65 Infezioni delle vie urinarie G. Ferrara Obiettivi l Analizzare l inquadramento eziopatologico, diagnostico e terapeutico delle principali infezioni delle vie urinarie. Caso clinico A.D. è una giovane donna di 22 anni che si presenta in Pronto soccorso perché lamenta dolore a livello lombare, minzione dolorosa e frequente, malessere generale, ematuria, febbricola, senso di tensione in sede sovrapubica. Le condizioni generali sono buone. Dall anamnesi si evidenzia che già da qualche giorno manifesta una sintomatologia identica ma molto meno intensa; la ragazza riferisce di essere portatrice di un dispositivo intrauterino. L esame ecografico eseguito risulta negativo, il collega ginecologo dopo la visita consiglia la rimozione del dispositivo intrauterino. Viene eseguito l esame dell urina con urinocoltura e antibiogramma e nell attesa del risultato viene somministrato un fluorochinolonico per 2-3 giorni che riduce la sintomatologia. L esame dell urina evidenzia un infezione da Escherichia coli in quantità superiore a 100.000/mm 3 e la paziente viene trattata con antibiotico mirato e con la rimozione del dispositivo intrauterino (probabile fattore di rischio); le viene anche consigliato di ripetere l urinocoltura dopo 7-10 giorni dal termine della terapia antibiotica. Si è trattato di un caso di cistite batterica trattata con terapia antibiotica. Per infezione delle vie urinarie (IVU) si intende una condizione generica che include sia la colonizzazione asintomatica dell urina da parte di germi, sia l infezione sintomatica con invasione microbica e infiammazione delle strutture delle vie urinarie (Kunin, 1997; Mobley e Warren, 1996). Epidemiologia Le IVU sono tra le condizioni che si incontrano più frequentemente nella pratica ambulatoriale (Lama et al, 1999). Interessano dal 25 al 40% delle donne adulte e il 3% degli uomini con anatomia e funzioni delle vie urinarie normali; nell ambito delle visite ambulatoriali sono seconde soltanto alle infezioni respiratorie. Rappresentano importanti complicazioni in caso di gravidanza, diabete, rene policistico, trapianto renale e condizioni anatomiche o neurologiche che interferiscono con il deflusso urinario. Inoltre, sono le infezioni più frequenti sia in ospedale sia nelle case di riposo, costituendo da sole oltre un terzo di tutte le infezioni contratte in questi due ambienti. Sono la causa principale di sepsi da Gram nei pazienti ospedalizzati. Circa la metà delle infezioni contratte in ospedale, infatti, originano nelle vie urinarie in conseguenza dell uso di cateteri urinari o di manovre urologiche (l utilizzo dei cateteri nei pazienti ricoverati è del 10%); dopo la collocazione di un catetere a permanenza il 90% dei pazienti sviluppa un infezione nell arco di 3-4 giorni. Le IVU costituiscono anche un evenienza frequente nella pratica pediatrica (Maffioli et al, 1996): il rischio è elevato soprattutto nel primo anno di vita, in particolare nei primi 3 mesi quando è maggiore tra i maschi, mentre non esiste differenza tra i sessi dai 3 ai 12 mesi. Dopo il primo anno di vita le infezioni sono più frequenti nel sesso femminile, probabilmente in relazione alla minore lunghezza dell uretra e alla maggiore vicinanza anatomica con il tratto intestinale e con il vestibolo vaginale. Le vie urinarie sono ordinariamente sterili, tranne l uretra distale e il meato che sono colonizzati da stafilococchi, difteroidi e altri saprofiti che non si sviluppano bene nell urina. Eziologia Il patogeno più frequentemente causa di IVU è Escherichia coli, che provoca l 80-85% delle forme non complicate e il 50% di quelle nosocomiali. 2011 Elsevier S.R.L. Tutti i diritti riservati.
