LABORATORIO STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLO

LABORATORIO STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLO SVILUPPO LINGUISTICO, MNESTICO E DELLE FUNZIONI EDUCATIVE La valutazione del linguaggio a.a. 2010-2011 Dott.ssa Paola Zanchi

I DISTURBI DEL LINGUAGGIO Cosa succede quando il linguaggio non si sviluppa/ si sviluppa in modo atipico?

I BAMBINI CON RITARDO DI LINGUAGGIO (LATE TALKERS, LT) Prima di parlare di DSL parliamo di LT Definizione di LT: b/i nei quali la comparsa del linguaggio è ritardata rispetto ai coetanei e che presentano un vocabolario espressivo inferiore o uguale al 10 percentile a 24 m e/o assenza di linguaggio combinatorio a 30 m, pur non presentando problemi sensomotori, cognitivi, relazionali (Thal, Reilly, 1997; Chilosi, Cipriani, Fapore, 2002) Quante parole? Meno di 50 a 24 m (Rescorla, 1987)

Circa l 8% dei b italiani produce meno di 50 parole a 24 m. I LT sono a rischio per successivi problemi specifici del linguaggio o dell apprendimento (Bishop, Edmunson, 1987; Rescorla, Schwartz, 1990; Thal, Bates, 1998; Boscolo, Ratner, Rescorl, 2002). Il ritardo di linguaggio è uno tra i motivi più frequenti di consultazione clinica in età prescolare, ma continua ad essere trattato dai servizi scolastici e assistenziali come una condizione omogenea, transitoria e a prognosi favorevole Se non parla parlerà

I BAMBINI LT POSSONO ESSERE DISTINTI IN Truly late: b che non recuperano il ritardo di linguaggio e sviluppano successivamente un DSL Late bloomers: bambini che recuperano il ritardo di linguaggio entro l età scolare (ritardo transitorio: recupero entro i 30-40 m; recupero tardivo: entro i 4 aa)

INDICI PREDITTIVI PRECOCI DI SVILUPPO ATIPICO Thal e Tobias (1991; 1992): i b che recuperano possono essere discriminati per la capacità di comprensione del linguaggio e per l uso dei gesti Paul (2000): esistono 3 fattori altamente predittivi: status socio-economico delle famiglie; uso della comunicazione; abilità motorie del bambino. Fasolo e D Odorico (2002): diverso grado di utilizzo della comunicazione gestuale a 20 m che può essere rappresentativo di un diverso grado di maturità della funzione simbolica.

Chilosi et al. (2002): gli indici predittivi variano a seconda dell età: 24-30 m: livello di comprensione e compromissione lessicale; Da 36 m: livello di sviluppo grammaticale i b con ritardo recettivo/espressivo (evoluzione in DSL più probabile) sono caratterizzati da una difficoltà di processazione dell input verbale, mentre i b con deficit limitato agli aspetti produttivi (ritardi transitori) hanno una difficoltà nei meccanismi di codifica in output in cui è coinvolta la WM verbale

Majorano, D Odorico e Fasolo Studio condotto su 13 b LT (6 late bloomers e 7 truly late) confrontati con b di pari età cronologica a sviluppo tipico e b di pari sviluppo lessicale (più piccoli cronologicamente) I LT producono meno parole diverse rispetto ai coetanei con sv tipico I Tl producono un numero maggiore di enunciati preverbali rispetto ai b con sv tipico di età inferiore I LT producono un numero inferiore di enunciati di lallazione variata rispetto ai b con sv tipico I Tl producono anche un numero minore di lallazioni canoniche rispetto ai b a sv tipico di età inferiore e un maggior numero di vocalizzazioni semplici

Emerge un ruolo fondamentale del sistema fonetico emergente: i LT, soprattutto i Tl, sembrano utilizzare un numero molto limitato di fonemi e avrebbero un livello di complessità sillabica inferiore, anche rispetto ai b di età inferiore e di pari sv lessicale

