Aspetti gestionali nella Sclerosi Multipla. Roberto BRUNO BOSSIO Responsabile Centro SM Distretto Sanitario Cosenza/Savuto ASP di Cosenza

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1 Aspetti gestionali nella Sclerosi Multipla Roberto BRUNO BOSSIO Responsabile Centro SM Distretto Sanitario Cosenza/Savuto ASP di Cosenza Germaneto 20 gennaio 2018

2 La Sclerosi Multipla (SM) malattia cronica autoimmune del Sistema Nervoso Centrale in Italia 1/1.200 abitanti (1/700 in Sardegna) giovani adulti anni (20-30 anni) femmine/maschi= 2.5-3/1 tipiche lesioni infiammatorie demielinizzanti danno assonale (vario grado)

3 Distribuzione della SM in Italia Prevalenza: Italia continentale: / Sardegna (2012): 224/ Incidenza Italia continentale: 2.3-5/ Sardegna (2011): 9.7/

4 QUADRI RM: MORFOLOGIA DELLE PLACCHE In fase iniziale di tipo lineare Modificazioni infiammatorie perivenulari In seguito assumono forma ovoidale, allungata, perpendicolari all asse maggiore dei ventricoli laterali (Dawson s fingers)

5 SEDE CARATTERISTICA Sostanza bianca periventricolare Corpo calloso Sostanza bianca pontina, periacqueduttale, cerebellare Giunzione corticomidollare degli emisferi cerebrali (c.d. fibre a U ) Nervi ottici

6 Diagnosi differenziale 1. ADEM - Encefalomielite Acuta Disseminata Malattia monofasica con prodromi di tipo virale (ad es.: febbre, vaccinazioni) 2. Vasculiti 3. Beçhet Lesioni cortico-sottocorticali che coinvolgono anche i nuclei della base ed il talamo Si associa la triade ulcere orali e genitali e uveite 4. Lesioni della sostanza bianca da invecchiamento precoce Risparmio della giunzione calloso-settale e delle fibre ad U 5. Malattia di Fabry (Deficit di a-galattosidasi A con accumulo di glicosfingolipidi nei lisosomi) Recessiva X-linked 6. Sindrome di Susac Encefalopatia - Occlusione di rami dell arteria retinica Ipoacusia. 7. Borreliosi

7 Genesi multifattoriale

8 Sympto ms Sympto ms Sympto ms Sympto ms Sympto ms Sympto ms Sympto ms Sympto ms SM: decorso clinico Relapsing remitting Secondary progressive Time Time Time Primary progressive Time Progressive-relapsing Time Time [Lublin and Reingold, Neurology 2006] Time Time

9 Patologia multiorgano

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11 EDSS La SM è una patologia a due fasi Fase 2: La progressione è indipendente dalla durata della fase 1 Finestra terapeutica Fase 1: La progressione dipende dall infiammazione Leray et al., Brain 2010 Anni dall insorgenza clinica SM Minor durata della Fase 1 Sesso maschile, maggiore età d esordio, deficit residuo dopo la prima ricaduta, un maggior numero di ricadute durante i primi 2 anni di malattia sono associati a minor durata della Fase 1 Minor durata fase 2 Deficit residuo dopo la prima ricaduta e la conversione a SM SP

12 Il trattamento precoce della SM: benefici Svariati trials clinici dimostrano che il trattamento instaurato precocemente in pazienti con sindromi suggestive di SM riduce l attività della malattia e ritarda la progressione della disabilità Trials clinici in pazienti con sindrome clinicamente isolata (CIS). Comi, Lancet 2016

13 Sclerosi multipla: evoluzione degli obiettivi della terapia Gestione dei sintomi Rallentamento della progressione di disabilità NEDA 3 Miglioramento funzionale EDSS 1 MSFC 2 Miglioramento sostenuto della disabilità IFNβ-1b IFNβ-1a SC IFNβ-1a IM GA Mitoxantrone Natalizumab Fingolimod Daclizumab Ocrelizumab Dimetilfumarato PEG-IFNβ1a SC Teriflunomide 2017 Le date si riferiscono all approvazione dei singoli farmaci nell Unione Europea. Alemtuzumab 1 Kurtzke J et al. Neurology 1983; 2 Whitaker J et al. Mult Scler 1995; 3 Havrdova E et al. Lancet Neurol 2009; 4 Phillips J et al. Mult Scler 2011.

14 Definizione di no evidence of disease activity (NEDA) No evidence of clinical disease activity NEDA was defined as: No evidence of relapses No evidence of progression No relapses No evidence of disease activity No 12-week confirmed disability progression No new/newly enlarging T2 hyperintense lesions No evidence of Gd+ lesions No evidence of T2 lesions No new Gd+ lesions No evidence of MRI disease activity Havrdová E, et al. Lancet Neurol. 2009;8:

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16 STRATEGIE TERAPEUTICHE Escalation Induction Combination

17 Approccio one size fits all : non il metodo migliore nel paziente con SMRR Il percorso terapeutico va confezionato sul singolo paziente Un approccio individuale - meglio definito come terapia personalizzata - assicura al clinico di garantire la scelta più sicura ed efficace per il paziente

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19 Costi della malattia L Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito la Sclerosi Multipla una delle malattie socialmente più costose in Italia il costo sociale annuo della SM è stato stimato in circa un miliardo e 600 milioni di euro E stato stimato un costo medio annuo per ogni persona con SM pari a circa (1,2).

