Epatite autoimmune (EAI)

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1 Bassano del Grappa Corso MAOS 7-9 ottobre 29 EPATOPATIE AUTOIMMUNI Danilo Villalta Allergologia e Immunologia clinica DML- AOSMA Pordenone EPATOPATIE AUTOIMMUNI Epatite autoimmune (AIH) Cirrosi biliare primitiva (PBC) Colangite sclerosante primitiva (PSC) Variant syndromes colangiociti AIH & PBC PBC AIH & PSC AIH & epatiti virali PSC Epatite autoimmune De novo Overlap epatociti AIH Epatite autoimmune (EAI) NOTE EPIDEMIOLOGICHE DEFINIZIONE an unresolving, predominantly periportal hepatitis, usually with hypergammaglobulinemia and tissue autoantibodies, which is responsive to immunosuppressive therapy in most cases Incidenza annua: 1.9 per 1 * Prevalenza: 16.9 per 1 * 2.6% di tutti i trapianti in Europa 5.9% di tutti i trapianti in USA Ratio F/M: 3.6/1 Interessa tutte le età e i gruppi etnici. Second International Working Party. Los Angeles 1994 * In popolazioni del Nord Europa CLINICA 5% inizio insidioso Letargia Nausea Perdita di peso Dolenzia addominale Amenorrea, oligomenorrea Rash cutanei Artralgia, mialgia Epatomegalia, splenomegalia, edemi, ascite, encefal. (3% hanno già sviluppato cirrosi alla diagnosi; 4% ha un altra malattia autoimmune- AITD,AR,Celiachia etc). CRITERI DIAGNOSTICI DELL EPATITE AUTOIMMUNE Assenza di malattie genetiche -Normale fenotipo dell α1-antitripsina -Normale concentrazione serica di ceruloplasmina, del fegato ferro e ferritina. Assenza di infezioni virali Assenza di possibile danno epatico da farmaci o a da alcol Dati di Laboratorio Autoanticorpi -Assenza dei markers dell infezione da virus A, B, C. -Ingestione di alcol < 25 g/giorno -Non recente uso di farmaci epatotossici. -Incremento delle aminotransferasi -γ-globuline o livello delle 1.5 volte il valore normale. -ANA, ASMA o LKM1 a titolo 1:8 negli adulti e 1:2 nei bambini. -Assenza di AMA. 3-4% inizio acuto 1-2% senza segni evidenti di malattia epatica Istologia -Epatite da interfaccia -Assenza di lesioni delle vie biliari, granulomi o reperti suggestivi di altre patologie a interessamento epatico. International Autoimmune Hepatitis Group. J Hepatol 1999

2 Sistema di punteggio per la diagnosi di epatite autoimmune revisionato secondo l International Autoimmne Hepatitis Group (Alvazer F, et al. J Hepatol 1999) Interpretazione dello score Pre-trattamento EAI definita EAI probabile Post-trattamento EAI definita EAI probabile Score definito dal laboratorio: 14(17)/27 Sesso Femminile Ratio ALP:ALT < >3. γ-globuline o superiori alla norma > <1 ANA, ASMA o LKM1 > 1:8 1:8 1:4 < 1:4 Positività AMA Marcatori di epatite virale Presenti Assenti Assunzione di farmaci epatotossici Si No Consumo di alcol giornaliero < 25 g/giorno > 6 g/giorno Istologia epatica Epatite da interfaccia Rosette delle cellule epatiche Nessuna delle due Alterazioni vie biliari Altre forme Presenza di altre malattie autoimmuni Positività per altri marcatori immunologici (anti-sla, anti-actina, anti-lc1, P-ANCA) HLA DR3 o DR4 Risposta alla terapia Completa Recidive : Criteri semplificati per la diagnosi di EAI ANA o ASMA 1:4 ANA o ASMA 1:8 o LKM 1:4 o SLA pos > lim. sup. norm > 1.1 (1%) lsn Istologia epatica compatibile o tipica di EAI Assenza di epatite virale 1 punto 2 punti 1 punto 2 punti 1 o 2 punti 2 punti 6 punti: EAI probabile 7 punti: EAI definita Hennes EM et al. Hepatology 28; 48: Accuratezza diagnostica 25 EAI 193 controlli (PBC, PSC, NASH, HBV, HCV, Wilson, emocromatosi, ep.tossiche) 11 centri internazionali (Nord e Sud America; Europa, Asia 6 punti 7 punti SE (%) Hennes EM et al. Hepatology 28;48: SP (%) DIAGNOSTICA IMMUNOLOGICA Autoanticorpi EAI tipo I: ANA (~ 65%, 5% associato ad ASMA) ASMA (~ 85%, 5% associato ad ANA) SLA/LP ANCA Anti-ASGP-R Autoanticorpi EAI tipo II: LKM1 Anti-LC1 Autoanticorpi nelle EAI tipo I: ANA, anti-cromatina, anti-ena 6 5 omogeneo fine speckled Sensibilità (%) ANA-IFI ANA- ELISA dsdna Istoni ENA SS-A SS-B U1RNP Sm Scl-7 CENP-B speckled multiple nuclear dots Tozzoli R. et al. RIMeL/IJLaM26

