Struttura Complessa di ONCOLOGIA MEDICA ED EMATOLOGIA Azienda Ospedaliera CARLO POMA - v.le Albertoni, 1 46100 Mantova (Direttore Dr. Enrico Aitini) Gruppo di LavoroEmatologia Dr. Maria Donatella Zamagni, Dr. Simone Voltolini, Dr. Roberta Gaiardoni Alla c.a.: - Direttore Generale - p.c.: Ufficio Protocollo Ospedale Carlo Poma - Mantova OGGETTO: PRESENTAZIONE PROGETTO GRUPPO DI LAVORO EMATOLOGIA Gruppo di Lavoro di Ematologia Medica Dipartimento di Oncologia ed Ematologia - Ospedale Carlo Poma - Mantova Progetto Finalizzato alla strutturazione di un'equipe dedicata per l'attività di EMATOLOGIA CLINICA presso la S.C. ONCOLOGIA MEDICA ED EMATOLOGIA Dall autunno 2006 è stata ravvisata la necessità di rafforzare progressivamente l ambito propriamente ematologico nel contesto della S.C. Oncologia Medica ed Ematologia di questa Azienda Ospedaliera. Il razionale di ciò è da ricercarsi nella crescente affluenza di Pazienti affetti da emopatie e nella conseguente necessità di offrire ottimali standard qualitativi per la diagnosi e la terapia di tali patologie, in relazione ai progressi scientifici che negli ultimi anni hanno rivoluzionato l Ematologia clinica. Oltre ai trattamenti convenzionali, sono state da allora intraprese procedure chemioterapiche intensive per patologie di particolare aggressività. Inoltre, grazie alla collaborazione instaurata con il Servizio di Medicina Trasfusionale, è stato possibile effettuare procedure di raccolta di progenitori emopoietici circolanti e secondo necessità di chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali emopoietiche autologhe, in Pazienti affetti da Linfoma e da Mieloma Multiplo. In un maggior numero di casi, quindi, è stato possibile prendersi cura del Paziente in modo completo, potendo scegliere di non inviarlo in altra sede e riducendo così il suo disagio e quello dei familiari: la eliminazione di fattori di disagio legati all allontanamento dalla propria città spesso costituisce un'importante fonte di supporto psicologico alla persona malata, soprattutto in un setting delicato come quello rappresentato dalle patologie onco-ematologiche. 1
Purtroppo, per altre patologie, questo non è ancora possibile, causa la necessità di competenze ematologiche ultraspecialistiche e di risorse organizzative non attualmente disponibili (ad esempio ambienti a bassa carica microbica, opportuni nel trattamento delle leucemie acute); tuttavia, anche alcuni Pazienti trattati in altre sedi hanno potuto avvalersi del nostro ambulatorio per monitoraggio clinico e terapie collaterali (ad esempio antimicrobica endovenosa e supporto trasfusionale), comunque indispensabili per la cura della patologia, riducendo la frequenza degli accessi ambulatoriali in sedi distanti. Tale attività è stata ed è possibile grazie alla presenza di due medici specialisti in Ematologia economicamente sostenuti da associazioni di volontariato a sostegno del personale dipendente, in particolare del Medico Strutturato referente per la patologia ematologica. Questo ha permesso di organizzare l attività relativa all ambito ematologico in modo più autonomo rispetto a quello oncologico e di favorire la costante presenza dedicata di un medico in degenza e di due unità nel settore Day Hospital e Ambulatorio. Soltanto grazie alla presenza di tre figure professionali ad hoc, dal mese di settembre 2007 è stato possibile iniziare l attività di un vero e proprio ambulatorio di Ematologia, dedicato al monitoraggio clinico dei Pazienti in terapia (attiva o di supporto) in regime di Day Hospital e/o dimessi dalla Degenza, e dotato di agendaappuntamenti autonoma per la presa in carico ed il follow-up dei Pazienti esterni, che hanno già terminato o non ancora iniziato le necessarie terapie, oppure che richiedono una semplice osservazione nel breve, medio o lungo periodo. Per lo svolgimento delle attività di cui sopra, i medici si sono avvalsi della collaborazione