Bambino non produce sillabe nella lallazione Non utilizza il feedback che deriva dall ascoltare le proprie stesse produzioni e non si sensibilizza a riconoscere le stesse forme nell ambiente linguistico quando sono prodotte da altri Un bambino che parla poco rende sempre minore l attivazione linguistica che il caregiver ha durante l interazione

COSA OSSERVARE IN ETÀ PRESCOLARE? 3 anni Difficoltà di comprensione Assenza di linguaggio ( non parla, parlerà ) Linguaggio incomprensibile Frase telegrafica: senza articoli, preposizioni ( mamma gioca me ) Linguaggio a scatti

Inventario fonetico limitato a pochi suoni Presenza sistematica di un suono (TATO=gatto, dado, salto.) Presenza di processi fonologici insoliti o idiosincratici NO: NAIE=grande, CIE=scrive, Sì: CALA:scala, CELLINO: uccellino

4 anni Difficoltà di comprensione Frase telegrafica Frase compromessa (scorretto uso di articoli, preposizioni.) METTO LO GIOCO DELLA SCATOLA Difficoltà nell uso di flessionali verbali I BAMBINI MANGIA LA PIZZA Persistenza di processi fonologici: NO: CIMENA per cinema CAPPA per scarpa BABANA per banana..

Presenza di dislalie (accettabile ancora l assenza di R,GL,SC,Z sonora, vengono acquisiti per ultimi) SI : LANA per rana FOIA per foglia SIMMIA per scimmia SAMPA per zampa Assenza dell abilità narrativa

5 anni Difficoltà di comprensione linguistica Inventario fonetico incompleto (quasi completo?) Presenza di processi fonologici Difficoltà di strutturazione morfosintattica Assenza o difficoltà nella competenza narrativa Assenza o difficoltà nelle competenze metafonologiche

INTERVENTO PRECOCE Monitoraggio attento dello sviluppo del linguaggio con controlli ravvicinati (2-3 m) Fornire indicazioni ai genitori per incrementare il grado di responsività e la qualità delle interazioni comunicative con il loro bambino far progredire le abilità del bambino impedendo che si consolidino e che diventino un disturbo alla scuola dell infanzia e primaria

IL PROGRAMMA INTERACT PER LT Intervento e prevenzione per b dai 24 ai 30 m circa Interattivo: si applica alla coppia caregiver/bambino in interazione Naturalistico: rispetta le caratteristiche naturali di sviluppo del linguaggio Tutoriale: sostegno allo sviluppo linguistico del b Empatico: utilizza e stimola la comunicazione affettiva Reciproco: centramento sul bambino che porta ad uno scambio paritario Attivo: situazioni dinamiche che sollecitano la comunicazione attiva Comunicativo: supporta la comunicazione nelle sue varie modalità Tuning (sintonizzato): l adulto si pone in sintonia con il comportamento e l iniziativa del bambino

OBIETTIVI Far conoscere ed acquisire ai genitori le strategie che promuovono la comunicazione e il linguaggio del bambino Sviluppare nel genitore la capacità di rilevare i progressi del bambino Aiutare e sostenere i bambino nello sviluppo lessicale e sintattico

ESEMPI DI STRATEGIE Centrarsi sul bambino e seguire il suo interesse Parlare con un ritmo lento Rispettare i turni nella conversazione, lasciando al bambino il tempo di prendere la parola e di finire il suo enunciato Cogliere e confermare (rinforzo) i successi comunicativi Fare domande aperte Semplificare il linguaggio Ripetere le frasi Denominare in modo contingente

Imitare ed espandere le produzioni del bambino Ristrutturare Aiutare a raccontare eventi

DISTURBO SPECIFICO DEL LINGUAGGIO Definizioni e classificazioni

ICD-10 Inserisce i DSL in: Mental and Behavioural Disorders (F00-F99) Disorders of Psychological Development (F80-F89)

