GLI ASCESSI E LE FISTOLE ANORETTALI

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1 GLI ASCESSI E LE FISTOLE ANORETTALI Dott. P. Sileri, Dott.ssa L. Franceschilli U.O. Chirurgia Generale (Dir. Prof. A. Gaspari), Università Tor Vergata - Roma 1. Definizione Le sepsi perianali sono infezioni comuni che originano comunemente dalle ghiandole presenti nelle cripte colonnari localizzate a livello della linea dentata e che normalmente raggiungono lo sfintere interno. Altre cause meno frequenti di sepsi anorettali sono elencate nella tabella I. Tra queste spiccano le malattie infiammatorie intestinali, i traumi, le infezioni da micobatteri o funghi, e le neoplasie. La tabella II mostra le cause di fistole retto-vaginali. In caso di ascesso, in circa 1/3 dei casi può essere identificata un fistola. Tabella I: Possibili cause di fistole od ascessi anorettali. Malattia di Crohn Carcinoma rettale Carcinoma anale Tubercolosi Actinomicosi Danno da radiazioni Trauma Corpi estranei Immudeficienza acquisita o secondaria Diabete Tabella II: cause di fistole retto-vaginali 1

2 Trauma ostetrico Malattia di Crohn Neoplasie (retto, ano, vulva, vagina, ematologiche). Danno da radiazioni Trauma (corpi estranei, chirurgia) Congenita Infettiva (criptoghiadolare, infezione ghiandola del Bartolini, tubercolosi, linfogranuloma venereo) 2. Clinica delle sepsi perianali Gli ascessi perianali si presentano nelle stesse modalità di ascessi presenti in altri distretti corporei ed includono i 4 segni tipici descritti da Celso: rubor, tumor, calor e dolor. Anche la functio laesa (ad esempio l incapacità a sedersi) e comunemente presente non raramente associato febbre, a volte con brivido e malessere generale. All esame obiettivo e presente eritema e gonfiore. A volte l ascesso può spontaneamente drenarsi all esterno ed il paziente si presenta con fuoriuscita di pus. In caso di fistola e presente sanguinamento, secrezione mucosa, mista o purulenta. Non raramente si tratta di pazienti che presentano un orifizio fistoloso secernente da diversi anni. I paziente può presentarsi con un asceso a causa della chiusura del tramite fistoloso esterno. In caso di fistola retto vaginale la paziente può presentare il classico passaggio di aria o feci in vagina. Altri sintomi possono essere la secrezione purulenta, vaginiti ricorrenti o la presenza di secrezioni maleodoranti. 3. Classificazione e diagnosi La classificazione degli ascessi e delle fistole anorettali delinea la presentazione della sepsi e ne detta il trattamento medico chirurgico. Un paziente senza o con scarsi sintomi dovrebbe essere osservato piuttosto che operato. 2

3 3.1 Ascessi Gli ascessi sono classificati a seconda dello spazio anatomico dove si sviluppano: perianali, ischioanali (o rettali), sopraelevatori o intersfinterici. Altri ascessi sono gli ascessi sottomucosi e gli ascessi postanali. Gli ascessi perianali sono i più comuni ed insieme agli ischioanali rappresentano oltre il 90% degli ascessi. Gli ascessi interfinterici rappresentano il 2-5% degli ascessi e sono quelli che più facilmente si accompagnano a fistola e recidivano. Gli ascessi situati al di sopra del piano degli elevatori hanno un incidenza pari al 2.5-9% e possono essere secondari ad infezioni provenienti dalle pelvi. In tutti i casi l esame obiettivo consente di evidenziare un area fluttuante, dolente ricoperta da cute iperemica e di stabilirne l anatomia. In caso di ascessi al di sopra del piano degli elevatori o intersfinterici e possibile che non via siano manifestazioni a livello perianale. Possono essere presenti sintomi urinari, dolore rettale molto forte (specialmente durante sforzi come la defecazione, la tosse o semplicemente lo stare seduti) accompagnato a febbre con brividi ed a volte malessere generale. L anamnesi può rivelare episodi simili in precedenza o la inefficacia del trattamento antibiotico. Il paziente viene visitato in ambulatorio in posizione di Sims. L ispezione consente di evidenziare l area infiammata e la palpazione di identificar e definire i limiti dell ascesso. In caso di dubbi sulla presenza o meno di un ascesso rispetto a tessuto flemmonoso, può essere utile inserire un ago di grosso calibro ed aspirare con una siringa per confermare la diagnosi. L esame digitale consente di apprezzare una tumefazioni morbida fluttuante a livello dell ampolla rettale (ascesso al di sopra degli elevatori) o al livello del canale anorettale ( ascesso intersfinterico). Tuttavia in alcuni casi non e possibile eseguire una esplorazione digitale del retto causa del forte dolore. Un esame anoscopico od una sigmoidoscopia non sono necessari. In caso di ascessi recidici o complessi sono indicati esami strumentali quali l ecografia, la TC pelvica, o la RMN. 3

