La valutazione di efficacia: indicatori di processo e di esito.

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1 SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO NEI PRESIDI OSPEDALIERI DELLA A.S.L. CASERTA La valutazione di efficacia: indicatori di processo e di esito. Sorveglianza e valutazioni di efficacia delle Procedure 1

2 VALUTAZIONE valutazione è un processo attraverso il quale si attribuisce a qualche elemento un giudizio di valore su scale qualitative o quantitative usando tecniche e strumenti diversi. Nel contesto sanitario assumono interesse i cosiddetti indicatori: si tratta di strumenti metodologici semplici, costituiti da espressioni quantitative: Numeri, percentuali, tassi, proporzioni che forniscono una rappresentazione sintetica dei diversi aspetti del sistema in esame. 2

3 Normativa indicatori DL 502 del 30 dicembre 1992 nel quale si stabiliscono i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità DM 263 del 24 luglio 1995 Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel Servizio Sanitario Nazionale Il SSN adotta un insieme di indicatori, quale strumento ordinario e sistematico per l autovalutazione e la verifica dell efficienza gestionale e dei risultati conseguiti nell esercizio delle attività sanitarie. DM 14 del 15 ottobre 1996 Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio 3

4 Normativa: definizione di Decreto Ministeriale del 12 dicembre 2001 indicatori INDICATORI: informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone i cambiamenti e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi 4 livelli istituzionali.

5 INDICATORE DI PROCESSO / QUALITA si tratta di indicatori che misurano il come della gestione del paziente LIVELLO DI COMPLIANCE ALLE MISURE CHE IN MODO EVIDENTE SONO UTILI A PREVENIRE LE INFEZIONI Misurano l appropriatezza del processo assistenziale in relazione a standard di riferimento: linee guida, percorsi assistenziali. 5

6 INDICATORE DI PROCESSO Vantaggi Misurano direttamente l appropriatezza degli interventi sanitari (preventivi, diagnostici, terapeutici, riabilitativi, palliativi, assistenziali) prescritti ai pazienti, documentando la qualità dell atto professionale. Rispetto agli indicatori di esito sono meno influenzati dalle differenze di case-mix. Permettono di identificare le inappropriatezze (in eccesso e in difetto), suggerendo precocemente le aree di miglioramento del processo assistenziale. Svantaggi Considerata la difficoltà di ricavare indicatori di processo dai sistemi informativi aziendali, è necessario pianificare un audit clinico strutturato o disporre di database clinici dedicati. Rispetto agli indicatori di esito sono considerati meno rilevanti da decisori e pazienti e, in parte, anche dai professionisti. 6

7 INDICATORE DI ESITO si tratta di indicatori legati direttamente al risultato della gestione del paziente N. DI INFEZIONI Documentano una modifica di esiti assistenziali 7

8 Vantaggi In quanto variabili discrete, gli indicatori di esito sono più facili da misurare e spesso disponibili nei sistemi informativi aziendali, la cui completezza/affidabilità è massima per gli esiti economici, intermedia per quelli clinici, minima/nulla per gli esiti umanistici. Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti. Indicatori di esito svantaggi Sono necessarie complesse tecniche statistiche (risk adjustment) per correggere differenze di case-mix e sociodemografiche, variazioni random, effetti di selezione. Richiedono lunghi periodi di osservazione La fonte principale degli indicatori di esito è la scheda di dimissione ospedaliera (SDO), uno strumento amministrativo-economico che presenta due limiti: la deformazione quantitativa degli esiti clinici conseguente alle codifiche opportunistiche e il reverse reporting bias inadeguato per stimare l incidenza degli eventi sentinella, quasi mai codificati. Anche mettendo a punto strumenti e metodologie per prevenire alcuni svantaggi, è impossibile risalire da esiti insoddisfacenti/sfavorevoli ai processi su cui intervenire per migliorare la qualità dell assistenza 8

9 La sintesi è necessariamente riduttiva È intuibile che un indicatore costituisca una sintesi necessariamente riduttiva della realtà, ed è proprio la difficoltà a definire e identificare in modo univoco e inequivocabile l'oggetto della misura che rende problematica la scelta degli indicatori. 9

10 Requisiti fondamentali degli indicatori di esito e di processo Rilevanza: devono essere focalizzati sugli aspetti chiave della gestione della patologia; devono misurare le dimensioni fondamentali della qualità del servizio assistenziale. Validità: devono essere relazionati allo stato dell arte della gestione della patologia; devono essere basati su esperienze ed evidenze scientifiche. Fattibilità: devono poter essere facilmente misurabili; devono poter essere confrontabili Coerenza: devono essere sensibili al miglioramento /peggiorament o nella gestione del PDT; devono essere funzionali all individuazio ne di interventi migliorativi. 10