3 ASMA Autoantigeni Microfilamenti (actina, vinculina) Filamenti intermedi (vimentina, desmina) Tubuli (tubulina) rene stomaco Stomaco Rene Fegato fegato Altri metodi per l identificazione degli AAA VSM47 Cellule embrionali di aorta di ratto Fibroblasti Fegato di ratto + falloidina Hep 2 anti f-actina ELISA Line(dot)blot Sensibilità % (EAI I+ II) cut-off 3 AU/mL.3 (SE= 6%; SP=88%) Specificità ELISA Villalta D et al. Autoimmunity 28;41(2):15-1 Sensibilità dei diversi metodi per la determinazione degli AAA con SP 95% Method SE% (CI 95%) SP% (CI 95%) PPV NPV ASMA? VGT pattern VSM 47 SMA G/T 51.5 ( ) 57.6 ( ) 95.2 ( ) 96.1 ( ) VG and VGT patterns are more reliably associated with AIH - 2% of SMA positive patients with AIH-1 lack the actin -SMA pattern, such that the absence of anti-actin SMA does not exclude the diagnosis Vergani D et al. J Hepatol 24 ELISA 45.5 ( ) 95.2 ( ) Nella pratica clinica 1. si può refertare la positività ASMA Villalta et al. Autoimmunity si può specificare che il pattern fluoroscopico è suggestivo per positività anti actina; meglio se confermato con un secondo metodo (IFI, ELISA)

4 Anticorpi anti- soluble liver antigens (SLA) e anti liver-pancreas antigen (LP) (SLA/LP) Autoantigene: UGA serine trna associated protein (selenocistein-sintetasi) Ac presenti in pazienti con EAI da soli o in associazione ad ANA e/o ASMA (3%). Marcatore SPECIFICO per EAI. Associati con HLA DR3 (DRB1* 31-DRB3* 11) Associati ad una maggiore tendenza di recidiva dopo sospensione della terapia. SLA/LP Sensibilità (% Autoanticorpi nelle EAI tipo I: SMA-IFI, SLA/LP (ELISA) SMA-IFI Tozzoli et al. RIMeL 26 SLA/LP Ac anti-recettore delle asialoglicoproteina (anti-asgp-r) ASGP-R è un recettore presente nella membrana delle cellule epatiche Gli anti-asgp-r sono presenti nella maggior parte delle EAI (tipo I e II) Gli anti-asgp-r sono presenti anche nelle epatiti virali nella CBP e in altre epatopatie (MARCATORE ASPECIFICO) Correla con l attività della malattia e il quadro istologici (MARCATORE DI ATTIVITA ) E A I C B P AST, ALT (U/L) patient 3 ( ) ALT AST ASPGR Ab May 1985 Feb 199 Apr 199 Jun 199 Jan 1991 Mar 1991 Jun 1991 Sep 199 Dec 199 Mar 1992 Dec 1993 Apr 1994 Dec 1994 Courtesy of D Roggenburk (Berlin) anti-asgpr (BI) DIAGNOSTICA IMMUNOLOGICA Autoanticorpi EAI tipo I: ANA (~ 65%, 5% associato ad ASMA) ASMA (85%) SLA/LP ANCA Anti-ASGP-R Autoanticorpi EAI tipo II: LKM1 Anti-LC1

