Quadro clinico e laboratoristico della HELLP e della preeclampsia

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1 Corso di Diagnosi, Terapia e Critical Appraisal in Nefrologia e Discipline correlate Lecco, 6-7 Novembre 2017 Quadro clinico e laboratoristico della HELLP e della preeclampsia Dr.ssa Antonella Maria Campagna UO Ostetricia Ginecologia ASST Lecco

2 Disturbi ipertensivi in gravidanza Ipertensione gestazionale Ipertensione cronica Hellp Preeclampsia Eclampsia Preeclampsia sovraiposta a ipertensione cronica

3 Ipertensione gestazionale PA sistolica 140 mmhg e/o di PA diastolica 90 mmhg, in almeno due misurazioni consecutive, a distanza di almento 6 ore l una dall altra, dopo la 20 settimana di gestazione in donna precedentemente normotesa, in assenza di proteinuria significativa o senza altro danno d organo Risoluzione dell ipertensione entro 12 settimane dopo il parto. Severa: PA sistolica 160 mmhg o PA diastolica 110 mmhg Gravida in posizione seduta o sdraiata sul fianco sinistro, a riposo, per almeno 2-3 minuti, con braccio appoggiato su un piano all altezza del cuore. Uso di bracciale di taglia adeguata; il bracciale deve circondare almeno l 80% del braccio Dovrebbe essere utilizzato un manometro a mercurio Misurare la pressione alla prima visita e identificare eventuali fattori di rischio per ipertensione/preeclampsia.

4 Preeclampsia PA sistolica 140 mmhg e/o PA diastolica 90 mmhg in due occasioni a distanza di almeno 4 ore, dopo 20 settimana di gestazione in donna precedentemente normotesa. Se la PA sistolica è 160 mmhg o la PA diastolica è 110 mmhg, l ipertensione può essere confermata entro un breve intervallo di tempo (minuti) e: Proteinuria ( 300 mg/die o il rapporto proteinuria/creatinina 30 mg/mmol); stick 1+ se la misurazione quantitativa non è disponibile o in assenza di proteinuria: Trombocitopenia (< /mcl) Insufficienza renale (creatininemia 1.1 mg/dl oppure doppia rispetto a valore abituale oppure oliguria in assenza di altre patologie renali) Insufficienza epatica (aumento delle transaminasi -valore almeno doppio rispetto alla norma-associato o meno a dolore epigastrico o al quadrante superiore destro) Edema polmonare Segni neurologici: convulsioni (eclampsia), iperreflessia con clonie, cefalea grave con iperreflessia Persistenti disturbi visivi (scotomi) American College of Obstetricians and Gyneocologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122

5 Preeclampsia severa PA sistolica 160 e/o diastolica 110 mmhg in due occasioni ASSOCIATO a uno o più dei seguenti segni o sintomi: Trombocitopenia (< /mcl) Insufficienza renale (creatininemia 1.1 mg/dl oppure doppia rispetto a valore abituale oppure oliguria in assenza di altre patologie renali) Insufficienza epatica (aumento delle transaminasi (valore almeno doppio rispetto alla norma) associato o meno a dolore epigastrico o al quadrante superiore destro) Edema polmonare Segni neurologici: convulsioni (eclampsia), iperreflessia con clonie, cefalea grave con iperreflessia Persistenti disturbi visivi (scotomi) NON PIU DIAGNOSTICI Proteinuria 5 g/24 ore; è dimostrato che il livello di proteinuria non correla con outcome materno o fetale Fetal growth restriction American College of Obstetricians and Gyneocologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122

6 Gestosi Malleloli Sede pretibiale (segno fovea) Palpebre Dita (segno fede) GESTOSI E = edemi P = proteinuria H = ipertensione

7 Ipertensione cronica in gravidanza Ipertensione antecedente la gravidanza Insorgenza di ipertensione prima della 20 settimana di gestazione Persistenza di ipertensione diagnosticata dopo la 20 settimana per più di 12 settimane dopo il parto. Severa: PA sistolica 160 mmhg o PA diastolica 110 mmhg. Pazienti con ipertensione cronica possono avere valori pressori nel range per buona parte della gravidanza

