La bocca è sempre un organo bersaglio più o meno importante.

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1 La disfunzione può essere l'espressione di una anatomia alterata acutamente o cronicamente che supera la soglia di adattabilità dell'apparato e, in breve, dei sottosistemi contigui con i relativi sintomi e segni di scompenso. La necessità di compenso porta alla creazione di schemi motori alterati sia dell'apparato che di tutto l'organismo (se la causa è di adeguata intensità e persistenza). Più spesso si creano schemi motori alterati senza evidenti danni organici, che vanno a creare circoli viziosi automantenentesi, soprattutto in presenza di situazioni di stress. Lo stress negativo, cioè quello delle difficoltà, per definizione pessimista :distress (da non confondere con lo stress positivo della competizione che è ottimista: eustress) è una componente della vita di tutti legata al benessere della nostra società, a cui non può sottrarsi nessuno. La dose di stress negativo varia da individuo a individuo a seconda delle situazioni, ma tutti ne sono interessati fino a somatizzare in maniera più o meno evidente. La bocca è sempre un organo bersaglio più o meno importante. La reazione di stringere i denti, legata alla situazione ancestrale dell'animale in situazione di attacco o fuga, è una risposta fisiologica allo stress che è sempre più diffusa. Provate un semplice esperimento: dopo la visita del paziente per qualsiasi motivo, dite al paziente che secondo voi stringe troppo i denti di giorno, ma soprattutto di notte: tutti vi risponderanno anche meravigliati che è vero e molti lo giustificheranno come risposta ai loro problemi. A volte questa vostra constatazione li renderà coscienti di quando stringono i denti portandoli a rimanere più rilassati. Molti pazienti non sanno che la postura naturale della mandibola è in posizione di riposo e questo si evidenzia dopo estese riabilitazioni perché fornirete un fulcro valido al serraggio dentale, fino a provocare sovraccarichi e indolenzimenti specialmente in protesi mobile. Quindi è utile la norma di prevenzione e, per così dire, di igiene gnatologica che consiste nell'insegnare ai pazienti a mantenere la posizione di riposo sia coscientemente che tramite ausili come il MIOSET.

2 Quando le Disfunzioni dell'apparato Stomatognatico superano la soglia di adattabilità di questo sottosistema, verranno interessati i distretti, o sottosistemi, contigui come l'otovestibolare e il rachide cervicale con la relativa sintomatologia. Poiché il coinvolgimento muscolare del rachide cervicale è pressoché sempre presente sia parzialmente che totalmente, si preferisce definire le Disfunzioni Stomatognatiche con la sigla DCCM, cioè Disfunzioni o Disordini Cranio Cervico Mandibolari. Definizione più appropriata per classificare queste patologie perché: La componente Funzionale riveste un ruolo fondamentale o esclusivo Il distretto Cranio-Cervicale è sempre interessato, ovvero la relativa muscolatura è sempre interessata anche in assenza di sintomi specifici sia per i legami diretti con cervicale da una parte e osso ioide dall'altra, sia per i fenomeni riflessi ed elaborati fino a livello corticale I pazienti con "Patologia dell'atm" sono una parte di quelli con DCCM. Sindrome di Costen e S.A.D.A.N. appartengono più alla storia. 2

