sulle relazioni sociali e familiari perdita del lavoro Il dolore cronico inoltre è associato ad un considerevole costo economico 1,3 più della metà dei pazienti con dolore cronico possono essere parzialmente o totalmente disabili per periodi di giorni o mesi; si stima che in Europa si perdono 500 milioni di giornate lavorative l anno a causa del dolore cronico; tutto questo costa all economia europea più di 34 miliardi di 1. Breivik et al., EJP 2006;10: Bonomi et al., J Am Pharm Assoc 2000;40: OPEN Minds 2005 (

27 In Italia: 1 italiano su quattro soffre di dolore cronico con durata media di 7 anni In ospedale vi è sottostima (21%) del dolore che è direttamente proporzionale all intensit intensità del dolore La prevalenza del sottotrattamento del dolore del paziente oncologico è del 25% con picchi del 55% in alcuni gruppi Dati IMS MIDAS Anche nel 2009 siamo il primo paese in Europa come prescrizione di FANS e l ultimo l come prescrittori di oppiacei Ministero della Salute: Il dolore cronico in medicina generale

28 CAUSA DOLORE ONCOLOGICO 70% Neoplasia 20% Terapie antitumorali 10% Cause diverse

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30 O B B I E T T I V I Epidemiologia del dolore Valutazione dolore Classificazione dolore Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici

31 METODICHE DI VALUTAZIONE P. Q. R. S. T.

32 METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST) Palliative P. Palliative Q. Provocative Quality Cosa calma il Dolore? Cosa provoca il Dolore? Caratteristiche R. Radiation Si irradia, dove? S. Severity Quanto? (scale) T. Timing Quando? AGGIUNGERE: SEDE O SEDI

33 P. PALLIATIVE - PROVOCATIVE 1) Cosa allevia il dolore? 2) Cosa peggiora il dolore?

34 Metodiche di Valutazione (PQRST) P 1 - Palliative 2 - Provocative Cosa calma il Dolore? Cosa provoca il Dolore? ESEMPI di RISPOSTA A P 1 Se mi sdraio il Dolore passa Se piego le gambe il Dolore passa Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

35 Metodiche di Valutazione (PQRST) P. 1 - Palliative Cosa calma il Dolore? 2 - Provocative Cosa provoca il Dolore? ESEMPI di RISPOSTA A P 2 Se mi sdraio il Dolore peggiora Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore Se cammino 50 metri compare il Dolore Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile Vento e freddo fanno comparire il Dolore Il Dolore compare quando bevo vino bianco

36 Q. QUALITY Pungente Tagliente Bruciante Lancinante Crampiforme Sordo Freddo Sensibile al tocco Pruriginoso Sgradevole > come un punta > come lama di coltello > come il fuoco > come scarica elettrica > come crampo,qualcosa che strappa > sordo come il mal di denti > come ghiaccio come gelo > pelle ustionata, scottata pelle viva > come prurito, come morso zanzara > deprimente, intollerante

37 Metodiche di Valutazione (PQRST) Q. Quality Che caratteristiche ha il suo Dolore? Tipologia di definizione Comprimente A morsa, stringente A crampo A coltellata Bruciante A scarica elettrica Battente Pulsante Altro

38 R. RADIATION Dove si irradia il dolore?

39 Metodiche di Valutazione (PQRST) R. Radiation Dove è irradiato? Dove è irradiato il suo dolore: Esprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola

40 S. SEVERITY Quanto è intenso il dolore?

41 SCALE INTENSITA

42 VAS:VISUAL ANALOGIC SCALE Righello di 10 cm con ad una estremità indicata assenza di dolore, dall altra il peggior dolore provato. Il paziente sposta il cursore sul livello corrispondente all intensità dolorosa Nessun dolore I I Dolore massimo Vantaggi A) Elevato numero di punti tra gli estremi della scala; possibile misurare anche piccole variazioni del dolore B) Altamente correlata con gli score delle scale numeriche e verbali