Infezioni delle vie urinarie 619 Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae sono responsabili del 15% delle IVU non complicate. Enterococcus spp., Klebsiella, ceppi di Pseudomonas spp. e di Providencia spp. sono responsabili delle IVU ospedaliere. Staphylococcus saprophyticus è responsabile del 10% delle IVU in giovani donne sessualmente attive; raramente nei maschi e nei soggetti anziani. Candida glabrata e Candida albicans causano infezioni nei soggetti immunodepressi e nei diabetici (Tabella 1). Patogenesi Le IVU insorgono per via ascendente, per via ematogena e per via linfatica. La maggior parte dei casi si verifica per via ascendente: i bacilli enterici Gram e gli altri microrganismi normalmente presenti nell intestino crasso colonizzano l uretra distale, raggiungono la vescica e vi si stabilizzano se le condizioni sono favorevoli. Gli uomini sviluppano raramente un infezione spontanea, mentre vi è una maggiore incidenza nelle donne, nelle quali soprattutto l uso di diaframmi vaginali e di gel spermicidi aumenta il rischio di insorgenza, sia per effetto meccanico sia per alterazione della flora batterica vaginale. Le IVU per via ematogena hanno una localizzazione renale in corso di batteriemie, sepsi, endocarditi stafilococciche, funginemie da Candida spp. Le IVU per via linfatica insorgono in gravi infezioni intestinali (ascesso appendicolare, diverticolite del colon, ileite terminale). Classificazione Si parla di: Tabella 1 Microrganismi più frequenti nell eziologia delle IVU Batteri Gram Batteri Gram + Lieviti Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes Proteus mirabilis Psudomonas aeruginosa Ceppi di Acinetobacter spp. Serratia marcescens Providencia stuartii e Providencia rettgeri Staphylococcus aureus Stafilococchi coagulasi-negativi Streptococchi di gruppo B e D (enterococchi) Candida albicans Candida glabrata infezione isolata, quando si tratta del primo episodio o di un episodio che si manifesta a distanza di almeno 6 mesi dal precedente; reinfezione, quando vi è una recidiva infettiva sostenuta da un altro batterio; persistenza batterica, quando vi è una recidiva infettiva causata dagli stessi batteri provenienti da un focolaio persistente delle vie urinarie (Tabella 2). Le IVU si suddividono anche in infezioni non complicate e infezioni complicate. Le prime insorgono nei soggetti con vie urinarie strutturalmente e funzionalmente integre; sono quelle più frequenti nel sesso femminile con prognosi quasi sempre favorevole. Le infezioni complicate insorgono in pazienti con anomalie strutturali o funzionali delle vie urinarie (il rapporto tra maschi e femmine è 1:1), in cui spesso alla base sono presenti un alterazione anatomofunzionale delle vie urinarie, calcoli, cateterismo protratto con persistenza dello stesso microrganismo (recidiva) o comparsa di altri (reinfezione) o concomitanza di più agenti eziologici (superinfezione). Le IUV complicate presentano alcune caratteristiche legate ai fattori dell ospite. Anomalie strutturali del meccanismo della minzione: calcoli (renali, vescicali o prostatici); stenosi (dell uretra o dell uretere); ostruzione prostatica (benigna o neoplastica); reflusso vescicoureterale; vescica neurologica (nei diabetici e nei paraplegici); cateteri urinari a permanenza. Condizioni comuni di base: diabete mellito; anemia falciforme; malattia renale policistica; trapianto di rene. I fattori e le cause predisponenti delle IVU sono elencati nelle Tabelle 3 e 4. La diagnosi (Kunin, 1997) di IVU si basa sulle seguenti indagini. Tabella 2 Classificazione delle IVU Infezioni delle basse vie Uretrite Cistite Prostatite Infezioni delle alte vie Pielonefrite Ascessi renali Ascessi pararenali Anamnesi. Esame obiettivo. Esami di laboratorio: esame del sedimento urinario; urinocoltura; antibiogramma (terapia antibiotica mirata); indici di flogosi. Esami strumentali: ecografia; TC; urografia; agobiopsia renale. Esami ematochimici: emocromo con conta leucocitaria; PCR; VES; creatininemia; azotemia; elettroliti.
