LA RESPONSABILITÀ GIURIDICA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE. Dr. Guido Rispoli, Procuratore della Repubblica Bolzano, Italia

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1 LA RESPONSABILITÀ GIURIDICA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 1

2 TIPI DI RESPONSABILITA Responsabilità penale Responsabilità civile Responsabilità erariale 2

3 Veste pubblicistica, anche se non esclusiva, del medico di medicina generale Obblighi derivanti da tale veste pubblicistica nei confronti dell Amministrazione della Giustizia Obblighi derivanti nei confronti dell Amministrazione della Giustizia derivanti dall esercizio di professione sanitaria Reati ipotizzabili in relazione alla veste di pubblico ufficiale Colpa medica RESPONSABILITÀ PENALE La rilevanza della tematica del Consenso informato 3

4 MMG QUALE PUBBLICO UFFICIALE - Il Medico di Medicina Generale convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale/Provinciale svolge una pubblica funzione amministrativa e, quindi, assume la veste di PUBBLICO UFFICIALE? - La definizione di PUBBLICA FUNZIONE AMMINISTRATIVA è contenuta all art. 357 comma 2 c.p.: la funzione amministrativa disciplinata a) da norme di diritto pubblico e b) da atti autoritativi e caratterizzata dalla 1) formazione e dalla 2) manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di 3) poteri autoritativi o 4) certificativi - La definizione di SERVIZIO PUBBLICO è contenuta, invece, all art. 358 comma 2 c.p.: un attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione ma caratterizzata dalla 1) mancanza dei poteri tipici di quest ultima e 2) con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale 4 4

5 - La Giurisprudenza già a far data dalla sentenza delle Sezioni Unite Penali della Cassazione nr di data è consolidata nel ritenere il MMG quale PUBBLICO UFFICIALE: - in quanto partecipa delle funzioni pubbliche che l USL svolge per il tramite della struttura privata mediante la convenzione. Egli, quindi, concorre a formare ed a manifestare la volontà della Pubblica Amministrazione in materia di pubblica assistenza sanitaria, esercitando poteri autoritativi in sua vece nonché poteri certificativi. - Orientamento ribadito dalla giurisprudenza successiva della Corte di Cassazione. Tra le tante vedasi la sentenza n di data della Sezione 6 della Cassazione penale: - in quanto svolge una tipica attività amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico in relazione alle prestazioni cui il cittadino ha diritto nell ambito del servizio pubblico sanitario. 5 5

6 MMG QUALE LIBERO PROFESSIONISTA Il medico di medicina generale può anche svolgere attività professionale privata (ad esempio nella redazione di un certificato per idoneità all attività sportiva non agonistica). In questo caso svolge un attività da libero professionista, del tutto estranea ai compiti pubblici connessi alla pubblica funzione e senza determinare alcun impegno di spesa pubblica. Agli effetti della legge penale i privati che esercitano una professione sanitaria sono considerati persone che esercitano un servizio di pubblica necessità (art. 359 comma 1 nr. 1) c.p.). 6 6

7 OBBLIGHI DERIVANTI DALLA VESTE DI PUBBLICO UFFICIALE NEI CONFRONTI DELLA AMMINISTRAZIONE DELLA GIUSTIZIA Art. 331 c.p.p.: Se nell esercizio o a causa delle sue funzioni ha notizia di un reato perseguibile di ufficio deve farne, senza ritardo, denuncia per iscritto, anche quando non sia individuata la persona alla quale il reato è attribuito, al Pubblico Ministero o a un Ufficiale di polizia giudiziaria. Per sapere quello che deve essere il CONTENUTO DELLA DENUNCIA si veda nel dettaglio l art. 332 c.p.p. -Art. 361 c.p.: -In caso di omissione o ritardo della denuncia si rende responsabile del reato di omessa denuncia di reato, punito, per i pubblici ufficiali, con la multa da 30 a