43 VAS:VISUAL ANALOGIC SCALE SVANTAGGI A. Richiede capacità di astrazione B. Deve essere presentata visivamente al paziente, non è possibile usarla con persone con deficit visivi e cognitivi C. E di difficile uso nei pazienti anziani e di livello culturale basso D. E indicata per studi sul breve periodo (ore) E. E importante una adeguata istruzione F. Il 7 11 % dei pazienti adulti sono incapaci di compilare VAS G. Il 25% dei pazienti anziani sono incapaci di compilare VAS H. Non è in grado di valutare gli effetti delle terapia che modificano la componente affettiva del dolore I. Utile per lo studio di farmaci analgesici in acuto in quanto è una scala particolarmente precisa, ma richiede grande attenzione nella somministrazione e un istruzione adeguata del paziente

44 NRS: NUMERIC RATING SCALE Scala numerica con tre diverse possibilità di scelta: da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100 Nessun dolore Vantaggi a) Strumento chiaro e semplice per il paziente b) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche compromesse c) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse Dolore massimo Svantaggi a) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un numero o cifra; semplificazione o banalizzazione

45 VERBAL RATING SCALE Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono l intensità del dolore; può essere collegata ad una scala numerica La migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli: Nessuno 1 Molto lieve 2 Lieve 3 Moderato 4 Forte 5 Molto forte 6

46 VERBAL RATING SCALE Vantaggi a) Semplice b) Gli aggettivi aiutano a descrivere qualitativamente l intensità algica Svantaggi a) Interpretazione complessa

47 Principali scale del dolore Scala verbale Scala numerica assente molto lieve lieve moderato forte fortissimo Scala analogica visiva (VAS) Scala cromatica Massimo dolore Nessun dolore 10 cm Massimo dolore Nessun dolore

48 CARATTERISTICHE Quantitative SCALE ANALOGICHE Disegni

49 T.TIMING 1) Quanto dura? 2) Dopo quanto tempo ricompare? 3) In quanto tempo scompare dopo terapia?

50 Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando le compare il Dolore? Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall approfondimento dell intervista da parte del sanitario. Si tratta di una valutazione molto importante

51 Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando? Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore Circadiane giornaliere Settimanali Mensili Annuali

52 Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando? Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore RELATIVE ALLA CONTINUITÀ RELATIVE ALL ACCESSIONALITÀ (ad es. n. episodi/die)

53 DOLORE: valutazione temporale

54 DOLORE ATTUALE E la valutazione fatta da un operatore sanitario a contatto diretto con il malato e riferita al dolore provato in quel momento Esprime la situazione in quel momento ma non dà informazioni su possibili variazioni avvenute nel tempo Solo in caso di dolore estremamente stabile il dolore attuale può rappresentare il dolore provato in generale nel corso della giornata Può fotografare situazioni dolorose momentanee ma non può essere rappresentativo del dolore complessivo giornaliero e non dà, inoltre, informazioni sulle sue variazioni

55 DOLORE ATTUALE NON si può/deve formulare un programma di trattamento del dolore sulla base di una o isolate misurazioni del dolore attuale Tale dolore lascia aperti alcuni dubbi sul possibile condizionamento nel fornire l informazione da parte del paziente (solitamente sotto-stima)

56 DOLORE PIU LIEVE Se la risposta è 0 significa che vi sono stati momenti senza dolore, ed in questo caso occorre chiedere per quante ore nel corso della giornata Se la risposta è diversa ne deriva che il dolore, poco o tanto, è stato presente e questa differenza non è irrilevante. In questo caso può essere utile valutare la differenza tra dolore peggiore e più lieve perché una scarsa differenza indica dolore stabile e con piccole oscillazioni, assenza di BTcP, e viceversa Diventa allora importante valutare altre misura del dolore

57 DOLORE PEGGIORE Quando molto elevato può indicare un dolore complessivamente stabile e mal controllato dove tutte le misure del dolore sono di grado elevato o la presenza di punte dolorose all interno di un quadro di grande variabilità ed instabilità indicativo di BTcP