4 3.2 Fistole Le fistole sono classificate in 4 categorie maggiori a secondo del rapporto con l apparato sfinteriale anorettale: intersfinteriche, tran sfinteriche, soprasfinteriche ed extrasfinteriche. Si definiscono fistole complesse, le fistole che si accompagnano ad un più elevato rischio di incontinenza. Più dettagliatamente sono fistole complesse quelle il cui tramite interessa tra il 30 ed il 50% dello sfintere esterno, se sono anteriori nella donna, se presentano tramiti multipli, se il paziente presenta incontinenza preoperatoria, in caso di irradiazione locale, in caso di malattia di Crohn. Dopo un drenaggio di un ascesso, il rischio di presentare una fistola è pari al 30-50%. il sospetto di un fistola nasce se: a) la fistola guarisce spontaneamente ed i paziente non presenta ulteriori sintomi; b) l ascesso guarisce per poi ripresentarsi a distanza di tempo; c)l ascesso guarisce, ma rimane un orifizio fistoloso cronicamente secernente materiale sieroso, sanguinolento o siero-purulento. Solitamente il paziente presenta secrezione, dolore, gonfiore o sanguinamento. Dopo la raccolta dell anamnesi e la valutazione della continenza anale mediante uno score validato il paziente viene visitato in posizione di Sims. L esame fisico rivela un orifizio di circa 2-3 mm a livello della cute perianale. La cute circostante appare indurata e può essere apprezzabile il tramite fistoloso come una corda ispessita, fibrotica tra l orifizio esterno e il canale anale. A volte la digito pressione di tale tramite evoca dolore. I tragitto di tale tramite e spesso regolato dalla legge di Goodsall (se l orifizio esterno è anteriore il tragitto del tramite e corto e direttamente radiale). A volte l orifizio esterno può temporaneamente chiudersi ed il paziente presentarsi con un ascesso. Si procede perciò ad anoscopia a meno che i paziente non presenti vivo dolore. Mediante uno specillo e possibile identificare l orifizio interno di fistole semplici senza troppo fastidio per paziente. 4

5 In caso sospetto di fistola con la vulva o la vagina, in presenza di un esame rettale negativo si procede a riempimento del retto con blue di metilene lasciando un tampone nella vagina per evidenziarne l eventuale passaggio. Alternativamente sarà necessaria un esplorazione del retto in anestesia in sala operatoria. Indagini strumentali. Una rettosigmoidoscopia può escludere la presenza di orifizi fistolosi interni più alti. La colonscopia e necessaria in caso di malattia infiammatoria intestinale, in caso di multiple fistole recidivanti, o in casi di sospetto di malattia infiammatoria intestinale. Fistulografia: sempre più in disuso. Può avere un ruolo in caso di fistole plurirecidive dopo fallimento nell individuare l orifizio interno durante l esplorazione chirurgica. L accuratezza varia dal 16 al 48% con percentuali di falsi positivi pari al 10%. Ecografia anorettale: Non necessaria per il trattamento della maggior parte delle fistole. Necessaria sonda a 360 da 7 o 10 MHz. Possono essere usate sonde 2d o 3D. La specificità nell identificazione di una fistola intersfinterica varia dall 81-93% e la sensibilità dall 83-95%. In caso di fistola transfinterica la specificità è pari al 70-95% e la sensibilità al 72-94%. La concordanza tra ecografia e chirurgia nell identificazione del tramite primario e pari al 81%, nell identificazione dei tramiti secondari e pari al 67-76%, mentre nell identificazione dell orifizio interno e pari all 86%. Tomografia Computerizzata (TC): raramente necessaria. Utile nella valutazione dei tessuti infiammatori perirettali in pazienti con morbo di Crohn. Secondo la letteratura in grado di identificare la fistola nel 24% dei pazienti, un ascesso nel 66% e alterazioni infiammatorie diffuse nel 80%. Risonanza Magnetica: raramente necessaria per fistole complesse. La letteratura indica una concordanza tra RM e chirurgia nell identificazione del tramite fistoloso primitivo pari al 85-90%, una concordanza del 81-91% per i tramiti 5