11 Approccio metodologico alla definizione degli indicatori Un indicatore risulta valido se è: semplice : l'aspetto che l'indicatore vuole cogliere deve essere facilmente comprensibile; finalizzato : costituito da misure rappresentative, capaci di cogliere gli obiettivi che si propone di raggiungere; accettabile: applicabile alla maggior parte delle situazioni; accurato : non deve essere inficiato da errori sistematici; riproducibile : la misura dello stesso fenomeno, ripetuta più volte, deve dare solo variazioni minime; integrabile : in grado, se associato ad altri, di dare una informazione globale della situazione 11

12 Sistema di sorveglianza delle Infezioni del Sito Chirurgico (ISC) 1. consentire il monitoraggio nel tempo dei tassi di ISC in Italia ed il confronto delle Strutture con gli altri ospedali, con lo scopo di promuovere il miglioramento continuo della qualità dell assistenza prestata; 2. sperimentare la fattibilità di un sistema standardizzato di sorveglianza delle ISC, descritto nel Protocollo Sperimentale approvato dal CCM; 3. iniziare a confrontare i dati italiani sulla incidenza di ISC con quanto rilevato a livello europeo dal sistema HELICS, in categorie selezionate di intervento. 12

13 CCM, Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell Emilia-Romagna (2010) Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza 13

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19 Alert PO Sessa Aurunca 1. Mycobacterium tuberculosis (isolato da materiale respiratorio): Dimostrazione di BAAR all esame microscopico diretto dell espettorato. 2. Clostridium difficile produttore di tossine:dimostrazione delle tossine del Clostridium difficile in campioni fecali. 3. Yersinia pestis 4. Staphylococcus aureus con ridotta sensibilità ai glicopeptidi (VISA) 5. Staphylococcus aureus meticillina-resistente (MRSA) 6. Enterococcus faecalis e faecium resistenti alla vancomicina e/o alla teicoplanina (VRE) 7. Bacilli Gram negativi non fermentanti (Pseudomonas spp., Burkholderia spp., Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., ecc.) con pan-resistenza o profilo di resistenza anomalo rispetto alla realtà locale 8. Enterobatteri produttori di ESBL e/o carbapenemasi 9. Rotavirus 10. Salmonella 11. Meningococco Aspergillus F.P. Del Monte et al (2011) 19

20 U. O. DEGENZA PRELIEVO MATERIALE BIOLOGICO U.O. MICROBIOLOGIA ISOLAMENTO MICROORGANISM O ALERT ISOLAMENTO MICROORGANISM O NON ALERT SEGNALAZIONE: DIREZIONE SANITARIA INFERMIERE ADDETTO ALLA SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE F.P. Del Monte et al (2011) 20

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22 Dai database agli indicatori 22

23 Gli indicatori di efficacia delle Procedure Nei reparti di area medica è indicata l implementazione di indagini di prevalenza ripetute Nei reparti di area chirurgica è maggiormente indicata l attuazione della sorveglianza per problemi,finalizzata alla determinazione dei tassi di incidenza delle infezioni legate al tipo di pratica invasiva Nelle aree critiche è opportuno che il sistema di sorveglianza continuativa 23

24 Definizione di popolazione e soggetti a rischio per outcome o processo Selezione dell outcome o processo utile per la sorveglianza Definizione tempo osservazione Scelta della metodologia adatta Valutazione di outcome o processo secondo definizioni standard Raccolta di dati adeguati come denominatori Analisi dei dati di sorveglianza Esecuzione di report 24

25 DGRC 1715/

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32 Monitoraggio delle Procedure di prevenzione dell area igienistica tassi grezzi di prevalenza ed incidenza delle infezioni nosocomiali; dati relativi al consumo di farmaci; dati contenuti nelle SDO (codifiche ICDIX-CM 136.9, e da 996 a 999); dati provenienti dalle attività di laboratorio (isolamenti, antibioticoresistenze, microrganismi sentinella, etc.) 32