58 DOLORE PEGGIORE I soggetti affetti da BTcP presentano valori di peggior dolore più elevati rispetto ai soggetti non affetti I pazienti con BTcP hanno un peggior dolore superiore del 15% rispetto ai pazienti senza, indipendentemente dal fattore tempo, dal tipo di dolore e dai trattamenti ricevuti La valutazione del peggior dolore è quindi rilevante ma non sufficiente, da sola, a fare diagnosi di BTcP

59 DOLORE MEDIO Esprime la media del dolore, riferito dal paziente, nelle ultime 24 ore o 7 giorni. Studi evidenziano come tale dolore si collochi più vicino al dolore minimi che a quello massimo in un rapporto di 3:2, il passare del tempo e le terapie non modificano questo rapporto

60 DOLORE MEDIO Tale sbilanciamento verso il basso, si pensa sia dovuto al fatto che il dolore massimo si distacca maggiormente dall impressione media di dolore proprio perché dovuto a momentanee oscillazioni verso l alto o a picchi,molto acuti ma di breve durata, tali da non condizionare in maniera rilevante il giudizio sul dolore medio provato. In pratica i picchi dolorosi hanno meno impatto nella valutazione globale dell esperienza dolorosa vissuta E il valore che dovrebbe meglio indicare la scelta dei farmaci per trattare il dolore di base provato, cioè dovrebbe indicare la scelta del farmaco ATC Around the clock cioè che copre il dolore delle 24 ore

61 DOLORE MEDIO Si ritiene che qualora il dolore medio sia=/> 4, è opportuno iniziare la terapia con oppiacei del terzo gradino, con dosaggi bassi e titolando in pazienti naive, con dosaggi più elevati in quelli che hanno già fatto uso di oppiacei del II gradino Occorre fare ALMENO una valutazione settimanale dell intensità dolorosa basata sulle tre misure

62 COME VALUTARE UN AZIONE ANALGESICA EFFICACE O NON NELLA TERAPIA ANTALGICA La terapia si può considerare efficace se la riduzione del dolore è del 30% e questo risultato permane invariato nel tempo (Visione del clinico) La riduzione del dolore è spesso parallela alla soddisfazione del paziente per il trattamento ricevuto Nello studio del CERP la soddisfazione dei malati, nel corso dei 28 giorni dello studio, è progressivamente aumentata ma, se osserviamo i dati, notiamo che nel 48.57% dei casi vi è stato un qualsiasi tipo di miglioramento, nessuna variazione nel 31,17% e qualunque tipo di peggioramento nel 20.26%

63 SCALE INTENSITA DOLORE LIEVE = DA 0 A 4 DOLORE MEDIO = DA 5 A 6 DOLORE SEVERO = > 7 Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore </=4

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65 O B B I E T T I V I Valutazione dolore Epidemiologia del dolore Classificazione dolore Conoscere ed utilizzare i farmaci antalgici

66 Tipologia del Dolore SUPERFICIALE SOMATICO NOCICETTIVO PROFONDO DOLORE VISCERALE NEUROPATICO PERIFERICO CENTRALE

67 DOLORE NOCICETTIVO

68 TIPI DI DOLORE: dolore nocicettivo Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo algogeno mediatori dell infiammazione cute nocicettore stimolo algogeno

69 DOLORE NOCICETTIVO CARATTERISTICHE Tipo di dolore di più frequente riscontro nella pratica clinica quotidiana Generalmente ben circoscritto Provocato dall eccitazione meccanica, termica, chimica delle terminazioni nervose periferiche Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici (cutaneo, osseo, muscolare, connettivale, vascolare, viscerale) Elevata sensibilità ai FANS ed agli oppiacei

70 DOLORE NOCICETTIVO Processi infiammatori Patologie osteoarticolari Patologie muscolari Fratture, contusioni, traumi Patologia vascolare ischemica Patologie viscerali (es.: calcolosi, ulcere, occlusione intestinale)

71 DOLORE NOCICETTIVO MODALITÀ DI PRESENTAZIONE Dolore intensità variabile, sordo, tedioso, pulsante Irradiato (senza dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione) Riferito (con dissociazione fra sede della lesione e zona di percezione) Percezione di fitta, costrizione, crampo Andamento crescente, continuo o intermittente

