Simposio AMITI/ATIMEF Novità in Epatologia. Benedetta Terziroli Beretta-Piccoli

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Cristina Battaglia
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1 Simposio AMITI/ATIMEF Novità in Epatologia Benedetta Terziroli Beretta-Piccoli Lugano,

2 Diagnostica in epatologia Ruolo della biopsia epatica Valutazione non invasiva della fibrosi e dell eziologia dell epatopatia Lo screening della NAFLD 2

3 La biopsia epatica Considerata metodo più specifico per chiarire natura e gravità della malattia epatica Campiona 1/ del fegato Bravo et al, NEJM 2001 Tapper et al., NEJM 2017

4 Limiti della biopsia epatica: sampling error 124 pazienti con HCV, biopsie laparoscopiche del lobo destro e sinistro 14.5 % cirrosi in un lobo, F3 nell altro lobo 51 pazienti con NAFLD, 2 biopsie nello stesso giorno 35% dei pazienti con un F3 in un campione, avevano F0 o F1 nell altro Valore predittivo negativo 74% per NASH in una singola biopsia Regev et al., Am J Gastroenterol 2002 Ratziu et al., Gastroenterology 2005

5 Limiti della biopsia epatica: lettura soggettiva Concordanza nel grado di fibrosi: 78% Concordanza nella severità della steatosi e dell infiammazione: inferiore al 50% The French METAVIR Cooperative Study Group, Hepatology 1994

6 Limiti della biopsia epatica: complicanze Dolore 30-50% dei casi Sanguinamenti severi 0.6% Danni ad altri organi 0.08% Morte in fino allo 0.1% COSTI Castera, Am J Gastroenterol 2001 Seeff, Clin Gastroeneterol hepatol 2010 Rockey, Hepatology 2009

7 Valutazione non invasiva della fibrosi La fibrosi è determinante per il rischio di complicanze e morte HIGH RISK LOW RISK Complicanze: sanguinamento da varici esofagee, insufficienza epatica, epatocarcinoma Tapper, NEJM 2017

8 Valutazione non invasiva della fibrosi I metodi non invasivi distinguono fra fibrosi precoce e fibrosi avanzata, senza un vero staging come la biopsia L ANAMENSI E LO STATUS NON SONO SUFFICIENTI PER DIAGNOSTICARE UNA FIBROSI AVANZATA PAZIENTI CON CIRROSI POSSONO AVERE BIOCHIMICA EPATICA NORMALE Chou, Ann Intern Med 2013

9 Valutazione non invasiva della fibrosi: marcatori sierologici indiretti Marcatori del danno epatico Esempi: Epatopatie cirrotiche diverse da quella alcolica fanno una GOT > GPT, il rapporto GOT/GPT fa parte di molti indici di fibrosi Trombocitopenia è il marcatore più precoce di cirrosi fra i test di routine: - sequestro splenico - diminuita produzione epatica di trombopoietina Conta piastrinica fa parte di molti scores Sheth, Am J Gastroenterol 1998 Udell, JAMA 2012

10 FIB-4 28% dei pazienti con NAFLD vanno nella zona grigia Vallet-Pichard, Hepatology 2007

11 28% dei pazienti con NAFLD vanno nella zona grigia Angulo, Hepatology 2007

12 Marcatori sierologici indiretti Pitfalls: Trombocitopenia di altra origine (malattie ematologiche, farmaci, infezioni, autoimmune, ) GOT si alza con abuso OH o danno muscolare Zone grigie Tapper, NEJM 2017

13 Marcatori sierologici diretti Marcatori della fibrogenesi e/o fibrinolisi: Acido ialuronico, alfa-2 macroglobulina, propeptide N del procollagene tipo III, inibitore tissutale della metalloproteinase 1,. Algoritmi con proprietà intellettuale Tapper, NEJM 2017

14 Imaging Ecografia: può suggerire una diagnosi di cirrosi: superficie nodulare (sonda ad alta frequenza) lobo caudato ingrandito bright liver Segni di ipertensione portale: splenomegalia, ascite, collaterali venosi perisplenici, Ricanalizzazione vena paraombelicale Ma non vogliamo arrivare lì! Commonly available imaging techniques are not reliably accurate for diagnosing cirrhosis or ruling it out Tapper, NEJM 2017