F80 DISTURBI SPECIFICI DELL ELOQUIO E DEL LINGUAGGIO Condizioni in cui l acquisizione delle normali abilità linguistiche è disturbata sin dai primi stadi dello sviluppo e nelle quali non sono direttamente riscontrabili alterazioni neurologiche o anomalie nei meccanismi fisiologici della parola, deficit sensoriali, ritardo mentale o fattori ambientali. Ai DSL sono spesso associati altri problemi, come difficoltà nella lettura e nella scrittura, nelle relazioni interpersonali e difficoltà di tipo emotivo e comportamentale

F80.0 DISTURBO SPECIFICO DELL ARTICOLAZIONE DELL ELOQUIO È una condizione in cui l uso dei suoni verbali è inappropriato rispetto sia all età cronologica, sia all età mentale, ma in cui vi è un normale sviluppo delle abilità lessicali e grammaticali

F80.1 DISTURBO DEL LINGUAGGIO ESPRESSIVO Si tratta di un disturbo specifico evolutivo in cui la capacità del bambino di esprimersi tramite il linguaggio è marcatamente al di sotto del livello atteso per la sua età mentale, ma in cui la comprensione del linguaggio è nei limiti normali. Vi possono essere o meno anomalie nell articolazione

F80.2 DISTURBO DEL LINGUAGGIO RECETTIVO Si tratta di un disturbo evolutivo specifico caratterizzato da un deficit più o meno grave della comprensione verbale. In tutti i casi anche l espressione del linguaggio è marcatamente disturbata e sono frequenti le anormalità nella produzione dei suoni verbali.

F80.3 AFASIA ACQUISITA CON EPILESSIA (SINDROME DI LANDAU-KLEFFNER) Viene così definita una condizione in cui un bambino, con normale sviluppo linguistico, perde la capacità di comprensione e di espressione del linguaggio, ma conserva l intelligenza generale. L esordio è tipicamente tra i 3 e i 7 anni; la perdita del linguaggio si associa a caratteristiche anomalie elettroencefalografiche, evidenti soprattutto nel sonno, e in molti casi a crisi epilettiche

OSSERVAZIONI CRITICHE (GILARDONE ET AL., 2008) Il disturbo di articolazione dell eloquio rimanda a problemi di ordine effettorio (legata a deficit dello strumento periferico), pertanto ha poco senso il suo inserimento in ambito linguistico specifico; Scorretto definire recettivo un disordine che viene poi descritto sottolineando il fatto che anche l espressione del linguaggio è marcatamente disturbata ; meglio sarebbe definire queste forme come miste o globali; L inserimento della sd di Landau-Kleffner sembra una forzatura in quanto le chiare anomalie dell EEG e la frequente presenza di manifestazioni comiziali rende il quadro poco inscrivibile in un area di disturbi specifici o primari (infatti il DSM-IV non inserisce questa patologia fra i DSL)

DSM-IV-TR Inserisce i DSL fra i Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell infanzia, nella fanciullezza o nell adolescenza DISTURBI DELLA COMUNICAZIONE

DISTURBO DELL ESPRESSIONE DEL LINGUAGGIO A. i punteggi ottenuti con le misurazioni standardizzate somministrate individualmente dello sviluppo della espressione del linguaggio sono sostanzialmente inferiori rispetto a quelli ottenuti dalle misurazioni standardizzate sia dell abilità intellettiva non verbale che dello sviluppo della ricezione del linguaggio. L anomalia può manifestarsi clinicamente con sintomi che includono un vocabolario notevolmente limitato, errori di coniugazione dei verbi, difficoltà nel ricordare parole o nel comporre frasi di lunghezza e di complessità adeguata al livello di sviluppo.

B. le difficoltà di espressione del linguaggio interferiscono con i risultati scolastici o lavorativi e con la comunicazione sociale. C. non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Misto della Espressione e della Ricezione del Linguaggio o per un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo D. se sono presenti Ritardo Mentale, un deficit D. se sono presenti Ritardo Mentale, un deficit motorio della parola o un deficit sensoriale, oppure una deprivazione ambientale, le difficoltà di linguaggio vanno al di là di quelle di solito associate con questi problemi.