3 L'apparato stomatognatico può essere considerato la porta di accesso preferenziale al sistema di programmazione neuromotoria di tutto l'organismo. La bocca è l'area del corpo a sensibilità più fine insieme ai polpastrelli della mano. La ricchezza di recettori di tutti i tipi e il livello di sensibilità fanno sì che si possano discriminare pochi grammi, pochi gradi di temperatura e pochi decimi di millimetro. Grazie a tutte queste informazioni il cervello sa dove si trova la mandibola rispetto alla mascella e quindi al cranio. Noi dentisti abbiamo tecniche ed attrezzature anche molto sofisticate, sia diagnostiche che operative, rispetto ad altri specialisti che operano sulla propiocezione: fisiatri, ortopedici, chiropratici, osteopati. Altre porte di accesso sono piedi, colonna, cute, psiche, area biochimica, ecc. La pianta dei piedi è un'altra area molto sensibile, molto meno colonna e cute. La psiche è sicuramente un'area che ha una enorme influenza e dal controllo difficoltoso, comunque appannaggio dello specialista. Per area biochimica intendiamo tutto ciò che interferisce con l'organismo tramite i processi metabolici, siano essi impegnati con alimenti, farmaci o altre sostanze. E' frequente il riscontro di sostanze o cibi mal tollerati, anche solo temporaneamente, dall'organismo. Per lungo tempo si è studiata la posizione del condilo dell'atm per utilizzarla a scopo diagnostico e terapeutico. Oggi possiamo affermare che l'atm riveste importanza solo come limitante dei movimenti, mentre i muscoli determinano le traiettorie dei movimenti e i denti la fine del movimento. Si ha movimento banalmente solo durante le funzioni. L'apparato stomatognatico è sempre in funzione: la sua funzione principale per frequenza e delicatezza è mantenere la posizione di riposo, poi viene la deglutizione, la fonazione e, molto distaccate come impegno e frequenza le altre: masticazione, funzioni occasionali come ridere, piangere, ecc. e le parafunzioni come mordere le unghie. Non possiamo mettere a riposo o in inattività l'apparato stomatognatico come potremmo fare, ad es. con un braccio o una gamba. Per farlo bisogna vincere le attività riflesse come avviene in anestesia generale. 3

4 Tutte le disfunzioni dell'apparato stomatognatico, cronicizzano rapidamente in tempi valutabili da poche ore a massimo quindici giorni. La rapidità con cui cronicizzano è in diretto rapporto con la necessità per l'organismo di attuare dei compensi per riequilibrarsi, soprattutto quando i compensi sono a scapito di altri distretti, o sottosistemi, spesso contigui come il rachide cervicale o l'apparato otorino. Lo scopo immediato della terapia è quello di rompere il circolo vizioso sia per far migliorare i sintomi, sia per chiarire la diagnosi etiologica perché quando si sono instaurati i compensi la causa primaria rimane mascherata. PROBLEMA ARTICOLARE TRAUMI PREDISPOSIZIONE (MALOCCLUSIONI) CAUSE IATROGENE Tendenza a Stringere i Denti PROBLEMA MUSCOLARE Gli schemi sul circolo vizioso mostrano come da cause Etiologiche predisponenti e scatenanti si sfocia in problemi prettamente muscolari o prettamente articolari. Tale distinzione è fondamentale per orientare la diagnosi, per chiarire la prognosi e per intraprendere la terapia che sarà differente soprattutto nei protocolli. I casi prettamente muscolari sono relativamente facili da risolvere, possono essere anche solo funzionali senza base anatomica, abbiamo molti presidi terapeutici come la fisioterapia, i protocolli delle cure possono essere fatti in tempi limitati della giornata perché il concetto fondamentale è quello della riabilitazione: terapia in brevi momenti, a cicli, necessità di richiami. I sintomi saranno: Dolore ATM, Facile stancabilità, Cervicalgie, Cefalea Muscolotensiva. 4