20 Costi della malattia Dall'analisi dei costi emerge che la disabilità è la principale determinate delle notevoli differenze tra i sottogruppi dei pazienti. In particolare: per le persone all esordio di malattia con disabilità lieve il costo annuo è di circa di per quelle con disabilità media per coloro che si collocano nella fascia di disabilità severa, ma che ancora hanno un certo grado di autonomia, il costo è pari a circa tale costo medio annuo sale fino a quando la disabilità è causa di non autosufficienza

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22 C'è una profonda disparità di trattamento e presa in carico delle persone con SM sul territorio nazionale. Mancano linee guida e standard nazionali, si nota una accentuata separazione tra ospedale e territorio e tra sistema sanitario e servizi sociali, fortissimi sono gli squilibri tra Regioni e territori nell accesso ai farmaci, ai servizi, agli ausili. Il 70% di chi ha una disabilità grave riceve aiuto solo dalla famiglia.

23 PDTA "percorso diagnostico terapeutico assistenziale : la terminologia 1) Il termine Percorso per definire: l iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario dalla diagnosi e terapia, l iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento della presa in carico del paziente. 2) i termini Diagnostico", Terapeutico" e Assistenziale" per definire: la presa in carico totale - dalla prevenzione alla riabilitazione - della persona che ha un problema di salute gli interventi multi professionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti come quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità.

24 PDTA: perchè adottarli? La complessità di un sistema come quello sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, di continuità ed scarsa integrazione nella cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore. Si è abituati ad un analisi per funzioni, che, nel mondo sanitario, corrisponde per lo più ad un analisi per struttura ( SOC/UO) alla quale si attribuisce la responsabilità clinica ed organizzativa dello specifico momento clinico.

25 PDTA: perchè adottarli? Si deve identificare uno strumento metodologicamente standardizzato che migliori l operatività di tutte le strutture definendo: gli obiettivi singoli e quelli comuni, i ruoli di ciascuno i tempi di intervento gli ambiti di intervento e i compiti degli operatori

26 PDTA : Presa in carico del paziente con sclerosi multipla Quadro clinico complesso Disabilità a carico delle funzioni motorie e cognitive Caratteristiche e decorso differente da individuo ad individuo Necessità diverse in fasi diverse della patologia: Fase iniziale: Diagnosi Definizione delle caratteristiche individuali Impostazione di una strategia medica - Fase avanzata: Riabilitazione Assistenza medica ed infermieristica Presa in carico territoriale

27 PDTA: la normativa 1996 Legge finanziaria art.1 comma 28 -sui tetti di Spesa: i medici..conformano le proprie autonome decisioni tecniche a PDTA cooperando in tal modo al rispetto degli obiettivi di spesa DL 229/99.. Il PSN indica le linee guida ed i relativi Percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di favorire..lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale e assicurare i LEA

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29 Il committente del PDTA Il committente è il soggetto che definisce la modalità con cui intende recepire il PDTA/PIC da attuare. In linea generale dovrebbe coincidere con la massima funzione gestionale. Può corrispondere alla Regione, alla Direzione Generale Aziendale, alla Direzione Sanitaria di Presidio o Direzione di Distretto, ecc.

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32 Gruppo di Lavoro PDTA SM Calabria

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35 ATC N07XX09 Dimetilfumarato Nomi commerciali Tecfidera 240 mg Forma farmaceutica Classe di rimborsabilità Capsula rigida gastroresistente A-Nota 65; RRL Indicazioni autorizzate (AIC) Via di somministrazione Posologia Sclerosi multipla recidivante-remittente Orale mg du e volte al giorno. Dopo 7 giorni, la dose viene au mentata alla dose raccomandata di 240 mg du e volte al giorno Meccanismo d azione Attivazione del pathway del fattore di trascrizione nucleare eritroide (NFR2), downregulation delle cellule proinfiammatorie T h 1 e T h 1 7 e attivazione dei processi scavanger dei metaboliti tossici dell ossigeno. Profilo di sicurezza Effetti collaterali comuni Effetti collaterali seri o non comuni Flushing, disturbi gastrointestinali, au mento delle transaminasi, moderata linfopenia. Leucoencefalopatia multifocale progressiva. Valutazione pretrattamento Visita neurologica (con EDSS) per esami preliminari alla prescrizione del farmaco, esami del sangu e di screening, Test di Mantoux, Rx torace, Test Quantiferon (se necessario) ed eventuale visita pneumologica, eventuale visita infettivologica, eventuale visita dermatologica, eventuale test di gravidanza, emocromo, glicemia, bilirubina totale, GOT, GPT, GGT, ALP, amilasi, azotemia, creatinina, VES, β-hcg, HBV (Ag e Ab), anti HCV, anti HIV, anti VZV (IgG e IgM), TSH, esame urine ed urinocoltura, ECG, RM encefalo e midollo con e senza mdc non più vecchia di tre mesi antecedenti l inizio della terapia. Follow up Visita neurologica al 1, 3 e poi ogni tre mesi; esami sangu e 1, e poi ogni tre mesi contenenti emocromo, transaminasi, azotemia creatinina, esame urine; RM encefalo e midollo cervicale con e senza MDC ogni 6/12mesi; PEV ogni tre mesi. 11

