Stili di vita in gravidanza

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1 Stili di vita in gravidanza Come motivare le donne? V.SALVIOLI SERVIZIO DI DIABETOLOGIA - DCP - AUSL MODENA

2 Conseguenze metaboliche delle modifiche ormonali della gravidanza Da G.Cianni et al. Il Diabete 2001 Metabolismo glucidico Riduzione della sensibilità insulinica Aumento della risposta beta-cellulare Modesto aumento delle glicemie postprandiali Favorito utilizzo di substrati di pronto impiego da parte del feto (CHO) Metabolismo lipidico Alterazione dei livelli circolanti di FFA, Trigliceridi, colesterolo, Fosfolipidi Formazione di corpi chetonici (digiuno accelerato) Metabolismo proteico Diminuzione AA circolanti

3 Principali meccanismi patogenetici del GDM : sono gli stessi del DMT2 Incremento della resistenza periferica all insulina Insufficienza della risposta compensatoria beta-cellulare Iperglicemia DMT2 e GDM Fattori di rischio per entrambe le condizioni: non modificabili (età, familiarità, etnia) modificabili ( sedentarietà, sovrappeso/obesità, cattive abitudini alimentari) PREVENZIONE: CORRETTO STILE DI VITA

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5 2016

6 Attività fisica in gravidanza e riduzione del rischio di GDM Una regolare attività fisica prima della gravidanza è stata associata a un ridotto rischio di sviluppare diabete gestazionale (Nurses Health Study condotto su donne) e può ritardare lo sviluppo del DMT2 (Dyck RF, Sheppard MS 1998) La riduzione del rischio può arrivare al 50% se l attività fisica viene proseguita durante le prime 20 settimane di gravidanza (Dempsey K., Butler Cr, 2004) Associare l esercizio fisico e di forza 3 volte/settimana per 30m durante la gravidanza è sicuro e determina una maggiore riduzione dell incidenza del GDM (White E., Pivarnik J., 2013) risk of GDM Physical Activity before and during pregnancy and risk of GDM The result of our systematic rewiew and metaanalyses indicate thet greater total phisical activity before o during early pregnancy Was significatly associated with a lower risk of GDM Diabetes Care 2011

7 RCT SULLA PREVENZIONE DEL GDM da SID-AMD «Attività fisica nelle donne con diabete» Raccomandazioni 2016 UPBEAT Pazienti arruolate : gravide con BMI>30 (15-18w) Tipo di Intervento : Dieta sana + AF vs Controlli (SC) Conclusioni : no differenze vs controlli su GDM e LGA Efficacia su qualità alimentazione, attività fisica, <guadagno di peso (GWG -0.5 kg) e massa grassa materna nel GI LIMIT Pazienti arruolate : gravide con BMI>25 (10-20w) Tipo di intervento: Dieta sana +AF vs Controlli ( SC) Conclusioni: no differenze vs controlli su GDM e LGA.Efficacia su riduzione neonati di peso>4.500kg, no differenze di guadagno di peso in gravidanza. DALI Pazienti arruolate: gravide con BMI>29 o pregresso GDM randomizzate in 3 bracci (AF, D, AF+D) vs Controlli Conclusioni: no differenze per GDM,LGA, SGA Efficacia su riduzione del guadagno di peso solo nel gruppo AF+D (-0.46 kg)

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9 Why was the Radiel successful? Reclutate donne ad alto rischio per GDM (BMI >30 e pregresso GDM): è noto che l efficacia degli interventi sugli stili di vita è maggiore in popolazioni a rischio elevato L intervento è stato inserito precocemente in gravidanza Counseling approfondito e personalizzato eseguito da team di ostetriche specializzate ed esperte. Sono state considerate le preferenze personali nella scelta del tipo di attività fisica e questo ha verosimilmente aumentato la motivazione I consigli forniti sullo stile di vita erano semplici da seguire e applicabili alla vita di ogni giorno