620 Sezione 12 Malattie del sistema urogenitale Tabella 3 Fattori predisponenti alle IVU Nella donna Nell uomo In entrambi i sessi Uretra di piccole dimensioni Attività sessuale (microtraumi del meato uretrale) Gravidanza, parto, aborto Alterazione della flora batterica da uso di antibiotici Contraccettivi orali Età (la donna giovane e quella in postmenopausa sono più esposte) Ipertrofia prostatica benigna Età > 45 anni Indagini strumentali Urolitiasi Anomalie anatomiche/funzionali che non permettono l efficace svuotamento della vescica Patologie sistemiche (diabete mellito, gotta) Reflusso vescicoureterale Esame dell urina: corretta raccolta e conservazione del campione, quantificazione della batteriuria, esame del sedimento urinario (presenza di GR e GB). La batteriuria è significativa quando la presenza di batteri nelle urine è superiore a 10 5 microrganismi/ml di urina. Si parla di piuria quando vi è la presenza di almeno 10 leucociti nell urina per campo di ingrandimento 400. Va effettuata la diagnosi differenziale tra infezioni delle alte vie urinarie e infezioni delle basse vie (Tabelle 5 e 6). Pielonefrite acuta Malattia infiammatoria a eziologia infettiva a localizzazione dapprima pielica e quasi contemporaneamente parenchimale mono- o bilaterale. È presente febbre elevata preceduta da brividi, malessere generale, algie diffuse e dolore gravativo alla regione lombare con disuria, pollachiuria e minzione impellente; spesso si riscontrano sintomi di tipo gastroenterico, dolore addominale, nausea, vomito e diarrea (stimolazione del ganglio celiaco). All anamnesi la presenza di febbre urosettica, dolore lombare ed eventuale sintomatologia urinaria irritativa fanno porre il sospetto di infezione delle alte vie urinarie. Il sospetto va confermato con gli esami ematochimici (leucocitosi), l esame dell urina (piuria) e soprattutto l urinocoltura con antibiogramma per poter iniziare una terapia antibiotica mirata. Nelle forme acute non complicate l ecografia permette di determinare la forma e le dimensioni dei reni e l eventuale idroureteronefrosi. Nel paziente ambulatoriale senza sepsi, nausea o vomito il trattamento antibiotico prevede (Lee e Neild 2007; Martinez et al 2007; Santos et al, 2002; Wagenlehner e Naber 2006): ciprofloxacina 500 mg/2 volte die per 7-10 giorni; oppure levofloxacina 500 mg/1-2 volte die per 7-10 giorni. Nel paziente ospedalizzato si somministra: ceftriaxone 1-2 g 1 volta die + gentamicina 5-7 mg/kg in unica somministrazione die per 14 giorni per 14 giorni; oppure ciprofloxacina 400 mg/2-3 volte die ev per i primi giorni quindi 500 mg/2 volte die per os per 14 giorni. Nella donna in gravidanza si utilizza una cefalosporina di seconda o terza generazione più un aminoglicoside se necessario. Non si utilizzano fluorochinoloni. Complicanze Le complicanze sono ascesso renale, pionefrosi, pielonefrite xantogranulomatosa, pielonefrite enfisematosa, sepsi, shock settico. Ascesso renale È una raccolta purulenta che si localizza in una zona circoscritta del parenchima renale. Si manifesta con dolore al fianco e/o all addome; febbre elevata preceduta da brivido; calo ponderale; malessere generale. L ecografia e la TC sono utili per localizzare la lesione e determinarne l estensione e la densità. La terapia prevede il drenaggio percutaneo sotto guida ecografica o TC se < 3 cm; il drenaggio chirurgico se > 3 cm. Pionefrosi È una raccolta purulenta che si verifica nelle cavità calicopieliche del rene. Tabella 4 Cause predisponenti alle IVU Anatomiche Funzionali Manovre strumentali Gravidanza Malattie dismetaboliche Brevità dell uretra Vicinanza dell orifizio anale Litiasi urinaria Reflusso vescicoureterale Cistocele Vescica neurologica Dissinergia vescicosfinterica Cateterismo Uretrocistoscopia Riduzione del tono della mucosa ureterale Compressione meccanica su uretere e vescica Diabete Gotta