di un Consulente Ematologo esterno, il Dr. Paolo Ricci - specialista con esperienza ultra-trentennale maturata presso l Ematologia di Bologna - con il quale periodicamente sono stati e sono valutati i casi clinici più complessi, definiti i relativi programmi diagnostico-terapeutici e studiati i preparati cito-morfologici con modalità collegiale. Nel dettaglio, l attività ematologia si esplica nei tre ambiti Degenza, Day Hospital, Ambulatorio e comprende diverse fasi di intervento. ATTIVITA DI DAY HOSPITAL - Esami specifici (anche invasivi) fondamentali per la diagnosi ed il monitoraggio della risposta al trattamento: striscio di sangue periferico, agoaspirato midollare, biopsia osteomidollare, rachicentesi; - Somministrazione di chemioterapici associati o meno ad anticorpi monoclonali secondo protocolli standardizzati, studi clinici o schemi terapeutici personalizzati per il trattamento di Linfomi non Hodgkin, Linfomi di Hodgkin, Mieloma multiplo; 2
- Aferesi con raccolta di cellule staminali emopoietiche, mobilizzate nel sangue periferico utilizzando fattori di crescita ± chemioterapia, successivamente criopreservate presso il Servizio Trasfusionale, per la successiva esecuzione di un trapianto autologo; - Terapia trasfusionale, terapia antibiotica o altra terapia di supporto in Pazienti con complicanze ematologiche ed extraematologiche legate alla malattia di base o al trattamento eseguito; L accesso giornaliero in Day-Hospital è di una media di 6 Pazienti, alcuni dei quali, dopo essere visitati dal medico ematologo, vengono presi in carico dal personale infermieristico (comune sia per l ematologia che per l oncologia) per effettuare trattamenti; altri sono sottoposti a semplice visita di controllo fra un ciclo di terapia ed il successivo. ATTIVITA AMBULATORIALI - Monitoraggio dei pazienti dopo la dimissione dal reparto degenze; - Monitoraggio di pazienti con Malattie Mieloproliferative e Linfoproliferative croniche e Mieloma Multiplo in terapia orale domiciliare e di Pazienti con Leucosi Acuta trattati in altre sedi; - Follow-up a distanza di pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche, di Pazienti trattati per Linfomi di Hodgkin e non Hodgkin, e di Pazienti trattati in altre sedi per Leucemie Acute Mieloblastiche o Linfoblastiche; - Follow-up di pazienti con Mieloma Multiplo non in terapia attiva e con Gammapatia monoclonale di incerto significato (MGUS); - Diagnostica e terapia di anemie, piastrinopenie, leucopenie; - Prime visite ematologiche - Gestione delle consulenze ematologiche richieste dal Pronto Soccorso, da altri reparti o da altre strutture; - Gestione delle visite ematologiche urgenti ( bollini verdi ematologici ), richieste dai medici curanti. Attualmente l attività di Day-Hospital e Ambulatorio viene svolta, in orari diversi, nello stesso ambulatorio con notevoli difficoltà a gestire situazioni spesso molto complesse in tempi brevi. Per poter svolgere meglio le due attività e poter far fronte adeguatamente ad urgenze o imprevisti sarebbe importante poter usufruire di due ambulatori separati e indipendenti. 3
ATTIVITA EMATOLOGICA DI REPARTO (DEGENZE) Nel Reparto Degenze i Pazienti ematologici sono monitorati dai medici di Reparto tra cui è sempre presente uno specialista ematologo. L attività ematologica di Reparto comprende: - Procedure diagnostiche urgenti in Pazienti clinicamente compromessi; - Schemi complessi di polichemioterapia associata o meno ad anticorpi monoclonali (protocolli standardizzati o schemi terapeutici personalizzati); - Schemi di polichemioterapia con farmaci ad alte dosi; - Autotrapianto di cellule staminali preceduto da regimi di condizionamento con chemioterapia ad alte dosi; - Gestione di complicanze legate alla malattia di base o al trattamento eseguito (neutropenia febbrile, problemi infettivologici, diatesi emorragica, etc). ATTIVITA COLLEGIALE Un giorno alla settimana, generalmente