10 GDM ed attivita fisica

11 I Invio al Servizio di Diabetologia

12 Raccomandazioni per l esercizio fisico in gravidanza Incoraggiare tutte le donne in gravidanza, che non presentano controindicazioni, a svolgere esercizi aerobici e di forza come parte di stile di vita salutare (Livello II Forza B) E possibile mantenere un buon livello di allenamento nelle donne già fisicamente attive prima della gravidanza, qualora la gravidanza non sia complicata (no attività agonistiche ma tipo, intensità, frequenza in termini di sicurezza ), (Livello II, Forza C ) E necessario scegliere attività che minimizzino il rischio di perdita di equilibrio o traumi per il feto (Livello III Forza C). Informare le donne che l esercizio fisico non aumenta il rischio di complicanze materno/fetali (Livello II Forza B) e, moderato, non incide sulla quantità/ qualità del latte materno (Livello I Forza A) Esercizi per il pavimento pelvico nell immediato postpartum riducono il rischio di futura incontinenza urinaria (Livello 2, Forza C) SOGC, Clinical Practice Obstetrics Committee, Board of Directors of the Canadian Society for Exercise Physiology e ACOG

13 pregravidico ( se scompensato)

14 Adattamenti funzionali in gravidanza ADATTAMENTI MUSCOLO-SCHELETRICI L aumento di peso predispone le donne a perdita di equilibrio e aumentato rischio di cadute ( incrementa la pressione su tutte le articolazioni, soprattutto le ginocchia e, associato all aumento del volume addominale, causa lordosi lombare e variazioni di postura) L incremento dei livelli di estrogeni e relaxina aumenta la lassità dei legamenti predisponendo le donne a un maggior numero di strappi e distorsioni

15 ADATTAMENTI FUNZIONALI IN GRAVIDANZA ADATTAMENTI CARDIOVASCOLARI E RESPIRATORI Aumento della volemia (10% fine 1 trim), della frequenza cardiaca (20% durante 2 e 3 trim), della gittata cardiaca (30-50% a metà gravidanza) e diminuzione della resistenza vascolare sistemica Diminuzione PA media (5-10mmHg) entro metà 2 trimestre, indi aumento ai livelli pregravidici Riduzione della ) gittata cardiaca in posizione supina da relativa ostruzione del ritorno venoso ( 2 e 3 trimestre), stato da evitare il più possibile specie in caso di esercizio fisico, come la posizione ortostatica in assenza di movimento Aumento del 50% della ventilazione, dell uptake e del consumo basale di O2 con incremento del fabbisogno a riposo e in corso di attività fisica Aumento del lavoro respiratorio per la pressione dell utero sul diaframma.

16 ADATTAMENTI FUNZIONALI IN GRAVIDANZA TERMOREGOLAZIONE Aumento del metabolismo basale e quindi della produzione di calore Temperatura fetale circa 1 C> di quella materna Ipertermia (>39 ) potenzialmente teratogena (45-60 giorni di gestazione) Aumento temperatura in corso di esercizio fisico: 1.5 C durante primi 30, indi plateau per i 30m successivi ( equilibrio mantenuto dal sistema circolatorio e dalla sudorazione) ma possibile ulteriore incremento in condizioni caldo/umide e/o intensità alta dello sforzo. Consigliabile esercizio fisico in condizioni termo-neutre o ambiente climatizzato (Livello VI Forza C) Raccomandare idratazione

17 Tipo di attività fisica consigliabile in gravidanza (con o senza GDM) Attività senza il peso del corpo Attività con il peso del corpo Attività con lavoro di forza Sconsigliabili : attività con elevati rischi di caduta (equitazione, sci ) o di trauma addominale da contatto fisico ( calcio, basket) o immersioni subacquee

18 Frequenza dell attività fisica in gravidanza Le donne in gravidanza dovrebbero eseguire un attività fisica nella maggio parte ( se non tutti i giorni) della settimana, comprendendo sia lavoro aerobico che di forza. Ciò vale anche per le donne affette da GDM. L esercizio fisico quotidiano migliora la sensibilità muscolare all azione dell insulina per circa 24 h dopo l esercizio stesso e per questo la frequenza raccomandata per le donne con GDM è di almeno 3 volte /settimana L attività fisica all inizio del programma deve essere modesta per poi aumentare gradualmente in durata e frequenza fino a m al giorno di moderata attività per 3-5 giorni/settimana (obiettivo 150 m /settimana) L attività aerobica deve essere preceduta da una breve (10-15 m ) fase di riscaldamento e seguita da una breve (10-15 m ) fase di defaticamento che comprendano stretching ed esercizi di rilassamento (Livello VI Forza C) ADM-SID linee guida e raccomandazioni Diabetes and Nutrition Study Group