Infezioni delle vie urinarie 621 Tabella 5 differenziale tra infezioni delle basse vie urinarie e infezioni delle alte vie urinarie Infezione delle basse vie urinarie Infezione delle alte vie urinarie Sintomatologia Dolore lombare, febbre, leucocitosi Più rari Più frequenti Sintomatologia urinaria irritativa Presente Assente Esami di laboratorio PCR Assente Presente Escrezione urinaria di b2-microglobulina Assente Presente Capacità di concentrare l urina Normale Diminuita Livelli sierici di anticorpi contro l agente infettante Bassi Elevati Scintigrafia con Ga67 Negativa Positiva Si presenta con dolore lombare, febbre, piuria; nelle forme più gravi sono presenti i segni della sepsi. L ecografia e la TC sono utili per valutare l entità della dilatazione della via escretrice e l eventuale presenza di calcoli. Il trattamento prevede l antibioticoterapia mirata e l applicazione di uno stent ureterale. Pielonefrite xantogranulomatosa È una malattia infiammatoria cronica, focale o diffusa a tutto il rene, costituita prevalentemente da granulomi che sostituiscono il parenchima renale. È caratteristica la presenza nei granulomi di cellule xantomatose, ovvero macrofagi infarciti di lipidi. È presente febbre, calo ponderale, astenia, talora ematuria. La TC è indispensabile per l accuratezza diagnostica e la diagnosi differenziale con il carcinoma renale. La terapia è chirurgica. Pielonefrite cronica Processo infiammatorio renale ad andamento cronico che si manifesta clinicamente con insufficienza renale cronica; talora il paziente lamenta un vago dolore lombare e/o addominale, febbricola capricciosa, infezioni urinarie recidivanti. Tabella 6 Manifestazioni cliniche Infezioni delle basse vie urinarie Infezioni delle alte vie urinarie Febbre < 38-38,5 C Febbre > 38-38,5 C Stato generale non compromesso Disuria, stranguria, pollachiuria Alterazioni minzionali VES < 20-30 mm/ora PCR < 20-30 mg/l Stato generale compromesso Nausea, vomito Dolore addominale e lombare VES > 20-30 mm/ora PCR > 20-30 mg/l Uretriti Si tratta di malattie infiammatorie delle vie urinarie inferiori, dovute a flogosi della mucosa uretrale; sono infezioni a prevalente trasmissione sessuale (Ronald, 1996) a eziologia: specifica: gonococciche (da Neisseria gonorrhoeae); aspecifica: non gonococciche (da Chlamydia trachomatis nel 20-25% dei casi; da Ureaplasma urealyticum nel 15-40% dei casi; da Mycoplasma genitalium nel 15-25% dei casi; da Trichomonas vaginalis nel 5% dei casi); virale (adenovirus, virus del morbillo, virus della varicella, virus della parotite, citomegalovirus). Sono presenti disuria, pollachiuria, stranguria, secrezioni e bruciore uretrale, eritema del meato. La diagnosi si fonda sull anamnesi, sull esame obiettivo, sull esame dell urina e sull urinocoltura. La diagnosi effettuata su tampone uretrale prevede l esame microscopico dopo colorazione di Gram per il gonococco. Per le uretriti non gonococciche si utilizzano le tecniche di amplificazione genica, le indagini colturali e i test immunoenzimatici. Nella terapia (Bensman, 1998) delle uretriti gonococciche si somministra ceftriaxone 250-500 mg im in unica dose. Per le uretriti non gonococciche viene impiegato un fluorochinolonico o cotrimoxazolo per 7-14 gg; se l infezione è dovuta a Chlamydia spp. si somministra doxiciclina 100 mg/2 volte die per os per 10 giorni; oppure azitromicina 1 g per os in dose unica; se l infezione è dovuta a Trichomonas spp., si somministra metronidazolo 2 g/die in 4 somministrazioni. È necessario estendere il trattamento anche al partner del soggetto in cura.