72 NOCICETTIVO SOMATICO SUPERFICIALE: Cute e membrane PROFONDO: Muscoli ossa articolazioni Generalmente ben localizzato, descritto come continuo, pulsante, pressorio, penetrante. E spesso aggravato dalla posizione eretta o dai movimenti. Il profondo tende ad essere sordo, mentre il superficiale è inizialmente pungente poi diviene sordo e diffuso

73 NOCICETTIVO VISCERALE Poco localizzato, definito come sordo o crampiforme se provocato da viscere cavo, lancinante e penetrante se dovuto al danno di membrane periviscerali o mesenteri. Spesso si accompagna a segni di attivazione del SNA Si può irradiare al dermatomero cutaneo: DOLORE RIFERITO Inizia come profondo e col tempo si superficializza verso l esterno

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75 DOLORE NEUROPATICO Dolore acuto o cronico, causato da una lesione o disfunzione nel sistema nervoso periferico o centrale IASP (International Association for the Study of Pain)

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77 Prevalenza dei pazienti con dolore neuropatico In 19 studi, pazienti, sono riportate le cause di dolore: a) 59.4% dolore nocicettivo b) 19% dolore neuropatico c) 20.1% dolore misto d) 1.5% sconosciuto o altre cause La prevalenza di pazienti con dolore neuropatico (IC 95%) oscilla tra 19% ( da 9.4 a28.4%) se si utilizzano criteri restrittivi e 39.1% (da 28.9 a 49.5%) utilizzando criteri più liberi di tutti i pazienti con dolore da cancro Gli studi che utilizzano per la diagnosi i criteri Neu PSIG sono 8 ma solo 6 riportano la prevalenza che varia del 13.4% restrittiva e liberale

78 Dolore Neuropatico Corteccia sensitiva Talamo DOLORE NEUROPATICO Nocicettore

79 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un rappresentato da: comune denominatore 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

80 DOLORE NEUROPATICO 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

81 L.Follini: Il dolore neuropatico

82 DOLORE NEUROPATICO 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

83 DOLORE NEUROPATICO DOLORE SPONTANEO DOLORE EVOCATO Dolore che compare indipendentemente da un evento causale evidente Dolore che compare solo dopo un evento causale

84 TEMPORALITA CONTINUI,quotidiani,senza un attimo di sollievo,in grado di esasperare il paziente e provocare stati di ansia e/o depressione DISCONTINUI, ad orario : lievi e impercettibili al risveglio,aumentano durante la giornata fino a raggiungere il massimo verso sera e scomparire con il sonno assenti durante il giorno,compaiono nel corso della notte PAROSSISTICI ad insorgenza SPONTANEA oppure PROVOCATI (sfioramento,correnti d aria) con rapido raggiungimento del massimo del dolore e successiva, più o meno lenta, scomparsa dello stesso DIFFICOLTA nella DESCRIZIONE DEL DOLORE PAURA DI NON ESSERE CREDUTO a causa della stranezza dei sintomi e della loro bizzarria

85 DOLORE NEUROPATICO DOLORE SPONTANEO Dolore bruciante Dolore intermittente lancinante, a fitta parossistico Parestesie/Disestesie Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain reviews 1996; 3:

86 RELAZIONE CON IL VISSUTO DEL PAZIENTE Fattori che AUMENTANO la tolleranza al vissuto doloroso Fattori che DIMINUISCONO la tolleranza al vissuto doloroso -il riposo adeguato -l'affaticamento, l'insonnia -il tono dell'umore,le distrazioni -l'ansia, la paura, la collera, la depressione -la partecipazione affettiva,la -l'isolamento, l'abbandono comprensione,la rassicurazione

87 CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO Nello stesso paziente possono essere presenti, spontaneo che quello evocato sia il dolore Il dolore evocato può persistere per ore rendendo difficoltosa la distinzione tra spontaneo ed evocato

88 DOLORE NEUROPATICO 1) Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche 2) Dolore 3) Segni sensitivi e/o motori negativi 4) Segni sensitivi e/o motori positivi

