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1 TERAPIA RADIOMETABOLICA ASPETTI ASSISTENZIALI Il RUOLO dell INFERMIERE nella GESTIONE del PAZIENTE Maria Marsico e Marisa Ugolotti Infermiere di Terapia Radiometabolica e Medicina Nucleare

2 TRATTAMENTI CON 131 I Il trattamento con 131 I, in base alla patologia trattata e all attività somministrata, può avvenire: 1. In ambulatorio presso il Servizio di Medicina Nucleare (piano 1 -blocco 1 di salita n 2-colore n azzurro) ) per l ipertiroidismo con dosi di 5-16 mci ( MBq) 2. In regime di ricovero presso la Sezione di Terapia Metabolica(piano 0-blocco di salita n 2-colore n azzurro) per il Carcinoma Tiroideo o Metastasi Iodocaptanti con dosi di mci ( MBq)

3 GESTIONE DEGLI APPUNTAMENTI E l infermiere che programma e fissa gli appuntamenti per entrambi i tipi di trattamento tramite un apposito planning L appuntamento per il trattamento: - viene richiesto telefonicamente al n (lunedì-venerd venerdì h ) dal Centro Endocrinologico (o Medico) che segue il paziente - viene concordato in base alla disponibilità del Servizio, alle indicazioni del medico che richiede il trattamento e alle esigenze del paziente.

4 GESTIONE DEGLI APPUNTAMENTI Qualsiasi variazione degli appuntamenti deve essere concordata con l infermiere l e soprattutto in caso di annullamento questo deve essere comunicato tempestivamente. Se il paziente da trattare presenta condizioni psico-fisiche o cliniche particolari (es.patologie psichiatriche, pazienti dializzati, allettati, non udenti, ecc.) deve essere segnalato al momento della prenotazione.

5 1 - IL TRATTAMENTO AMBULATORIALE DELL IPERTIROIDISMO con 131 I Il Medico o Centro che programma il trattamento deve attenersi al Protocollo Operativo, concordato con il nostro Servizio sotto il profilo: Clinico Informativo Il protocollo operativo viene inviato ai Medici e ai Centri Endocrinologici afferenti dopo ogni periodica revisione.

6 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA AMBULATORIALE con 131 I PREVEDE: GIORNO 14 dalla SOMMINISTRAZIONE Esecuzione da parte dell endocrinologo endocrinologo inviante di: ft3, ft4, TSH, creatinina, emocromo, es. urine completo, test t di gravidanza, ECG, Scintigrafia Tiroidea (o recente), Ecografia del l collo, Agoaspirato (su noduli solidi freddi alla scintigrafia). Sospensione di: farmaci, disinfettanti, colluttori e dentifrici iodati, prodotti erboristici (es. alghe marine), cosmetici iodati (es. Somatoline) ) e indagini radiologiche con mezzo di contrasto iodato. Inizio dieta ipoiodica (no sale iodato, pesce di mare, latte e derivati) E infatti di fondamentale importanza ridurre il pool iodico corporeo reo per aumentare l aviditl avidità del tessuto tiroideo allo iodio radioattivo.

7 SOSPENSIONE DI SOSTANZE IODATE Nella tabella vengono riportate le sostanze con un contenuto di iodio elevato da evitare per i tempi corrispondenti.

8 DIETA IPOIODICA Nella tabella sono riportati gli alimenti contenenti iodio, in quantità variabile: - i più ricchi, di cui se ne sconsiglia l uso, l sono il sale iodato e il pesce di mare - di altri alimenti, come uova, carne rossa, latte e derivati è opportuno ridurne il consumo.