8 OBBLIGHI DERIVANTI DALL ESERCIZIO DI PROFESSIONE SANITARIA NEI CONFRONTI DELLA AMMINISTRAZIONE DELLA GIUSTIZIA - Art. 334 c.p.p.: Chi ha l obbligo del referto deve farlo pervenire entro 48 ore o, se vi è pericolo nel ritardo, immediatamente, al pubblico ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria del luogo in cui ha prestato la propria opera o assistenza ovvero, in loro mancanza, all ufficiale di polizia giudiziaria più vicino. - Nel secondo comma dell art. 334 c.p.p. viene specificato il CONTENUTO DEL REFERTO. - Art. 365 c.p.: Chiunque, avendo nell esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto pel quale si debba procedere d ufficio omette o ritarda di riferirne all Autorità indicata nell art. 361 c.p., è punito con la multa fino a 516. Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale. 8 8

9 REATI IPOTIZZABILI NELLA VESTE DI PUBBLICO UFFICIALE Reati contro la P.A. (artt. da 314 a 335 bis c.p.): - Peculato (art. 314) - Concussione (art. 317) - Corruzione nelle sue varie forme (artt ) - Abuso d ufficio (art. 323) - Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio (art. 326) - Rifiuto di atti d ufficio. Omissione (art. 328) 9

10 REATO DI RIFIUTO DI ATTI D UFFICIO IN PARTICOLARE Art. 328 comma 1 c.p. Il pubblico ufficiale o l incaricato di pubblico servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica o di ordine pubblico o di igiene e sanità deve essere computo senza ritardo è punito con la reclusione da sei mesi a due anni Non qualsiasi rifiuto integra reato. La norma parla, infatti, di: rifiuta un atto del suo ufficio che per ragioni di.sanità deve essere compiuto senza ritardo Deve ricorrere un emergenza di natura oggettiva rappresentativa di un urgenza sostanziale di fronte alla quale l ingiustificata inosservanza assurga univocamente a diniego dell atto dovuto Il problema della richiesta di visita domiciliare. La POSIZIONE DI GARANZIA del MMG rispetto al paziente 10

11 REATI IPOTIZZABILI NELLA VESTE DI PUBBLICO UFFICIALE Reati di FALSO (artt. da 476 a 481 c.p.): - Distinzione falso MATERIALE (nelle specie di contraffazione e alterazione) e falso IDEOLOGICO (documento genuino nella sua essenza materiale, ma falso nel suo contenuto ideale). - Rilevante la distinzione dell atto oggetto di FALSO: a) atto pubblico; b) certificati o autorizzazioni amministrative; c) certificati medici privi di rilevanza amministrativa Distinzione atto pubblico - certificato: E atto pubblico quello che documenta un fatto che il pubblico ufficiale ha direttamente compiuto o che è avvenuto alla sua presenza ovvero manifestazioni di volontà del pubblico ufficiale 11

12 COLPA MEDICA Art. 589 c.p. Chiunque cagiona per colpa la morte di una persona è punito con le reclusione da sei mesi a cinque anni Art. 590 c.p. Chiunque cagiona ad altri per colpa una lesione personale è punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a 309. Se la lesione è grave la pena è della reclusione da uno a sei mesi o della multa da 123 a 619 ; se è gravissima, della reclusione da tre mesi a due anni o della multa da 309 a Il delitto è punibile a querela della persona offesa 12

13 NOTE PROCEDURALI Procedibilità (d ufficio omicidio colposo; a querela lesioni personali). Querela: tre mesi non dal momento della consapevolezza della patologia, bensì da quello della consapevolezza della possibilità della derivazione da colpa medica. Competenza del Tribunale Monocratico anche per il reato di lesioni personali colpose. Possibilità per il paziente di costituirsi di parte civile e di richiedere il risarcimento dei danni subiti (morale, patrimoniale, biologico). 13

14 ELEMENTI COSTITUTIVI LA COLPA MEDICA FATTO o Elemento oggettivo COLPA o Elemento soggettivo 14

15 FATTO 1. Condotta azione ovvero omissione 2. Evento morte ovvero lesione personale del paziente 3. Nesso di causalità il dato che collega l evento alla condotta 15

16 LA CONDOTTA 1. Azione Movimento del corpo del soggetto (con arti, parole o sguardo); 2. Omissione Il non fare una azione che si ha il dovere giuridico di compiere (quindi una essenza normativa); 16

17 L EVENTO Il risultato della condotta, il suo effetto naturale ovvero fisiologico. Nei reati di colpa medica: la morte ovvero le lesioni personali del paziente 17