8 Preeclampsia sovraimposta Comparsa di proteinuria significativa dopo 20 settimane di gestazione in gravide affette da ipertensione cronica precedentemente non proteinuriche o improvviso peggioramento dell ipertensione e della proteinuria in gravide affette da ipertensione e proteinuria preesistenti alla gravidanza

9 Patogenesi dei disturbi ipertensivi in gravidanza: dall invasione trofoblastica alla patologia d organo Predisposizione genetica Fattori immunitari Squilibrio trombossano/prostaciclina Squilibrio sistema renina-angiotensina-aldosterone Ipertensione cronica Obesità Diabete Disordini immunologici Patologia renale Trombofilia Gemellarità PMA Alterata invasione del trofoblasto

10 Invasione trofoblastica Due ondate - prima all inizio della gravidanza - seconda tra 14 e 16 setimane La pre-eclampsia è probabilmente legata ad una inadeguata seconda invasione

11 Alterata invasione trofoblastica Ridotta perfusione uteroplacentare: ischemia Peptidi vasoattivi: endotelina, ossido nitrico, tromboplastina Sostanze citotossiche: citochine, stress ossidativo Danno endoteliale Fattori procoagulanti: vasospasmo e aumento pressorio Cascata coagulatoria: microemboli trofoblastici

12 Preeclampsia: patologia multiorgano

13 Segni e sintomi Aumento creatinina Proteinuria Aumento azotemia Aumento uricemia Riduzione diuresi Preeclampsia: rene Vasocostrizione generalizzata Spasmo alteriole afferenti ed efferenti Rigonfiamento delle cellule endoteliali (endoteliosi glomerulare) Riduzione del lume capillare; pareti capillari ispessite con trombi endoluminali Riduzione flusso plasmatico renale Ridotto filtrato glomerulare Ridotta funzione del rene

14 Preeclampsia: rene Iperuricemia Creatinina generalmente Dovuta a ridotta nel filtrazione range o solo lievemente glomerulare aumentata. >1.1 Non mg/dl predittivo indice di di eventi severo danno renale. avversi materni Valore Forse doppio predittivo al basale di eventi indicativo di severa avversi perinatali forma ( in assenza di patologia Sebbene renale). quasi sempre Generalmente aumentata, < non 1,5 mg/dl è utilizzata La per più la comune diagnosi causa e la di danno renale definzione acuto in di gravidanza gravità. Proteinuria Generalmente correla con la gravità della preeclampsia, anche se può comparire tardivamente. Generalmente rimane < 5 gr/24 h, Oliguria: ma si verificano livelli anche > 10 gr. Diuresi <500 ml/24 h o < 80 E conseguente ml/4 ore alla ridotta filtrazione Ridotta glomerulare produzione di successiva urina alla Riduzione perdita dell integrità pressione colloido della barrieria osmotica di filtrazione con passaggio di glomerulare. liquidi nel terzo spazio Non è indicazione ad anticipare il parto

15 Preeclampsia: apparato cardiovascolare Aumento resistenze periferiche Ipertensione arteriosa Una diminuzione del diametro cavale con collasso completo Riduzione è in relazione volume al plasmatico quadro di ipovolemia evidente Riduzione e pressione bassa pressione venosa venosa centrale Riduzione centrale pressione colloido-osmotica Ipertensione ipovolemica: riduzione V plasmatico, aumento Ht

16 Preeclampsia: sistema nervoso centrale Cefalea Disturbi visivi Disturbi neurologici Iperreflessia e clonie Condizione di edema cerebrale, conseguente a modificazioni funzionali dei vasi cerebrali che determinano uno stato di iperperfusione cerebrale. L aumentata pressione di perfusione cerebrale associata alla alterazione della permeabilità della barriera ematoencefalica, provoca il caratteristico edema del tessuto cerebrale