5 - autoantigene CYP2D6 LKM1 LKM1 Strassburg and Manns. In: Autoantibodies, 2 edition 26 Zachou K et al. J Autoimm Dis 24 Kerkar et al. J Immunol 23 LKM-1 Nel mondo EAI tipo 2 = 95-98% 5. casi stimati ~ 4.75 LKM-1 + HCV ~ 1-5% 35.. casi stimati ~8.75. LKM + LKM 1 in richiesta non mirata: ~ 2 volte maggiore la probabilità che si tratti di HCV che di EAI Strassburg and Manns. In: Autoantibodies, 2 edition 26

6 Cytochrome P45 (CYP) UDP-glucuronosyltransferases (UGT) de novo Autoimmune Hepatitis (Kerkar N. et al. Lancet 1998) Strassburg C & Manns P. Autoantibodies 2 nd edition 27 Huguet S, et al. NYAS 27 de novo Autoimmune Hepatitis rene fegato Isoforms of carbonic anhydrase III: members of different glutathione S-transferase (GST) families, and subunit β1 of proteasoma. Huguet S, et al. NYAS 27 Anti-LC1 Autoantigene: Formimintranferasi-ciclodeaminasi CIRROSI BILIARE PRIMITIVA CBP Malattia epatica autoimmune caratterizzata da lesioni granulomatose non suppurative dei dotti biliari, con aumento degli enzimi gamma-glutamil transpeptidasi e fosfatasi alcalina e presenza di autoanticorpi antimitocondrio (AMA) (piruvato-deidrogenasi E2) Reperto infiammatorio a livello dei dotti biliari interlobulari e settali (5-1 µm)

7 Criteri diagnostici di PBC 1.Positività AMA 2.Aumento degli indici di colestasi (FA e γgt) per più di 6 mesi 3.Istologia 3 criteri: diagnosi certa 2 criteri: diagnosi probabile Epidemiologia -da 19 a 42 casi per milione -Valori vicini allo zero in certe nazioni asiatiche -Mai riscontrata in età pediatrica; rara sotto i 3 aa -età media di insorgenza (4-6) (range 32-72) -5% dei nuovi casi sono asintomatici -ratio F/M=1-2/1 Kaplan MM, Gershwin ME. N Eng J Med 25 fegato AMA rene AMA autoantigene 2-oxo-acid deydrogenase enzymes Fegato/stomaco Hep 2 Fegato/rene Pyruvate dehydrogenase (PDC) complex Frazioni antigeniche (subunità E2 del complesso 2-ossiacidi deidrogenasi) 1. Subunità E2 del complesso piruvico- deidrogenasi (74 kd) PDC-E2 2. Subunità E2 del complesso ossiglutarico deidrogenasi (5 kd) OGDC-E2 3. Subunità E2 catena laterale deidrogenasi acida (5 kd) BCOADC-E2 4. Subunità E1a del complesso piruvico deidrogenasi (36 kd) 5. Subunità E3BP del complesso piruvicodeidrogenasi (38 kd). Antigens - Sp 1 -Promyelocytic Leukemia antigen (PML) -Small ubiquitin-like modifier (SUMO) Multiple Nuclear Dots Sensitivity: 21-34% Specificity: 95-98% *