5 I casi prettamente articolari sono difficili o impossibili da risolvere, ovvero da essere portati a restitutio ad integrum, soprattutto quando ci sono infiammazioni e aderenze articolari con danno organico, quando c'è dolore da infiammazione l'unico presidio che funziona è quello analgesico farmacologico o fisico (laser), è fondamentale attuare una occlusione terapeutica che permetta una corretta dinamica condilo meniscale o la ricattura del menisco, per cui le placche occlusali devono essere portate 24 ore su 24 in particolare nei primi mesi. I loro sintomi saranno soprattutto: Rumori Articolari, Blocco, Scarsa Apertura, Vertigini, Acufeni, Otodinie, Ipoacusie. Su tutto aleggia lo Stress che porta a stringere i denti, a mantenere contratta la muscolatura soprattutto cervicale con la sua ripercussione immediata sui muscoli stomatognatici. Lo stress o veri e propri scompensi psichici sono raramente causa etiologica, più spesso sono causa o concausa scatenante. Con discreta frequenza il problema psichico compare dopo la disfunzione soprattutto quando il paziente si rende conto di non essere più certo di come mettere i denti quando chiude o deglutisce; questa situazione è da ricercare con l'anamnesi perché quando interviene la volontà nelle funzioni stomatognatiche non si potrà più avere nessuna azione efficace, anzi inizia il circolo vizioso in cui più si cerca l'occlusione, meno la si trova, più si continua a cercarla fino a gravi scompensi. Un paziente che afferma di non sapere più come mettere i denti durante le funzioni, va trattato con la massima attenzione perché può essere molto difficile da risolvere, ovvero può generare un risultato eclatante nel momento in cui lo risolveremo: classico caso di paziente da "allevare" per creare il passaparola positivo. Spesso il problema psichico compare dopo la disfunzione e dopo che il paziente ha fatto più visite, con pareri discordanti, con proposte terapeutiche diverse, con terapie non risolutive per cui è sfiduciato, non sa a che Santo votarsi e teme di avere qualcosa di grave, "un brutto male": se ci mettiamo nei panni di questi pazienti è il minimo avere dei problemi psichici. Anche questi sono pazienti da massima attenzione, soprattutto se già trattati, perché sono molto difficili da risolvere ma, una volta risolti, genereranno un passaparola formidabile. Il passaparola è l'unico mezzo di marketing valido tra quelli leciti per i medici; se guardiamo dal punto di vista del paziente che ha problemi gravi come questi o peggiori, come in altre branche della medicina, ci rendiamo conto che la sua unica possibilità di trovare risposte adeguate è quella di sentire il consiglio dei conoscenti che hanno avuto esperienze analoghe: per questo motivo si hanno migrazioni di pazienti da una parte all'altra dell'italia, o con l'estero, quando magari dietro casa potevano risolvere altrettanto bene. Quindi una legge sulla pubblicità sanitaria che doveva proteggere i pazienti si è dimostrata un boomerang anche grazie alla latitanza di chi dovrebbe informare per istituzione e di chi informa parzialmente per spettacolo o audience strumentalizzando colleghi poco accorti o in palese malafede. Per cui ritengo che lavorare con metodo per generare un passaparola sia una necessità professionale e un servizio che si rende ai pazienti stessi: per mia esperienza mi sono trovato a curare pazienti della mia città in altre città in cui facevo consulenza, potevamo addirittura viaggiare insieme; ho ricevuto pazienti a consulto che altri colleghi avevano inviato in altre città e poi avevano saputo che dietro casa trovavano me, questi pazienti si sono arrabbiati molto con i medici che li avevano mandati da altre parti, perché li hanno ritenuti poco informati o in malafede sulla loro pelle. Per inciso dirò che il semplice miglioramento dei sintomi, ovvero la dimostrazione che abbiamo la situazione in pugno, farà migliorare o scomparire i sintomi psichici e questo è un riscontro frequente. Negli schemi seguenti si vede come da un problema articolare si passa ad uno muscolare e viceversa con un meccanismo di circolo vizioso, tuttavia sarà il distretto e la componente 5

6 scompensata a determinare la sintomatologia e ad indirizzare le nostre decisioni e le nostre azioni. Non dimentichiamo che il paziente vuole che risolviamo i sintomi perché spesso li identifica legati alla causa etiologica, ovvero se non gli risolveremo i sintomi, penserà che sicuramente non siamo in grado di risolvere la causa. Noi sappiamo che in tanti casi è necessario iniziare con una terapia sintomatica che è intercettiva per chiarire l'etiologia per cui quanto prima risolviamo i sintomi indipendentemente dall'aver trovato la causa tanto prima si creerà quel benefico rapporto di fiducia tra paziente e medico. 6

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