33 Indicatori per l igiene delle mani CRITERI STANDARD INDICATORI Dotazione organica Rapporto ottimale HCW/degente HCW presenti / HCW previsti x 100 Disponibilità di acqua Disponibile in tutti i luoghi deputati all igiene delle mani con acqua e sapone (Conformità al 100%) n. di lavabi per ig. Mani con acqua / n. di lavabi per igiene mani x 100 Disponibilità di sapone non antimicrobico e/o antimicrobico Disponibile in tutti i luoghi deputati all igiene delle mani con acqua e sapone (Conformità al 100%) n. di lavabi per ig. mani con sapone/ n. di lavabi per ig. Mani x 100 Accesso ad acqua corrente, sapone e salviette Disponibilità di soluzione alcolica 1 lavandino ogni 10 letti; sapone e salviette pulite ogni lavandino. Disponibile in tutti i luoghi deputati all assistenza (Conformità al 100%) n. di punti per il lavaggio delle mani / n. di letti Luoghi deputati all assistenza in cui è presente soluzione alcolica / luoghi deputati all assistenza x 100 Organizzazione (individuazione di un responsabile del del riempimento e/o sostituzione dei flaconi vuoti Un responsabile per UO Si / no reminds Presenza di reminds in tutti i luoghi deputati all assistenza n. di luoghi con reminds / luoghi deputati all assistenza Linee guida, procedure Presenza di linee guida / procedure Si / no M. Sorrentino et al (2011) PO Sessa Aurunca 33

34 Studio osservazionale riguardante l aderenza degli HCW all igiene delle mani Indicatore: adesione (%) = azione di igiene delle mani/opportunitàx100 M. Sorrentino et al (2011) PO Sessa Aurunca 34

35 Questionario anonimo 84 voci suddivise in 5 sessioni: e in merito all igiene delle mani in merito all igiene delle mani: sull igiene delle mani e ICA: esterni Van de Mortel T. Australian Journal of AdvancedNursing 2009 Cornice teorica Teoria social cognitiva di Albert Bandura J. Sansoni; M. Sorrentino et al (2010) 35

36 DESCRIZIONE FREQUENZE ASSOLUTE (FREQUENZE RELATIVE %) TOT. Aderenza ospedale M SESSO M F M 57 (49%) 60 (51%) 117 (100%) E 52 (42%) 73 (58%) 125 (100%) PROFESSIONE MEDICI INF OTA; OSS; AUS. ALTRO M 31 (26%) 56 (48%) 16 (14%) 14 (12%) 117 (100%) 39% 61% E 17 (13%) 81 (65%) 6 (5%) 21 (17%) 125 (100%) AMBITO MED CH SO CRITICA SPEC LAVORATIVO M 22 (19%) 44 (37%) 6 (5%) 36 (31%) 9 (8%) 117 (100%) Aderenza ospedale E 38% 62% E 8 (6,4%) 28 (22,4%) 7 (5,6%) 35 (28%) 47 (37,6%) 125 (100%) ANZIANITA' DI SERVIZIO MENO DI UN ANNO DA 1 A 5 DA 5 A 10 DA PIU' DI 10 ANNI M 8 (7%) 24 (20%) 85 (73%) 117 (100%) E 8 (6,5%) 8 (6,5%) 20 (16%) 89 (71%) 125 (100%) J. Sansoni; M. Sorrentino et al (2010) 36

37 Totale 999 A B C D E F professione A B C D E F G Totale Chi-quadrato Valore df Sig. asint. (2 vie) Chi-quadrato di 54, ,024 Pearson N. di casi validi 117 J Sansoni; M. Sorrentino et al (2010) 37 tavola di contingenza professione/prima di medicare una ferita

38 Chi-quadrato Valore df Sig. asint. (2 vie) Chi-quadrato di 30, ,032 Pearson N. di casi validi 117 Totale A D E F professione A B C D E F G Totale J. Sansoni; M. Sorrentino et al (2010) tavola di contingenza - professione/dopo aver eseguito la medicazione di una ferita 38

39 prima del contatto con il paziente TOT. F. ADER. F. R. ADER. dopo contatto con il paziente TOT. F. ADER. F. R. ADER. MED % INF % MED % INF % c 2% d 7% e 16% b 7% f 6% mani visibilmente sporche 62% frizione delle mani sino ad essere asciutte 21% Non so 16% 10 sec. 9% 30 sec. 34% 60 sec. 20% 39 J. Sansoni; M. Sorrentino et al (2010)

40 Indicatori di efficacia della Indicatori formazione - Applicazione del Piano formativo Aziendale in tutti i Presidi e U.O. di propria competenza - Formazione di tutto il personale coinvolto nell applicazione di Protocolli e Procedure e nelle attività di sorveglianza Strumenti Invio annuale al Coordinamento Regionale del Piano di formazione aziendale conforme al Programma formativo regionale 40

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43 Meno del 20% di quello che i medici fanno ogni giorno possiede almeno uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilità. Cochrane A. L.: Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Healt. Service Nuffield provincial hospital trust, London,1972 Leggere Utilizzare Criticare Fare Ma qui abbiamo fatto sempre così 43