18 IL NESSO CASUALE Due elementi: a) il MMG con la sua condotta, attiva od omissiva, ha posto in essere una condizione necessaria dell evento (si fa ricorso a leggi statistiche e scientifiche dette di copertura ), senza la quale, cioè, l evento non si sarebbe verificato; b) l evento non sia dovuto al verificarsi di fattori eccezionali (che rappresentano una serie causale del tutto autonoma e da sola sufficiente) che possono essere preesistenti, simultanei ovvero sopravvenuti (es: infarto od emorragia cerebrale che subentrano, in via del tutto autonoma ed indipendente, ad un attività sanitaria errata); La causalità in caso di OMISSIONE a) Obbligo giuridico di evitare l evento, la cd. posizione di garanzia ; b) Controllo di resistenza con un giudizio controfattuale articolato secondo un periodo ipotetico dell irrealtà (se.allora.) ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell evento; c) L evento con alto grado di credibilità razionale o di probabilità logica, facendo ricorso alle ricordate leggi statistiche e scientifiche di copertura, non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. 18

19 LA COLPA Definizione art. 43 comma 3 c.p.: E colposo o contro l intenzione quando l evento, anche se preveduto, non è voluto dall agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline Colpa generica negligenza o imprudenza o imperizia; Colpa specifica inosservanza di leggi, regolamenti ordini o discipline; Elementi caratterizzanti: 1.Un comportamento attribuibile al volere; 2.La mancanza di quella volontà dell evento che caratterizza il dolo; 19

20 Imprudenza avventatezza; Negligenza trascuratezza; Imperizia insufficiente preparazione o inettitudine; N.B.: Il medico deve sempre attenersi a regole di massima diligenza e prudenza, considerata la natura dei beni affidati alla sua cura, quali la vita o la salute costituzionalmente e penalmente protetti. delle persone, N.B.: Quanto alla perizia, il contenuto è rappresentato, da un lato, dalle leges artis comuni a qualsiasi ramo della professione medica (la medicina di base), dall altro, dalle regole di condotta specifiche del settore di specializzazione di appartenenza (il cd. agente modello del settore specialistico di riferimento ). Inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline inosservanza delle regole di condotta statuite dalle Autorità. 20

21 Art. 3 L n. 189: L esercente le professioni sanitarie che nello svolgimento delle proprie attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l obbligo di cui all art c.c.. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo Non rilevano a tal fine le linee guida frutto di scelte totalmente economicistiche, né quelle obsolete o inefficaci, ma solo quelle virtuose, scientificamente accreditate e costantemente aggiornate. La nuova disciplina rileva soltanto nell ambito dell IMPERIZIA, non quando si discuta di imprudenza o negligenza. 21

22 LA RILEVANZA DEL CONSENSO INFORMATO La salute è un diritto fondamentale dell individuo tutelato dall art. 32 comma 1 Costituzione. Il consenso del paziente costituisce, pertanto, un presupposto di liceità del trattamento. Eccezioni: lo stato di necessità (pericolo attuale di un danno grave alla persona) ed il consenso presunto (una situazione di incapacità non provvisoria). Il consenso deve essere informato, cioè espresso a seguito di una informazione completa da parte del medico dei possibili effetti negativi della terapia o dell intervento chirurgico. In assenza di consenso informato il medico risponde: - a titolo di dolo se l intervento è stato effettuato in assenza di qualsiasi necessità ovvero per scopi esclusivamente scientifici; - a titolo di colpa se l esito dell intervento è infausto; - disciplinarmente se l esito dell intervento è fausto (quando cioè dallo stesso è derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute del paziente). 22