17 Preeclampsia: sistema nervoso centrale Cefalea Primo segno del coinvolgimento dell encefalo nel processo preeclamptico. Correlazione fra cefalea e aumento della pressione di perfusione cerebrale. Segno più frequentemente riscontrato prima degli attacchi eclamptici, 85%. Indipendente sia dal livello di ipertensione che dal momento di insorgenza (ante-, intra- o postpartum). Indicazione assoluta alla profilassi con solfato di magnesio. Uno dei criteri di diagnosi di forma grave di preeclampsia.

18 Preeclampsia sistema nervoso centrale Disturbi visivi la formazione dell edema cerebrale non avviene in modo uniforme, ma interessa prevalentemente le regioni posteriori occipitali. Sono queste le aree della percezione visiva, il cui coinvolgimento è probabilmente alla base dei classici disturbi quali la visone annebbiata, i lampi di luce, la visione sdoppiata, la riduzione del campo visivo. 1-15% delle eclampsie è descritta la perdita completa della vista in uno o entrambi gli occhi. Questa condizione è generalmente transitoria e viene recuperata con la risoluzione dell edema cerebrale in un tempo variabile da 2 ore a 21 giorni. DD con distacco di retina da causa ipertensiva (perdita della visione irreversibile). Trattamenti di questi disturbi non diretti; indicata profilassi con magnesio solfato e controllo della PA. Forma di preeclampsia come grave

19 Preeclampsia sistema nervoso centrale Stroke Perdita improvvisa della funzione cerebrale, che si mantiene per almeno 24 ore. Di natura vascolare: da ischemia arteriosa, da trombosi venosa dei seni cerebrali, da emorragia intraparenchimale (malformazioni artero-venose o MAV), da emorragia sub aracnoidea. Circa la metà degli strokes in gravidanza riconosce come causa la patologia preeclamptica.

20 Preeclampsia sistema nervoso centrale Eclampsia Comparsa di convulsioni tonico-cloniche generalizzate (o stato di coma) in una gravida (o in una puerpera) con segni e sintomi di preeclampsia riscontrati entro le 24 ore successive all attacco. Circa 1 caso ogni 2000/3000 nascite

21 Preeclampia: apparato respiratorio Dispnea Dolore toracico desaturazione Diminuzione pressione oncotica del sangue Aumento permeabilità alveolare Attenzione all edema polmonare iatrogeno Edema polmonare

22 Preclampsia: fegato HELLP SYNDROME

23 Preeclampsia: unità uteroplacentare Ipoperfusione placentare Ischemia placentare Distacco di placenta IUGR MEF Prematurità Mortalità perinatale

24 Le manifestazioni patologiche della malattia possono al massimo essere attenuate/ritardate dalla terapia medica Il momento cruciale resta la decisione sul momento in cui espletare il parto (timing)

25 Il trattamento definitivo della preeclampsia è l espletamento del parto Rischio materno Rischio fetale

26 Controlli clinici-laboratoristici materni Definire la gravità della condizione clinica materna: Misurare ripetutamente la pressione arteriosa o, se possibile, monitorizzare in maniera automatica e continua i valori pressori; Rilevare eventuali sintomi di disfunzione d organo, quali disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), alterazioni neurologiche Preeclampsia (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio- temporale), edema polmonare, cianosi, epigastralgia e/o dolore all ipocondrio destro; Controllare Preeclampsia diuresi. lieve Controllare il peso corporeo (il tasso di aumenti de peso corporeo è ritenuto un buon indicatore di ritenzione idrica) Eseguire esami di laboratorio: o o o o o Emocromo con conta piastrinica LDH, bilirubina; AST, ALT; Creatinina; PT, PTT, fibrinogeno (se piastrine e transaminasi alterati). severa Valutare la proteinuria su campione estemporaneo, esame urine completo con sedimento. Programmare l esecuzione della proteinuria/24 ore;