89 SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO Sintomi/Segni POSITIVI MOTORI Fascicolazioni Distonia SENSITIVI Parestesia Disestesia Iperestesia - Allodinia - Iperalgesia Sintomi/Segni NEGATIVI MOTORI Paresi Paralisi SENSITIVI Ipoestesia - Ipoalgesia

90 SINTOMI E SEGNI POSITIVI SENSITIVI PARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo non doloroso IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo doloroso IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute e dopo un certo ritardo

91 Dolore neuropatico: DOLORE EVOCATO IPERALGESIA Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi ALLODINIA Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi

92 DOLORE NEUROPATICO DN DEFINITO DN POSSIBILE DN IMPROBALILE Dolore in un area neurologica definita Disturbo sensitivo nell area dolorosa Malattia che causa lesione del nervo Lesione neurogenica molto definita Dolore in un area neurologica definita Disturbo sensitivo nell area dolorosa Eziologia ignota Malattia causata da dolore nocicettivo Dolore in area non neurologica Malattia causa di dolore nocicettivo Nessun disturbo sensitivo

93 Il dolore neuropatico è trattato in modo sub-ottimale Un numero relativamente ampio di pazienti con dolore neuropatico non riesce ad ottenere un adeguato sollievo con le attuali terapie a causa dell effetto soglia dei farmaci disponibili; questi pazienti spesso sviluppano significative patologie concomitanti che impattano in modo considerevole sulla loro qualità di vita Smith and Sang. Eur J Pain. 2002; 6(suppl B): 13-18

94 A treatment algorithm for neuropathic pain. Namaka M, et al. Clin Ther. 2004; 26(7): Review. Qualsiasi molecola appartenente alle classi farmacologiche di prima scelta (antidepressivi triciclici, antiepilettici, antinevralgici topici, analgesici) può essere utilizzata come punto di partenza per il trattamento del dolore neuropatico. Se un paziente non risponde al trattamento con almeno 3 molecole differenti di una stessa classe, si può provare con un farmaco della seconda classe. Dopo aver provato tutte le opzioni di prima scelta, possono fornire un certo beneficio gli analgesici narcotici o le possibilità per il trattamento dei casi refrattari. I pazienti che non rispondono alla monoterapia con uno dei farmaci di prima o di seconda scelta possono rispondere alla terapia di associazione o possono essere indirizzati ai centri di terapia del dolore.

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97 più realisticamente Rassicurare il paziente,spesso spaventato,che la stranezza dei sintomi e dei segni è la normalità 2. Informarlo che non esiste un unico farmaco ma che,con la sua collaborazione, verrà cercato il/i farmaco/i efficace/i al dosaggio adeguato 3. Iniziare con bassi dosaggi da aumentare,se necessario,ogni 3-4 giorni 4. Valutare un solo farmaco alla volta 5. In caso di multi terapia associare farmaci con meccanismo d azione diverso 6. Chiarire al paziente che i termini antidepressivo, antiepilettico riferiti ai farmaci in uso non indicano che egli sia depresso o epilettico 7. Considerare come,contemporaneamente alle scelte diagnostiche e farmacologiche, vada iniziato un percorso di supporto psicologico e riabilitativo

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99 BREAKTHROUGH PAIN (BTP) Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP: Dolore intercorrente Dolore transitorio Dolore episodico La definizione che trova però il maggior consenso è: DOLORE EPISODICO INTENSO

100 BREAKTHROUGH PAIN DOLORE EPISODICO INTENSO Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica mediante farmaci (oppiacei) Portenoy Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile Mercadante, Cancer Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)

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102 BREAKTHROUGH PAIN DOLORE EPISODICO INTENSO Transitoria esacerbazione del dolore d intensità elevata (almeno 3 punti superiori al dolore di base, alla scala NRS, e con valore assoluto tra 7 10 ) con frequenza da 1 a 4 volte al giorno, durata minuti che compaiono in pazienti con dolore altrimenti stabile in terapia con oppiacei forti