6 fistolosi secondari, del 94.3% per l identificazione del piano in caso di ascessi a ferro di cavallo e dell 80% nell identificazione del tramite esterno. In previsione di un intervento chirurgico, in casi di fistole complesse si procede a manometria anorettale. Nel sospetto di malattia infiammatoria intestinale od in pazienti al di sopra dei 50 anni si procede a pancolonscopia diagnostica. In tutti gli altri casi una rettoscopia ambulatoriale o preoperatoria sarà sufficiente. 4. Terapia 4.1 Ascessi perianali a) Medica. In genere gli antibiotici offrono poco nel trattamento degli ascessi o delle fistole anorettali. La copertura antibiotica non e indicata in pazienti immucompetenti o altrimenti in buone condizione generali. Possono risultare utili in casi di un ascesso ben drenato o nel consolidare un intervento chirurgico soprattutto in caso di cellulite residua. Sono invece necessari in pazienti immunodepressi, diabetici, ed in pazienti con protesi cardiache o malformazioni cardiache. Gli antibiotici di comune uso sono: Metronidazolo 250 mg x 3 volte al giorno per 10 giorni, oppure fluorochinolonici al dosaggio di 500 mg 2 volte al giorno per 10 giorni. La durata del trattamento può variare al variare dei sintomi. Inoltre il tipo di trattamento può essere guidato dall antibiogramma. b) Chirurgica. Il trattamento consiste nel drenaggio dell ascesso che può essere eseguito in ambulatorio, in emergenza al pronto soccorso o in sala operatoria. L ascesso deve essere drenato il prima possibile e prima che diventi francamente fluttuante. La maggior parte degni ascessi perianali o ischioanali possono essere drenati durante la prima visita in ambulatorio. Si procede ad incisione a livello della superficie cutanea più sottile al di sopra dell ascesso. Piccole incisioni devo 6

7 essere evitate ed è preferibile una incisione ellittica larga ovvero una incisione a croce. Non e necessaria l anestesia locale. E necessario inviare il materiale purulento per culture microbiologiche sia per aerobi che per anaerobi. In caso di ascessi molto voluminosi, di ascessi recidivi o complessi, in pazienti immunodepressi o diabetici, di ascessi intersfinterici o ascessi al di sopra del piano degli elevatori il drenaggio deve essere eseguito in sala operatoria. In caso di ricovero il work-up include: emocromo con formula, elettroliti, prove di funzionalità epatica e renale. Si esegue di routine un elettrocardiogramma. Una radiografia del torace viene eseguita in pazienti con età superiore a 60 o con affezioni dimostrate del tratto respiratorio. Tutti i pazienti eseguono un clistere preoperatorio. Non e necessaria la depilazione. L anestesia locale spesso non e sufficiente a causa dell ambiente acido dell infezione ed e consigliabile una anestesia locale con sedazione, una anestesia regionale o generale. La scelta del tipo dell anestesia deve includere: fattori legati all ascesso (dimensioni, sede) e fattori legati al paziente (età, ansietà del paziente, e rischi generali). Ascessi sottomucosi: anestesia locale. Drenaggio attraverso il retto. Ascessi perianali: anestesia locale quando possibile. Incisione e drenaggio. Se e presente una fistola è indicata la fistulotomia. La cavità viene zaffata con garza iodoformica o, se ampia, viene lasciato un drenaggio secondo Pezzer. Ascessi ischio rettali: anestesia locale quando possibile. Trattati come gli ascessi perianali. Se voluminoso è necessari a anestesia locale associata a sedazione ovvero loco-regionale. Se è presente coinvolgimento dello spazio anale profondo posteriore od anteriore o se e presente un ascesso a ferro di cavallo si procede ad eseguire incisioni multiple. Nel maschio un ascesso dello spazio profondo anteriore o posteriore viene trattato con fistulotomia sulla linea mediana. Nella donna si inserisce un setone al fine di conservare le fibre muscolari. Ascessi a ferro di cavallo vanno trattati drenando la spazio postanale mediante incisioni bilaterali negli spazi ischio rettali. 7