9 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA AMBULATORIALE con 131 I GIORNO 77 dalla SOMMINISTRAZIONE Il paziente si presenta in accettazione presso il Servizio di Medicina Nucleare con richiesta del Medico Curante o del D.H. di provenienza per: -visita medica pre-trattamento(cod.2817) -determinazione della ioduria(cod.5075) La ioduria valuta l entitl entità del pool iodico corporeo; valori < 50 mcg/dl sono la verifica ottimale di un corretto atteggiamento amento di riduzione dell apporto iodico da parte del paziente. Il paziente deve avere con sé s : -la documentazione clinica -gli esami eseguiti recentemente

10 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA AMBULATORIALE con 131 I Durante la permanenza nel Servizio, l infermiera: l - raccoglie un campione di urine per la determinazione della ioduria - illustra e consegna la brochure informativa sulle Norme Comportamentali da osservare durante e dopo il trattamento. In seguito il paziente viene fatto accomodare nello studio medico per la Visita dove il Medico: - spiega le finalità e la modalità del trattamento - valuta la documentazione del paziente, conferma il trattamento e stabilisce l attivitl attività di 131 I da somministrare - informa il paziente e chiede il consenso al trattamento (consenso( informato)

11 BROCHURE INFORMATIVA per TRATTAMENTO AMBULATORIALE con 131 I

12 BROCHURE INFORMATIVA per TRATTAMENTO AMBULATORIALE con 131 I

13 BROCHURE INFORMATIVA per TRATTAMENTO AMBULATORIALE con 131 I

14 CONSENSO INFORMATO al TRATTAMENTO

15 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA AMBULATORIALE con 131 I GIORNO 66 dalla SOMMINISTRAZIONE STOP alla terapia con farmaci antitiroidei (metimazolo, propylthiourilacile) In alcuni casi, secondo il giudizio Medico, la sospensione può p avvenire in tempi diversi. GIORNO 0: SOMMINISTRAZIONE Il paziente si presenta a digiuno alle h 9 all accettazione accettazione del Servizio di Medicina Nucleare con richieste per: trattamento con radioiodio (cod.7943), ft3 e test di gravidanza anza se necessario L infermiere esegue il prelievo ematico e il test di gravidanza.

16 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA AMBULATORIALE con 131 I SOMMINISTRAZIONE Il Medico, in collaborazione con il TSRM, somministra la capsula di 131 I (previa visione del test di gravidanza) con un po d acqua. Il paziente potrà tornare al proprio domicilio e dovrà mantenere il digiuno per 2 ore. Nei giorni seguenti il paziente dovrà attenersi alle norme di comportamento radioprotezionistico precedentemente consegnate. Per i successivi controlli e l eventuale l ripresa della terapia con metimazolo o propylthiouracile,, il paziente è indirizzato entro 7 giorni all Endocrinologo o Centro Endocrinologico referente.

17 2 - TERAPIA con 131 I in REGIME DI RICOVERO per il trattamento del CARCINOMA TIROIDEO Viene somministrata un attivit attività di mci: si impone quindi, nel rispetto dei limiti del D.Lgs 187/2000, l isolamentol per 2-33 giorni in stanze protette della Sezione di Terapia Radiometabolica (la radioattività presente all interno del corpo deve scendere ai livelli ammessi dalla normativa di legge per consentire la dimissione) Scopi della terapia: 1. Ablativo cioè distruzione di eventuale tessuto tiroideo residuo dopo tiroidectomia totale per permettere l impiego l della tireoglobulina come marker tumorale. ( PRIMO RICOVERO). Ed inoltre: a. Distruggere eventuali cellule neoplastiche presenti nel tessuto residuo, riducendo la possibilità di recidive. b. Distruggere ed identificare eventuali metastasi. 2. Distruzione di metastasi da carcinoma tiroideo ( RICOVERI SUCCESSIVI)

18 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA con 131 I in REGIME di RICOVERO Deve essere seguito scrupolosamente dal Medico o Centro che invia il paziente per il trattamento.