il mercoledì, viene organizzata una valutazione collegiale dei casi clinici cui partecipano i tre medici ematologi, il Consulente Esterno e, più occasionalmente, Medici Oncologi della Struttura e il Direttore. L attività svolta in questa giornata comprende: - Giro visita dei pazienti ematologici ricoverati presso il reparto degenze con successiva discussione dei casi clinici, e relative decisioni diagnostico-terapeutiche; - Visita ambulatoriale di pazienti con casi clinici particolarmente complessi o interessanti con successiva definizione di un programma diagnostico-terapeutico; - Presentazione di nuovi casi clinici o aggiornamenti di casi gia noti; - Valutazione al microscopio e refertazione dei preparati allestiti durante la settimana; - Incontro organizzativo e dicussione di alcuni casi con i Colleghi del Servizio Trasfusionale con cui la collaborazione è continua e indispensabile. COOPERAZIONE INTERNA La diagnostica ematologica attuale rende l attività dell ematologo clinico strettamente legata a quella del medico ematologo di laboratorio. 4
Attualmente presso il nostro Ospedale è possibile contare su un ottimo servizio di diagnostica immunofenotipica e su una parziale diagnostica molecolare; per il momento, non è attivo un servizio di citogenetica. La volontà di migliorare e progressivamente ampliare l attività ematologica mantovana non può prescindere da un potenziamento dell attività di laboratorio strettamente legato non solo alla diagnosi, ma anche al monitoraggio della terapia di molte patologie. OBIETTIVI Nell ottica di mantenere e rafforzare un attività clinica ematologica autonoma rispetto all ambito propriamente oncologico, si ritiene che gli obiettivi prioritari di una costruenda Unità Ematologica debbano essere: - La creazione di un database dei Pazienti con Patologia Ematologica seguiti presso la nostra Struttura, attualmente non esistente; - L inquadramento del personale medico: attualmente due dei tre medici specialisti coinvolti nell ambito ematologico sono economicamente sostenuti da associazioni di volontariato, e non dipendenti dell Azienda Ospedaliera; - La continuità nella collaborazione con il Consulente Ematologo esterno; - La formazione del personale infermieristico, con la identificazione di figure di riferimento nei due ambiti (Degenza, Day Hospital) che siano maggiormente informate sulle procedure diagnostiche e terapeutiche e sulle specifiche problematiche del Paziente ematologico; - La separazione delle attività cliniche del Day-Hospital da quelle propriamente Ambulatoriali ed il successivo potenziamento dell attività giornaliera di ciascuno dei due settori. Si riterrebbe opportuno identificare due spazi separati in cui seguire le due tipologie di Pazienti che, come detto sopra, mostrano esigenze differenti: attualmente, le due attività sono svolte in un unico ambulatorio in orari diversi, talvolta con rischio di sovrapposizioni che possono comportare notevoli difficoltà nella gestione di situazioni spesso complesse in tempi brevi e con lunghe attese da parte dei Pazienti; - L allineamento delle procedure diagnostiche e terapeutiche locali alle linee guida nazionali ed internazionali, con riferimento al recente progetto regionale della costruenda Rete Ematologica Lombarda e la conseguente verifica interna dei risultati diagnostici e terapeutici raggiunti; - La cooperazione interna in particolare con il laboratorio di Ematologia del Servizio Trasfusionale per incrementare le potenzialità diagnostiche molecolari e implementare l attività diagnostica citogenetica; 5
- La cooperazione esterna con alcuni Centri Ematologici di riferimento, quali l Ematologia di Bologna e l Ematologia di Brescia, nell ottica della partecipazione a studi clinici, che consentano l utilizzazione di nuovi farmaci ad alto costo senza oneri di spesa per l Azienda Ospedaliera e con maggiori possibilità di guarigione per i Pazienti. 6