DISTURBO MISTO DELLA ESPRESSIONE E DELLA RICEZIONE DEL LINGUAGGIO A. i punteggi ottenuti con una batteria di misurazioni standardizzate, somministrate individualmente, dello sviluppo sia della ricezione che dell espressione del linguaggio sono sostanzialmente al di sotto di quelli ottenuti da misurazioni standardizzate della capacità intellettiva non verbale. I sintomi includono quelli del Disturbo della Espressione del Linguaggio così come difficoltà a capire parole, frasi, o tipi specifici di parole, come termini spaziali.

DISTURBO DELLA FONAZIONE A. incapacità ad usare i suoni dell eloquio attesi in base al livello di sviluppo, e adeguati all età e alla lingua (per es., errori nella produzione, nell uso, nella rappresentazione o nell organizzazione dei suoni, come, ma non solo, sostituzione di un suono per un altro [uso del /t/ al posto del suono /k/] oppure omissioni di suoni come consonanti finali)

BALBUZIE A. un anomalia del normale fluire e della cadenza dell eloquio (inadeguati per l età del soggetto) caratterizzata dal frequente manifestarsi di uno o più dei seguenti elementi: 1. Ripetizioni di suoni e di sillabe 2. Prolungamento di suoni 3. Interiezioni 4. Interruzioni di parole (cioè, pause del discorso colmate o non colmate) 5. Circonlocuzioni (sostituzione di parole per evitare parole problematiche) 6. Parole emesse con eccessiva tensione fisica 7. Ripetizione di intere parole monosillabiche

LIMITI DELLE CLASSIFICAZIONI Validità a fini clinici ed epidemiologici Limiti: eccessiva semplificazione, non tengono conto che, all interno di ciascuna categoria, si possono trovare deficit linguistici molto diversi per grado e tipologia

TASSONOMIA DI RAPIN E ALLEN (1983; RAPIN, 1996) Ispirata a criteri clinico-linguistici Pone l attenzione su sintomi di disordine linguistico che interessano il livello conversazionale pragmatico (DD con disordini dello spettro autistico)

DISTURBI MISTI RECETTIVI/ESPRESSIVI Agnosia verbale uditiva: grave deficit di comprensione e di decoding fonologico, con conseguente severo deficit espressivo. Si tratta di bambini con linguaggio espressivo assente o produzione verbale fortemente ridotta. Le difficoltà gravi di decodifica verbale ricorrono più spesso nei bambini autistici rispetto ai bambini con DSL Sindrome da deficit fonologico/sintattico: variante più frequente di disordine linguistico. Espressione caratterizzata da enunciati brevi e spesso non grammaticali, la fonologia è deficitaria e il vocabolario notevolmente ridotto, mentre la comprensione è in genere meglio conservata.

DISTURBI ESPRESSIVI (COMPRENSIONE NORMALE O QUASI) Disprassia verbale: eloquio ipofluente, per difficoltà più o meno gravi di programmazione articolatoria, errori fonologici erratici, dissociazione automatico/volontaria Disordine da deficit di programmazione fonologica: sottotipo fluente, errori per lo più stabili, produzione talvolta inintelligibile.