19 Intensità dell esercizio fisico MET Multiplo del consumo energetico in condizioni basali; il valore di 1 MET corrisponde al metabolismo energetico in condizioni di riposo. Si assume che 1 MET equivalga a un consumo di Ossigeno di 3,5 ml per kg di peso corporeo per minuto: 1 MET=3,5ml/O2 /kg/min) oppure 1 MET = 1 Kcal/kg/h AF calcolata come efficace per ridurre rischio di GDM :16 MET h/sett (41 m /die di camminata) MET/h per attività fisiche comuni (intensità di sforzo richiesto espresso in multipli consumo di O2 a riposo) Tipo di attività Camminare Attività leggera < 3.0 Met Lentamente (1.5-3km/h) Attività moderata Met Velocemente (3-6km/h) Attività intensa >6.0 Met Velocemente in salita o con carico Nuotare Lentamente Sforzo moderato Nuoto veloce Fare lavori domestici Andare in bicicletta Pulire i tappeti Pulizie generali Spostare mobili Lentamente Per diletto (<15kh/h) Velocemente (>15km/h) Ballare Slow, lenti Valzer, tango, latino am., twist

20 Heart Rate Reserve come misura del carico di lavoro ) TALK TEST Un sistema semplice per valutare l adeguatezza dell intensità dell esercizio fisico è rappresentato dal talk test : se una donna è in grado di mantenere una conversazione durante l esercizio fisico l intensità dello stesso è adeguata; dovrebbe essere invece ridotta, se la conversazione non è possibile. (Livello VI, Forza C) SCALA DI BORG Diabete e gravidanza ed attività fisica- Gruppi di Studio SID AMD Colberg RS Exercises and Diabetes ADA

21 Prescrizione attività fisica in gravidanza: gradualità e personalizzazione APPROCCI INIZIALI GRADUALE PROGRESSIONE Diabete e gravidanza ed attività fisica- Gruppi di Studio SID AMD Raccomandazioni

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23 Esigenze nutrizionali in gravidanza SID-AMD-ADI 1) Determinare il fabbisogno energetico giornaliero che tenga conto del BMI pregravidico e dell attività fisica in modo da garantire un adeguato apporto alimentare 2) Fornire consigli alimentari che tengano conto delle abitudini della gestante e che consentano un adeguato intake calorico con adeguata assunzione di carboidrati, proteine, grassi, fibre e micronutrienti 3) Incoraggiare l introito di liquidi, limitare il consumo di Sodio 4) Incoraggiare l assunzione di folati nella fase di preconcepimento e durante la gravidanza 5) Evitare alcoolici 6) Limitare il caffè ( 2 al dì)

24 Incremento ponderale raccomandato in gravidanza Fabbisogno energetico necessario in gravidanza

25 Raccomandazioni dietetiche per le gravide diabetiche CHO complessi e a basso indice glicemico Lipidi mono e polinsaturi (saturi massimo 10%) Proteine 45-50% 30% 20% Fibre 28 g/die di tipo idrosolubile - Frutta e verdura (4-5 porzioni al dì)

26 Il digiuno prolungato In gravidanza si verifica un digiuno prolungato: l insulino-resistenza indotta dagli ormoni gravidici rende più difficoltoso l utilizzo del glucosio da parte della madre, con passaggio preferenziale dal comparto materno a quello fetale. Le esigenze energetiche materne vengono soddisfatte dall utilizzo dei trigliceridi, con aumentata sintesi di corpi chetonici e conseguente chetosi a digiuno. L accumulo di corpi chetonici è da evitare perché dannoso per lo sviluppo cerebrale del feto. E dunque consigliabile che l apporto di CHO ( complessi) non scenda al di sotto della quota del 45-50%. In caso di riscontro di chetonuria sulle urine del mattino ridurre il tempo del digiuno notturno mediante spuntino con carboidrati prima di coricarsi) Di Cianni G.Il diabete