8 Ascessi intersfinterici: sfinterotomia interna a livello dell ascesso. Ascessi al di sopra del piano degli elevatori: il trattamento dipende dall origine. Se secondari da estensione cefalica di sepsi perianali o ischiorettali si procede a sfinterotomia interna e drenaggio della cavità della cavità ascessuale nel retto. Se di origine pelvica si procede a drenaggio dal retto dalla fossa ischio rettale o a drenaggio TC guidato trans-addominale. Se si tratta di ascessi complessi si procede a formazione di ileostomia o colostomia specialmente in pazienti con malattie infiammatoria intestinale. La creazione di una stomia richiede il ricovero. Il work-up operatorio è il medesimo già descritto. Può essere eseguita per via laparoscopia o laparotomica. Si associa sempre l esplorazione locale dell ascesso e, quando possibile, il suo drenaggio e curettage. In tutti i casi il liquido purulento viene inviato per esame microbiologico. In caso di ascessi ricorrenti o di dubbi diagnostici è sempre indicato inviare frammenti di tessuto per esame istologico definitivo. Postoperatorio: La cavità asessuale viene zaffata per favorire l emostasi ma non e obbligatorio. Può essere lasciato un catetere nella cavità asessuale. Non e necessaria terapia antibiotica per ascessi non complicati. Indicata in caso di valvulopatia cardiaca, immunosoppressione, cellulite e diabete. L antibioticoterapia viene continuata nel postoperatorio per 5-10 giorni. Nel postoperatorio il paziente deve eseguire medicazioni giornaliere e bidet frequenti. L uso di lassativi e indicato per ridurre lo sforzo defecatorio. Il paziente viene visitato in ambulatorialmente dopo 3 e 7 giorni dalla procedura. Successivamente viene visitato a secondo del decorso clinico. In caso di recidiva o formazione di fistola il paziente viene sottoposto ad esplorazione anale in anestesia. 8

9 Se viene creata una stomia il paziente verrà dimesso appena la canalizzazione sarà ottimale e lo stato infettivo sotto controllo. Il paziente viene valutato in ambulatorio 1 settimana dopo la dimissione ed i successivi controlli verranno programmati in base al decorso. 4.2 Fistole perianali (semplici, complesse ed associate a malattia di Crohn) Il trattamento chirurgico dipende dall anatomia della fistola. In linea generale vanno trattate solo le fistole sintomatiche. La fistulectomia e oramai in disuso tranne nel caso sia utile per ottenere materiale per esame istologico. L intervento deve essere eseguito in regime di ricovero diurno quando possibile. Il paziente rimane a digiuno dalla sera precedente. Prima dell intervento si procede a clistere evacuativo. La depilazione non e necessaria. Il catetere vescicale non è necessario. Il paziente può essere operato in posizione prona o in posizione litotomica in anestesia locale, loco regionale o profonda. In caso di fistole complesse si ritiene necessaria l anestesia loco-regionale o la generale. In tutti i casi il work-up preoperatorio e analogo a quello descritto per gli ascessi. Fistole semplici (sottomucose, intersfinteriche, transfinteriche basse): identificazione del tramite fistoloso e fistulotomia (insuccesso pari al 2-7% e danno funzionale pari allo 0-17%) oppure curettage del tramite più iniezione del tramite con colla di fibrina (successo pari al 60-70% senza rischio di incontinenza). Fistole complesse: curettage e iniezione di colla di fibrina nel tramite (successo dal 14 al 60%), flap di avanzamento di mucosa rettale (successo del 55-98%, incontinenza fino al 12%), inserzione di setone di drenaggio o di sezione (successo del %, incontinenza del 2-26%). In fistole transfinteriche alte od in pazienti con aumentato rischio di incontinenza l inserzione di setone di drenaggio rappresenta la scelta più sicura. 9