DISTURBI DA DEFICIT NEI PROCESSI DI INTEGRAZIONE CENTRALE Disordine da deficit lessicale: deficit più o meno severo di accesso e/o recupero lessicale. La produzione spontanea è migliore rispetto al linguaggio dialogico, ma la formulazione del discorso e la comprensione di enunciati complessi sono inadeguate. Quadro che ricorre sia nei DSL che nei DGS Disordine da deficit semantico-pragmatico: verbosità con difficoltà di comprensione, frequenti problemi di recupero lessicale, bizzarie nel contenuto e nell uso del linguaggio. Sono le capacità conversazionali ad essere alterate (difficoltà ad iniziare e a mantenere il dialogo, incapacità di rispettare i turni, scarsa aderenza al contesto, tendenza a deviare il tema della conversazione). È il disturbo prevalente nei bambini autistici

CHILOSI E CIPRIANI (2002) Studio condotto su 180 b con DSL Utilizzano un sistema di classificazione a due vie basato su: Caratteristiche del profilo linguistico in accordo con le tipologie previste da ICD-10 e DSM (DSL fonologico, DSL espressivo, DSL espressivorecettivo) Gravità, valutata in termini di estensione (numero di aree linguistiche colpite) ed entità del disturbo (gradi di compromissione di ogni singola area linguistica)

INDIVIDUANO 4 RAGGRUPPAMENTI SINDROMICI 1. Disturbo fonologico isolato Massima incidenza in età prescolare Prevalenza nei maschi Elevata familiarità per DSL e/o DSA Bassa incidenza di ritardo nello sviluppo motorio Assenza di episodi convulsivi e anomalie EEG Incidenza di pregressa patologia dell apparato uditivo in oltre 1/3 dei bambini

2. Ritardo specifico espressivo Massima incidenza in età prescolare Prevalenza nei maschi Familiarità per DSL e DSA elevata ma minore rispetto a disturbo fonologico isolato Bassa incidenza di ritardo di sviluppo motorio, di anomalie EEG e di episodi convulsivi Minore incidenza di pregressa patologia dell apparato uditivo

3. Disturbo specifico espressivo Incidenza maggiore in età scolare Prevalenza nei maschi Elevata familiarità per DSL e DSA Maggiore incidenza di ritardo nello sviluppo motorio, anomalie EEG ed episodi convulsivi rispetto ai due precedenti Pregressa patologia dell apparato uditivo presente in circa 1/3 dei bambini

4. Disturbo specifico recettivo-espressivo massima incidenza in età scolare Prevalenza nei maschi, seppur in misura minore rispetto ai tre precedenti Minore frequenza di familiarità per DSL e DSA Riscontro frequente di ritardo nello sviluppo motorio e di segni di immaturità nella motricità fine Massima incidenza, rispetto agli altri sottotipi, di episodi convulsivi e di anomali EEG. Incidenza di pregressa patologia dell apparato uditivo in oltre 1/3 dei b.

GILARDONE, CASETTA, LUCIANI (2007) DSL di tipo fonologico: compromissione del sistema fonologico in bambini che presentano una sostanziale adeguatezza a livello semanticolessicale e morfologico-sintattico (possiedono un vocabolario sufficientemente ricco sia in produzione che in comprensione e sono in grado di strutturare una frase in modo corretto e adeguato per l età anagrafica.

DSL di tipo complesso espressivo: maggiore compromissione dei canali espressivi rispetto al tipo precedente che coinvolge, oltre al sistema fonologico, anche le abilità semantico-lessicali e morfologico-sintattiche. Si notano dunque povertà lessicale, difficoltà di accesso lessicale, incompletezza strutturale della frase, inadeguata competenza narrativa. Si osservano in parallelo livelli accettabili di comprensione. DSL di tipo complesso globale: marcata inadeguatezza linguistica che coinvolge sia il versante espressivo che quello recettivo della comunicazione verbale.

DISTURBO EVOLUTIVO DI LINGUAGGIO SECONDARIO Qualsiasi inadeguatezza linguistica (che comporti cioè alterazioni di una o più delle competenze pragmatica, fonologica, semantica, morfologica e sintattica in produzione e/o comprensione) che si manifesti durante il periodo di sviluppo, con relativa compromissione più o meno marcata del linguaggio stesso, in soggetti che presentano uno o più dei seguenti quadri: Ritardo cognitivo (es. SD di Down); Disturbi generalizzati dello sviluppo; Disturbi gravi della funzione uditiva; Importante disagio socio-culturale