622 Sezione 12 Malattie del sistema urogenitale Cistiti Si tratta di malattie infiammatorie delle vie urinarie inferiori dovute alla flogosi della mucosa vescicale; sono spesso associate a uretriti. La causa può essere ricercata nella risalita di microrganismi della flora residente vaginale e uretrale (Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Candida albicans e non albicans, corinebatteri, stafilococchi). Sono presenti disuria, stranguria, pollachiuria diurna e notturna, ematuria, piuria, dolore o senso di tensione in sede sovrapubica, tenesmo vescicale, minzione imperiosa. I sintomi sistemici sono assenti. La febbre, se presente, è modesta. La diagnosi si fonda sull anamnesi e sull esame obiettivo, che mostrano uno stato di tensione nella regione sovrapubica e talora secrezione uretrale nei maschi, sull esame dell urina e del sedimento urinario, sull urinocoltura. La terapia (Bensman, 1998) non specifica si basa sull idratazione, sull acidificazione del ph urinario, sull igiene accurata della regione genitale, sul cambio frequente degli assorbenti e sul trattamento della stipsi. La terapia specifica (Lee e Neild 2007; Wagenlehner e Naber, 2006) in caso di episodio singolo e isolato prevede un trattamento sulla base dell antibiogramma oppure empirico, considerando i patogeni più comuni (trimetoprim + sulfametoxazolo 160 mg + 800 mg/2 volte die oppure cefalosporine orali di terza generazione per 3 giorni. La ciprofloxacina è efficace ma va evitata come trattamento empirico di prima scelta per prevenire lo sviluppo di resistenze). In caso di recidive, bisogna eseguire sempre l urinocoltura con antibiogramma e impostare una terapia mirata. Per eseguire l urinocoltura è necessario lavare accuratamente i genitali e raccogliere l urina (mitto intermedio) della prima minzione del mattino o almeno 3 ore dopo l ultima minzione in un contenitore sterile. Prostatiti Sono patologie degli uomini adulti dovute a un infezione uretrale ascendente o a un reflusso di urina infetta nei dotti prostatici; più raramente insorgono per diffusione di germi dal retto o per via ematogena. Le prostatiti si possono dividere in: prostatite batterica acuta; prostatite batterica cronica; prostatite non batterica; prostatodinia. Prostatite batterica acuta I microrganismi responsabili sono germi Gram (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterobacter spp.) e raramente Gram+. L infezione avviene: per via uretrale ascendente; per reflusso di urina infetta; per invasione da parte di batteri rettali per via linfatica; per via ematogena (nei casi di ipertrofia prostatica benigna per focolai a distanza). Sono presenti febbre, brividi improvvisi, dolori perineali, disuria, pollachiuria, stranguria, malessere generalizzato con prostrazione. La prostata si presenta aumentata di volume, di consistenza molle o fluttuante (ascesso), con superficie irregolare, molto dolente alla palpazione. Sono presenti leucociti e macrofagi nel secreto prostatico e il patogeno può essere identificato con l urinocoltura perché si verifica batteriuria. Si basa sull anamnesi, sull esame obiettivo, sugli esami di laboratorio (VES, PCR, leucocitosi, esame dell urina, urinocoltura, spermiocoltura, test di Stamey) (Stamey et al, 1971). Gli esami strumentali utili sono l ecografia transrettale e quella scrotale. La terapia prevede la somministrazione di ciprofloxacina 500 mg/2 volte die per 3 settimane; cefalosporine di terza generazione in associazione con fluorochinoloni; antiedemigeni, antipiretici, analgesici, idratazione del paziente, riposo a letto. Le possibili complicanze sono la prostatite cronica e l ascesso prostatico. Prostatite batterica cronica È sostenuta dagli stessi germi della prostatite acuta. Sono presenti lievi o moderati disturbi minzionali (disuria, pollachiuria ecc.), algie in varie sedi (uretrale, sovrapubica, perineale), disturbi sessuali (eiaculazione dolorosa o precoce, emospermia), rari brividi e febbre. La prostata si presenta di dimensioni normali o modicamente ingrandita, di consistenza fibrosclerotica, più o meno dolente alla palpazione. La terapia tiene conto della scarsa permeabilità della fascia prostatica agli antibiotici. Si basa su fluorochinoloni oppure cefalosporine di terza generazione per 2-4 settimane; antinfiammatori, antidolorifici, riposo, idratazione (Lee e Neild, 2007; Wagenlehner e Naber, 2006). In alcuni casi è necessaria la resezione endoscopica del parenchima infetto. Può essere utile l associazione con gli a-bloccanti per alleviare la sintomatologia.