19 PREVEDE: PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA con 131 I in REGIME di RICOVERO GIORNO 28 dalla SOMMINISTRAZIONE STOP alla terapia con tiroxina (Eutirox( Eutirox). GIORNO 14 dalla SOMMINISTRAZIONE Esecuzione da parte dell Endocrinologo inviante di: TSH, tireoglobulina, Ab anti Tg, creatinina, Ca, P, emocromo, esame urine completo, test di gravidanza, ecografia del collo (meglio se eseguita durante sospensione della terapia o comunque recente) Sospensione di: farmaci, disinfettanti, colluttori e dentifrici iodati, prodotti erboristici (es. alghe marine), cosmetici iodati(es. Somatoline) ) e indagini radiologiche con mezzo di contrasto iodato. Inizio dieta ipoiodica (no sale iodato, pesce di mare) E infatti di fondamentale importanza ridurre il pool iodico corporeo reo per aumentare l aviditl avidità del tessuto tiroideo allo iodio radioattivo.

20 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA con 131 I in REGIME di RICOVERO GIORNO 7(o 10) dalla SOMMINISTRAZIONE Il paziente si presenta all orario comunicato in accettazione presso il Servizio di Medicina Nucleare con richiesta del Medico Curante o del D.H. di provenienza per: -Visita Medica Pre-trattamento (cod.2817) -determinazione della ioduria (cod.5075) Il paziente deve portare i referti degli esami eseguiti recentemente e copia dell esame istologico eseguito durante tiroidectomia ( e se possibile descrizione dell intervento). Ai pazienti che devono fare trattamento ablativo verrà eseguita Scintigrafia Tiroidea con 99m Tc per il calcolo del volume residuo tiroideo (per stabilire dose terapeutica).

21 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA con 131 I in REGIME di RICOVERO Durante la permanenza nel Servizio l infermiera: l - raccoglie un campione di urine per la determinazione della ioduria - illustra e consegna la brochure informativa sulle Norme Comportamentali da osservare durante e dopo il ricovero. In seguito il paziente viene fatto accomodare nello studio per r la Visita dove il Medico: - spiega le finalità e la modalità del trattamento - valuta la documentazione del paziente, conferma il trattamento e stabilisce l attivitl attività di 131 I da somministrare - informa il paziente e chiede il consenso al trattamento (consenso( informato) e, nei casi di trattamento delle metastasi, il consenso informato all utilizzo del Litio Carbonato

22 BROCHURE INFORMATIVA per TERAPIA in REGIME di RICOVERO

23 CONSENSO INFORMATO al TRATTAMENTO nel CARCINOMA TIROIDEO

24 CONSENSO INFORMATO per TERAPIA con LITIO CARBONATO (solo ca non ablativo)

25 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA con 131 I in REGIME di RICOVERO GIORNO 0 SOMMINISTRAZIONE (lunedì-mercoled mercoledì ) Ricovero presso la Sezione di Terapia Radiometabolica (con tessera sanitaria e codice fiscale) se il ricovero è fissato: -alle h 8 occorre il digiuno -alle h 10,30 non occorre il digiuno (leggera colazione ore prima) Al momento del ricovero saranno effettuati: -test di gravidanza, TSH, Tg, Ab anti Tg Somministrazione della capsula di 131 I da parte del Medico Nucleare in collaborazione con il TSRM e Fisica Sanitaria Dopo la 48 a ora, ripresa della terapia sostitutiva con levotiroxina 50 mcg/die da incrementare, come da indicazione dell Endocrinologo, a cui verrà indirizzato il paziente.

26 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA con 131 I in REGIME di RICOVERO GIORNO +2 dalla SOMMINISTRAZIONE DIMISSIONE Solo in pochi casi la degenza può prolungarsi di qualche giorno, in relazione a persistenza di livelli elevati di radioattività.. Al paziente viene consegnata la lettera di dimissione con la segnalazione dell attivit attività somministrata, da consegnare al Centro o al Medico inviante. La copia degli esami ormonali eseguiti durante il ricovero saranno spediti in secondo tempo, con la copia del referto del whole body (vedi oltre).

27 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA con 131 I in REGIME di RICOVERO GIORNO +8 dalla SOMMINISTRAZIONE Il paziente si presenta presso il Servizio di Medicina Nucleare per effettuare Scintigrafia whole body (no digiuno, no richiesta, intestino pulito). I pazienti provenienti da sedi lontane potranno effettuare l esame l presso il Centro più vicino al proprio domicilio; in tal caso il referto dell indagine (con documentazione fotografica) dovrà essere spedito in tempi brevi al nostro Centro per la chiusura della pratica di ricovero.