8 Pattern rim like/membranous Proteine del complesso nuclear pores Outer Nuclear Membrane Nuclear Pores Complex p62 RER ER Proteins Antigens Nuclear pore complex: -Nucleoporin (NUP62) -gp21 Sensitivity: 13-44% Specificity: 9-1%* Sp1 + NPC: up to 7% of AMA-negative PBC Inner Nuclear Membrane gp21 A/ B A/ B Lamin C C B Lamins A and C Nucleoplasm Kindly provided by Dr Invernizzi, Milan Lamin B Receptor B A/ C B A/ C Percentuale di mortalità dei pazienti affetti da CBP e positività anti-npc 8 NPC + (%) P <.1 NPC - Anti-NPC positivi negativi anni pazienti Studio GdS-AIA su pazienti PBC AMA negativi PBC* 251 AIH-1 36 AIH-2 12 CSP 12 Cirrosi HBV+ 9 Cirrosi HCV+ 25 ECA 14 * Diagnosi clinica e istologica Test e metodi AMA IFI rene AMA IFI HEp-2 ANA IFI HEp-2 PBC screen ELISA MIT3 ELISA gp21 ELISA Sp1 ELISA /IgM /IgA MIT3: ibrido ricombinante che esprime i 3 maggiori epitopi immunodominanti del complesso PDC (PDC-E2, OGDC-E2, BCOADC-E2) Bizzaro et al. 6th International Congress on Autoimmunity, Porto september 14, 28 MIT3 94 PBC Screen gp21 MIT3/gp21 17 AMA IFI Sp1 MIT3/Sp1 32 MIT3/gp21/Sp1 6 PBC Screen 2 Neg 2 MIT3 IgA 1 PBC 251 MIT3 8 PBC Screen + 41 gp21 8 MIT3/gp21 1 AMA IFI 98 Sp1 15 MIT3/Sp1 6 PBC Screen 57 Neg 3 MIT3 IgA 3 gp21 3

9 Colangite Sclerosante Primitiva (CSP) -malattia rara, ma forse in aumento anche per le migliorate tecniche diagnostiche (colangiografia retrograda per via endoscopica e colangiorisonanza) -flogosi estesa del sistema biliare, sia intra che extra epatico, ad evoluzione fibrosclerosante -frequente associazione con la colite ulcerosa -Più frequente nei maschi (25-45 aa) -Clinica compatibile con ostruzione biliare cronica (ittero, prurito, astenia, dimagramento; in seguito disturbi associati alla cirrosi biliare secondaria) panca Atypical P-ANCA in liver autoimmune disease.. subcellular localization of the target antigen of atypical p-anca in the nuclear envelope of myeloid cells (Terjung B et al Hepatology 1998).. 9% of atypical p-anca from patients with PSC react with a 5 kda neutrophil-specific nuclear protein of the pore complex (Terjung et al. Gastroenterology 2).. Identification of Myeloid-specific tubulin-beta isotype 5 as target antigen of antineutrophil cytoplasmic antibodies in autoimmune liver disorders ( Terjung B et al Hepatology 25).. Tubulin-beta isotype 5 shows a high structural homology with FtsZ, an intestnal bacterial cell division protein Algoritmo diagnostico nelle epatopatie autoimmuni ANA ASMA LKM-1 AMA SLA/LP ANCA Se positivo Se positivo Preferibile definire Eccezioni: se quadro actin - like MND sp1 Rim like gp21 Se negativi Se positivo, conferma con metodo IB o ELISA Se positivo, Se positivo conferma con metodo IB o ELISA Se positivo Se esami negativi e forte sospetto clinico di epatopatia autoimmune, ricerca anti-lc1 in IFI + IB o ELISA e AMA-M2 in IB o ELISA Association between AIH and other autoimmune diseases AITD IDDM APECED (APS 1) AR Celiac disease (CD) crude prevalence rate: CD in AIH = 63.8 per 1 (95% CI, ) CD in GP = 4.9 per 1 (95% CI, ) Villalta et al. J Clin Lab Anal 25;19:6-1