27 Gravidanza e Obesita Anche in caso di obesità grave non è consigliabile adottare diete drasticamente ipocaloriche, per evitare il rischio di chetosi (possibile causa di ridotto indice intellettivo della prole) Evitare diete con contenuto calorico inferiore a 1500 Kcal/die Incoraggiare l attività fisica con target personalizzati (target frequenza ottimale 20-29anni : HRR/ >30anni : HRR) Non vi sono dati certi sul miglioramento degli outcome ostetrici in caso di calo ponderale in gravide obese. In alcuni studi correlazione con lo sviluppo di feti SGA/ corpi chetonici Altri studi (Dornhorst A, Frost G 2002) hanno evidenziato che in donne diabetiche gravemente obese, che non sono aumentate di peso in corso di gravidanza, il rischio di avere un bambino sottopeso non era aumentato. Sulla base di tali risultati, quindi, alcuni autori consigliano, che le diabetiche con obesità grave (BMI > 35) non aumentino di peso in corso di gravidanza. D.Simmons et al Diabetes and Obesity in Pregnancy 2011

28 DOLCIFICANTI ASPARTAME, ACESULFAME K, SACCARINA possono essere utilizzati in quantita moderata dal momento che non vi sono studi che ne abbiano dimostrato effetti avversi Abolire zuccheri semplici

29 INDICE GLICEMICO DEGLI ALIMENTI L indice glicemico corrisponde al rapporto espresso in percentuale tra l area incrementale della glicemia dopo ingestione di 50 g di carboidrati con quella ottenuta dopo l assunzione di un pasto standard di riferimento (di solito glucosio o pane bianco) Gli alimenti con basso indice glicemico (meno di 55) producono un minore incremento glicemico postprandiale. Gli alimenti con IG elevato (maggiore di 70) producono un rapido aumento della glicemia post prandiale Le iperglicemie postprandiali rappresentano un fattore critico per l eccessiva crescita fetale e correlano con l eventuale macrosomia

30 Pasti (3) e spuntini (1-3) Utilità degli spuntini in gravidanza Pasti piccoli e frequenti utili sia per la nausea e il vomito (prime fasi gravidanza) che per l ingombro addominale (determinante sazietà precoce) nel 3 trimestre Spuntino prima di coricarsi : previene chetosi da digiuno prolungato Riduzione delle rapide fluttuazioni glicemiche Distribuzione dei pasti nel GDM COLAZIONE 10-15% 1 SPUNTINO 5-10% PRANZO 20-30% 2 SPUNTINO 5-10% CENA 30-40% 3 SPUNTINO 5-10% Lo spuntino prima di coricarsi è particolarmente utile per prevenire la chetosi da digiuno accelerato

31 COME MOTIVARE LE DONNE?

32 Aspetti che possono condizionare la motivazione a modificare gli stili di vita in gravidanza Psicologici : relazione madrebambino, ambivalenza, consapevolezza del cambiamento ma anche paura e senso di colpa Fisici : stanchezza, peggioramento della qualità del sonno, cambiamenti somatici, iperemesi Differenze etnico-culturali con, talvolta, difficoltà a comprendere la necessità di cure e controlli e scarsa propensione a modificare, in primo luogo, le abitudini alimentari. Problemi di comprensione linguistica e/ economici o di spostamento.

33 La gravidanza è un tempo ideale per la modifica dei comportamenti Come indirizzare le donne ad adottare corretti stili di vita? 1)Spiegare esaurientemente i benefici delle modifiche dello stile di vita e cercare di comprendere le aspettative della donna per proporre gli argomenti più motivazionali 2)concordare programmi individualizzati di AF e/o modifiche alimentari con piccoli cambiamenti iniziali, proponendo target facilmente raggiungibili (che sostengano l autostima ) e introducendo poi successivi aggiustamenti 3) Individuare le preferenze della paziente. 4) Ricercare supporti ( familiari / amici) 5) Individuare gli impedimenti e incoraggiare la donna stessa a suggerire soluzioni 6) Fornire materiale educativo e utilizzare Diari 7) Fornire facilità di accesso ( anche telefonico) in caso di necessità di rinforzo Di Loreto C, Fanelli C., Diabetes Care 2003