36 ATC L04AA27 Fingolimod Nomi commerciali Forma farmaceutica Classe di rimborsabilità Indicazioni autorizzate (AIC) Gilenya 0,5 mg Capsu la rigida A-RR In monoterapia, come farmaco modificante la malattia, nella sclerosi multipla recidivante-remittente ad elevata attività nei seguenti gruppi di pazienti adulti: - Pazienti con malattia ad elevata attività nonostante un ciclo terapeutico completo ed adeguato con almeno una terapia disease modifying; - Pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente severa ad evoluzione rapida, definita da due o più recidive disabilitanti in un anno, e con 1 o più lesioni captanti gadolinio alla RM cerebrale o con un aumento significativo del carico lesionale in T2 rispetto ad una precedente RM effettuata di recente. Via di somministrazione Posologia Meccanismo d azione Orale Una capsula da 0,5 mg per via orale una volta al giorno Fingolimod fosfato, agendo come antagonista funzionale dei recettori per la sfingosina-1-fosfato (S1P) espressi sui linfociti, inibisce la capacità dei linfociti di fuoriuscire dai linfonodi, determinando ridistribuzione anzichè distruzione dei linfociti. Qu esta ridistribuzione riduce l infiltrazione dei linfociti patogeni nel sistema nervoso centrale, dove sarebbero coinvolti nell infiammazione a carico dei nervi e nel danno tissutale. Effetti collaterali comuni Bradicardia, transaminasi, linfopenia. aumento ipertensione, moderata Profilo disicurezza Effetti collaterali seri o non comuni Edema maculare, carcinoma basocellulare, linfopenia severa, infezioni (infezione primaria da varicella zooster, leucoencefalopatia multifocale progressiva- PML), blocco atrioventricolare. Valutazione pretrattamento Aumentato rischio di aborto spontaneo e malformazioni. Visita neurologica (punteggio EDSS), emocromo, glicemia, bilirubina totale, GOT, GPT, GGT, ALP, amilasi, elettroliti, azotemia, creatinina, β-hcg, HBV (Ag e Ab), anti HCV, anti HIV, anti VZV (IgG e IgM), TSH (se anormale anche ft3 ed ft4), anti TPO, esame urine ed urinocoltura, ECG, visita oculistica ed esame del fundus, visita dermatologica, RM encefalo e midollo con e senza mdc. Dopo la prima somministrazione del farmaco è necessario il monitoraggio E CG continuo e il monitoraggio della PA ogni ora, almeno per le prime sei ore; quindi valutare, in base ai parametri ECGrafici e pressori, l opportunità di proseguire il monitoraggio il giorno stesso e/o anche dopo la seconda somministrazione del farmaco. Dopo il 1 mese e quindi ogni 3 mesi dall inizio del trattamento: 14

37 Centri 1 livello Centri 2 livello AREA NORD Centro SM UO Neurologia Ospedale di Castrovillari ASP Cosenza Centro SM UO Neurologia Ospedale di Corigliano Calabro ASP Cosenza Centro SM UO Neurologia Distretto di Cosenza ASP Cosenza Centro SM UO Neurologia Ospedale Civile Annunziata AO Cosenza AREA CENTRO Centro SM UO Neurologia Ospedale Pugliese Ciaccio di Catanzaro Centro SM UO Neurologia Ospedale di Crotone Centro SM presso Clinica Neurologica Policlinico Universitario di Catanzaro Centro SM UO Neurologia Ospedale di Vibo Valentia. AREA SUD Centro SM UO Neurologia Ospedale Riuniti di Reggio Calabria 37

38 CONCLUSIONE Le persone con SM di ogni età e fase di malattia avranno garanzia di risposte tempestive, personalizzate e integrate, adeguate ai loro bisogni e aspettative di vita dal momento della diagnosi e per tutta la durata della malattia, secondo un progetto individuale condiviso, avranno chiarezza degli interlocutori cui rivolgersi e delle relative responsabilità. Avranno la garanzia di operatori adeguatamente formati sulla SM e, anche attraverso il sostegno e la valorizzazione del ruolo dei caregivers e dei familiari, saranno pienamente al centro delle scelte di cura e assistenza.

39 Tutto ciò si dovrà tradurre in: 1. Riduzione dei tempi di diagnosi. 2. Garanzia di sicurezza nella gestione della terapia. 3. Miglioramento della qualità della vita. 4. Riduzione della spesa sanitaria e dei costi sociali. 5. Riduzione della mobilità passiva.

40 Grazie per l attenzione CENTRO SCLEROSI MULTIPLA c/da Serraspiga Azienda Sanitaria Provinciale di COSENZA

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