103 CLASSIFICAZIONE 1. DOLORE INCIDENTE 40% - 60% 2. DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 40-60% Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 23

104 CLASSIFICAZIONE DOLORE SPONTANEO 1. VOLONTARIO 2. NON VOLONTARIO 1. DA PROCEDURA Mercadante et al.; RCP, 1, 2010; 17 23

105 NATURA DEL DOLORE 1) NOCICETTIVO SOMATICO 46% 2) NOCICETTIVO VISCERALE 30% 3) NEUROPATICO 10% 4) MISTO 14% Cherney N, 1994

106 CARATTERISTICHE CLINICHE Rapida insorgenza. (1) L intensità dolore severa: 6 7 Da 1 a 6 episodi al giorno Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti Spesso imprevedibile 50 60% dei casi (2 3) Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineoplastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee) Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del dolore di base e viene descritto come acuto o lancinante 1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: ) Portenoy RK, Pain 1999, 81: ) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92

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108 Dolore Episodico Intenso Prevalenza Elevata, ma differenze per i diversi settings e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici: 64.8% Caraceni % Zeppetella % Portenoy et al % Hospice Casa Madonna Uliveto 2008

109 Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna settembre 2004

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111 La percezione soggettiva *non e proporzionale al tipo o estensione della lesione ma dipende * dalla interazione di fattori fisici, emotivi, culturali e spirituali

112 Principi generali nell uso degli analgesici Quando un malato dice di aver male..ha MALE!! De Conno 2002

113 1. Dolore lombare localizzato a livello L4 L5 da metastasi vertebrale, di intensità lieve, costante, persistente.non modificato dalla attività fisica o dalle variazioni posturali. Trattato positivamente con paracetamolo ad orari fissi. NOCICETTIVO SOMATICO

114 2. Dolore osseo, localizzato femore sx, causato da metastasi femorale, che compare e diventa forte ( NRS:9 ), in tempi brevissimi, per cambiamenti posturali e dopo l assunzione della posizione eretta. Viene aumentata la dose di morfina che non è efficace nel controllare queste esacerbazioni dolorose. NOCICETTIVO SOMATICO + BTcP

115 3) Dolore addominale diffuso, senza localizzazione precisa, cronico, stabilizzato, da metastasi peritoneali, controllato con infusione continua di morfina per via sottocutanea. NOCICETTIVO VISCERALE

116 4) Dolore epigastrico, da tumore del pancreas, controllato dalla somministrazione transdermica di oppiacei, che ricompare in seguito all ingestione di alimenti. La morfina a rilascio immediato controlla parzialmente quest ultimo tipo di dolore. NOCOCETTIVO VISCERALE + BTcP

117 5) Crollo vertebrale lombare metastatico con dolore lombare fisso, che si irradia, con fitte dolorose, alla parte antero-laterale della gamba e parte superiore del piede. Si associa a parestesie al collo del piede. E controllato dalla terapia con oppiacei ed antiepilettici DOLORE NEUROPATICO

118 6) Dolore di media intensità (NRS: 5) alla coscia,dovuto ad infiltrazione neoplastica del muscolo psoas, che peggiora leggermente (NRS:6) con l estensione della coscia. Viene controllato solo per alcune ore dalla somministrazione di morfina a lento rilascio. Il paziente ha bisogno di assumere morfina a rilascio immediato (4 5 volte al giorno) per controllare completamente il sintomo. NOCICETTIVO SOMATICO

119 7) Dolore lieve (NRS:3) cavo orale, persistente da mucosite orofaringea che aumenta, in modo rapido e violento con la deglutizione. L analgesia con oppiacei, somministrati in pompa, non elimina questi picchi dolorosi. NOCICETTIVO SOMATICO + DEI

120 8) Dolore e formicolii braccio sx, da plessopatia brachiale, continui, controllati da oppiacei a lento rilascio, associata a episodi fortissimi (NRS:10) di dolore lancinante, che insorgono più volte al giorno, in modo improvviso, della durata di 20 minuti circa, parzialmente controllati dall uso di anticonvulsivanti. DOLORE NEUROPATICO + DEI

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