27 Preeclampsia: fegato HELLP SYNDROME Sindrome clinica, complicanze e/o variante della preeclampsia grave, caratterizzata da: H = hemolysis EL = elevated liver enzymes LP = low platelet count

28 Patogenesi HELLP Vasospasmo Deposizione di fibrina nei sinusoidi epatici Alterazione degli epatociti Necrosi periportale Emorragia subcapsulare Rottura del fegato Alterazione degli indici di funzionalità epatica

29 Fisiopatologia HELLP H = hemolysis passaggio delle emazie attraverso vasi con danno endoteliale e depositi di fibrina (anemia emolitica microangiopatica) Striscio periferico patologico (schistociti, sferociti) Anemia normocromica normocitica Bilirubina indiretta > 1.2 mg/dl LDH al di sopra del range di normalità

30 Fisiopatologia HELLP EL = elevated liver enzymes Transaminasi al di sopra del range di normalità LDH al di sopra del range di normalità Antitrombina III necrosi periportale con distensione della capsula glissoniana (dolore a barra) causata dall ostruzione dei sinusoidi da parte dei depositi di fibrina con possibilità di emorragie intraepatiche, formazione di ematoma sottocapsualre e rottura di fegato

31 Fisiopatologia HELLP LP = low platelet count Aumentata adesione delle piastrine circolanti all endotelio danneggiato attivato Attivazione dei sistema coagulativo con aumentata generazione di trombina, a sua volta responsabile di un aumentata distruzione delle piastrine Trombocitopenia è indotta da consumo e distruzione delle piastrine

32 HELLP Incidenza 0,2-0,4% di tutte le gravidanze Antepartum 70% dei casi Postpartum 30% dei casi (per lo più prime 48 h) Insorgenza subdola (ipertensione assente nel 20% dei casi)

33 HELLP: sintomi Segni/sintomi Frequenza % Proteinuria Ipertensione Dolore ipocondrio dx/dolore epigastrico Nausea, vomito Cefalea Disturbi visivi Ittero 5

34 Complicanze materne HELLP Rischio di mortalità materna dell 1% Rischio di morbilità materna varabile in rapporto al tipo di complicanza: Edema polmonare (8%) Insufficienza renale acuta (3%) Coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%) Distacco intempestivo di placenta (9%) Insufficienza ed emorragia epatica (1%) Sindrome da distress respiratorio dell adulto (< 1%) Sepsi (< 1%) Stroke (< 1%)

35 Complicanze fetale HELLP Mortalità perinatale 7,4-20,4% (epoca di gestazione, IUGR, distacco di placenta) Parto pretermine 70% (15% < 28 w)

36 Controlli clinici e laboratoristici materni Profilassi convulsioni eclamptiche con solfato di magnesio Terapia antiipertensiva Controllo PA Esami ematochimici: Emocromo con conta piastrinica Enzimi epatici (GOT; GPT) Stabilizzare LDH la gravida Bilirubina sierica Creatinina Uricema Stabilizzazione condizioni materne Stabilizzazione PA Correzione eventuali anomalie coagulazione Espletare il parto

37 Diagnosi differenziale della HELLP Segni clinici HELLP TTP HUS AFLP Ipertensione Presente Raro Presente 25-50% Proteinuria Presente Variabile Presente Variabile Piastrinopenia 100% 100% 50% Variabile LDH Aumentato Aumentato Molto aumentato Aumentato PT/PTT Stabile Stabile Stabile Aumentato Fibrinogeno Stabile Stabile Stabile Aumentato AT III Diminuita Stabile Stabile Diminuita Bilirubina Aumentata Aumentata Aumentata Molto aumentata Ammoniaca Stabile Stabile Stabile Molto aumentata Glicemia Stabile Stabile Stabile Diminuita Danno renale Presente Assente Presente Molto presente Danno neurologico Presente Molto presente Assente Presente febbre Assente Presente Presente Assente

38 Grazie per l attenzione