23 RESPONSABILITÀ CIVILE RESPONSABILITA CONTRATTUALE DANNO RISARCIBILE POSIZIONE DELL ASL 23

24 RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE Il MMG quando viene consultato dal paziente contrae con lo stesso un negozio giuridico che si definisce CONTRATTO D OPERA INTELLETTUALE, disciplinato dagli artt e ss. e 2229 e ss. del Codice Civile. L oggetto del contratto è l esercizio di una attività tecnicamente qualificata. L obbligazione che ne deriva è un OBBLIGAZIONE DI MEZZI e non di risultato. Il medico s impegna, infatti, a prestare le cure necessarie e non a guarire il paziente. Nell adempimento dell obbligazione deve essere diligente. La DILIGENZA, trattandosi di esercizio di un attività professionale, deve valutarsi con riguardo alla natura dell attività esercitata (art c.c.). Il medico, tenuto conto della natura dei beni affidati alla sua cura - la vita o la salute delle persone, costituzionalmente e penalmente protetti - deve sempre attenersi a REGOLE DI MASSIMA DILIGENZA E PRUDENZA. Quanto alla PERIZIA il contenuto è rappresentato, da un lato, dalle leges artis comuni a qualsiasi ramo della professione medica (la medicina di base), dall altro, dalle regole di condotta specifiche del settore di specializzazione di appartenenza (il cd. agente modello del settore specialistico di riferimento ). 24

25 RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE Se non esegue esattamente la prestazione dovuta il medico è tenuto al RISARCIMENTO DEL DANNO, a meno che provi che l inadempimento è stato determinato da IMPOSSIBILITA DELLA PRESTAZIONE DERIVANTE DA CAUSA A LUI NON IMPUTABILE (art c.c.). Dal punto di vista probatorio il paziente deve dimostrare solo di aver subito un danno riconducibile causalmente all attività del sanitario. E onere del sanitario provare, invece, il DIFETTO DI COLPA nel proprio operato. Nella RESPONSABILITA EXTRACONTRATTUALE, invece, è onere di chi lamenta il danno provare, oltre al nesso di causalità, anche la colpa del danneggiante. In caso di responsabilità contrattuale il diritto al risarcimento è sottoposto al TERMINE PRESCRIZIONALE QUINQUENNALE 25

26 DANNO RISARCIBILE DANNO PATRIMONIALE nelle due voci di cui all art c.c.: Danno emergente (l esborso economico che è stato necessario per eliminare il danno). Lucro cessante (il mancato guadagno derivante dal danno). Purché siano conseguenza immediata e diretta dell inadempimento. In caso di responsabilità contrattuale il diritto al risarcimento è sottoposto al TERMINE PRESCRIZIONALE QUINQUENNALE DANNO NON PATRIMONIALE Se il fatto integra un REATO il MMG è tenuto a risarcire anche il danno non patrimoniale, detto anche DANNO MORALE: la pecunia doloris, cioè la sofferenza provocata dal reato. DANNO BIOLOGICO Individuato dalla Corte Costituzionale con le sentenze nnr. 87 e 88 del 1979 come di diretta derivazione dall art. 32 della Costituzione. Va inteso come MENOMAZIONE PSICOFISICA del soggetto avuto riguardo alla sua VITA DI RELAZIONE, intesa anche nelle componenti non economiche ma biologiche, sociali, culturali ed estetiche 26

27 POSIZIONE DELL A.S.L. La Giurisprudenza esclude una responsabilità dell A.S.L. ex art c.c., per i danni provocati da un MMG. Il rapporto intercorrente, infatti, tra il MMG e l ASL, pur sostanziandosi nella prestazione di un opera professionale che ha i connotati della collaborazione coordinata e continuativa, non è caratterizzato da controllo da parte dell ASL circa il contenuto o la qualità della prestazione stessa, né può essere definito di pubblico impiego. 27

28 RESPONSABILITÀ ERARIALE Anche il MMG può essere assoggettato alla giurisdizione della Corte dei Conti in virtù del rapporto di servizio che lo lega all Amministrazione sanitaria in ragione, quindi, del rapporto di convenzionamento. Mentre un tempo la giurisdizione contabile si esercitava solo nei confronti di dipendenti pubblici legati da rapporto di impiego, oggi la giurisprudenza ha progressivamente esteso tale giurisdizione a tutti coloro che si inseriscano con un certo carattere di stabilità nei processi decisionali ed esecutivi della P.A. 28

29 CASI DI POSSIBILE RESPONSABILITÀ ERARIALE Iperprescrittività di farmaci rispetto alle linee guida impartite dall amministrazione sanitaria che risulti ingiustificata ed ingiustificabile in relazione alle effettive patologie dei pazienti. Prescrizione di medicinali fittizi ad ignari pazienti per lucrare illeciti rimborsi a carico del SSN. Rilascio di falsi certificati medici in occasione di visite fiscali che comportano per l amministrazione sanitaria l erogazione di trattamenti di malattia a fronte di inesistenti patologie 29