28 PROTOCOLLO OPERATIVO per TERAPIA con 131 I in REGIME di RICOVERO Nei giorni seguenti il paziente dovrà attenersi alle norme di comportamento radioprotezionistico precedentemente consegnate. Per i successivi controlli e la messa a punto della terapia sostitutiva con levotiroxina il paziente è indirizzato entro 7 giorni all Endocrinologo o Centro Endocrinologico referente.

29 TERAPIA CON ZEVALIN Viene praticata a pazienti con LNH diffuso a grandi cellule B, ricaduti o refrattari, non candidabili al Trapianto di Midollo Osseo. Avviene in regime di ricovero nella Sezione di Terapia Radiometabolica in collaborazione con l Ematologo: l Prima somministrazione di Rituximab e.v. 7 giorni prima presso il DH Ematologico. Il paziente viene ricoverato nella Sezione di Terapia Metabolica il mercoledì pomeriggio dove viene eseguito emocromo con formula e posizionato catetere venoso periferico. Il giovedì avviene la somministrazione di Zevalin e.v. preceduta da: -infusione di Clorfenamina e.v.(trimeton Trimeton) ) 1 fl.. in fis cc( 20 min) -infusione di Rituximab e.v.(mabthera Mabthera) ) in fis.500 cc in 2 ore in pompa

30 TERAPIA CON ZEVALIN All accesso venoso viene collegata un rubinetto a 3 vie dove verrà raccordata la siringa contenente Zevalin da iniettare (10 minuti). L infermiere dovrà seguire lo schema di infusione del Rituximab preparato dall Ematologia che prevede: Rilevazione e registrazione di PA, FC, e TA ed eventuali sintomi ogni 30 minuti. Aumento della velocità d infusione ogni 30 minuti, come da schema, sino al termine della fleboclisi. La dimissione avverrà il giorno successivo e il paziente verrà indirizzato al Centro Ematologico di provenienza per la programmazione dei controlli ed eventuali problemi.

31 RADIOSINOVIORTESI del GINOCCHIO CON Y 90 Terapia impiegata nei processi flogistici articolari (ad es.artrite reumatoide, sinovite, cisti di Baker, altre artopatie). Può essere praticata ad entrambe le ginocchia in una sola seduta. La procedura avviene in collaborazione col Reumatologo, solitamente il venerdì pomeriggio, nel Servizio di Medicina Nucleare in regime ambulatoriale o di DH. La terapia non può essere praticata a bambini, giovani, donne gravide o che allattano e pazienti con distruzione dell osso periarticolare.

32 RADIOSINOVIORTESI del GINOCCHIO CON Y 90 PROCEDURA: 1. Disinfezione della cute del ginocchio con disinfettante iodato. 2. Il Medico Reumatologo: -posiziona l ago l e aspira l eventuale l versamento articolare (o lavaggio). 3. Il Medico di Medicina Nucleare: -inietta 7,4 MBq di Tc 99m colloidale (2 cc) -successivamente inietta 185 MBq di Y 90 (1,3-2 2 cc) -subito dopo inietta 1 flacone di Metilprednisolone 40 mg (Depo- Medrol) ) diluito in 5 cc di fisiologica -rimuove l ago. l

33 RADIOSINOVIORTESI del GINOCCHIO CON Y L infermiere disinfetta la zona, applica medicazione sterile pronta e una fasciatura semirigida (per 2 gg.). 5. Il TSRM esegue 2 rilevazioni scintigrafiche del ginocchio (anteriore e laterale) per controllare l iniezione l corretta del radiofarmaco. 6. La medicazione e il bendaggio dovranno essere rimosse dopo 2-33 giorni. In caso di problemi il paziente è indirizzato al Reumatologo che lo segue. E possibile ripetere il trattamento dopo 3-66 mesi.

34 Nucleare? Sì, grazie!