10 Fistole nel morbo di Crohn: la terapia iniziale deve mirare a controllare la malattia nel retto. In caso di sepsi attiva il trattamento deve mirare ad ottenere un adeguato drenaggio del pus con il minimo rischio di incontinenza. In caso di malattia prossimale concomitante, andrà trattata consensualmente al fine di ridurre la diarrea. Dal 12 al 39% dei pazienti con malattia Crohn perianale necessiterà di proctectomia. Il trattamento in caso di sola malattia perianale con retto macroscopicamente normale segue il trattamento delle fistole classiche. Fistole asintomatiche non vanno trattate. Fistole semplici e tran sfinteriche basse: fistulotomia (successo pari al %, incontinenza 0-12%). Fistole complesse: inserzione di setone di drenaggio al fine impedire la chiusura dell orifizio esterno (48-100% dei casi, rediviva del 30%); oppure possono essere trattate con setone di sezione. In caso di fistole complesse si procede a flap di avanzamento solo se la mucosa del retto appare macroscopicamente normale (successo pari al 50-75%, se fistola retto vaginale pari al 40-50%). Fistola retto vaginale: prima della riparazione e necessario che l infezione locale sia controllata. In caso di fistola secondaria a trauma bisognerà attendere che l infiammazione residua scompaia (3-6 mesi). In caso di fistola da radiazioni sarà necessaria una diversione fecale per 12 mesi prima di procede alla riparazione. E sempre necessaria una manometria anorettale. Se fistole superficiale: fistulotomia. Se fistola profonda con muscolo al suo interno: flap di avanzamento endorettale. Necessaria preparazione intestinale completa. Necessario catetere vescicale per 24 ore. Intervento eseguito in posizione prona o litotomica. Anestesia loco regionale o profonda. In alternativa chiusura del tramite dopo drenaggio di almeno 6 settimane con colla di fibrina. Raramente indicata episioproctotomia per difetti anteriori e quando coesiste incontinenza fecale. 10

11 Se orifizio fistoloso largo (>2.5cm) o se la parete anteriore del retto e particolarmente infiammata o cicatriziale, o in caso di precedenti flap di avanzamento falliti flap di avanzamento rettale circolare (Sleeve). In questo caso la preparazione e simile alla precedente. In caso di malattia rettale severa (ulcere, stenosi, fistola e morbo di Crohn perianale) e indicata terapia conservativa con antibiotici, drenaggi, steroidi ed immunosoppressori. In caso di fallimento: diversione fecale (Ileostomia, colostomia o proctocolectomia) Risultati generali La fistulotomia raggiunge normalmente percentuali di guarigione vicine al 100% entro le 12 settimane con basso rischio di incontinenza (<5%). L inserzione di setone consente la guarigione nel 50-90% dei casi. In caso di setone con sezione progressiva dei tessuti la percentuale di insuccesso (inefficacia/recidiva) è pari allo 0-17% dei casi (solitamente intono al 5%) con in rischio di incontinenza pari allo 0-25% per il gas, tra lo 0 ed il 17% per le feci e fino al 40% per il liquidi. Il flap di avanzamento presenta percentuali di successo fino al 90% per fistole di origine cripto ghiandolare e tra il 50-70% per le fistole associate a malattia di crohn Condizioni particolari Fistole complesse, plurirecidive o sepsi perianali gravissime: necessaria creazione di una stomia. Malattia di Crohn severa, non controllabile localmente: proctectomia. Irradiazione: la percentuale di successo con trattamenti descritti e molto bassa. Necessaria spesso la creazione di stomia e l utilizzo di flap muscolari vascolarizzati (muscolo gracile, bulbo cavernoso, retto addominale) da interporre la vagina ed il retto. 11

12 Fistole alte: localizzate tra retto alto e fornice vaginale posteriore. Approccio trans addominale o approccio mediante incisione perineale profonda o tran sfinterica (York-Masson), chiusura della fistola ed interposizione di omento. Rarissima la necessita di resezione anteriore del retto. Fistole soprasfinteriche: inserzione di setone quando lo solo lo sfintere interno ed una porzione superficiale dello sfintere esterno verranno sezionate dal setone. Altrimenti si procede a drenaggio, curettage escissione del tramite e flap di avanzamento endorettale. Fistole in pazienti con HIV: necessario stabilire stato della malattia. I pazienti con malattia avanzata avranno percentuali di insuccesso molto elevate. 5. Bibliografia - A.J. Malouf, G.N. Buchanan, E.A. Carapeti, S. Rao, R.J. Guy, E. Westcott et al., A prospective audit of fistola in ano at St. Mark s hospital. Colorectal Disease, 2000; 4: Belliveau P, Anal Fistula (Chapter 5), In: Fazio VW, Delaney CP, Church JM: Current Therapy in Colon and Rectal Surgery, 2 nd edition, Elsevier Mosby, Cintron JR, Park JJ, Orsay CP et al. Repair of fistulas-in-ano using autologous fibrin tissue adhesive. Dis Colon Rectum 1999; 42: Diamant NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999; 116: Dwarkasing S, Hussein SM, Hop WC, Krestin GP. Anovaginal fistulas: evaluation with endoanal MR imaging. Radiology, 2004; 231(1): Eisenhammer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum 1966; 9: Halverson AL, Hull TL, Fazio VW, et al. Repair of recurrent rectovaginal fistulas. Surgery, 2001;130:

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