Infezioni delle vie urinarie 623 Prostatite non batterica L eziologia è sconosciuta, ma un possibile ruolo può essere attribuito a Chlamydia trachomatis e a Ureaplasma urealyticum. Il quadro clinico è simile a quello della prostatite batterica cronica ma manca una storia di IVU documentata e l esame colturale è negativo. Il trattamento si basa sulla somministrazione di tetraciclina (minociclina o doxaciclina). Prostatodinia È una prostatite in assenza di leucociti nel liquido spermatico e di colture positive nel secreto prostatico e nell urina. Colpisce gli uomini tra i 20 e i 50 anni senza storia di IVU. Sono presenti disturbi irritativi, fastidio in sede pelvica, disfunzioni della minzione. IVU associata a catetere urinario Il 10-15% dei pazienti ospedalizzati portatori di cateteri sviluppa una batteriuria e vi è il rischio di infezione nel 3-5% dei casi per ogni giorno di cateterizzazione. L infezione avviene per contaminazione diretta del catetere o per via indiretta tra mucosa e catetere. Il rischio di resistenze antibiotiche è elevato. Le possibili complicanze sono: batteriuria asintomatica da trattare in corso di sostituzione di catetere o dopo l urinocoltura alla ripresa della minzione spontanea; pielonefrite; sepsi da Gram ; calcolosi vescicale fosfatica, prostatite, epididimite, flemmone scrotale. Epididimite È un processo infiammatorio acuto a carico dell epididimo. Nei pazienti dai 18 ai 40 anni l infiammazione è dovuta a infezioni sessualmente trasmesse. Nei pazienti con più di 40 anni è secondaria a infezioni urinarie, prostatiti, uretriti, stenosi uretrali, cateterismo uretrale. Ha un esordio improvviso con comparsa di dolore acuto all emiscroto, talora irradiato alla regione inguinale, tumefazione scrotale (idrocele reattivo), febbre, disturbi minzionali irritativi. Vi è un aumento di volume dell emiscroto che appare arrossato, edematoso. Nei casi più gravi il paziente accusa una dolorabilità spiccata, nei casi meno gravi il dolore è lieve. L epididimo è aumentato di volume, di consistenza tesoelastica, a margini sfumati. Nei casi più gravi si osserva l interessamento del testicolo (orchiepididimite) e del funicolo spermatico. Per completezza d indagine, oltre ai reperti obiettivi vanno eseguiti anche l esame dell urina, l urinocoltura e la spermiocoltura. L ecografia consente di evidenziare l eventuale presenza di patologie del tratto urogenitale. Vanno escluse la causa tubercolare, le neoplasie, la torsione del funicolo. In caso di dubbio diagnostico si può ricorrere all intervento chirurgico esplorativo. Si basa sull impiego di fluorochinoloni, ampicillina e gentamicina, analgesici e antinfiammatori, riposo e supporto scrotale. Ricorda Per eseguire l urinocoltura è necessario lavare accuratamente i genitali e raccogliere l urina (mitto intermedio) della prima minzione del mattino o almeno 3 ore dopo l ultima minzione in un contenitore sterile collocato sotto il getto d urina (a metà minzione) dopo che sono passati alcuni secondi dall inizio badando bene a non toccare l interno del contenitore con i genitali o con le mani. Bisogna educare gli adulti e i bambini a praticare costantemente una corretta igiene delle parti intime, al fine di evitare contaminazioni delle vie urinarie. La febbre si riscontra più comunemente nelle infezioni delle alte vie urinarie, raramente nelle infezioni delle basse vie urinarie. Errori da evitare Eseguire l esame dell urina con urinocoltura e antibiogramma durante e subito dopo il trattamento con antibiotici (attendere almeno 7-10 giorni). Utilizzare un fluorochinolone quale farmaco di prima scelta nel trattamento delle infezioni urinarie nella donna gravida.
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