15 Elastografia Più accurata nella diagnosi di fibrosi avanzata rispetto all ecografia CAP più accurato dell eco per detettare steatosi

16 Elastografia 90% dei pazienti con un FS > kpa hanno una ipertensione portale clinicamente significativa Se Fibroscan < 20 kpa e piastrine > 150 G/l, la probabilità di avere varici esofagee necessitanti trattamento è < 5%, l endoscopia non è necessaria CAVE: non vale per malattie colestatiche e pazienti attuale o passato scompenso Berzigotti, J Hep 2017 De Franchis, J Hep 2015 Augustin, Hepatol 2017

17 Elastografia - limiti Cut-offs non sono assoluti, cambiano anche secondo la patologia Valore predittivo negativo per fibrosi avanzata molto buono, valore predittivo positivo molto meno buono Influenzato da: digiuno, steatosi, insufficienza cardiaca, transaminasi alte, obesità Tapper, Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Tapper, Clin Gatroenterol Hepatol 2012

18 Stratificazione non invasiva del rischio Basso indeterminato alto rischio di fibrosi avanzata Ha la correlazione più forte con mortalità Riservare la biopsia ai casi con rischio indeterminato dopo stratificazione non invasiva, 70% numero delle biopsie rispetto all approccio biopsy first Angulo, Gastroenterology 2015 Tapper, PlosOne 2016

19 Approccio nella pratica clinica Usare un test con un elevato valore predittivo negativo per escludere una fibrosi avanzata NAFLD Fibrosis Score FIB-4

20 Diagnosi non invasiva di epatopatia 8% delle persone negli USA hanno enzimi epatici alti L origine dell epatopatia è dettetata la maggior parte delle volte con: - anamnesi - test di laboratorio mirati - esami radiologici (US, MRCP se colestasi) Consumo di alcol e steatosi non possono essere misurati in laboratorio! Clark, Am J Gastroenterol 2003 Tapper, J Hepatol 2017

21 Cosa c è dietro le transaminasi anormali? Tapper & Lok, NEJM 2017

22 Ruolo della biopsia epatica nella NAFLD Unico esame che permette di distinguere fra NAFLD e NASH Non c è nessun trattamento farmacologico registrato FDA richiede l evidenza di miglioramento istologico nei trials NASH associata a maggiore rischio di mortalità generale, liver related, e HCC rispetto a NAFLD

23 Dove la biopsia resta fondamentale AIH PBC sieronegativa HBV in casi selezionati Small-duct PSC Amiloidosi, linfoma, epatite granulomatosa

24 Lo screening della NAFLD Altissima prevalenza, 20-30% della popolazione nei paesi occidentali Triage da parte del medico di famiglia è essenziale I diabetici sono particolarmente a rischio. Esempi: Coorte di 1918 diabetici di Hong Kong: dopo ecografia e Fibroscan, 17% erano high risk 100 diabetici in primary care in California screenati con MRI: 65% avevano NAFLD, 7% fibrosi avanzata Ogni paziente con NAFLD deve essere valutato per rischio cardiovascolare Peery, Gastroenterology 2012

26 Cause secondarie di steatosi OH Farmaci Malattie metaboliche Nutrizione parenterale HCV OSAS

28 Lo screening della NAFLD

29 Take-home messages Esistono metodi non invasivi efficaci per stratificare il rischio correlato a fibrosi avanzata e l eziologia dell epatopatia Scores possono essere usati dal medico di famiglia per selezionare i pazienti con rischio di fibrosi avanzata, soprattutto nella NAFLD La biopsia per HCV non si fa più La biopsia resta utile nel chiarire lo stadio di fibrosi in casi incerti, nella diagnosi e follow-up di determinate patologie, nella NAFLD specialmente per i trials, forse in futuro anche per dare i nuovi farmaci Attenzione ai valori normali delle transaminasi

30 2 nd Swiss Autoimmune Liver Disease Meeting 2018 Friday, 20th April 2018 Palazzo dei Congressi Lugano, Switzerland 30

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